恐惧症：如何选择有效的心理疗法

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：特定对象恐惧症和社交恐惧症是最为普遍的。DSM中报告，伴随或不伴随惊恐障碍的广场恐惧症患者的患病率为3.5%。广场恐惧症更常见于女性，女性患者患病概率是男性患者的两倍。大多数恐惧症发展突然，除广场恐惧症外，其倾向于渐进式的发展。在各类恐惧症中，这些症状程度上或大或小，并没有顺序规律。干预策略暴露疗法是经试验证明最有效的恐惧症治疗方法。

DSM-IV-TR将恐惧症（phobias）分为三大类别：广场恐惧症、特定对象恐惧症（前身为简单恐惧症）以及社交恐惧症。特定对象恐惧症和社交恐惧症是最为普遍的。

障碍的描述

恐惧症的特征包括两部分：对实际的或预期的环境刺激（如某种动物或虫子、高度、独处、封闭空间）具有一种执着的、莫须有的恐惧，并以失调的方式应对这种恐惧，导致社会和职业功能损伤（如拒绝离开家）。当面临或想到会遇到害怕对象时，恐惧症患者通常会经历有限的症状或完全的惊恐发作。与惊恐障碍中的惊恐发作不同，与恐惧症有关的惊恐发作通常是可被识别的触发因素引发。预期性焦虑往往伴随着某种既定的恐惧症，可伴有长期的潜在焦虑和回避行为。在面对这些夸张的、令人感到无能为力的恐惧时，人们会进行本能的自我保护行为反应（吵闹、逃跑、惊呆或晕厥）。患有恐惧症的患者通常能够意识到自己的恐惧是不合理的，但又缺乏改变的能力。

DSM中报告，伴随或不伴随惊恐障碍的广场恐惧症患者的患病率为3.5%。广场恐惧症更常见于女性，女性患者患病概率是男性患者的两倍。

恐惧症初次发作在童年发病率最高，虽然很多恐惧症一般都有一个慢性发展过程，但随着不断成熟，发病率会下降。特定对象恐惧症发病年龄的中位数是7岁（Sadock，2007）。无数研究表明，在童年和青春期的焦虑往往会导致以后抑郁症发作（Barlow，2002）。大多数恐惧症发展突然，除广场恐惧症外，其倾向于渐进式的发展。恐惧症，尤其是广场恐惧症、社交恐惧症和对动物恐惧症，具有家族性，但是这种现象是源于学习的作用还是基因遗传，目前还不清楚。恐惧症患者经常通过回避令之恐惧的刺激来缓解自身的焦虑，但这种惊恐式回避同时又增加了他们的恐惧感，因此超过一年的恐惧症是不太可能自行缓解的（Antony&Barlow，2002）。

典型的来访者特征

恐惧症患者所经历的最强烈的症状是：心跳过快、肌肉紧张、有逃跑冲动、呼吸快、有一种即将到来的厄运感、烦躁不安、呼吸急促、手脚冰凉、浑身发抖和胸腔有冲击感（McCabe&Antony，2002）。在各类恐惧症中，这些症状程度上或大或小，并没有顺序规律。血液或注射恐惧症患者还可能经历晕厥，而其他类型的恐惧症则不会（Antony&Barlow，2002）。大多数人都将恐惧症的发作情况描述为伴随唤醒症状的一阵恐惧。对身体反应的敏感程度，在焦虑障碍的发展中起着关键作用。

恐惧症受到遗传学和生物学方面的影响。Antony和Barlow（2002）的结论是，遗传继承“危险反应的低反应阈限或血管迷走神经反应与环境相互作用为恐惧症搭建了成长的温床”，因此，焦虑敏感性和期待焦虑相互作用导致了试图减轻焦虑的回避行为。更为复杂的情况是，特定对象恐惧症患者对感到恐惧的情况或事物抱有扭曲的看法。

在想到恐惧情况或事物时，或接受新经验时，恐惧症患者可能比较不安和犹豫，担忧失败或暴露（McCabe&Antony，2002）。他们经常感到脆弱，缺乏社交和应对技能。恐惧症的特质可能限制了他们社会和职业领域的机会，并导致人际冲突。例如，来访者是一名成功的律师，患有开车恐惧。他能够使用公共交通工具应对工作，但是当妻子与之讨论买一套郊区的房子时，他告诉妻子，她必须安排好自己的时间以保证能够接送他上下班。婚姻冲突导致该来访者前来寻求治疗。

评估

评估恐惧症时，临床治疗师应该具备区分恐惧症与妄想性恐惧的能力（Antony&Barlow，2002）。评估工具、会谈问卷、自我报告都有助于恐惧症的评估，我们将在特定对象恐惧症部分对此进行更为翔实的阐述。

