如何准确诊断和治疗双相障碍

在DSM-IV-TR中定义了四种类型的双相障碍：

1.双相Ⅰ型障碍

2.双相Ⅱ型障碍

3.环性心境障碍（见本章的后面部分）

4.未标明的双相障碍

每一种障碍都将进行单独的介绍。

障碍的描述

双相障碍是非常复杂的心境障碍，以不正常的情绪发作为特征，可能包括重度抑郁发作、轻度至重度抑郁发作、躁狂发作、轻度躁狂发作以及混合发作，在发作间隔期间表现出正常的情绪反应。虽然有研究报告显示，患者比以往更容易获得正确的诊断（Jefferson，2003），但是由于双相障碍的复杂性以及容易与其他障碍共发，因此常常造成误诊。更多地了解这种障碍及其诸多表现，能够有效地提升正确诊断概率（Johnson&Fristad，2008）。

双相Ⅰ型障碍必须包含一次反映其急速上升的情绪躁狂发作，也可能包括多次重度抑郁发作和轻躁狂发作（比躁狂发作程度低）。双相Ⅰ型障碍通常包括混乱的情绪、认知、行为，虽然双相Ⅰ型障碍并非由精神障碍引发，也不是精神障碍的附属性障碍，但是它也可能存在精神病性特征。首次发病类型往往能够在一定程度上反映个体的主要发作类型，例如个体首次抑郁发作显现出双相Ⅰ型障碍的一部分症状，个体将有90%的可能会经历多次抑郁复发。通常情况下，男性初发症状更多表现为躁狂，女性更多表现为抑郁。

双相Ⅱ型障碍与双相Ⅰ型不同，主要表现在缺乏躁狂发作过程上。双相Ⅱ型障碍包括至少一次持续4天的轻躁狂发作以及至少一次抑郁发作。与双相Ⅰ型障碍相似，双相Ⅱ型障碍使人非常痛苦或者会造成功能损伤。双相Ⅱ型障碍通常很少伴随精神病性特征。双相Ⅱ型障碍症状很容易与表演型人格障碍、边缘型人格障碍混淆，这三种障碍都包含易激惹、情绪不稳定、含有敌意以及愤怒的症状。但是，双相Ⅱ型障碍具有数日的轻躁狂发作症状。必须谨慎区分心境障碍与人格障碍，人格障碍患者对环境因素的反应具有一种长期稳定的模式。双相障碍与边缘型人格障碍之间的区别将于第8章人格障碍部分进行更加详细的阐述。

Perugi、Ghaemi和Akiskal（2006）认为双相障碍中90%进行治疗的患者属于第Ⅱ型。双相Ⅱ型障碍共病边缘型人格障碍的概率只有9%，这与共病其他人格障碍的概率一样（Paris，2007）。

对双相障碍的准确诊断是为来访者提供合理治疗的前提条件。迄今为止，临床上区分双相Ⅰ型与Ⅱ型障碍之间的差别仍然存在一定的问题。双相Ⅱ型障碍一般躁狂阶段比较短，抑郁阶段比较长。Judd及其同事（2003）发现双相Ⅱ型障碍的患者93%的时间都处于抑郁状态。双相Ⅱ型障碍发作时可能状态比较混乱，包含焦躁、易激惹以及主观上体验到思维奔逸（racing thoughts），这些都是特别危险的，因为这些症状最可能引起误诊而导致自杀发生（Akiskal&Benazzi，2006）。两个类型之间的区别还包括：双相Ⅱ型障碍包括更轻度的精神病性特征（如果存在并发状况）、更少的住院治疗、发作频率高以及更频繁的快速循环（Quinn，2007）。一些研究表明，双相Ⅱ型障碍比双相Ⅰ型障碍对患者的伤害更大，更容易导致较大的家庭功能损伤、更高的自杀概率。

将双相障碍误诊为单相障碍的可能性非常大，尤其是当此类障碍处于初发期的抑郁阶段时。其他障碍较高的并发率，为双相Ⅱ型障碍的确切诊断带来了困难（Skeppar&Adolfson，2006）。下面将对躁狂、轻躁狂、抑郁及混合发作进行简单介绍。

躁狂发作（只在双相Ⅰ型障碍中出现）

根据DSM的定义，躁狂发作是指至少1周的时间内异常且持续地具有高亢的（elevated）、开阔的（expansive）或易激惹（irritable）的情感。伴随高亢情绪，至少持续存在下列症状中的三项。

