如何选择有效的心理疗法，揭示惊恐障碍的亚型和共病状况

根据DSM-IV-TR的相关内容，惊恐障碍（panic disorder）被描述为：至少两次难以预料的惊恐发作，这种惊恐发作并非由某种物质或治疗药品所致，至少一个月持续担心再次发作，担心发作会产生其他后果，伴有与发作有关的行为显著改变（通常旨在避免再次发作）。

DSM-IV-TR认为，惊恐障碍与恐惧回避之间具有相关关系，为此将惊恐障碍定义出两个亚型：伴随广场恐怖的惊恐障碍和不伴随广场恐怖的惊恐障碍（本章后续部分介绍广场恐惧症，包括伴随和不伴随惊恐障碍两种。）。几乎近半的惊恐障碍患者属于这两个亚型。伴随广场恐怖的惊恐障碍患者对惊恐发作的担忧通常与之曾经经历惊恐发作的场合有关，并且为了避免再次发作而努力回避该场合，他们很可能曲解心脏病发作前兆或者其他灾难事件。由于在越来越多的地方发病，患者往往限制他们的活动，直到在严重的情况下，他们拒绝离开家，不幸的是，这种寻求安全的行为倾向于维持这些人的认知偏差。广场恐惧通常会在首次惊恐发作之后一年中出现。不伴随广场恐惧的惊恐障碍患者具有相似的身体感受，包括头晕、脉搏过快、害怕失去控制或感到快要发疯了，但是他们通常不会认为这些感受与某一特定情境有关。然而，他们担忧再次发作，并经常担心可能具有某种严重的疾病。他们经常寻求治疗，用以减轻对自己可能患有绝症的担忧。

障碍的描述

惊恐障碍的标志，正如其名，是被意想不到的惊恐侵袭。惊恐发作发生在感到强烈恐惧或不适的一段时间，通常开始于心脏症状和呼吸困难。完整的惊恐发作至少有四种生理症状，包括出汗、恶心、心跳加快并颤抖、胸口疼痛、呼吸困难。惊恐发作通常在10分钟以内，有时甚至可能只存在两分钟，一般很少超过30分钟（Eifert&Forsyth，2005）。

惊恐发作可以分为三种形式：不可预期或没有任何征兆的发作（没有明显的触发原因）；由情境或线索促发（某种可预期的特定刺激，如听到雷雨预报）；由想象的情境促使发作（通常与某种特定恐惧有关，如真实的雷雨经历）。根据定义，至少有一些伴随惊恐障碍的惊恐发作是难以预料的，但是患有惊恐障碍的患者可能同时具有三种形式的惊恐发作。

惊恐发作是普遍的，接近50%的成人一生中有过惊恐发作的经验，但只有10%的人重复发作并发展成为惊恐障碍（Roy-Byrne&Cowley，2007）。一个人很少惊恐发作，受影响就不大，但如果每周都有几次惊恐发作，就会导致严重的压力和功能损伤。

一小部分的惊恐发作令人心烦意乱，扰乱程度取决于人们对症状的解释、潜在的恐惧、对焦虑的预期程度。人们经常认为，症状是心脏病发作的前兆，有失控感或者感到快要发疯了。他们通常具有强烈的回避愿望。

对首次惊恐发作的生理解释是，杏仁核和植物神经系统对应激性生活事件的过度反应（Roy-Byrne&Cowley，2007），因此，面对压力时生物易感性会放大身体感受和焦虑经历，作为面对压力源的一种回应。从某种意义上说，惊恐障碍可以被看作是一种身体恐怖症。惊恐是由害怕和压力而导致的，但是这些身体感受被人们曲解了，结果就增强了恐惧感，加大了再次惊恐发作的可能性，从而形成了一个自我的恶性循环。

据估计，起码一半的惊恐障碍患者共病其他障碍。物质相关障碍（尤其是酒精，经常被作为控制惊恐发作的一种自我治疗方法）是惊恐障碍常见的共病障碍。心境障碍，尤其是抑郁，共病惊恐障碍的患者在25%~65%之间（Barlow，2002）。人格障碍（最常见的为回避型人格障碍、依恋型人格障碍或者表演型人格障碍）患者中发现有40%~65%的人共病惊恐障碍（Baker，Patterson&Barlow，2002）。其他类型的焦虑障碍也比较常见。

惊恐障碍通常发病突然，起病时为严重惊恐发作。接近美国总人口1%~3.5%的人在他们生活中的某一时间曾患有惊恐障碍。在世界各地进行的研究中，一致发现惊恐障碍患病男女比例为1：2（Barlow，2002）。惊恐障碍的发病高峰在15~24岁之间，复发为45~54岁之间，但是青少年、儿童和老年人也可能经历首次发作（Baker et al.，2002）。首次惊恐发作时通常具有外在压力，但是当压力解决之后，惊恐发作也有复发倾向（Roy-Byrne&Cowley，2007）。对于女性来说，惊恐症状可能受到产后荷尔蒙变化的影响，或者受到女性生理周期的影响（White&Barlow，2002）。

