行为与冲动控制障碍：选择有效心理疗法

本章讨论行为与冲动控制障碍的如下五种类别：

（1）物质有关的障碍。

（2）进食障碍（神经性厌食症、神经性贪食症和未加标明的进食障碍或暴食障碍）。

（3）性与性别认同障碍（性功能失调、性欲倒错和性别身份障碍）。

（4）未列入其他分类的冲动控制障碍（病理性赌博、间歇爆发性障碍、纵火癖、偷窃癖和拔毛癖）。

（5）睡眠障碍。

本章这部分概述了行为与冲动控制障碍整个族群的诊断和治疗。后面的内容分别关注这种障碍的五种类别。

障碍的描述

行为与冲动控制障碍的基本特征：行为方面的问题、过度的行为（如酒精依赖、神经性贪食症和病理性赌博）、过少的行为（如神经性厌食症）、不合适的行为（如纵火癖和偷窃癖）、没有回报的行为（如性功能障碍）和睡眠障碍（其中包括睡眠过量、睡眠不足或者没有回报的睡眠模式）。所有这些障碍都能引起社交和职业功能受损，很多会威胁生命。

这些行为障碍的患病率差异很大。大部分治疗师很少碰到其中一些障碍（如纵火癖和易装癖），其他的障碍，如酒精使用障碍，则在治疗中很常见。本章中讨论的所有障碍的基本症状都是不是行为。然而，由于许多这类障碍一般起病于青少年期，如果不接受治疗，会继续发展，常常会导致恶化，患者一般还会有严重的发展、职业、社交和其他不足。有行为障碍的人非但不能从青少年期和成年早期常规的发展经历中受益，有时反而将生命耗费在失调的行为上。当他们最终通过寻求帮助来改变行为时，由于无法发展出符合年龄的成熟状态、没有自信和生活技能，治疗的过程也会变得复杂，最终这些问题又会变成治疗中重要的次级焦点。

典型的来访者特征

有一些障碍，比如酒精使用障碍，受基因或家族的影响很大；其他障碍，如神经性厌食症，通常与独特的家庭互动和期待模式有关，这种模式又让人容易发展出一系列特定的症状。许多患有行为与冲动控制障碍的人来自于这样的家庭，既没有形成积极的关系，也没有什么培养问题解决技能。

大部分冲动控制障碍始于生理和复杂环境的交互作用。基因的易感性、许多依赖症状的神经基础以及包含复发的慢性过程，都强调了被滥用的生物学基础。研究者已经研究了许多行为带给大脑中枢的生理反应。这些中枢的激活与下列行为有关：愉悦的行为、渴求毒品和酒精、忍受力、失控和受损的行为。像使用可卡因或海洛因、性、赌博和进食这类行为，对大脑的系统产生的冲击最大。通过使用物质或者沉溺在这些愉悦的活动中，这些人的一些特征，比如临床性的抑郁、低自尊、焦虑或者恐怖，一开始会有所缓减，但长期使用下去会导致更多的症状。对于毒品或者行为如何影响一个人，以及依赖的风险如何，一个人新陈代谢和神经反应中的基因变化会产生重要的影响。最终，像家族物质使用史、朋辈压力、物质易得性和生活在容易激起欲望的环境中，这些环境因素的作用对于治疗后的复发产生了重要的影响。当判定有效的治疗和预防复发计划时，这三种致病因素（冲动行为、行为者的生理构成以及环境因素）都必须被考虑到。治疗师也应该考虑使用症状的连续谱，一端是偶尔使用，对功能影响很少或没有影响，相反的另一端是严重依赖，导致社交、职业和其他功能严重受损。

超过一半患有一种行为障碍的个体都有一种共病障碍。最常见的是另一种冲动控制障碍或物质使用障碍，但是也有其他经常共同发生的障碍，包括人格障碍（特别是反社会型人格障碍）、心境障碍、焦虑或者惊恐障碍、社交恐惧症和精神病性障碍。还有近一半的行为障碍者不存在其他潜在的人格障碍或其他情绪障碍。一些人可能有病发前的状况，导致了行为障碍的发生；还有一些人患有从属于行为问题的情绪障碍，正如睡眠障碍和抑郁的双向作用关系，但是许多人并没有进行其他诊断。这一点特别表现在被诊断为性功能障碍、性别身份障碍或睡眠障碍的人身上。特定的人格模式让人会产生各种冲动控制障碍，有关这方面的内容在后面的内容中会有所涉及。