·自我评价过高或夸大（grandiosity）

·睡眠需求减少

·比平时多话

·主观上体验到思维奔逸

·注意力涣散

·活动增加

·过分地参与极可能带来痛苦后果的娱乐活动（如轻率的性行为、过度消费和赌博）

躁狂发作是非常严重的，会导致社会和职业领域的功能损伤。处于该阶段的双相Ⅰ型障碍个体会很自大，感觉到自己充满力量，是注定要获得成功的。他们较少关注行为存在的潜在危险或者其他情感，并且当受到质疑时会变得充满敌意和威胁性。躁狂症状包括思维转换、外观（appearance）、行为和能量水平的变化、判断力受损以及精神病性情绪。当被他人设置限制时，他们会表现出愤怒和攻击性。躁狂发作经常会导致过度性行为或滥交，过度消费或节俭会导致一系列财务问题，过度幻想个人的重要性可能导致与政府或警察发生冲突。躁狂发作的人判断能力及自我控制能力较差，而且多动和注意力涣散。他们讲话的时候往往很大声、强人所难且咄咄逼人。躁狂发作的患者往往存在幻想和妄想（通常是自大的）的症状，这导致临床治疗师经常将其误诊为精神分裂症。下面是一例典型的双相Ⅰ型障碍患者处于躁狂阶段的症状描述。

伊夫林是一位27岁的白人女性，有稳定的婚姻关系和稳定的工作史。躁狂发作阶段，她睡眠很少，整晚都在进行未来规划，包括购买几处房产以及与同事和熟人的一些事。当丈夫对此表示反对时，她感到很吃惊，并告诉他，她是在充实自己的生活，他应该尊重她的方式。伊夫林需要短暂的住院治疗，以防止破坏婚姻，因为症状会不断耗费夫妻之间的情感。

1.轻躁狂发作

轻躁狂与躁狂的症状比较相似，但轻躁狂不会丧失对现实的体验能力、不伴随精神病性特征（妄想或幻想），也不会造成显著的功能损伤（Oakley，2005），类似于中等程度躁狂发作表现的症状和情感反应。轻躁狂发作的症状包括兴奋、主观上体验到思想在赛跑、睡眠减少以及目的性活动增加。轻躁狂发展的最短时间为4天。轻躁狂发作在双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍中都可能发生，因此对轻躁狂的鉴别比较困难。轻躁狂发作时也会存在愤怒和易激惹的情绪状态。治疗师与轻躁狂发作来访者开始工作时，可能会误以为来访者只是单纯的情绪过好或过差，但是这类来访者的情感变化通常难以预料并毫无缘由，有些来访者的特征可以帮助治疗师区分来访者是属于正常的情绪反应还是轻躁狂发作，即来访者是否有情绪异常发作的历史以及沉醉于产生消极后果的行为。

2.抑郁发作

双相障碍患者人生的近半数时间都处于抑郁相，仅有10%的时间处于躁狂或轻躁狂发作相（Judd et al.，2003）阶段，持久的双相障碍会使人逐渐衰弱。双相障碍抑郁发作症状与重度抑郁障碍非常相似，但仍具有一些差别。双相障碍的抑郁阶段往往表现出更少的愤怒、躯体症状、更加嗜睡以及精神运动性迟滞。值得注意的是，与重度抑郁障碍相比，处于双相障碍抑郁期的患者有更高的自杀风险。双相障碍抑郁可能导致精神病性特征，如妄想和幻觉。

临床治疗师应该知道，不论是双相障碍还是单相障碍，都会经常产生精神病性障碍，并且都非常容易被误诊为精神分裂症（Baldessarini&Tondo，2003）。

美国精神病学会指南对双相障碍做过这样的注释，处于双相Ⅰ型及双相Ⅱ型障碍抑郁期的患者经常被误诊为单相障碍，因此他们受到的治疗与单相障碍非常相似。

中度抑郁发作在环性心境障碍中出现，但在双相Ⅰ型或双相Ⅱ型障碍中不出现。这些类别的抑郁发作将于环性心境障碍部分予以介绍。

3.混合发作

40%的双相障碍患者经历过混合发作（Miklowitz，2008a）。这个阶段重度抑郁障碍发作和躁狂发作几乎每天都会发生，这样的状态至少持续一周的时间。抑郁发作期间如果表现出爱讲话、注意力涣散和主观上体验到思维奔逸等症状，可以被理解为混合发作状态。混合发作状态可能会引起性欲高涨（Quinn，2007）。身体躁动不安往往与升高的自杀风险有关（Balázs et al.，2006）。

