创伤后应激障碍和急性应激障碍解决方法

近年来，创伤及其后果引起了大量的临床关注。创伤后应激障碍和急性应激障碍都包括对极度创伤压力源的反应，这一创伤可能会导致死亡或重伤。极度压力源包括性侵害、武装战争、车祸、暴力或受到暴力威胁、自然灾害和其他。人们接触压力源的方式包括亲身经历、看到（看到交火或事故），或间接经历（如当朋友、家庭成员或与之有亲密关系的人与压力事件有关时）。简单来说，PTSD是对极度压力情境的不合理应对，会导致长期的焦虑情绪（Golier，Legge&Yehuda，2007）。

障碍的描述

DSM-IV-TR中诊断创伤后应激障碍和急性应激障碍的标准如下：

·对创伤性事件感到极度恐惧和无助。

·持续地重新体验事件（如通过梦、闯入性回忆或暴露于创伤性事件的回忆来感受强烈的痛苦）。

·对一般事物反应麻木，用至少3种方式避免回忆创伤性事件（例如，有脱离他人感、认为人生短暂、隔离或不能回忆创伤的重要方面）。

·至少有两项警觉性和焦虑持续增高的状况（例如，睡眠受到影响、愤怒或易激惹、对危险过于敏感、过度的惊吓反应和难以集中注意），具体出现哪些情况取决于压力源的性质，同时如果这些状况特别严重，将导致非常明显的痛苦或损伤。

一般症状还包括感到羞耻、为了自己还活着而感到愧疚或自责、对一般活动缺乏兴趣（尤其在性关系方面）、述情障碍（不能识别或表达情感）、对他人不信任、亲密关系疏离、不能自我开解、有失控感或快要发疯感和心理躯体症状。睡眠受到干扰和做噩梦也是创伤事件后的常见反应（Davis，Newman&Pruiksma，2009）。人们通常感觉到以往他们用以应对和感知世界的方式不再存在了，只剩下困惑和缺乏指导的感觉。创伤相关障碍包括所有系统的焦虑：身体、情感、认知和行为，但它们总是能够反映此类疾病的3种主要特质：重历、回避和麻木以及警觉性提高（Litz，Miller，Ruef&McTeague，2002）。

创伤后应激障碍和急性应激障碍的主要区别在于发病时间和病程长度。急性应激障碍在创伤性事件发生后4周内起病，至少持续2天，但是不会超过4周，有时也会发展为创伤后应激障碍。创伤后应激障碍与之区别的症状在于，持续时间超过一个月。接近80%的幸存急性应激障碍患者在6个月后会发展成为创伤后应激障碍，并且其中70%在两年后仍然被诊断为创伤后应激障碍（Bryant&Harvey，2000）。如果症状持续不超过3个月，创伤后应激障碍则被称为急性的，如果持续时间更长则被称为长期的。如果发病时间在创伤性事件发生6个月以后，则被称为迟发创伤后应激障碍。

据估计，正常人中创伤后应激障碍的终生患病率接近5%~14%，这反映出社会中涉及生命危险事件的高发频率（Golier et al.，2007）。近期研究表明，美国61%的男性和51%的女性，一生中至少有一次创伤性经历。并非每个经历创伤性事件的人都会发展成创伤后应激障碍，通常认为，20%~30%的人在暴露于创伤性经历之后会发展为此障碍（Najavits，2007）。超过1/3被强奸或性侵害的人、20%~30%的美国老兵、16%的灾难幸存者、17%的犯罪受害者以及多达75%的集中营幸存者患有创伤后应激障碍（Litz et al.，2002；Golier et al.，2007）。

青少年暴力犯罪受害者是成年人的两倍（Evans et al.，2005），一项全美调查表明，有20%的青少年符合PTSD的诊断标准（Kilpatrick et al.，2003）。对青少年来说，通常的创伤性事件包括严重的车祸、暴露于杀人或自杀场合中、患有威胁生命的医疗疾病以及身体和性虐待。