评估

下面有关评估的内容与所有的冲动控制障碍有关。每种障碍的特定评估工具，会在适当的地方予以强调。

冲动控制障碍的评估应该考虑症状的严重程度以及症状对生活质量的影响。对任何冲动控制障碍进行细致的评估，都应该包括：有关冲动和攻击的问题、强迫重复事后后悔的行为、心境、物质使用情况、自杀和杀人念头以及询问来访者非自杀性的自伤史（如搔抓皮肤、拔头发、切割）。冲动控制障碍常常与其他冲动控制障碍共同发生，因此，不进行完整的评估，可能就无法了解行为的全部内容。

在冲动控制障碍的发展和延续中，压力和创伤起到了关键的作用。评估应该涉及压力水平和压力对生活质量的影响，包括家庭和同伴群体在内的支持系统也应该被评估。如果有任何发生过童年虐待的迹象，儿童创伤问卷（the Childhood Trauma Questionnaire）（Bernstein et al.，1994）会有助于评估虐待的性质和严重程度，儿童创伤事件反应量表修订版（CRTES-R）（Jones，Fletcher&Ribb，2002）能帮助评估已经发生的虐待带来的症状。当处理受过创伤的青少年时，还应该用一些适合的多种工具来评估解离的症状，如儿童解离体验量表和创伤后症状问卷（Stolbach，1997）或是青少年解离体验量表（Armstrong，Carlson&Putnam，1997）。

有用的几种标准化等级量表也适用于评估冲动控制障碍的症状，包括明尼苏达冲动性问卷和结构化强迫症谱系障碍诊断临床问卷（Stein，Harvey，Seedat&Hollander，2006）。攻击性和冲动性的症状也可以用第11版巴瑞特冲动量表（BIS-11）进行评估。据霍兰德及其同事（2006）报告，BIS-11是评估冲动性最常用的量表之一，易于填写，只需花10~15分钟即可完成30个问题。像斯皮尔伯格状态-特质愤怒表达问卷（STAEI）这样的自我报告式量表在评估冲动性攻击行为时非常有用。外显攻击量表修订版（OAS-M）是一份半结构化的访谈问卷，在评估攻击性行为的发生率和严重性方面也很有帮助（Coccaro，Harvey，Kupsaw-Lawrence，Herbert&Bernstein，1991）。

对冲动控制障碍进行完整的评估，还应该包括下面的问题：障碍史，如症状第一次出现的时间、它的严重性和持续时间、既往史和其他阻止行为的努力、最近一次戒断以及任何行为发生前的刺激源。还应该确定在治疗中起正向支持作用的应对技巧，包括任何家庭支持、精神生活，以及诸如锻炼这样积极的习惯和爱好。

首选治疗师的特征

在治疗师的工作中，他们需要治疗伴随不同症状的人。米勒和卡罗（2006）发现，来访者对他们与临床治疗师治疗联盟的评价可以成为治疗效果的预测性因素。在温暖和共情方面评价高的临床治疗师，他们的来访者在治疗中会表现出更大的进步。在治疗师对冲动控制障碍患者所做的工作中，没有比治疗联盟更重要的内容了。

与这类人工作的治疗师不仅需要善于建立关系，制定心理治疗策略，而且还需要特别注意发展和维护治疗同盟。任何对同盟的破坏都必须被正视。

治疗师还应该对来访者障碍的性质有很好的理解，因为在行为障碍的治疗中，教育通常是其重要的组成部分。治疗师应该有的治疗风格是指导性的、结构化的，包括目标设定和后续跟进，但同时也是支持性和同理性的。

许多原本只接受常规戒断治疗培训的治疗师，对采用温暖的戒断方法来治疗酒精滥用、物质滥用、赌博和其他冲动控制障碍，也开始接受。与来访者一起工作的治疗师，能根据来访者的情况以合作的方式一次走一小步去完成工作目标，这样在治疗这类障碍时最有可能产生效果。