惊恐障碍可能演变为慢性病，并且逐渐使人感到不断虚弱，它被列为五大精神障碍之一，导致大量失业和生活质量下降（Goodwin et al.，2005）。夜间惊恐，一种从睡梦中惊醒的状态，是这种疾病的一个共同特点，发现这种情况的概率高达70%（Craske&Barlow，2008）。

典型的来访者特征

惊恐障碍及其相关障碍、广场恐惧症，似乎具有家族遗传性，但是基因研究的结果还没有取得定论。Roy-Byrne和Cowley（2007）报告，近期关于惊恐障碍的病因学理论主要聚焦于人们的遗传易感性，在面对一个或多个压力性生活事件时，基因易感性会被激活，导致个体“通过灾难性和扭曲的认知，放大身体感受和焦虑经历”。有惊恐障碍亲属的女性患惊恐障碍的风险特别高，而有惊恐障碍亲属的男性酒精使用（通常是如前所述，作为焦虑的一种应对机制）风险特别高。惊恐障碍也与晚发抑郁气质、过度保护的气质或拒绝型父母和身体情况如呼吸系统疾病有关（Evans et al.，2005；Goodwin et al.，2005）。

评估

White和Barlow（2002）支持使用综合性多模式方法对伴随广场恐惧或不伴随广场恐惧的惊恐障碍进行评估，包括临床会谈、行为评估、自我报告以及药物评估。症状评估在治疗前、治疗中和治疗后都是需要，这样做是为了确定治疗进展程度。一些自我监督工具，如惊恐日记、自评量表、日常记录都是获取准确评估和诊断的重要方法，同时也是确定治疗计划的重要方法。建立一个恐惧或回避等级也是非常具有帮助的，虽然这不是一种正式的评估。要求来访者建立恐惧情况清单，在清单列完之后，要求来访者对每一项目进行评价，用0表示完全没有焦虑、恐惧或回避，用8表示完全程度的焦虑、恐惧或回避。这个恐惧和回避等级表和此前曾提及的ADIS-IV是回避、惊恐程度和惊恐相关症状的有效测量方法，同时有利于治疗目标的制定和治疗优先级的确定。

首选治疗师的特征

与惊恐障碍来访者会谈的首要任务是建立良好的治疗联盟。此类患者通常都有个人努力和寻求专业帮助改善焦虑症状而失败的历史经验，并可能因此而意志消沉或感到羞愧。这些人也可能会因为被建议进行心理咨询而感到愤怒，因为在他们看来自身的症状是某种药物或身体问题。接纳这些反应，同时帮助来访者确信治疗对症状有效果，这些都能够激发来访者参与治疗的动力。(www.chuimin.cn)

与来访者进行工作时，惊恐障碍治疗和症状方面的心理教育往往也是治疗工作的重要组成部分。治疗师应该了解惊恐障碍的监督和评估在治疗中的重要性。前一部分关于焦虑障碍理想治疗的建议在此也是适用的。

干预策略

认知疗法与一些形式的行为疗法相结合已经成为惊恐障碍治疗的首选。家庭治疗、药物治疗以及减压和正念治疗也各占一席之地，我们将对此一一进行讨论。

1.认知行为疗法

许多对照临床试验支持各种类型的认知行为疗法对惊恐障碍治疗的效果（White&Barlow，2002）。研究已经发现，认知疗法经过行为干预强化并结合一定程度的药物治疗，要比其他治疗方法，如不进行治疗或者单独使用药物治疗会取得更好的疗效（Baker et al.，2002；Evans et al.，2005）。White和Barlow（2002）报告了一项包括43项伴随广场恐惧症的惊恐障碍对照研究的元分析。结果显示，与药物治疗结合心理干预疗法相比，认知行为疗法具有更大的规模效应。这些发现是有道理的，因为惊恐障碍出现的主要原因是对身体症状的曲解。认知疗法致力于改变人们头脑中灾难性和扭曲性的想法，行为技术是一种使人娱乐、感到舒适的方法，冥想和放松技术能够帮助人们减少生理焦虑，生理焦虑会加重惊恐发作。

认知疗法对发作频率和担忧再次发作两方面都具有很强烈的影响作用。80%~100%的惊恐障碍患者经过治疗后得到缓解，并且治疗效果能够维持长达两年（Craske&Barlow，2008）。

惊恐控制疗法（panic control therapy，PCT）是一种多方面的认知行为疗法方案，寻找人们对身体感觉有意义的错误观念（Craske&Barlow，2008；White&Barlow，2002）。PCT强调心理教育、放松训练、认知重构和内感性暴露，包括逐步唤起惊恐发作时的躯体感觉，内感性暴露练习是指重演惊恐发作时的感受。例如，在椅子上旋转直至头晕目眩，在楼梯上跑上跑下直至快要窒息，或者在一个纸袋子里面呼吸，这些练习都有助于唤起人们惊恐发作时的恐惧。治疗帮助人们认识这些感觉而不是某种生活中的威胁，帮助来访者直面身体感受的错误理解，这样恐惧自然就消除了。这些行为技术，如呼吸训练和放松训练，加强了人们的恢复能力。清单和日志是评估障碍严重程度和追踪治疗进程的有效方法。已经证明，在治疗结束后，PCT能够减少85%~87%的人的惊恐发作（Forsyth，Fuse&Acheson，2008）。PCT治疗的效果能够持续两年，而使用药物治疗此时效果已经不复存在（Barlow，Craske，Cerny，&Klosko，1989）。

