广泛性焦虑障碍：有效心理疗法选项

我们讨论的最后一个类型的焦虑障碍是广泛性焦虑障碍。DSM-IV-TR中对诊断出患有广泛性焦虑障碍的患者这样描述，至少在两种生活情境中表现持续6个月以上的“过度焦虑和担忧”状态。担忧是难以控制的，导致明显的痛苦，并且这种担忧都伴随下列心理症状中的至少3项以上（儿童只需要一项）：

·急躁或坐立不安

·容易疲倦

·注意力难以集中

·激惹

·肌肉紧张

·睡眠障碍

障碍的描述

广泛性焦虑障碍（GAD）是一种普遍性疾病，是由生物和心理易感性的结合而导致的“长期的焦虑特质”（Barlow et al.，2002）。与消极生活事件有关的压力会激活神经生理反应。人们的注意力可以从消极生活事件转移到自我评价，最终形成负面反馈回路。

GAD最常见的影响和躯体症状是（根据出现频率降序排列）：不能放松、紧张、怯场、变来变去、不稳定、忧虑和担心失控。口干、肠胃不适、与紧张有关的头痛和手脚冰凉也是常见的躯体症状。最常见的认知和行为症状包括注意力难以集中、担心失去控制、害怕被拒绝、无法控制地思虑、混乱、消极情感、过度警觉和总是负面预期（Campbell&Brown，2002）。对此疾患进行诊断时，需注意障碍并非由某物质或躯体情况所致。

预期焦虑是广泛性焦虑障碍最核心的表现。在家庭主妇、退休者和残疾人那些不外出工作的人身上，容易发现这一特征。Barlow（2002）认为，预期焦虑是一种未来导向的视角，人们对预期中可能造成危险的刺激持续地处于过度警觉和唤醒的状态。广泛性焦虑障碍名副其实，焦虑是多重的、普遍的，通常没有特别明显的指向性，这导致人们感到害怕和不知所措。

接近80%~90%的广泛性焦虑障碍患者共病其他障碍，最常见的有重度抑郁障碍、社交恐惧症、特定对象恐惧症、心境恶劣障碍或惊恐障碍（Roy-Byrne&Cowley，2007）。广泛性焦虑障碍还时常共病物质相关障碍。担忧和焦虑是焦虑障碍和抑郁症的核心特质。62%的GAD患者有重度抑郁障碍，39%的GAD患者一生中都伴随心境恶劣（Campbell&Brown，2002）。

GAD通常在儿童期或青少年期发病。在早发GAD中，患者通常难以报告病因或准确的起病时间。早发GAD与儿童期恐惧、回避行为、学业和社会困难以及让人感到烦恼的家庭环境、经历有关。患者通常20多岁的时候开始寻求治疗，并且此疾患病程很长，治疗效果较差（Barlow et al.，2002）。一些理论研究者因其早发、无诱因发病以及长期的特征，而将GAD看作与人格障碍相似的障碍。

典型的来访者特征

GAD倾向于与对危险性信息和难以处理的模糊信息的选择性注意有关。在含糊不清的情况下，GAD患者往往倾向于预期最消极的可能。长期处于紧张状态和存在身体疾病史、酗酒、处方药滥用史的青年似乎特别容易患GAD（Butcher et al.，2006）。感到紧张、脆弱，对早期环境缺乏控制感的经历和与早期抚养者关系不稳的显现，在GAD患者身上是比较普遍的（Campbell&Brown，2002）。一些研究表明，GAD患者具有令人感到厌烦的家庭生活模式和依赖、低自尊的适应期。

通常，焦虑障碍很少成年晚期发病。然而，GAD可能是焦虑障碍中最可能成年晚期发病的一种障碍，概率在0.7%~7.1%之间，通常在某一触发时间之后发病（Roemer，Orsillo&Barlow，2002）。在总人口中，GAD的终生患病率接近5%。GAD在基层医疗机构中、低收入人群和非洲裔妇女中和进行医疗护理的人群中更为常见（Roemer et al.，2002）。与大多数其他焦虑障碍相似，GAD患病女性可能是男性的两倍。

无论男性或女性GAD患者，他们通常曾经历与疾病发病有关的，一个或多个消极的、重要的和不可预料的生活事件。对于男性来说，这类事件的数量与患病的可能性呈现相关性。很多GAD患者报告，他们对自己的整个生活都感到担忧。

评估

与GAD患者的面谈需要收集以下方面的相关信息（Barbaree&Marshall，1985）：

·相关认知（如反映自我概念、期望、恐惧、归因和评价体系的）

·躯体和生理症状

·相关的行为

·障碍严重程度和广泛程度

·前因和诱发因素（precipitants）

·对关系和他人反馈的反应

·家族和个人情感障碍病史

·为焦虑管理曾经进行的努力尝试

·整体的生活风格

一个较为全面的会谈能够帮助了解患者心理动力学方面的信息，这些信息反过来又能够消除患者对症状的一些恐惧。贝克焦虑问卷（Beck&Steer，1990）、宾夕法尼亚大学担忧问卷（the Penn State Worry Questionnaire）（Meyer，Miller，Metzger&Borkovec，1990）以及焦虑障碍结构化访谈（Anxiety Disorders Interview Schedule）（Brown et al.，1994）等也有助于GAD的诊断。GAD诊断中的一个关键问题是：“你是否对很小的事情也感到过分担忧？”（Brown，O扡eary&Barlow，1993）。

