ADHD诊断和治疗对物质使用障碍的影响

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：诊断物质使用障碍时，治疗师强调物质，而不论症状是否符合滥用或依赖的条目。患有ADHD的成人在人际和职业功能方面有明显的困难，同时执行功能的缺陷让他们更易患上物质使用障碍。一项独立的研究发现，接受ADHD治疗的人，物质使用障碍减少了。在进行物质滥用治疗之前，进行ADHD的筛查，并对这两种障碍进行整合治疗可以改善治疗的效果。很显然，对共病障碍的诊断和治疗是对酒精和其他物质使用障碍进行成功治疗干预的基础。

在《精神障碍诊断与统计手册》中列出的物质相关障碍类别，包括了两种物质使用障碍，即物质滥用和物质依赖——有大量各种各样物质引发的障碍。

障碍的描述

物质使用障碍指使用药物和酒精的适应不良行为模式。物质引起的障碍有如下症状：沉溺、心境转变与使用药物和酒精的适应不良模式带来的与睡眠有关的问题。因此，物质使用障碍常常伴随着一种或多种物质引发的障碍。

1.物质滥用

DSM-IV修订版对物质滥用的诊断标准包括反复发作和对药物或酒精自我毁灭式的使用，这样做会导致严重的损害和痛苦。这种障碍的特征至少包含如下四种物质有关症状中的一种：

（1）基本角色能力的损害（例如职员、父母、夫妇、学生）。

（2）在危险情况（如驾车或操作机器时）下，反复使用药物或酒精。

（3）反复发生的与物质有关的法律问题（如因为醉酒驾车被拘捕）。

（4）尽管知道使用该物质有负面影响，但仍然继续使用。

物质滥用常常以不定时地使用物质为特征（例如，周末而不是白天使用），比物质依赖的生理影响更小和药物酒精消耗量更少。然而，物质滥用也会对一个人的生活方式带来深刻的影响，经常是物质依赖的前兆。物质滥用只能在这些人群中诊断，他们从未符合特定的物质有关的物质依赖条目。

2.物质依赖

DSM-IV修订版将物质依赖定义为：“一种导致有临床意义损害或痛苦的、适应不良的物质使用模式。”依据DSM所述，至少表现下述中的3项，并且是发生于相同12个月周期内的任何时间：

（1）耐受状况，为了达到同样的效果，需要大大增加物质的用量。

（2）如果继续使用原来剂量，效果则显著减弱。

（3）物质使用的剂量往往超过原来的计划用量。

（4）较长时期内反复表现减少或控制使用该物质的愿望和努力，但从未成功。

（5）花大量时间设法获取该物质、使用该物质或从物质的效应中恢复原状。

（6）由于使用该物质而放弃或减少了职业和社交活动。

（7）尽管意识到该物质会带来负面影响，但仍然继续使用。

物质依赖可以使用如下标明语：具有生理依赖或不具有生理依赖；在管制的环境中（如医院、监狱或中途宿舍）；接受激动剂治疗（如美沙酮）；早期（头12个月）或持续（12个月或更长时间）缓解；部分（符合依赖标准的一项或多项但未达到诊断标准）或完全（不符合依赖的诊断标准）缓解。产生耐受性和停用该物质时出现生理或心理的戒断症状，可能表现出物质依赖，但是依据DSM-IV-TR的诊断标准，无须做出诊断。DSM-IV-TR中明确提出了11项以适应不良方式使用的、产生心理症状的物质。

（1）酒精

（2）苯丙胺和类苯丙胺物质

（3）咖啡因

（4）大麻

（5）可卡因

（6）致幻剂(www.chuimin.cn)

（7）吸入剂

（8）尼古丁

（9）阿片类

（10）苯环己哌啶（PCP）或苯环己哌啶物质（一种致幻剂）

（11）镇静药、催眠药或抗焦虑药

DSM-IV-TR中还收录了其他障碍或未标明物质使用障碍（如促蛋白合成类固醇、未列入以上类别中的处方药和非处方药、戊硝酸盐或丁硝酸盐、一氧化二氮）和多种药物依赖。多种物质依赖是指在12个月内反复使用至少三类物质（不包括咖啡因或尼古丁），期间没有任何一种物质占主导。诊断物质使用障碍时，治疗师强调物质，而不论症状是否符合滥用或依赖的条目。

