焦虑障碍的病因解释及症状概述

本章将对焦虑障碍诊断和治疗的五个类别进行回顾：

·恐惧症（包括广场恐惧症、特定对象恐惧症以及社交恐惧症）

·惊恐障碍

·强迫症

·创伤应激相关障碍（创伤后应激障碍和急性应激障碍）

·广泛性焦虑障碍

虽然这些障碍的病程时长、成因、次要症状以及影响作用形式不同，但是它们都是以焦虑为主要特征的。

障碍的描述

焦虑障碍是美国最流行的精神障碍之一，每年超过总人口（4000万成年人）18%的人患焦虑症（Kessler，Chiu，et al.，2005）。焦虑障碍患者更多地看内科医生，而不是找心理治疗师治疗焦虑症状。事实上，因应激焦虑看内科医生的人比因感冒或支气管炎看内科医生的人还多（Barlow，2002）。社交恐惧症是最常见的焦虑障碍。

对于焦虑障碍的病因，已经有很多种解释。这些解释各不相同，但是各有适用的焦虑类型和人群。从生物学角度看，焦虑障碍源于遗传的弱点，这个弱点容易被应激性生活事件攻击。之后，人的应对能力就会受到消极的或扭曲认知模式的消极影响。

其他理论以不同的概念解释焦虑障碍的成因。例如，精神分析理论认为，焦虑是由具有内在冲动的经历导致的，尤其是受到惩罚和压抑的经历，当这些冲动进行表达时，会唤起进一步被惩罚的危险信号。认知行为学派对该理论重新进行了解释，认为压力会产生认知威胁，之后受到威胁的认知就会导致功能失调性情感反应（焦虑）。我们共同回顾某一引起我们恐惧的刺激，不论是我们自己的亲身经历（适应），还是他人的经历（社会学习），这样的危险性刺激都会唤醒我们的恐惧和回避性行为。存在主义理论认为，自由浮动性焦虑（free-floating）或者广泛性焦虑反映了内在生活的无意义感。

焦虑是一种日常生活中正常且有用的内在情感反应，它往往充当适应性角色，提醒人们潜在的危险和具有风险的选择，为有效的行为提供刺激。例如，对癌症诊断最初的反应是较高程度的痛苦（Fawzy et al.，1993）。当焦虑以高强度或者长时性为特征时，当焦虑导致明显的痛苦和功能损伤时，焦虑就成了一种障碍。焦虑可以在任何年龄阶段成为障碍，但是有接近3/4的人在21岁的时候首次发作（Kessler，Berglund，et al.，2005）。

与抑郁相似，焦虑障碍也有许多表现形式，但是焦虑通常不会明显地逐渐减弱，也不会伴随与现实脱节。焦虑可能是自由浮动的，并且没有明显原因的，或者它可以被称为信号焦虑，由引发恐惧的刺激导致（如回忆与蛇有关的事故或图片）。焦虑程度从轻微到严重。很多焦虑障碍患者试图管理或者掩盖自己的症状，继续生活，然而通常这种回避式状况加重了他们的焦虑程度。回避焦虑往往造成循环效应，经常导致更加严重的恐惧感。

焦虑障碍在情感和身体两方面都会存在症状。害怕和担忧通常是最初表现的症状，但往往会伴随一些其他的表现，包括混乱、注意力不集中、选择性注意和回避，并且儿童及青少年往往还会伴随行为问题。焦虑相关症状往往导致产生自杀意念和行为，在这一点上与抑郁症状是相似的（Barlow，2002）。焦虑障碍主要的生理症状包括头晕、心悸、肠和膀胱功能变化、出汗、肌肉紧张、烦躁不安、失眠多梦、头痛和恶心。有焦虑经历的儿童和青少年会表现出“危险注意偏向”（Evans et al.，2005），成人也是如此。换句话说，就是对他人潜在的危险信号过于敏感。他们也很可能存在焦虑性身体症状，并且在以后的生活中容易抑郁。