首选治疗师的特征

暴露疗法是恐惧症治疗最常用的方法，因此很多时候治疗师可能在恐惧症发作的场合为来访者进行治疗，如在来访者家中或其他唤起恐惧感的地方（如电梯里或牙科诊所）。为了对治疗负责，治疗师应该让来访者感到舒适，在建立良好的治疗联盟的前提下，提供具有结构性、指导性以及一些建议性任务的咨询。Butcher、Mineka和Hooley（2006）报告，治疗师的鼓励、指导、建议、规劝、支持、榜样作用都能够促成来访者的改善。

干预策略

暴露疗法是经试验证明最有效的恐惧症治疗方法。使用哪种暴露方式最为有效以及如何使之生效，具体取决于恐惧症患者的特质、严重程度以及来访者的个人特质。例如，集中式暴露和间歇式暴露两种方式都是有效的，但是有些人不喜欢集中式暴露，而这种个人的喜好是应该被尊重的。有关暴露疗法的一些建议会在其他焦虑相关障碍部分再次提及。

1.暴露疗法

暴露疗法是一种将患者置于恐惧的情境或事物面前的一种治疗方式，是目前为止对治疗恐惧症最为有效，并获得试验支持的治疗方法（Barlow，2002；Evans et al.，2005；Head&Gross，2008；McCabe&Antony，2002）。暴露疗法可以通过体内脱敏或想象脱敏，在咨询室中使用恐惧事物的图片或其他形象化的方式呈现。治疗节奏有多种选择性（集中式、间歇式、分等级），但无论采取何种节奏或任何地点，所有暴露疗法都具有五大特质。

·评定出焦虑等级。

·想象或活体系统脱敏。

·认知重构。

·鼓励表达感受、培养责任感和自信心。

·关注任何家庭相关主题，这些可能因为患有恐惧症而受到了影响，还经常会邀请伴侣或重要的他人共同参与脱敏过程，并进行沟通技巧训练（尤其是广场恐惧症）。(www.chuimin.cn)

暴露疗法经常混合其他治疗方法共同使用，如放松训练、呼吸训练、矛盾意向，但混合疗法并没有比单独使用暴露疗法取得更好的疗效（Barlow，2002；Ferguson&Sgambati，2008；Levis，2008）。

除非治疗师有理由相信来访者的恐惧症与其他较为复杂的问题具有相关性（如受虐经历），否则治疗应该首先关注症状本身。一系列用于唤醒来访者恐惧情绪的程序是设计好的，并且会教导来访者在经历这些情绪的时候如何减轻恐惧感。大多数治疗恐惧症的方法是结构性的、指令性的，并包含量化的、确定当前问题严重程度和监控来访者进展程度的操作程序。例如，恐惧症进展程度可以通过来访者能够离开家的距离以及离开家时感受到的焦虑情绪程度来量化，这表明个体变得具有行动意愿了。

大多数学者支持一次会谈就将人们暴露于恐惧情境下足够长的时间，这样一次会谈就可以让来访者能够经历恐惧唤醒和减弱的过程。然而，一些研究却证实，当人们感到恐惧无法忍受时，允许离开并以自身允许的最快速度返回，这是有意义的。鼓励人们聚焦于自身的焦虑，并通过应对自我状态、想法终止以及放松技术来控制焦虑情绪，比鼓励通过不去关注焦虑，或通过转移注意的方式减轻恐惧，要更有效。

2.满灌疗法

满灌疗法是指长期、密集性（通常30分钟到8小时）地将来访者暴露于恐惧事物面前，直至焦虑减轻为止。教导人们使用应对自我—状态加强暴露带来的影响，因为它迫使人们不得不对事物的真实威胁性进行重新评估。然而，满灌疗法在使用之初可能会唤起非常强烈的焦虑情绪。如果不能恰当使用，可能最终会导致更严重的恐惧情绪及相关身体和情感反应，往往会造成来访者的流失。因此，满灌疗法并不能经常使用，但是，当那些恐惧情境并不会带来真实伤害，且情境容易重现，来访者能够受到密切保护的情况下，满灌疗法是很有帮助的，例如，让一个患有气球恐怖症的男子在一个充满气球的房间里面进行两个45分钟时长的会议。相比之下，满灌疗法不会用于治疗驾驶恐惧症，因为这种做法显然可能造成危险。

3.脱敏疗法

脱敏疗法（逐级暴露）是指开始让人面对恐惧对象很短的时间，然后逐渐延长暴露时间，直至这个人可以在恐惧对象或情境面前约一小时的时间内都能够保持合理的冷静。这种方法是有效的，例如，对一个能够看别人开车自己能够乘车但是却害怕自己驾驶的人。最初，可以鼓励这个人在住宅前的车道或者他自己熟悉的街道上驾驶几分钟。当他对驾驶的感觉好一些之后，驾驶的时间可以逐渐延长。