生物、心理、社会因素的相互作用也许可以解释为什么有些人会患病而有些人却不会。潜在的生物易感性，可能导致一些人在面对消极影响和焦虑时更加脆弱（Keane&Barlow，2002）。研究证明，妈妈在“9·11”时怀孕并逃离世贸中心的孩子，有很高的PTSD发病率，这说明了生物易感性的存在。对那些在“9·11”袭击7个月以后，发展为创伤后应激障碍的五角大楼员工中的14%进行研究调查，发现女性患病率是男性的5倍。那些经历强烈的情感反应和对先前袭击感到缺乏安全感的人更有可能患PTSD（Grieger，Fullerton&Ursano，2003）。

典型的来访者特征

如前所述，PTSD患者创伤后最常见的3种症状是：重历创伤痛苦、避免创伤回忆和警觉性提高。

重历创伤事件包括反刍思维、多梦、闪回或非联想性发作，指人们感到好像他们真的要再次经历恐怖场景一样（例如，车祸、枪击、自然灾害）。有时会出现幻听，如听到受害者的求助声或者出现生动的视觉图像，就像它们真实地再次发生了一样。这些在创伤事件中幸存的人试图去忘记，但是夜复一夜多梦通常是这类患者的共同问题。有些人可能会被惊吓醒，或醒来时惊恐发作。

第二类症状主要与人们试图回避或逃离那些感觉有关。患者回避可能促使回忆起创伤事件的人、地点或社会环境。隔离或情感麻木可能剥夺了他们的幽默感、生活兴趣和对未来的希望。单调或有限的情感反应削弱了他们的生活乐趣，只剩下一种感觉，觉得自己不是以前的那个人了。

第三类症状是对危险的过度唤醒，可能导致人们很容易被噪声或他人惊吓、错误解读社会线索或呈现一种高度的警觉状态，这些都会让人们不能放松或镇静，还可能导致失眠。

如果创伤是由人为引起的，其影响似乎特别严重，持续时间也特别长，例如，强奸造成的影响远比龙卷风大。在一些情况下，事件造成的影响也会特别糟糕，包括如果事件是突然发生且毫无预警的，如果人们之前没有处理此类事件的经验，因而有不良应对（Litz et al.，2002），如果经历创伤的人被其他人视为是罪有应得的（例如，事故的发生是因为进行高危险的行为）。如果创伤事件中有人遭遇不幸，幸存者除了具有PTSD的其他症状外，通常会对此感到愧疚。PTSD患者还会伴有自杀意念、抑郁、躯体化、冲动性增强、物质相关障碍以及其他焦虑障碍。未来的压力使人非常的困扰，并且有时人们会感到永久受损，几乎无法控制自己的生活。

虽然经历创伤的人们最初看上去好像恢复过来了，但是他们通常都会有残余的或潜在的症状（例如，不信任感、回避亲密关系以及精神麻木）。这些症状可以持续很多年，可能通过使用药物或酒精、否认和回避保持在一个较低的水平上。创伤事件的回忆、压力或消极的生活事件都可能促进重历创伤，并且数月之后，甚至最初的创伤事件已经过去很多年之后，残余的症状都可能发展为PTSD而全面爆发（Keane&Barlow，2002）。

环境和创伤经历的严重程度在此病的发展过程中也能起到一定的作用。儿童时期具有暴露于创伤事件的历史，似乎与多种不同障碍的发展有关，其中也包括PTSD。创伤的严重程度也会造成一定的影响。

大多数PTSD患者共病其他障碍，如焦虑障碍、物质使用障碍和抑郁症（Najavits，2007）。自杀和准自杀（parasuicidal）行为、社会支持少、家庭和婚姻问题、性功能失调、躯体疾病和较差的沟通能力也是比较常见的。生活中遭遇了多重创伤会增加发展为PTSD的风险，患者可能表现出较差的自我保护能力、难以调节情感和认知扭曲（Litz et al.，2002）。通过治疗应该发展患者的有效应对技能，从而能够帮助来访者度过创伤并防止PTSD症状。

其他可能导致罹患PTSD可能性上升的因素，包括近期生活压力的变化以及对外部情况的控制。精神障碍家族史，尤其是焦虑障碍、心境障碍或精神病性障碍也和PTSD的发展有关。

一项对曼哈顿居民的研究，在2001年世贸中心袭击事件之后进行了3~6个月的时间，研究发现56%的人有一种或多种与袭击有关的痛苦症状。研究已经发现，为什么一个人会患PTSD而其他人不会，这与个人病史、家人或朋友丧失、失去工作、流离失所以及女性性别有关（Resnick，Galea，Kilpatrick&Vlahov，2004）。