4.病程

功能失调性情绪发作平均时间为2.5月到4个月，但也可能短至几天。抑郁阶段时间最长，平均时间为6~9个月。躁狂阶段平均时间为2~6周。功能紊乱情绪发作之间平均间隔33周，而第一次发作与第二次发作之间可能间隔5年时间，随着复发间隔时间越来越短，发作的持续时间会越来越长。通常发作的时长和频率在第4或第5次发作后开始稳定，发作似乎永无止境。如果不进行治疗，双相障碍患者在他们的生命中会至少经历10次发作，发作频率从每年3次到10年1次不等。

5.说明

在对双相Ⅰ型或双相Ⅱ型障碍进行诊断时，临床治疗师应该标明当前发作的性质和严重程度，并且写下类似的区分符，包括：

·对于四种发作类型，是否伴随季节性特征、精神病性特征、紧张性特征、产后发作、快速周期特性以及发作间隔的恢复（interepisode recovery）。

·对于抑郁发作，明确指出伴随忧郁特征或非典型性特征（前文已述）。

关于双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍的说明，还应该包括是否伴随快速周期特性。快速周期特性或者说在抑郁与躁狂之间不断转换的症状在13%~20%的双极性患者身上出现（Miklowitz，2006a），并且女性会比男性出现这种症状的频率更高。快速周期特性指在一年之中至少有4次或以上非连续性的发作，包括抑郁发作、躁狂发作、轻躁狂发作或者躁狂抑郁发作（混合发作）。明确一个阶段的发作结束，另一阶段发作开始是不容易的。Coryell（2002）指出快速周期时间比较短，但即便如此，也会导致更加严重的功能失调以及预后更差。

6.患病率

双相Ⅰ型障碍的终身患病率接近0.8%，双相Ⅱ型障碍的终身患病率接近0.5%。美国全国共病调查数据（Kessler，Chiu，et al.，2005）显示，一年之中患双相障碍的人群占全国总人口的2.6%。如果不进行治疗，双相障碍复发概率非常高并且会导致较高的死亡率。据调查显示，50%的患者具有自杀意念，并且有接近20%的患者自杀了（Leahy，2004）。双相障碍患者比重度抑郁障碍患者更加需要住院治疗，更可能自杀身亡，但实际上只有少于1/3的患者得到了治疗（Miklowitz&Craighead，2007）。

双相Ⅰ型障碍男女患病比率基本相等，但是女性双相Ⅱ型障碍的患病率比男性高。双相Ⅰ型障碍一般比重度抑郁障碍发病早，有一半以上患者是在30岁之前发病。双相Ⅰ型障碍最可能发病的年龄是十八九岁到二十多岁，并且首次发作不大可能早于12岁或晚于50岁，但是其发病时间于5岁后的任何时候都是有可能的。

典型的来访者特征

双相Ⅰ型障碍的遗传率非常高，高于双相Ⅱ型障碍和重度抑郁障碍（单相抑郁）。同卵双生共同发病率（concordance rate）在65%~75%之间，而异卵双生子只有14%（Barnett&Smoller，2009）。如果家庭成员中有人患有双相Ⅰ型障碍，那么其他人患情感障碍的概率会比普通人高8~10倍。同样，50%的双相Ⅰ型障碍患者的父母，至少有一方患有心境障碍（Sachs，2004）。

压力性生活事件会引发双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍发作，或者导致病情恶化。紧张的家庭互动模式可以加速遗传上潜在的发病危险，导致情绪失调。也有一些研究发现，过度积极的生活事件和目标实现也能够引发躁狂发作（S.L.Johnson，2004）。研究人员推测，双相障碍患者的大脑不会随着事件的结束停止活动，而是持续活动直至兴奋和躁狂。

轻躁狂发作时，个体会更加关注目标、高效、欣快感并伴有自大情绪。但是这种热情高涨已经超出了对事件应有的正常反应范畴，并且轻躁狂发作时伴有的主观上体验到的思维奔逸会打断注意力。我们可以这样形容轻躁狂发作的个体，言语表达跟不上思维变化的速度。烦躁不安、快速挑错和充满能量的特征也可能会出现。对轻躁狂的诊断往往错过时机，因为发作时出现的轻微欣快感、更加高效、膨胀的情绪或自大并不会为患者带来困扰。然而与躁狂发作相似，轻躁狂发作也会带来潜在的自我伤害风险——受伤或者事故发生。