2.替代性疗法

一些替代性疗法虽然还没有被实验验证，但是却依然给惊恐障碍治疗带来了新的希望，包括接纳与承诺疗法和感觉强化疗法（SFIT）。SFIT将惊恐和回避的治疗结合，以8天的密集型自学模式进行。治疗包括在未教授任何减轻焦虑技术的前提下，有意地暴露于最恐惧的刺激之下。试点研究表明，SFIT能够减少惊恐症状，大部分能够具有一定的持久效果。这样的结果让我们看到了希望，但仍需要进一步的研究（Bitran，Morissette，Spiegel&Barlow，2008）。如前所述，ACT将接纳、同情和对目标的承诺、接纳与CBT的干预方式相结合。来访者学习识别自身的想法和感受，练习当感觉恐惧感上升时进行正念接纳。因为ACT是一种相对较新的疗法，所以此时无法取得该疗法长程治疗效果的相关数据（Eifert&Forsyth，2005）。ACT将在广泛性焦虑障碍部分予以更加详细的介绍。

3.家庭和团体治疗

在对惊恐障碍的治疗中，家庭治疗和团体治疗都有相关的数据支持。家庭治疗结合对惊恐发作的特殊治疗，能够有效帮助改善由该疾患所造成的家庭功能和人际关系的影响。团体治疗使用认知行为干预方式，已经被证明具有好的治疗效果。

4.药物治疗

药物治疗有时也在惊恐障碍治疗计划之中，但快速长效的β-受体阻滞剂和苯二氮卓类药物，实际上会促使社交焦虑障碍的复发（Turk，Heimberg&Magee，2008），其原因在于使人们放松警惕，降低人们自我鼓励和相信自己能够克服障碍的能力。因此，建议药物治疗只有在单独使用心理治疗失效时，或者个体每周出现多次惊恐发作时使用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是惊恐障碍的首选治疗药物，因为它们副作用少，没有饮食限制，并且没有耐受性或戒断症状。到目前为止，有三种SSRIs类药物，帕罗西汀（Paxil）、舍曲林（左洛复）、氟西汀（百忧解）已经通过美国食品药品监督管理局的批准，用于治疗惊恐障碍（Roy-Byrne&Cowley，2007）。三环类抗抑郁药物，尤其是氯米帕明（安那芬尼）和丙咪嗪（盐酸丙咪嗪），也能改善惊恐障碍，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和苯二氮卓类药物也具有相似的效果。苯二氮卓类药物阿普唑仑（Xanax等）和氯硝西泮（克诺），已被FDA批准，两者都被认为比安慰剂更加有效（Evans et al.，2005）。虽然可以作为惊恐障碍治疗的处方药，但苯二氮卓类药物涉及发展依赖性和戒断症状的风险，并已被证明对共病抑郁症的惊恐障碍治疗无效（Roy-Byrne&Cowley，2007）。已发现抗抑郁药物能够抑制惊恐发作，但不能减少预期性焦虑，而抗焦虑药物能够降低整体焦虑感，却对惊恐发作没有影响，因此，惊恐障碍治疗中几乎很少仅使用药物治疗。Roy-Byrne和Cowley（2007）报告，将心理治疗和药物治疗结合可能加强惊恐发作的治疗效果，但是当停止服药后经常会复发。

无论惊恐障碍患者是否需要进行药物治疗，都应该首先进行全面的医疗评估，以此治疗师才能够了解症状确实是由心理原因导致的。因为惊恐障碍患者通常认为自己的症状是由生理原因导致的，因此他们比较容易接受进行身体检查的建议。

预后

在惊恐障碍治疗预后中，主要通过短程认知行为疗法的预后是非常好的，尤其是那些在病程早期就寻求治疗的患者。一项研究（Craske&Barlow，2008）发现，80%~100%的人经过15次治疗后基本能够改善状况，50%~80%的人能够被治愈。最近的研究结果没有这么乐观，但也表明在经过8~14周的治疗后具有75%~95%的成功率，治疗效果能够维持1~2年（Barlow，2002）。早期的药物治疗结合CBT治疗效果的多中心研究表明，结合治疗与单独使用CBT或单独使用药物治疗之间无显著差异（Evans et al.，2005）。这项研究结果与其他研究结果一致，即中断药物治疗后具有30%~90%的复发率（Roy-Byrne&Cowley，2007）。不伴随广场恐惧的惊恐障碍成功治疗率要稍高于伴随广场恐惧的惊恐障碍成功治疗率（Roth&Fonagy，2005）。复发的可能性与轴Ⅰ和轴Ⅱ障碍的存在具有高相关性。