治疗师还可能被要求具有进行团体和家庭治疗以及个体治疗的技能。治疗师应该做到：将自助团体融入治疗计划中，与其他专业人员（精神科医生、理疗师和营养学家）和辅助人员（朋辈咨询员）合作。在治疗行为障碍时，治疗师的一部分作用就在于与多方面的治疗计划协作。

干预策略

始于有效的评估筛选，续之治疗计划，干预有行为问题的人应该注意选择持续诊疗。当与有物质滥用问题或严重进食障碍的人工作时，选择与状况相应的服务特别重要。选择时应该考虑这些因素，如障碍类型、严重性、心理和情绪困扰、相关的生理-心理-社会问题、共病情况、来访者的年龄和治疗动机。将评估整合到干预中，确保来访者获得个性化的关注，照顾到他们的特殊需要。治疗应该因人而异，而不是因循千篇一律的套路。

精神卫生专家的基本原则与医护人士一样：“第一，不要造成伤害”，因此，在探究有实验支持的治疗干预前，我们首先研究在治疗这类人时什么不起作用。

1.什么不起作用

对于确实无效的治疗，总的来说还没有支持这一点的研究基础。Norcross、Koocher和Garafalo（2006）对290名精神卫生专家和225名成瘾治疗专家，进行了一次德尔菲法调查，就什么在治疗心理或行为障碍时可能无效，编制了如下清单。清单中包括：思维场疗法、香薰疗法、抚摸疗法、神经语言程序（NLP）、心理综合法、针对物质滥用或依赖的直接恐吓或DARE计划、情绪释放疗法、生物能量释放疗法、针对性侵犯的内观取向治疗、针灸和针对恋童癖的心理社会治疗等。

德尔菲法调查的结果与一些书和文章中相关主题的内容相当一致（Hunsley，Crabb&Mash，2004；Lilienfeld，Lynn&Lohr，2003），支持了新型自由精神卫生委员会（2003，www.mentalhealthcommission.gov）所呼吁的：增加有实验支持的治疗，减少对缺少实验证据的治疗方法的依赖。如果想多了解循证实践，请读者参阅美国心理学会循证实践统一工作组（2005）。(www.chuimin.cn)

当选择有效的治疗时，你只需要求助于不断更新的循证实践。但是我们必须明白缺少有效的证据，并不等于治疗无效。一些治疗还没有成为研究的对象，或是太新了，还没有足够可行的研究。现在，让我们对有实验支持的治疗干预进行一下概括性的了解。有关治疗方法论更为详细的讨论会在后面特定障碍部分进行总结。

2.动机访谈

对许多有行为障碍的人而言，动机会是个问题，特别是那些在性侵害、酒后驾车或者其他犯罪行为发生后，由法庭强制要求前来治疗的人。动机访谈帮助人们解决他们的矛盾心理，认识并启发他们内在的改变动机。通过使用开放性问题、反射性倾听与行为改变的肯定和概述，治疗师巧妙地激发“改变性谈话”，这种谈话可以帮助人们对自己改变的愿望负责（Levensky，Kersh，Cavasos&Brooks，2008；Rollnick，Miller&Butler，2008）。使用动机访谈的方式，治疗师对有行为问题的人表达了共情，通过普遍性地表达正常化的感受帮助人们接受自己对于治疗的矛盾心情，辨识人们言行的不一致，创造自我效能感（Springer，Mcneece&Arnold，2003）。人们已经发现，这样的技术增加了治疗依从率，增进了开始改变行为的动机（Stasiewicz，Herrman，Nochajski&Dermen，2006）。动机访谈可以成为行为与冲动控制障碍治疗的重要组成部分，特别针对不情愿的、对治疗有阻抗的和防御很好的来访者。

有几个评估适用于测量人们关于改变的准备状态和动机，大部分是基于改变的跨理论模型（Prochaska&Norcross，2010）。对于那些还没有处于实质性治疗计划中的人，改变准备程度问卷（RTCQ；Rollnick，Heather，Gold&Hall，1992）会比较有效。改变准备阶段和治疗期待量表（SOCRATES；Miller&Tonigan，1996）评估来访者自己对于毒品、酒精或物质使用领悟程度，基于普罗查斯卡模式确定准备改变的程度。罗德岛州立大学改变评估量表（URICA；McConnaughy，Prochaska&Velicer，1983）对滥用毒品的人提供了类似的评估。