1.儿童期创伤

创伤相关障碍可能在人的任何年龄发病，即使是通常并不能认识到自身症状的儿童，也是如此。对儿童而言，游戏时重复主题及噩梦都反映了创伤的存在；易激惹和困惑反映了他们的痛苦。儿童期创伤往往与一系列的延迟发展有关，包括学业成就以及社会和道德发展，同时也与家人和同事关系不良有关。青春期的创伤与鲁莽行为、高风险的性行为、物质滥用和依赖以及攻击性有关（Evans et al.，2005）。

有时，遭受性虐待的儿童并没有表现出什么症状或在儿童时期没有意识到；然而，突出的症状，如做噩梦、重历创伤和警觉度上升可能发生在成年时期，当他们遇到不适的性关系或人际关系时，会表现出来。这些人的自我形象和社会化进程，可能已经因为虐待而遭受了很多年的不良影响了。

2.退伍军人

超过200万名美国男性和女性曾经在阿富汗和伊拉克军事行动中服役。在这些人中，81%的人经历过交火；79%的人知道其他人重伤或被杀；73%的人看到或自己经历过重伤或死亡；72%的人被埋伏或袭击过；58%的人看到过尸体或身体残肢（Grieger et al.，2006）。据估计，超过30万名老兵发展为PTSD或者其他的焦虑障碍或心境障碍（Tanielian&Jaycox，2008）。

1/5的美国军队人员报告发展为PTSD。在现役士兵中，年龄小于25岁的士兵发展为PTSD的风险高于年龄40岁以上的士兵。战争暴露的程度越高，越会增加患病的风险（Hoge et al.，2004；Seal et al.，2009）。对这一易感人群，需要谨慎并充分地评估抑郁、惊恐、物质使用和自杀意念。有兴趣对自杀评估及预防了解更多的读者可以参见附录。

治疗创伤后应激障碍委员会（2008年建立）建议，在治疗退伍军人和普通人群时应该区别对待。另外，从伊拉克和阿富汗归来的，患有PTSD的退伍军人可能与之前战争中归来的退伍军人不同，早先的冲突（尤其是越南战争）研究结果可能已经不适用于现在的退伍军人了。退伍军人和普通人群遭遇创伤事件的区别在于训练程度不同。退伍军人更主要是进行战斗训练而不是从危险情境中逃跑。退伍老兵回家后，降低过度警觉性等级是必要的，只有这样才能重新融入社会。认识到对战争的真实情感，是治疗师与患有PTSD的士兵和退伍军人进行工作时必须要做的事情（Lighthall，2010）。

评估

在对PTSD开始治疗之前，首先需要确保来访者处在安全的生活环境中，具有最基本的生存来源，而不是正在被虐待或依然还是被害者。那些正处于危险中的来访者、试图自杀或想要杀人的来访者以及具有明显抑郁症状的来访者，对于这些人来说，建议他们首先进行住院治疗或到案件管理中心（case management）去，先解决前面提到的那些问题，而后再进行PTSD的门诊治疗（Davis et al.，2009；Rubin，2009）。

对患有PTSD的人进行评估的过程可以说是非常痛苦的。治疗师应该对来访者的身体症状具有一定的敏感性，因为身体症状是谈论创伤体验的结果。过度警觉、愤怒爆发或自我伤害行为都是来访者的行为反应。治疗师应该在头脑中保持安全意识，询问近期的创伤、来访者对创伤的行为和反应、他认为该创伤带来的威胁程度以及在何种情况下有行为增加的倾向。

有时，治疗师要确保在PTSD开始治疗之前，物质滥用、自杀意念或者极度愤怒的问题已经得到了解决。在一些严重的个案中，以创伤为关注点的治疗中，应该加入对危险行为的监测，并提升安全指数（Zayfert&Becker，2007）。(www.chuimin.cn)

PTSD的评估目标并不仅仅是对PTSD的症状进行诊断和测量，同时还要了解来访者现有的功能水平，评估来访者的支持系统、应对技能、认知风格、长处和适应性。临床使用PTSD量表（The Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS）（Blake et al.，1990）和PTSD测量问卷（PTSD Checklist）（Blanchard，Jones-Alexander，Buckley&Forneris，1996）只是20年来PTSD测量工具蓬勃发展中的几个例子。症状核对表、等级量表、诊断访谈和心理生理评估也包括其中。