首选治疗师的特征

前面章节中曾经涉及的，与焦虑障碍来访者工作的理想治疗师的信息在此也是适用的。提供关于障碍的心理教育有些时候能够让来访者不再将症状视作自己特有的，能够缓解焦虑。治疗师应该广泛地掌握各种焦虑管理技术，以便能够给来访者提供不同的选择。如果治疗会使用暴露疗法，那么治疗师应该仔细地向来访者解释清楚在治疗中将会发生什么，这种干预方式的好处是什么。能够传递自信感的治疗师更容易取得成功。GAD患者常常不愿意接受治疗，主要原因在于他们对自身症状的自我和谐或和谐接受（ego-syntonic）性质，或认为症状是由生理症状引起的。他们通常因为躯体症状寻求医药治疗，而不是心理治疗，因此，合作的态度和良好的解释能力对治疗师来说也是具有帮助的。那些非特异性的治疗师特质，如温暖、共情、接纳、鼓励信任和合作的能力在帮助来访者积极参与治疗中也是非常重要的。

干预策略

认知行为疗法是最常见的治疗GAD的方法。干预的两个对象是：过度的、不可控制的担忧和与担忧相伴随的、持续的高警觉状态。有效的治疗方法是多元的，包括认知重构、放松技能、焦虑管理/训练、暴露技术和问题解决技巧（Nezu，Nezu&McMurran，2008）。其中一些内容我们将进行较为细致的讨论。减轻GAD症状有效性的研究非常多。认知疗法和行为疗法有利于治疗个性化和多元化的发展，综合考虑了来访者和治疗师的喜好、来访者的生活风格以及GAD的特质。

1.认知疗法

Beck和Emery（1985）建议使用的认知重构技术是现今使用的众多疗法的基础，包括使用逻辑和教育故事、系统测试并合理化重构观念、通过自由联想和行为任务引出并检查自动思维、使用主动语态、在治疗中强调怎么做而不是为什么、重新归因、去灾难化以及诱导并修正视觉意象。这一方法是有效的、符合逻辑的、有组织的，强调治疗师与来访者之间的良好协作和关系，并且有具体的干预措施。

Beck和Emery（1985）介绍了针对GAD的一种简便的、限时的（5~20次会谈）治疗方法。这种方法强调归纳式或苏格拉底式的教学（提问是主要的干预形式），家庭作业也是重要的组成部分。治疗分为四个阶段：

（1）缓解来访者的症状。

（2）帮助来访者认识到扭曲的自动思维。

（3）教会来访者富有逻辑性和推理性。

（4）帮助来访者改善潜藏在主要关注下长期持有的、扭曲的假设。

2.行为疗法

行为疗法治疗GAD的主要目标是压力管理。可以选择下列方法帮助控制压力：

·逐步的肌肉放松训练(www.chuimin.cn)

·自生训练（身体和心灵的平静）

·意向引导

·瑜伽

·通过记录焦虑等级和自我平静活动来进行自我监测

·腹式呼吸

·冥想

·生物反馈

·运动

·表达性治疗

·系统脱敏

3.情感治疗

认知行为疗法是目前发现的对治疗GAD最有效的治疗方法，而且比情感治疗（affective therapy）策略受到的关注更多。然而，我们仍然需要对情感给予一定程度的关注，因为这将有利于降低焦虑水平。Beck和Emery（1985）提出了一个五步骤的治疗过程，来处理焦虑障碍中的情感部分，首字母缩写为AWARE。

A：接纳感受（accept feelings）。常规化、识别并表达它们。鼓励人们继续生活，不要去理会自己的焦虑，并且教导他们学习使用自我对话的形式去获得对自身焦虑的掌控感。

W：观察焦虑（watch the anxiety）。寻找客观性和间距。鼓励人们使用日记和排序的方式证明焦虑是有情境性的、是有时间限制的、是可以控制的。

A：带着焦虑生活，不是以扭曲的方式看待它而与之斗争。鼓励人们通过直面恐惧克服自身倾向，而不是回避恐惧，并且刻意寻求焦虑触发情境以便对焦虑形成免疫。

R：重复阶段（repeat the steps）。人们被教导，这样做将会建立其学习过程，并可以促进学习。

E：最好期待（expect the best）。要求人们保持乐观的心态。

4.认知行为疗法

在过去20年中，至少13项对照实验证明了认知行为疗法（CBT）对GAD治疗的有效性。CBT能成功地减轻GAD症状，引发患者强烈的变化（Borkovec&Ruscio，2001）。对16项元分析研究进行了综合回顾，结果显示如下：将认知疗法和行为疗法结合比单独使用其中任何一种疗法都要有效，也比单独使用放松治疗更有效；团体治疗比个体治疗有更低的患者流失率（11%）；治疗效果能够保持6个月；针对患者个体化特征设计的治疗加强了治疗效果（Butler，Chapman，Forman&Beck，2006）。