3.制定治疗目标

早期的评估和治疗应该集中在减少高风险行为上，比如醉酒驾车、静脉注射毒品、多重物质依赖、暴力和自杀行为以及无保护措施的性行为。干预是为了减少对自己和他人造成风险性行为，其优先程度应高于其他目标，即使是当即的戒断目标（Tuker，Vuchinich&Murphy，2002）。

目标的设定应该由来访者和治疗师通力合作。许多不同的途径都会成为有效的改变之道。尽管实现完全的戒断可能性只有75%，但是将问题饮酒改善至非问题饮酒，也就是减少伤害的方法，有益于较少或中等程度的酒精滥用者（Blume&Marlatt，2008；Bowen，Chawla&Marlatt，2010；Tucker et al.，2002）。那些进行合理的行为减少但是尝试失败的人更有可能接受后续的戒断目标。

减少伤害的哲学可以被应用在任何高风险的行为上（Cusick，2005）。与将戒断作为唯一方法的计划相反，减少伤害的方法珍视任何行为改变，因为这会减少伤害或伤害的风险（Marlatt，1998）。例如，大麻可以被当作“转变入口的药物”，帮助人们更少使用危害性较大的物质（例如可卡因或者安眠药）。减少伤害模式，关注行为和生活方式的积极转变，比如由替代海洛因美沙酮维持治疗，或者以停止高风险的饮酒和驾驶为目标的干预。

4.行为疗法

不足为奇，行为与冲动控制障碍的治疗强调行为干预，其中包括：行为计数、日志和清单；目标设定；学习、练习和掌握新的行为；减少或者消除功能不良的行为；强化、动机增强和后果；两次治疗间的任务。锻炼、放松、冥想、脱敏、角色扮演和其他技术也可以被纳入治疗计划当中。信息和教育通常也是治疗的一部分，教育他们了解这样的行为会给生活质量带来负面影响，同时让他们学习新的和更有效的行为来取代旧的行为。

5.认知行为疗法

大量的实证研究证明，认知行为疗法在治疗大量的行为与冲动控制障碍时是有效的。抽烟、饮食障碍和赌博都似乎对此反应良好。心理治疗也有助于改善任何共病的抑郁或者焦虑。

6.家庭治疗

对这种障碍而言，家庭治疗也是治疗中效果较为显著的一种方法。行为问题常常会给家庭关系带来不利的影响，在此便需要一些帮助。通过让家庭成员有关这种障碍的性质，以及如何给他们所爱的人最好的帮助，以使他们能够保持被期待的行为改变，家庭通常也会从中获益。然而，家庭成员自身（例如，滥用酒精的丈夫有一个能干的妻子，或者不知所措的母亲不知道如何应对女儿的进食障碍）经常卷入一种模式，从而导致行为障碍持续下去。当家庭成员得到了帮助，改变了维持、增强和获得附加利益的模式时，改善的可能性就增加了，家庭的获益也就更多了。多成员家庭治疗团体以及个别家庭或者单个家庭成员的治疗都可能是适合的。

7.辅助治疗

有进食障碍、物质使用障碍和病理性赌博的人与有相同困难的人一起接受治疗，常常会受益。团体治疗可以让人们从他人的成败中学习，从其他团体成员那里获得反馈和鼓励。团体治疗也能够让人们增加社交兴趣和参与度，发展和锻炼社交技能。它有助于接受现实检验、卸下防御、提供参考点、增加自我理解和自我接纳，一般比个体治疗具有更少的威胁性。团体治疗在治疗早期的戒断特别有帮助，此时治疗动机可能还不确定，但是对于虚弱或者有精神障碍的人作用不太明显。自助朋辈团体，如理性修复、酗酒者匿名团体、适量饮酒团体、戒烟者匿名团体和赌博者匿名团体，是治疗中另外一种重要的组成部分。

8.药物

除了男性性功能障碍和一些睡眠障碍之外，药物通常不是行为障碍治疗的基本模式，但是它有时会有助于治疗的推进。例如，抗抑郁药可以降低神经性贪食症的绝望感和惯性，这样患者就能够从心理治疗中获益，盐酸钠曲酮可以被用来帮助促进从酒精依赖中恢复。