儿童使用的评估量表包括儿童情感障碍和精神分裂症问卷（K-SADS）中关于PTSD的部分（Chambers et al.，1985）和儿童行为量表（the Child Behavior Checklist）（Achenbach，1991），此前已经对这两个量表做过讨论。其他对于儿童的评估可以了解创伤症状、分离、抑郁和行为问题。父母是儿童主要的照顾者，因此需要对他们之间的相互影响进行观察了解。对父母进行评估还可以了解压力、教养方式以及因为孩子的创伤而导致的父母自己的PTSD症状（Rubin，2009）。

当然，探索来访者的创伤史、共病障碍、任何关于安全的具体创伤观念、自责、信任、随机性、控制和仁慈都是评估过程中的重要部分，尤其在治疗中将会使用到认知行为疗法时。创伤后认知调查问卷（the Post-traumatic Cognitions Inventory，PTCI）（Foa，Ehlers，Clark，Tolin&Orsillo，1999）与个人观念和反应量表（the Personal Beliefs and Reactions Scale，PBRS）（Resick，Schnicke&Markway，1991）是可以获得上述信息的众多量表中的两个。对评估工具更加翔实的描述已经超出了本书的范畴，建议读者从Barlow的《焦虑及其障碍》（Anxiety and Its Disorders，2002）获知全面的信息或者从Davis、Newman和Pruiksa（2009）的研究中寻找评估创伤和认知的指导。

首选治疗师的特征

与患有PTSD的儿童或成人进行工作时，治疗师需要提供罗杰斯式的温暖、积极关注、共情和一致性，这样才能建立与来访者之间的信任。同时，治疗师还需要提供安全而稳定的治疗环境，这种环境能够令人恢复掌控感和支配感。在来访者感到足够安全和对关系感到足够稳定之前，来访者不应该被强制要求谈论创伤。

确认来访者的经历是恢复支配感的重要部分。在治疗过程中，治疗师需要保持两者的微妙平衡，就像一个在钢丝上行走的艺者，这两者是：了解来访者的脆弱性和恐惧之处以及评估来访者的适应性和耐受性强度。进行关于创伤后正常行为和反应的心理教育，能够帮助来访者认识到自身症状并非自己独有。

如果创伤事件是发生在治疗以前很多年前的，那么治疗可能是一个非常缓慢的、逐步建立信任，并帮助来访者慢慢进入恐怖回忆的过程。合作关系能够让来访者感到安全，愿意讨论敏感的话题，与来访者建立合作的治疗联盟、设立治疗目标、控制好治疗节奏能够让治疗朝着恢复来访者的控制感和支配感、促进治疗责任感产生和提高治疗成功率的方向发展（Rubin，2009）。

不愿参与高效治疗，尤其在对治疗师不信任、不听从治疗建议、失约时，能够明显感受到，这是PTSD患者和急性应激障碍患者中常见的现象。为了建立更大程度的信任，来访者的喜好需要进行讨论和被尊重。例如，有过被强奸经历的女性更喜欢与女性治疗师进行工作；相似地，战争退伍军人可能更喜欢与有过服役经历的治疗师进行工作。

与经历创伤的来访者进行工作时，治疗师可能会发生二次创伤或间接的创伤。二次创伤可能转移到治疗的安全感、对世界的看法以及产生的脆弱感中。倾向于强调创伤相关工作的治疗师特别容易遇到这种情况。认识到这些可能的反应、平衡治疗与生活、督导、咨询都能够帮助治疗师处理二次创伤。

干预策略

急性应激障碍和PTSD的治疗应该在创伤后即刻开始，并且建议在症状未出现之前就进行预防性治疗。通常来说，创伤相关障碍的有效治疗是为了促进创伤的发作和处理，促进感受的表达，增强个人对记忆中情境的控制感（这是为了平复痛苦），减少认知扭曲和自责，以及恢复自我概念和以往的功能水平。