Brown及其同事（1993）提出，CBT同时包括对担忧的暴露治疗和阻止与担忧相关的行为。CBT可用于团体治疗，也可用于个体治疗，通常需要进行12~15次会谈。鼓励来访者关注自身焦虑30分钟，期间不分散注意或进行任何其他失调式的回避，因为从长远来看这种回避有增强担忧的效果。下列技术有助于来访者习惯那些令人感到厌烦的思想，并减少焦虑。

·对心境水平进行自我监测

·分析并改善灾难化思想和其他认知扭曲

·放松训练，包括提示控制放松训练（cue-controlled relaxation）

·问题解决

·认知辩驳

·时间管理

5.压力管理训练

Mercer（2008）对使用压力管理干预方式治疗GAD和其他焦虑障碍进行了概述。使用该治疗方法的人认为，其健康感提升了，有能力承担日常工作和家庭责任，对自身的应对技巧变得更加自信了。压力管理治疗可以使用团体治疗方式和个体治疗方式，通常需要进行6~19次会谈之间。评估阶段之后，压力管理治疗包括对焦虑的说教式教育力、放松、转移注意力、认知重构和暴露。同时还要鼓励来访者认识自身的长处，积极参与令人愉悦的活动。

6.接纳与承诺疗法

如前所述，接纳与承诺疗法似乎很适合治疗焦虑障碍。ACT关注的是帮助人们创建有意义的生活，而不是强调减轻焦虑。ACT治疗中一个需要学习的核心技能是，识别并停止自我持续和自我挫败的情感、认知和常规回避行为。Eifert和Forsyth（2005）介绍了12周的ACT治疗程序，包括：

·关于焦虑目的、焦虑的好处，以及如何发展成为障碍的心理教育。

·评估来访者的焦虑应对策略。

·用关注价值驱动行为来取代焦虑。

·在会谈中体验暴露练习，鼓励来访者练习正念观察、接纳和认知扩散（cognitive diffusion）。

·承诺参加与之价值观相一致的行动。

因为ACT关注接纳而不是回避，所以ACT技术可以更好地融入其他疗法中（Eifert&Forsyth，2005）。Roemer、Orsillo和Salters-Pedneault（2008）发现，使用ACT疗法能够显著降低临床焦虑水平。在治疗后的随访中发现，78%的研究参与者不再符合GAD诊断标准。

一项关于ACT和认知疗法的随机对照研究显示，与只接受认知疗法的人相比，接受正念组成经历的人更容易意识到自身焦虑，更少回避焦虑（Forman，Herbert，Moitra，Yeomans&Geller，2007）。对这一有希望的治疗方法正在进行更多的研究。

7.药物治疗

在GAD治疗中，较少需要进行药物治疗。如果需要进行药物治疗，苯二氮卓类药物如阿普唑仑对75%的患者有短程疗效（Evans et al.，2005），但应该避免长期使用。在对照实验中，证明丁螺环酮（布斯帕）也是有效的，并且没有镇静副作用。抗抑郁药通常优于苯二氮卓类药物。文拉法辛是首批获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗GAD的抗抑郁药（Roy-Byrne&Cowley，2007）。

虽然药物疗法常被用于治疗焦虑障碍，但是已经发现药物治疗在心理治疗停止后不利于保持已经取得的疗效。另外，治疗期间使用药物使患者失去了经历和处理全面爆发焦虑的机会，对焦虑的忍受力越低，越难以应对焦虑的复发。因此，对GAD患者进行药物治疗要相当谨慎，并且需要进行仔细的监控，可能不值得为焦虑的暂时缓解而承担药物治疗固有的风险。使用认知行为疗法来减少焦虑可能更加安全，也更加有效，很多情况下使用认知行为疗法时会停止药物治疗（Evans et al.，2005；Gosselin，Ladouceur，Morin，Dugas&Baillargeon，2004）。

预后

GAD很少自行缓解，但是接受认知行为疗法的GAD患者通常能够取得显著且持久的改善。事实上，虽然不能完全治愈（这一点与其他大多数焦虑障碍相似），但有接近71%的患者能够保持改善6个月（Evans et al.，2005）。治疗计划应该充分考虑该障碍很少完全治愈的事实。当然，Evans及其同事报告，早期试验表明，只有1/3的GAD患者症状完全缓解，而那些完全依靠药物治疗的人在停止服药后80%会复发。因此，治疗应该包括预防和应对技能的训练，当然也应该包括了解复发的标志特征，这样有助于来访者自己持续有效地管理焦虑和压力。