Kessler及其同事（1999）发现，双相Ⅰ型障碍一定会存在一种以上其他共病障碍。通常可能共病的障碍包括冲动控制障碍、人格障碍、焦虑障碍以及其他影响调节作用的障碍（Miklowitz，2006a）。由于存在众多的共病障碍，导致双相障碍的表现症状经常复杂难明，进而导致经常被误诊为人格障碍。Miklowitz等认为在恢复期间，不到28%的双相障碍患者是符合轴Ⅱ人格障碍诊断标准的。

在轴Ⅰ障碍中，双相障碍最有可能共病物质所致心境障碍。双相Ⅰ型障碍共病物质滥用或药物依赖的概率为60%，双相Ⅱ型障碍的共病率为48%（Zarate&Tohen，2002）。对临床治疗师来说，治疗双相障碍是一个挑战，因为两种障碍共病的患者治疗效果往往更糟糕，他们的混合情绪发作率高，有更高的自杀倾向，复发更加频繁，并且存在各种各样的社会心理问题。本章的最后一部分将对双重诊断进行阐述。

Zarate和Tohen指出，双相障碍共病冲动控制障碍（病态赌博、间歇性爆发障碍、盗窃癖、纵火癖以及拔毛发癖）的概率在13%~23%之间，而且通常冲动控制障碍会在双相障碍发作前出现。双相障碍患者也会共病其他情绪障碍，最常见的是伴随抑郁特质、伴随周期性情感疾患以及情感性分裂障碍（schizoaffective disorder）。许多双相Ⅰ型障碍患者在发病前都曾有过循环性情感障碍，包括不稳定但没有太严重的情绪转变。这些共病不仅使双相障碍的诊断复杂困难，而且往往加剧了双相障碍的症状。例如，用于治疗多动症的兴奋剂会引发躁狂发作，或者用于治疗焦虑症的抗焦虑药物可以降低抑制、增加冲动。

患有双相障碍的青少年总是伴有人际关系问题或者学业问题，这导致他们经常被误诊为普通的冲动控制障碍，例如多动症。一项研究表明，患有双相障碍的青少年57%共病多动症。多动症与双相障碍的共同表现症状包括主观上体验到思维奔逸、易冲动、注意力分散、观察力差、判断能力受损、过度活动以及注意力受损，这些都造成了两者区分鉴别的困难。双相障碍和多动症的区别是多动症通常发病较早（7岁前），而且多动症的症状长期存在，不像双相障碍具有发作期，同时多动症不会有明显的情绪上升，不会伴随精神病性特征（Altman，2004）。像控制性障碍和精神病性障碍一样，多动症与双相障碍共病的概率高于与单相障碍共病的概率。关于儿童双相障碍的详细内容见本书第2章。

1/3的双相障碍患者具有与职业有关的缺失。住院治疗后仍会有一年甚至两年的职业功能损伤（Miklowitz&Craighead，2007）。事实上，只有50%的人在双相障碍发作的前6个月能够保持理想的工作水平，超出50%的人在发作后的5年之中会存在不同程度的职业困难。在美国，导致功能不良的因素中，双相障碍排名前三，并伴随长期的痛苦和后续问题（back problems）（Druss et al.，2009）。

双相障碍会对伴侣关系和家庭关系造成损害。美国全国共病调查数据显示：44.6%的患者的家庭关系受到严重破坏，50%的患者的社会生活受到了影响（Druss et al.，2009）。在双相障碍患者家庭中，经常出现爱批判、高亢的情感表达或兴奋、过度的自我保护、缺乏问题解决技能以及存在亲密关系问题。双相障碍患者出现婚姻危机的可能性比正常人群高很多（Miklowitz&Craighead，2007）。

不坚持服药是双相障碍治疗的一个重要问题。虽然有复发风险以及一系列的症状表现，但仍然有大约50%的患者不能坚持服药（Johnson&Fulford，2008）。比较常见的拒绝坚持服药的原因包括感到耻辱、药物费用高、有毒副作用以及精神障碍的非生物属性（nonbiological attribution of the disorder）。

评估(www.chuimin.cn)