过去10年中，我们对PTSD治疗的知识得到了极大的丰富。暴露疗法是对PTSD进行治疗的众多疗法中，经实验证明有效性最强的疗法（Keane&Barlow，2002；Rauch et al.，2009；Thomas et al.，2010）。然而，大多数暴露疗法均包含CBT的成分，例如，认知重构、焦虑管理训练（AMT）或应对技能训练。根据来访者个体独特性而设计的综合性疗法，似乎是最有效的治疗方法。对有严重症状的患者，或对那些受影响和功能损伤特别严重的患者，在暴露治疗之前应该重新建立安全感和掌控感。互联网治疗（internet-based treatments）能够起到降低焦虑水平、建立稳固治疗联盟的作用（Knaevelsrud&Maercker，2010；Wagner，Knaevelsrud&Maercker，2007）。

1.长期暴露疗法

前文已述，暴露疗法是一种行为干预，是指将来访者暴露于恐惧刺激之下，直至来访者不再感到焦虑为止。对创伤记忆进行扩展的暴露治疗似乎是治疗PTSD最好的方法（Foa，Keane，Friedman&Cohen，2009；Resick&Calhoun，2001）。满灌或长期暴露都要求来访者通过虚拟图像或虚拟现实，回忆或想象生活中感到恐惧的情境。与“伊拉克自由行动”退伍军人进行工作时，使用虚拟伊拉克进行虚拟现实暴露治疗（Gerardi，Rothbaum，Ressler，Heekin&Rizzo，2008；Zoellner et al.，2008）。

通常会建立一个主要的恐惧和回避刺激等级表，要求来访者每天对照进行45分钟的暴露。来访者会从等级表的适度等级开始进行暴露。治疗周期为两周一次，在9次治疗中，要求来访者报告目前对创伤场面的紧张程度。每次治疗都会进行一些描述，在90分钟治疗结束前需要预留一些时间，用以确定来访者的焦虑程度是否已经有所下降。来访者通过等级表不断取得进步，直至他们不再感到恐惧为止。

暴露疗法的目的在于激活恐惧记忆，并且提供与恐惧不同的信息，这时新的学习就会发生。其他形式的暴露疗法较少使用或只是短程使用，例如录音、治疗师陪伴来访者再访恐惧地点以及其他类似的方式。

2.认知加工治疗

认知加工治疗（CPT）是由Resick和Schnicke于1992年，结合暴露疗法、焦虑管理训练和认知重构发展而来的。研究已经发现，在对与强奸有关的PTSD治疗中，CPT取得了与暴露疗法相似的治疗效果（Keane&Barlow，2002）。相似的结合疗法对于交通事故有关的PTSD治疗也有效。

CPT是为了那些在性侵害中幸存的患者特别设计的，需要进行12次结构化治疗，在此期间，患者接受暴露治疗，并结合认知重构，认知重构的目标是改变人们受到干扰的认知。暴露治疗通过创伤信息、对反应的记忆和讨论创伤的意义来完成。暴露治疗必须小心谨慎，要确保来访者在治疗中不会再次受创，因此，暴露过程中应该包含频繁地提醒安全和幸存的事实，应该分散进行，在来访者不再感到焦虑的时候再继续进行暴露。发展来访者的应对技巧，改变不适用的观念以及让来访者意识到环境是安全的，这些都是对创伤记忆的改善所必须进行的。记录创伤事件在CPT之中也会使用到，但是通常会与应对技巧训练共同使用。首次读到来访者写的关于创伤事件的回忆，有利于治疗师理解、探索来访者的反应和情感表达。之后，患者会被要求每天看自己写的日记，这是为了让他们习惯于自己的经历，并增加对创伤事件和自己行为反应的理解。

3.焦虑管理训练

已经证明，其他疗法对治疗创伤相关障碍也有效果。焦虑管理训练是被设计用于修正那些创伤记忆和与此相关的恐惧的，例如，通常进行长时创伤记忆激活，同时结合放松、认知重构和生物反馈的干预策略（Keane&Barlow，2002）。一项关于越南战争退伍军人的研究发现，ATM在降低战争回忆的侵入性频率和引发的紧张度以及回避可能令人想起战争的刺激方面，能够取得与暴露疗法相似的治疗效果（Pantalon&Motta，1998）。

4.其他治疗方法

其他治疗方法有时也会用于治疗PTSD，虽然其临床效果尚未明确。眼动脱敏与再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）、团体和家庭治疗、压力-免疫训练和药物治疗都是其他的可选择的治疗方法，这些疗法的临床效果还未知，但是它们在PTSD治疗中可能是比较简便的。