许多行为障碍，包括物质有关的障碍和进食障碍，对身体有害甚至威胁生命。其他有行为表现的障碍，如性功能障碍、间歇爆发性嗜睡障碍，有时会有心理诱因。由于这两方面的原因，本章讨论的许多障碍需要保证来访者接受过医生的检查。在为特定的个体决定适合的治疗计划，医疗信息会有帮助。

9.专业干预

在有冲动控制障碍的人群中，拒绝寻找治疗和否认症状的严重性比较常见。如果一个人明显需要赌博、进食或者物质使用障碍的治疗，但是不愿意获得帮助，治疗师通常会协助朋友和家人进行一次所谓的干预。

这种方式由约翰森研究所的创办者Vernon Johnson（1986）创立，由两个或更多关心物质使用者的人，与当事人会面，通常会有治疗师跟随，提供有关行为消极影响的信息，鼓励当事人接受帮助。一般，治疗是事先安排好的，如果当事人不同意治疗的话，其后果（如失业或者失去一份关系）也会被明确告知。在让一个人参与治疗和导向积极的结果方面，干预成效是显著的（Schuckit，2010）。

有一种非正式的干预类型，叫做ARISE，也已经发现有效果。ARISE模式提供一套干预的连续体，从家庭或其他关怀者的第一次来电开始，经历5~6次会面，期间家庭成员和朋友被鼓励采取措施，以便终结成瘾循环。干预并不仅仅是面质，它还将当事人的阻抗和家庭的压力进行匹配。不论当事人是否进入治疗，家庭网络的治疗需求都会被强调，家庭会对治疗抱有希望，相信他们的努力会带来改变。ARISE模式考虑到了干预很少第一次就成功，因此在整个治疗过程中，多次的干预是必要的（Garrett，Landau-Stanton，Stanton，Stellato-Kabat&Stellato-Kabat，1997）。

10.复发干预

复发率经常被用作评价治疗结果。马拉特（1998）建议，第一次治疗失效之后，有可能产生下面两个结果中的任何一个。来访者可能会返回原地，继续使用物质，这被称作复发；另一种可能就是重新回到朝着积极转变的方向上去（回到从前）。在任何冲动控制障碍中，治疗失效都很常见，无论何时何人试图改变行为时都有可能遇到。因此，一个重要的物质使用治疗计划，应该就复发和微调复发干预技术，对人们进行教育。也应该建立疾病治疗后的照顾调养计划，来监控和鼓励长期的成功（Tucker et al.，2002；Witkiewitz&Marlatt，2004）。

不论哪种物质使用，3/4的复发与如下三个方面的影响因素有关：消极的情感表达、人际冲突和社交压力（Marlatt，1998）。少数情况下，积极的情绪也会引起复发，特别是与社交相关的。其他有可能引起复发的因素有身体疼痛、冲动和强烈的欲望。治疗师可以使用这份清单来发展应对机制，这样他们会为处理未来的压力准备得更充分。

研究显示，大量的治疗以及各种不同的治疗组合，载之以各种设置和治疗形式，对于行为障碍的治疗都有效果（Tucker et al.，2002）。戒断并不总是第一目标，也不总是最后的结果，但是过去20年中不断增长的研究显示，大多数人能够且确实有显著的行为改变。改变足够显著，以至于都不再符合DSM-IV修订版中的障碍条目。

预后

行为障碍治疗的预后，因特定障碍的性质以及来访者的动机和生活方式不同而有差异。或许治疗最大的障碍在于许多障碍固有的、使人沉溺的性质。例如，尽管进食障碍和物质有关的障碍，经常引起患者身体、社交和可能的职业困难，但是像瘦和喝醉这样的回报也是非常强大的，很难在治疗中抵消。复发很常见。治疗的基本过程可能比较简明，但是为了巩固疗效、阻止复发、便于调适以及如果复发可以帮助有效应对，延伸的疾病治疗后调养和跟进就变得重要了（通过自助团体、不定期的心理治疗会面、毒品检测、医学检查、布置家庭作业和家庭或个体治疗）。通过合适的治疗和跟进，以及来访者自身的治疗动机不以大多数行为障碍的完全消除为准，则预后将会有明显改善。

现在我们继续进行特定冲动控制障碍的讨论，以物质相关障碍作为开始，后面是进食障碍、性障碍和睡眠障碍。