一些焦虑症状，如心悸、气短本身是可怕的，会让人们认为心脏病发作了或可能患有其他身体疾病，因此焦虑往往孕育更进一步的焦虑。因为很多药物可能会引发类似焦虑症状，所以任何不明原因伴随焦虑的生理症状都建议进行医疗评估。

典型的来访者特征

焦虑障碍患者感到自己缺乏能量，认为世界是充满危险和伤害的。他们几乎没有支持性系统，并通常不具有应对压力的成功经验。他们的特点是存在高水平的潜在压力（称为特质焦虑）、悲观、需要过度保护和管理以及即使是很小的干扰也会产生较大的压力（称为状态焦虑）。压力的产生与扭曲的自我评价方式有关，他们不具备调控负面思维的能力，总是关注批评，并且对威胁或危险过于敏感（Barlow，2002）。与抑郁症相似，通过遗传易感性、神经化学过程和环境因素三者的联合，焦虑障碍在家庭成员中传播（Evans et al.，2005）。

在寻求治疗方面，女性多于男性。Barlow（2002）认为，负面生活事件、外控型和归因方式都可能导致女性焦虑障碍患者增加。有人提出，男性焦虑障碍患者更可能投入酒精的怀抱，而不是寻求治疗。

焦虑障碍常常伴有次要症状和其他障碍。当抑郁同时出现时，结果可能成为激越性抑郁。几乎一半的焦虑障碍患者具有人格障碍，尤其是依赖型人格障碍或者回避型人格障碍（Woo&Keatinge，2008）。物质滥用和依赖他人也经常会在他们身上发现，而且可能会通过努力控制症状进行自我药物治疗和过度依赖支持系统的形式表现。不幸的是，这些行为并不能改善症状，反而使情况变得更糟糕。

评估

使用简明焦虑症状量表能够有效促进焦虑障碍的诊断。使用最广泛的量表是贝克焦虑量表，分四个方面对焦虑症状进行评估——神经生理学、主观的、与恐慌相关的以及植物神经（Beck&Steer，1990）。

对焦虑障碍进行评估时，临床治疗师应该注意考虑任何可能相关的文化因素。种族认同、家庭中的性别角色、文化移入水平在临床表现、评估和治疗上都扮演着重要的角色。目光接触、言语和非言语的沟通、个人空间、言语线索，如音调和音量，可能因文化而异。应对方式可能也是不同的，例如，非裔美国人比欧裔美国人更喜欢使用感恩和狂热的宗教信仰作为应对方式（White&Barlow，2002）。一些症状在某些特定的文化中会更为频繁地出现，例如，接近60%的患有惊恐障碍的非裔美国人有偶发的睡眠麻痹经历，欧裔美国人出现该症状的概率则小于8%（White&Barlow，2002）。一些障碍在某些特定文化中频繁出现，而在其他文化中却几乎不存在。例如，柬埔寨人会经历“颈部疼痛综合征”；在心爱的人死亡或其他应激性生活事件发生后，一些拉美裔人会经历精神崩溃，无法控制的行为，如进行身体或言语攻击、哭泣、呐喊（Paniagua，2001；White&Barlow，2002）。

两个常用的半结构化评估会谈是：DSM-IV焦虑障碍会谈（ADIS-IV；Brown，Di Nardo，&Barlow，1994）和DSM-IV轴Ⅰ障碍结构性临床访谈（SCID-I；First，Spitzer，Gibbon，&Williams，2002）。很多自评量表也可以呈现相关信息，但是治疗师应该注意这些量表信息并非总是准确的，尤其是男性更不喜欢报告自己的恐惧（McCabe&Antony，2002）。如果希望了解更多的关于焦虑障碍的评估信息，推荐读者阅读《基于焦虑测量经验的从业者指南》（The Practitioner’s Guide to Empirically Based Measures of Anxiety）（Antony，Orsillo&Roemer，2001）。