（1）眼动脱敏与再加工。眼动脱敏与再加工（Shapiro，1989）将视觉刺激（眼动）、动觉刺激（手打拍子）或听觉刺激（音调）与创伤记忆和与此相关的负面信念配对。报告显示，EMDR治疗退伍军人的疗效是令人振奋的，虽然EMDR并没比ATM或CBT（Keane&Barlow，2002；van der Kolk et al.，2007），取得更好的效果。美国精神病学会指出，EMDR可以有效治疗PTSD。研究表明，EMDR与其他治疗方法结合使用时，能够快速缓解症状。

（2）团体和家庭治疗。发展支持系统是急性应激障碍和PTSD治疗中的重要组成部分。同辈和团体治疗中有其他相似经历的人，他们可以减轻患者的烙印感和孤独感，例如，团体治疗似乎已经成为越南退伍军人PTSD的主要治疗方法。虽然团体能够为创伤中幸存者提供相当大的帮助，但同时也会加重创伤，因此，如果是有领导者的团体治疗，治疗师应该仔细筛选团体成员，严密控制创伤经历的描述。

如果PTSD症状已经存在了较长时间，那么疾病可能对社会和职业追求、家庭关系产生负面影响。通常，对这种患者的治疗应该进行更广泛的关注。例如，患有PTSD的伊拉克战争退伍军人有酗酒、愤怒、人际关系和整体社会心理功能下降的问题（Maguen et al.，2010），因此，对他们的治疗不仅局限于探索战时经历，还必须促进改善沟通技巧、社会化和培养对他人的信任感。相似地，童年期有受虐经历的患者，成年时期被虐待的可能性要高于平均水平，这种倾向在治疗中可能也需要去解决（Messman&Long，1996）。此外，因为经常最初是被父亲或继父虐待，所以可能导致家庭问题。

（3）压力-免疫训练。压力免疫训练（stress inoculation training，SIT）也能成功用于治疗PTSD。SIT包括6种应对技巧的教授和训练（肌肉放松、思维停止、呼吸控制、引导自我对话、内部示范和角色扮演）。

其他有效的治疗组成部分包括学习创伤相关压力障碍的性质、鼓励自信和掌控经历、愤怒管理、压力管理、脚踏实地、焦虑控制、肯定和表达性治疗（包括艺术和运动）。催眠经常被用于帮助人们恢复和处理破碎的记忆。

5.药物治疗

美国食品药品监督管理局已经批准SSRIs类药物帕罗西汀和舍曲林（左洛复）用于治疗PTSD。其他SSRIs类药物也可能是有效的。非典型抗精神病药物、苯二氮卓类药物、β-受体阻滞剂也曾被用于治疗PTSD的症状，但迄今为止，没有发现一种药物解决了PTSD症状的复杂后遗症问题。尽管如此，许多药物已经有效地治疗了创伤后应激障碍的症状，如焦虑、失眠和抑郁。

预后

2/3有严重创伤经历的人没有发展为PTSD（Eifert&Forsyth，2005），还有一些人有症状，但是能够快速地自行缓解。PTSD在经过治疗后通常能够得到很好的恢复，创伤前功能水平很高的人、创伤后很快出现症状的患者、症状持续少于6个月的个体、有很强社会支持的人以及治疗早的患者，他们能够取得更好的治疗效果（Keane&Barlow，2002）。迟发性PTSD的治疗预后不是很好，至少部分如此，因为这种类型的PTSD总是共病其他障碍（Roth&Fonagy，2005）。虽然人们关于创伤经历的生动记忆不能通过治疗抹除，但是大多数人通过治疗能够得到恢复，甚至改善患病前的功能水平。例如，Foa、Davidson和Rothbaum（1995）报告，暴露治疗结合压力免疫训练能够使91%的患者取得明显的改善。复发并不少见，尤其是在压力之下，但是他们可以通过长期的后续治疗来避免复发。治疗创伤后应激障碍委员会（2008）建议，今后的研究应该调查是否早期干预可能会降低疾病的长期性特点，团体治疗是否有效，是否对于不同的人群疗效不同（如退伍军人、男性）以及心理治疗和药物管理的最佳治疗时程。