4.系统脱敏法

系统脱敏法第一步是设定焦虑等级，即根据患者恐惧程度而设计的清单。治疗师从最轻的恐惧事物开始（通常为图片或意象），并使用放松技术帮助个体应对该等级的暴露并使其感到舒适。当个体完全能够成功适应一个等级的恐惧之后，再逐渐呈现更高等级的恐惧事物，例如，给恐惧蛇的来访者看一条蛇的图片。在能够适应这一等级的暴露之后，给来访者呈现多条蛇的图片，依此类推，直至来访者完成最高等级的恐惧事物为止——能够看一条活着的蛇。系统脱敏可以是想象的（在想象中进行），也可以是活体的（在情境中进行），或者将两者结合。较为复杂的恐惧，在治疗中无法使用活体暴露，经常能够通过想象脱敏取得较好的效果。

5.虚拟现实

在过去15年中，虚拟现实（virtual reality）应用技术的进步拓宽了暴露疗法实施方式的选择性（Riva，2009）。虚拟现实已经被用于模拟特定对象恐惧症的活体暴露，包括害怕飞行、恐高、MRI幽闭恐惧症、害怕驾驶、蟑螂、蜘蛛和狗及其他（Andrews，2005）。虚拟现实用于治疗恐惧症，仍需要进行大量的对照研究。在早期研究中，虚拟现实与活体或想象治疗的效果是相同的（Antony&Barlow，2002）。无论虚拟现实具有多大潜力，Rothbaum（2005）仍提出警示，将虚拟经验整合到心理治疗之中需要进行伦理方面的谨慎考虑，同时虚拟现实只能作为治疗的工具，而不可能成为治疗的替代品。治疗师必须时刻关注治疗师与来访者之间的动力变化，与所有其他形式的治疗一样，必须有限制地提供虚拟现实治疗。

6.暴露节奏

暴露疗法的节奏有很多种选择，包括集中式治疗，通常一次会谈2~3小时，治疗间隔数周；等级性治疗，指逐步提升焦虑等级，例如，使用等级性疗法对电梯恐惧症患者进行治疗，应该从让来访者逐渐接近电梯开始，之后是走进电梯，然后乘坐电梯到上一层去，最后能够乘坐电梯到顶层。这一过程会在几次会谈中，来访者的焦虑水平下降时，逐渐地进行。相比之下，集中式暴露让来访者在一次会谈之中面对同一等级的恐惧2~3小时。很多恐惧症（如动物、血液、牙科手术恐惧）通过2~3小时的活体暴露之后，90%能够取得显著的临床改善（McCabe&Antony，2002）。

7.认知重构

虽然认知疗法是暴露疗法非常重要的辅助疗法，但是单独使用认知疗法对恐惧症的治疗没有效果。然而，认知行为干预能够加速恐惧症治疗进程，例如，治疗师用苏格拉底式问题帮助来访者认识扭曲认知，鼓励来访者监测效度，帮助来访者理解、接纳和管理恐惧。CBT认为，过度的恐惧源于对情境不正确或失调的评价。治疗会谈是结构性的、指导性和问题取向的。布置家庭作业是治疗的另外一项核心特质，设计家庭作业是为了帮助人们面对自己的恐惧，并检测认知改善程度。家庭作业包括经历等级性暴露、为减少羞愧将恐惧告知他人和评估观念的有效性。CBT强调克服恐惧的原则是直面而不是回避。

预后

如前所述，儿童恐惧症通常能够自行缓解，但是超过一年以上的恐惧症不经过治疗很难自行缓解。多数恐惧症患者并不会因为自身症状寻求治疗，然而，他们更愿意简单地改变生活方式来适应恐惧症。这种倾向令人感到惋惜，因为特定对象恐惧症具有最好的预后，很多对照研究表明，90%的人在经过2~3小时的治疗后，能够有非常明显的症状改善（Evans et al.，2005）。Barlow及其同事（2002）报告，暴露疗法对60%~70%的人具有积极、持久的良好效果。文献表明，暴露疗法的效果是持久的，即便是只进行过单独的、3小时的治疗也是如此。在对儿童及青少年的研究中，CBT治疗的效果能够持续1年以上（Evans et al.，2005）。

对特定对象恐惧症单独使用药物治疗的效果，还没有取得具体的数据信息。当恐惧症不伴随重度抑郁或惊恐发作时，通常不会进行药物治疗。这一点在本章的其他部分，处理三种形式的恐惧症时也是如此。

恐惧症的完全解消是不常见的，治疗后功能会得到很大的改善，但通常还会留有轻微的症状。广场恐惧症和人格障碍经常会复发。

接下来分别对DSM-IV-TR中三种类型的恐怖症进行介绍，包括广场恐惧症、特定对象恐惧症和社交恐惧症。

恐惧症：如何选择有效的心理疗法

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