首选治疗师的特征

尽管关于适合焦虑来访者的理想治疗师方面的研究非常少，但是如果治疗师具备以下特征可能会比较适合焦虑来访者，即稳定、冷静、不被焦虑困扰并且能够使来访者感到放松、放心。Beck和Emery（1985）认为，治疗师的耐心和毅力将会为来访者提供榜样作用，能够鼓励来访者的改变，而不是强迫来访者改变。

治疗焦虑障碍与治疗抑郁相似，在治疗初期治疗师都需要提供适当程度的指导和支持。焦虑障碍患者尤其会感觉到脆弱和担忧，需要支持和鼓励使他们能够参与治疗。虽然会谈中需要给予一定程度的指导来保障会谈的结构性，但是焦虑障碍来访者会经历情感上的痛苦，因此他们通常为了缓解症状而与治疗师合作。一旦焦虑症状逐渐减轻，治疗师的态度就可以有所转变，会谈可以更加深入。焦虑障碍患者通常在发作前具有相对良好的身体状况，因此他们能够应对探索，通过探索成长。

在焦虑障碍来访者感到痛苦和紧张时，治疗师应该让来访者感觉到足够的舒适，应该避免治疗过程中完全控制。然而，治疗师也应该保持足够的关注和同情，不断探寻对来访者有利的方法。治疗师应该具有足够的灵活性，能够从众多的治疗方法中找到适合来访者的综合性技术。

干预策略

认知行为疗法是研究最为广泛的焦虑障碍治疗方法，同时也得到了实验数据支持。一些新兴的、并未广泛使用的治疗方法也正在进行相关疗效的实验研究，包括正念治疗（mindfulness-based practice）。在某些焦虑障碍的治疗中，药物治疗也占领一席之地。

1.一般疗法(www.chuimin.cn)

焦虑障碍治疗方法中通常包括以下八个方面的内容。

（1）建立良好的治疗联盟能够提升来访者进行治疗的动机，并让来访者感到安全。

（2）评估焦虑症状包括评估让来访者感到害怕的刺激。虽然焦虑障碍治疗中并不强调心理动力干预，但是与创伤有关的焦虑障碍可能需要对过去经历和情感进行大量的探索工作。

（3）转介医疗评估，用以确定任何可能的身体疾病和用药需求。

（4）教授放松技术，将常规的放松融入到来访者的日常生活中。有效的放松方法包括冥想、体育锻炼、正念训练、渐进性肌肉放松训练、视觉意象、呼吸训练以及其他策略。

（5）分析失调认知。认知失调能够引发焦虑，用更加有能量、积极的、准确的认知取代失调认知。

（6）暴露于恐惧刺激之下，可以通过很多方法来完成这一过程，包括体内脱敏、想象脱敏、眼动脱敏、再加工技术和满灌疗法。

（7）家庭作业。追踪和促进来访者的进步，同时促使来访者提高自身责任感。

（8）提高应对能力、巩固疗效。提高应对焦虑的能力，并预防复发。

2.认知行为疗法

焦虑障碍的最佳治疗方法涉及很多组成部分，通常会强调认知行为疗法（Barlow，Allen&Basden，2007；Evans et al.，2005；Stewart&Chambless，2009）。认知行为疗法并非某一特殊的治疗方法，而是认知疗法与行为疗法相结合的通用名称。由于焦虑障碍情况多变繁复，因此治疗方法需要具有针对性。暴露疗法（由Wolpe发展而来，1958）又称系统脱敏法，包括教会来访者在面对恐惧刺激或情况时能够放松。这种形式的认知行为疗法在治疗惊恐障碍和特定对象的恐惧症方面，效果特别好。应激接种训练（SIT）也同样有效，在应激接种训练中，来访者会发展学习很多技巧（肌肉放松、想法终止、呼吸控制、引导自我对话、内部示范以及角色扮演），通过这样的方式帮助他们应对焦虑。SIT包括三个阶段：①将问题概念化，形成融洽的治疗联盟；②技能习得和演练；③应用和后续检验（Meichenbaum，2008）。根据来访者及其症状的特性，一些技术如想象脱敏、体内脱敏、放松训练以及催眠，能够减少来访者的恐惧和焦虑情绪，因此它们也可能适合焦虑障碍的治疗。