物质使用障碍不一定带来长期而广泛的损害，实际上，大部分滥用药物或酒精的人都有正常的工作和家庭。然而，物质使用障碍一般会给使用者以及与他们亲近的人，带来很大的负面影响。

物质引起的障碍因物质的不同而不同，因具体药物的影响而表现各异。这个类别包括如下障碍：

·物质中毒

·物质戒断

·物质引起的谵妄

·物质引起的持久痴呆

·物质引起的持久遗忘障碍

·物质引起的精神病性障碍

·物质引起的心境障碍

·物质引起的焦虑障碍

·物质引起的性功能障碍

·物质引起的睡眠障碍

·致幻剂持久知觉障碍（闪回）

超过9%的美国人（2220万人）符合物质滥用或物质依赖的标准。对正在接受精神障碍治疗的人们进行的研究发现，多重物质使用率达到40%~60%（Mueser，Drake，Turner&McGovern，2006）。多重物质联合使用以及人格障碍、心境障碍和焦虑障碍同时发生的情况也很多。这种双重障碍的情况治疗起来很困难，因为这已经变成了一种恶性循环：物质使用使共病障碍更加恶化，反过来这种情况使这个人使用药物或酒精进行自我治疗的可能性增加。物质使用又常常会进一步掩盖潜在障碍的症状，从而使治疗的前景复杂化。

注意力缺陷多动障碍和物质使用障碍共同发生的情况正好是个例子。最近的一项研究发现，因物质滥用而住院治疗的人当中，ADHD的患病率为44%（McAweeney，Rogers，Huddleston，Moore&Gentile，2010）。因物质使用障碍前来寻求治疗的成人当中，ADHD的比例与此一致，为15%~35%，这个比例是普通成人患病率（4.5%）的10倍（Faraone&Biederman，2005；Kessler，2006b）。患有ADHD的成人在人际和职业功能方面有明显的困难，同时执行功能的缺陷让他们更易患上物质使用障碍。的确，童年被诊断为ADHD的成人中，有50%进而发展为物质使用障碍。一项独立的研究发现，接受ADHD治疗的人，物质使用障碍减少了。在进行物质滥用治疗之前，进行ADHD的筛查，并对这两种障碍进行整合治疗可以改善治疗的效果。

最重要的是物质使用障碍和另一种精神障碍的双重诊断会导致更为严重的疾病进程，会在很大程度上需要对两种障碍进行整合治疗的需求在增加，而且双重诊断，会导致戒断成功率降低、复发率增加（Levin&Hennessy，2004；Mueseret et al.，2006；Wilens&Upadhyaya，2007）。很显然，对共病障碍的诊断和治疗是对酒精和其他物质使用障碍进行成功治疗干预的基础。

自杀和自杀念头在患有物质使用障碍、进食障碍和病理性赌博的人群中也很常见，有可能随着物质使用的增加而更加严重（Evans et al.，2005）。尽管抑郁情绪中常常潜伏着自杀意念，但冲动控制障碍和物质使用也可以很好地预测，从自杀想法转向自杀计划，并进而有自杀企图（Nock，Hwang，Sampson&Kessler，2010）。这一点尤其令人担忧，因为滥用物质的人们有可用的致命武器药物和酒精，醉酒和冲动行为相结合会引发无节制的饮酒，从而转变为自杀行为。多种药物的联合使用已经变得越来越常见，通过混合使用像酒精和镇静剂这样的药物，自杀变得越来越容易。因物质使用进行治疗的人当中，25%曾有过自杀企图（Chamberlain&Jew，2005）。读者可以在本书的附录中发现其他有关的自杀风险因素和警示信号资料。

本章接下来的两个部分将探讨酒精和药物有关的障碍，对一些具体的物质使用障碍的性质和治疗进行了概括。每个部分基本的关注点都是物质使用障碍（滥用和依赖），而非引发的障碍，引发的障碍各有不同，一般需要药物干预。然而，必须都由治疗师来决定，物质使用障碍是否伴随有一种或多种并发的障碍，治疗师必须考虑其表现出来的多种障碍共病的情况。

ADHD诊断和治疗对物质使用障碍的影响

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