有效心理疗法：摆脱强迫症

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：强迫症患者通常能够意识到强迫思维和强迫行为是过分的或不合理的，但却无法摆脱。强迫症往往是慢性疾病，如果不经治疗，病情会持续甚至恶化。强迫症男女患病率相同，但男性更早发病。强迫症患者的病情通常会持续地严重。评估强迫症的评估一般包括临床会谈、自评量表和行为评估。

过去30年中，对强迫症的了解和治疗取得了非常大的进展。DSM-IV-TR中认为，强迫症患者具有强迫思维（重复侵入性思想、想象或冲动）或强迫行为（减轻焦虑或预防某些可怕的场景而进行的，重复的、有目的的驱动行为或内心活动），或两者兼有。这种强迫思维和强迫行为是令人感到痛苦的，并影响了日常活动以及社会和职业功能。强迫症患者通常能够意识到强迫思维和强迫行为是过分的或不合理的，但却无法摆脱。青少年或成人如果无法认识到自身思维或行为的过分或不合理性，此种情况被称为“自知力不良”。强迫症往往是慢性疾病，如果不经治疗，病情会持续甚至恶化。

障碍的描述

强迫症有具体的强迫思维或强迫行为，此特点将强迫症与其名称极其相像但却没有关联的强迫型人格障碍相区别，强迫型人格障碍没有具体的强迫思维或强迫行为，而是表现出追求完美或强迫型生活方式（见第8章）。强迫思维中通常包含一些来访者无法接受的内容（因为它们通常是不道德的、非法的、令人恶心或令人尴尬的），这导致来访者会产生相当大的焦虑。强迫症患者也可能会陷入奇异思维（magical thinking）中，相信具有某种思想与根据这个想法去行动没有差异，或担忧自己的想法可能给自己或他人带来危害。

此前已经提到，强迫行为是一些行为或心理活动，通常是仪式化的，是为了避免焦虑、不适或不希望出现的想法或事件而不得不进行的行为。强迫症患者往往同时具有强迫思维和强迫行为，并且它们在某些方面是共轭的（these are yoked in some way）。例如，有意外将猫关在冰箱中的强迫思维女性，也同时具有一天之中反复几次清空再重新放好冰箱中物品的强迫行为，强迫行为的目的是为了确定猫不在冰箱里。

强迫症具有4种常见形式，下面按照患病率降序排列（Steketee&Barlow，2002）。

（1）强迫思维关注污染物，伴随过度洗涤和回避被视为携带细菌与疾病的物体。这些人常具有焦虑、羞愧以及过度仪式化的特征。

（2）强迫型怀疑导致耗费很多时间，有时进行仪式化计数、重复和检查（如电器、门锁和窗锁）。这些人通常具有内疚和担心忘记重要事情的特征。

（3）有时也会存在没有强迫行为的强迫思维（通常有关于宗教性质，或者令人震惊的性行为或暴力行为的想法）。

（4）对整齐或精密的强烈需求，导致个体即使日常活动（如吃饭和穿衣）也极度缓慢。

除上面所列出的那些以外，常见的强迫行为还包括计数、囤积、重复、组织、寻求安慰、仪式化触摸。很多强迫症患者的多重症状经常是相互重叠的，例如强迫检查与污染相关的症状（Steketee&Barlow，2002）。强迫症受到生活压力的影响，随着时间的推移症状盛衰循环（Franklin&Foa，2007）。

据估计，在任何给定的时间段中，美国有300万人患强迫症（Steketee&Pigott，2006）。在工业国家中，其慢性及破坏性影响，让强迫症成为导致医疗残疾的第十大因素（Murray&Lopez，1996）。强迫症男女患病率相同，但男性更早发病。强迫症最早可在两岁发病，但是男性通常在十几岁时初发，女性通常20岁初首次发病。强迫症很少50岁以后发病（Steketee&Barlow，2002）。强迫症通常起病突然，经常起因于压力性或创伤性生活事件。然而，依然有40%的患者没有发现起病原因。

现在的研究主要支持生物（基因）因素对强迫症的影响，在生活中经常听到、看到或通过他人的榜样作用而学习到扭曲的认知观念（Taylor，Thordarso&Sochting，2002）。强迫症状侵入性思维和强迫行为，有很多种表现形式，90%的人都有这些症状，但是这些症状可能一个月中发生10次或更少，然而，强迫症患者不是如此，他们很难避免强迫思维，并且可能每天耗费几小时的时间进行强迫仪式化行为。