Sachs（2004）论述了在治疗中的重要层面，治疗师要帮来访者与他们的精神科医生建立良好的合作关系，从而确保实现坚持用药的治疗目标。因为坚持用药应该是双相障碍的来访者的治疗目标之一。咨询师也需要做好提供心理教育以及家庭治疗或伴侣咨询的准备。

治疗态度问卷（TAQ；Johnson&Fulford，2008）是由44道题目构成的自陈式量表，主要用于测量双相障碍患者对症状的觉知和对治疗的态度。问卷可以用来预测来访者坚持服药的可能性，而这一价值目前还没得到研究的证实。但是问卷可以在一定程度上帮助咨询师了解那些需要注意的领域，并且有助于制订完善治疗计划。

虽然多年来双相障碍的诊断和治疗已经取得了长足的进步，但是准确诊断并不总是第一时间就能完成，尤其是当患者处于抑郁阶段时。如果不能对躁狂发作的历史进行有效识别，很可能将双相障碍误诊为重度抑郁障碍。DSM-IV结构化临床访谈（SCID-I/P；First，Spitzer，Gibbon&Williams，2002）可作为确认诊断结果之用。

患者呈现数周乃至数月的严重躁狂发作时，最容易对双相障碍进行鉴别诊断（Oakley，2005）。当躁狂发作过于严重而引发精神病性特征时，双相障碍又很容易被误诊为精神分裂症。一般来说，双相Ⅰ型障碍共病的精神病性特征是心境一致，例如自大、自夸的情绪往往伴随着同样的妄想和幻觉。

有时准确的鉴别诊断只能根据纵向经历来分析，经过慎重考虑，要综合家庭历史、长期症状、对治疗的反应/治疗效果以及发作之间的功能水平。在抑郁、躁狂以及精神病性特征发作期间的重要生活事件表可以作为有效的自我评估工具。通过这个量表，来访者可以清楚地看到该障碍对他们的职业、人际关系以及社会功能方面造成的长期影响（Gruber&Persons，2010）。

因为轻躁狂也不容易被识别，所以可以给来访者填写轻躁狂症状自评量表（HCL-32）来评定症状，虽然该量表还需要进一步加强效度，以实现更准确地区分不同的双相障碍亚型。在整个治疗过程中，始终需要注意评估和管理自杀风险。治疗师需要保持警觉，要熟悉本章前面曾提及的自杀风险因素。

首选治疗师的特征

让双相障碍患者坚持治疗很困难，简直是一种挑战。在双相障碍治疗中，与其他抑郁症一样，治疗联盟仍是成功治疗的关键因素。

治疗师在与双相障碍患者进行工作时，考虑到其症状持续时间长且容易复发，因此首先应该将治疗联盟作为稳定来访者情绪的方法（Havens&Ghaemi，2005），从而建立稳固的支持性关系，以便来访者在躁狂和抑郁发作期间能够从治疗师这里找到信任和支持。

研究表明，治疗联盟的质量对成功控制躁狂症状具有预测作用（Strauss&Johnson，2006）。强有力的治疗联盟有助于来访者度过令人绝望的治疗期。双相障碍可能导致患者对世界完全绝望，这被Havens和Ghaemi称为“经过多年双相障碍及其治疗药物折磨后可以预期的反应”。

干预策略

STEP-BD是指1998~2005年间对双相障碍进行的最大规模的研究，研究产生了大量的数据，在此基础上进行新的研究，形成了至少30种杂志和100多篇文章，对治疗提出了很多建议（Miklowitz，2008a；Parikh，LeBlanc&Ovanessian，2010）。STEP-BD数据来源于三个随机对照组实验，是通过观察药物治疗、心理治疗以及两者结合的治疗效果得出的。总的研究结果是多方面的，超出了本书的范畴。然而，我们选择列出了基于STEP-BD研究而提出的干预策略。

药物管理是双相障碍治疗的第一阵线。心理治疗对治疗抑郁比较有效，而情绪稳定剂对治疗躁狂具有最好的疗效。混合治疗的效果要比单独的药物治疗更加有效（Jones，2004；Miklowitz，Otto，et al.，2007；Sachs，2004，2008）。

不良情绪发作的特性和严重程度、伴随的功能受损程度会指导具体治疗方法的选择。与物质滥用共病的情况较普通，这对治疗效果有来负面的影响。精神科医生、治疗师、家人共同形成一个协助团体来保障来访者的安全，提供评估信息，在此基础上对来访者开始治疗看似是最佳的方案（Sachs，2004）。