3.接纳疗法

在东方传统中，接纳是一种积极的、希望获得的态度，能够帮助人们减轻痛苦。当加入行为疗法或者认知行为疗法时，接纳就可以成为促进改变的工具。具体的临床干预措施是一致的，主要是培养来访者的心理接受能力，包括惊恐发作时的内感受曝光（Barlow，Craske，Cerny&Klosko，1989；O’Donohue&Fisher，2008）、于正念减压疗法之中发现的正念冥想（Kabat-Zinn，1991）、辩证行为治疗（Linehan，1993）接纳和承诺疗法（Hayes，Strosahl&Wilson，2010；Walser&Westrup，2008）。在这些治疗中，来访者被教导将正念整合到日常生活中去。当他们逐步认识、理解自己的元认知或者“想他们所想”时，就能够改变自身失调的观念，修正自身的行动和行为。

这些治疗方法与传统的CBT有所区别，传统的CBT旨在消除那些观念。在接纳治疗中，元认知以本来面目被认识和接纳——不去思考它，只是让想法经过——没有分析或者反刍这些想法（Wells，2009）。

4.团体治疗

在对焦虑障碍的治疗中，团体治疗往往作为个体治疗的辅助或替代疗法。有相似焦虑症状、共同经历的来访者（例如，被强奸后的创伤后应激障碍或人际交往社会焦虑）能够为彼此提供鼓励、榜样示范和巩固作用。在对强迫症的治疗中，通常不使用团体治疗。

5.家庭治疗

家庭治疗也是有用的辅助治疗。高度焦虑和压抑的人可能受到家庭生活的强烈影响。如果家庭成员能够通过学习了解焦虑障碍，学会如何提供更具有支持性和帮助性的反馈，而不是再次加重来访者的症状，将有利于治疗。一些情况下，如在广场恐惧症的治疗中，伴侣可能被培训为辅助治疗者，这是为了在家中也能鼓励和激发来访者不断改变的内在动力。

6.药物治疗

在对焦虑障碍的治疗中，与内科医生的合作是非常重要的，因为如前所述，很多焦虑症状可以由许多医疗条件引发，如下列情况：

·心肺疾病（二尖瓣脱垂、心绞痛、心律失常）

·内分泌障碍（甲状腺功能亢进症、低血糖）

·神经系统疾病

·炎症性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）

·物质所致生化变化（饮食或感冒药、安非他明、咖啡因、尼古丁或可卡因）

治疗师和医生必须确定是否有身体症状而造成心理症状，或由心理症状而造成身体症状。

有时药物治疗能够加速焦虑障碍的治疗进程，如惊恐障碍和强迫症，但是住院治疗一般不必要。中程门诊治疗（疗程为数月，而不是几周或者几年）结合会谈间隔的认知行为疗法，通常是焦虑障碍最好的治疗方法。

预后

2/3到接近95%的焦虑障碍患者在经过CBT治疗之后都有明显的改进，一些研究表明，这种进步能够持续7年以上（Evans et al.，2005）。具体的焦虑障碍治疗预后情况要视具体情况而定。一些焦虑障碍，如恐惧症，通常治疗效果非常好；其他的如强迫症，有时预后不理想。焦虑障碍的复发情况也是比较普遍的，这一点与心境障碍的复发情况相似。设置目标聚焦于可测量的行为和情感变化，是完整治疗不可或缺的一部分。评估目标的进展情况如观察、使用检查单、日记、问卷调查、清单甚至录像，这些都经常在监测来访者的变化中扮演着重要角色。本章接下来的部分将着眼于具体的焦虑障碍，并提供更加详细的相关信息、治疗方法和预后。