典型的来访者特征

我们可以在强迫症患者身上发现很多人格特质。强迫症患者通常做事死板，具有强烈的愧疚和自责感。他们通常感受到驱力和压力，沉思过多、自我怀疑、关注控制，经常需要安慰，总是犹豫不决并具有完美主义倾向。情感和记忆方面都是强迫症的核心因素。通常，强迫症患者寻求治疗前就已经有很多年的病史了，这是因为他们对自身的症状感到羞愧和自责，因而会掩盖这些症状。有时，他们呈现出一种挑衅的、回避亲密感受的状态。30%的强迫症患者表现出强迫囤积的症状（Steketee&Frost，2004）。

共病障碍是常见的。大约1/3的强迫症患者共病重度抑郁障碍或心境恶劣障碍；39%的强迫症患者共病焦虑障碍，例如社交恐惧症、广泛性焦虑障碍、PTSD或惊恐障碍（Kessler，Berglund，et al.，2005）；12%的强迫症患者共病身体同质异构障碍（body dysmorphic disorder）（Butcher et al.，2006）；50%的强迫症患者共病C族人格障碍（尤其是依恋型人格障碍和回避型人格障碍），却很少共病强迫型人格障碍（Steketee&Pigott，2006）；10%的强迫症患者共病饮食障碍（尤其是贪食症）。与其他任何焦虑障碍相比，酒精使用和药物使用发生率都要高，这已经成了强迫症患者的问题，因为他们期望通过物质使用来减轻焦虑。抽动症（妥瑞氏症）看上去与强迫症的遗传有关，这方面的研究仍在进行。63%的抽动症（妥瑞氏症）患者有强迫症，但是只有17%的强迫症患者有抽动症（Franklin&Foa，2008）。

强迫症患者的病情通常会持续地严重。患者需要浪费大量的时间在强迫行为上，通常都会导致人际关系和职业雇用关系存在困难。患者的自我觉察能力也是需要进行评估的，有些强迫症患者往往不能意识到自身行为的过度性。缺乏自我觉察力是强迫症患者中较为特殊的，通常这类人的治疗效果较差，如果共病抑郁症，也会降低患者对治疗成功的信心（Franklin&Foa，2008）。爱想象、分离和分裂的过程也会加重强迫症症状。需要明确说明的是，推理过程中过度信赖想象会导致不符合实际的次级想法的产生（Aardema&Wu，2011）。(www.chuimin.cn)

评估

强迫症的评估一般包括临床会谈、自评量表和行为评估。Steketee和Barlow认为，耶鲁-布朗强迫量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）（Steketee，Frost，&Bogart，1996）“从临床角度来说，是测量强迫症症状最有用的量表”（2002）。会谈中的观察能够更进一步地了解患者的信息，有助于强迫症的评估。例如，来访者可能回避目光接触，反复检查项目表，或偶尔寻求安慰。强迫症患者犹豫不决、追求完美、总是需要安慰的特征，可能阻碍评估进程。Taylor及其同事（2002）建议，治疗师应该温柔而坚韧，提醒来访者治疗时间的限制，提更多封闭式问题而不是开放式问题。在会谈过程中的思想-行动混淆，认为思维中的事情会真实发生，这会降低来访者停止强迫思维的意愿。

修订版强迫思维-强迫行为问卷（Obsessive-Compulsive Inventory-Revised，OCI-R）（Foa et al.，2002）是18项目自评量表，测试结果分为6个独立的维度：洗涤、检查、计数、入迷（obsessing）、囤积以及使无效（neutralizing）。OCI-R具有良好的内部一致性信度和重测信度。共病抑郁、缺乏自我觉察能力、具有过度价值化观念和难以找到其思想和行为的本质原因，这些因素都会阻碍强迫症的治疗（Franklin，Ledley&Foa，2008）。在强迫症的治疗计划中，评估任何可能具有关联的共病障碍都是非常重要的（Taylor et al.，2002）。

首选治疗师的特征

在强迫症的治疗中，治疗未成熟前很容易造成来访者的流失，但是那些能够进行治疗的患者往往具有高治愈率（Watson，Anderson&Rees，2010）。与强迫症患者进行工作，治疗师应该具备制订和实施结构化暴露和应答-阻止（response-prevention）治疗计划的能力，这一点要求治疗师和来访者都能够一定程度地承受情感上的痛苦。促进来访者参与治疗，需要治疗师向他强调，暴露疗法是他自己的选择，并让来访者对治疗的有效性有信心，同时还要让来访者知道，治疗师会陪伴他共同度过这个过程（Zoellner，Abramowitz，Moore&Slagle，2008）。对强迫症患者进行治疗时，治疗师应该注意保持支持与压力之间的微妙平衡。强迫症患者具有羞耻感、愧疚感、焦虑和不愿意自我暴露的特点，因此要求治疗师在治疗中表现出尊重、鼓励和灵活性。同时，治疗还应该是结构性的、稳定的、具体化的并且能够预先进行计划。

干预策略

强迫症相关的研究文献均建议使用暴露和应答-阻止疗法。已经发现，对强迫思维线索进行长时间暴露并严格地阻止仪式化行为，比放松训练、焦虑管理训练或安慰剂药物的疗效好。12项研究结果的综合性回顾发现，强迫症患者的治疗有效率为83%，并且大部分治疗效果能够长期保持（Franklin&Foa，2008；McCabe&Antony，2002；S.Taylor et al.，2002）。治疗的第一步通常是对强迫思维、强迫行为和焦虑情绪的特质、频率和严重程度有一个清晰的了解。

暴露疗法和应答-阻止疗法都需要小心谨慎地实施和控制。暴露治疗一般是渐进性的，最初使用能够唤起较低焦虑水平的刺激，当来访者对此等级已经习惯之后，再提升焦虑唤醒刺激的等级。Franklin和Foa（2008）强调，暴露治疗中来访者仍然保持较高的痛苦程度时，不终止暴露是很重要的，因此暴露治疗会谈应该有45分钟至2小时的时间，以确保具有足够的时间，让焦虑情绪能够上升和下降。一旦来访者对这一进程感到舒适和熟悉，要鼓励来访者在家中，在家人或朋友的帮助下，继续进行暴露和应答-阻止治疗。将这一过程用日记的方式记录下来，有利于来访者追踪和巩固治疗进程。

虽然暴露治疗和应答-阻止治疗是强迫症治疗中基本的治疗程序，但还是有多达25%的患者拒绝这种治疗方法（Woo&Keatinge，2008）。其他已经发现的有效治疗方法和干预措施包括设计用于挑战自身错误观念的认知疗法。这种方法取得的治疗效果与暴露疗法和应答-阻止疗法差不多（Abramowitz，1997；Head&Gross，2008）。虽然家庭功能失调会降低治疗有效性，但是对儿童及青少年来说，家庭参与治疗通常能够获得更好的治疗效果（Franklin&Foa，2008）。

对物质成瘾的患者治疗首选接纳与承诺疗法，这一疗法同样也适用于焦虑和抑郁症的治疗。其治疗作用是，强迫与反强迫痛苦思想的减少以及自我觉察能力的提升（Wells，2009）。一项使用ACT和放松训练对强迫症进行治疗的随机对照研究表明，两种疗法取得的疗效是相似的，这表明仍然需要进一步的研究（Twohig et al.，2010）。

强迫症治疗通常是短程治疗（有时少于10次会谈）。会谈间的作业和复发预防训练是有效性和保持进步的重要保障（Franklin&Foa，2008）。

药物治疗对强迫症是有效的。最常使用的药物包括SSRIs类药物，例如氟西汀（百忧解）、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和三环类抗抑郁药氯米帕明（Steketee&Barlow，2002）。这些药物需要6~10周的时间才能够取得疗效，它们能够减轻60%的症状（Franklin&Foa，2008）。然而，停止服药后，疗效不能维持。其他药物，如氯硝西泮（克诺）和丁螺环酮（BuSpar）也可以用于提高暴露疗法、应答-抑制疗法和SSRI药物治疗的作用，尤其是共病严重的抑郁症和焦虑症时。

预后

治疗师应该为强迫症患者设置现实的治疗目标。虽然大部分经过治疗的人都能够获得明显的改善，但是大多数不能完全康复。然而，即使只有50%的改善，也会给人们的生活带来相当大的差异。

与积极预后有关的因素包括强迫行为、低焦虑和抑郁、治疗前病程较短、来访者能够意识到自身思维和行为的不合理性、来访者积极地适应社会和环境以及首发病因是可被发现的（Franklin&Foa，2008；McCabe&Antony，2002；Steketee&Barlow，2002；Taylor，Thordason，et al.，2002）。强迫行为和强迫检查症状的治疗效果特别好。起病早、低社会功能、过度沉思、症状持续多年而未诊断、伴随囤积行为或分裂型人格障碍的患者，其预后较差（Steketee&Barlow，2002）。

有效心理疗法：摆脱强迫症

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