（1）急性期：患者符合躁狂发作、轻躁狂发作、抑郁发作或者混合发作其中一种标准，并开始进行治疗的时期（Sachs，2004）。双相症状尤其是处于躁狂发作的期间，有时会很严重，会具有较强的自我伤害倾向，此时需要进行住院治疗。住院治疗的时间通常比较短暂，药物治疗稳定患者的情绪即可。

在急性期进行心理治疗是非常困难的，尤其是欣快感和自大感会不断地阻抗心理治疗所必需的观念。躁狂发作期间，人们会出现思维奔逸以及较高的兴奋水平，使得治疗所必需的分析和澄清无法实现。如果在躁狂发作期间尝试进行心理治疗，那么治疗需要非常结构化和具体化，咨询的形式可能会是短期而频繁的，咨询之中更加侧重的是关注行为和社会环境层面，而不是对情感进行反思和探索。

（2）稳定期：来访者情绪稳定以后，治疗师应该制定预防复发的治疗计划。时间安排（timing）是非常重要的，因为处于躁狂发作、轻躁狂发作期间的来访者在识别危机和降低兴奋、欣快行为上比较困难。Miklowitz指出，再次入院治疗的两个预测因素是不能坚持服药和未能识别早期复发症状。当患者进入稳定期后，治疗工作应该开始关注帮助他们识别前驱症状，列出可以使用的预防性措施，并写下计划或者合同，计划应该包含细节程序，以便病情复发时患者可以照做。事实上，由于患者处于躁狂发作期间时很难进行治疗，因此，一些研究者建议在发作期间制定并签署协作治疗协议。如果患者将来发展为躁狂发作，协议将可用于授权治疗。协议中明确了可能表明复发的系列行为，尤其是指导性行为（constructive behaviors），并在以往努力失败的情况下允许亲属或治疗师为患者寻求治疗（Sachs，2004）。

很多文献关注教给家庭成员双相障碍的相关知识的重要性（Miklowitz，2008a；Sachs，2004）。尤其是在急性发作时期，家庭成员可以成为有力的情绪稳定力量、坚持服药的监督者以及安全计划的监控员。家庭成员及伴侣的独立教育项目可以起到增加知识资源、社会支持、推动坚持服药、减少家庭压力以及促进应对机制发展的作用。

在稳定期，个体心理治疗和家庭治疗能够帮助个体坚持服药、缓解症状、恢复正常情绪并开始建立建设性和支持性框架。通过强化沟通疗法（communication enhancement therapy），家庭成员可以学会积极倾听、积极表达情感、做出积极行为变化以及给予负面反馈。其他问题也将在此阶段进行治疗，如家庭或夫妻矛盾以及高亢的情绪状态（Miklowitz，2008a）。稳定期以患者完全从急性发作中恢复为结束点。

（3）维护期：进入维护期以后，治疗的重点转移到功能恢复和预防复发方面。在此阶段，家庭、人际关系以及职业领域的治疗就可以开始了。Sachs（2004）指出，首次躁狂发作后（以及任何其他形式的发作）维护治疗至少要跟进一年或一年以上。如果曾经三次或三次以上复发，那么可能预示着患者需要长期地进行治疗。

如果能够遵循前面所讨论的抑郁治疗指导原则，那么双相障碍在正常阶段或者抑郁期进行治疗将会非常有效。在双相障碍治疗之中，我们通常会首选药物治疗模式，与重度抑郁障碍症的治疗相比，心理治疗模式的支持性更多、冲突性更少。虽然教会人们了解双相障碍知识是防止复发的重要因素，但如果来访者在正常阶段具有较高的功能水平，那么在治疗之中可以较少强调社会技巧的学习（Lam et al.，2003）。

现在，我们转向双相障碍的药物与心理干预联合治疗的具体部分。其他疗法如下。

1.药物治疗

如前所述，药物治疗是对双相Ⅰ型障碍及双相Ⅱ型障碍治疗的首选模式。锂长期被用于双相障碍的标准治疗，其作用率在60%~80%之间（Delgado&Gelenberg，2001）。锂主要用于躁狂发作期间，然而，接近75%的患者单独使用锂时的治疗疗效不能持久（至少3年时间），并且用锂治疗的患者药物坚持性比任何其他药物治疗都要差（D.Sue，Sue&Sue，2006）。

20年前，双相障碍患者只能选择锂盐治疗。幸运的是，其他类别的药物已有了较为积极的效果，包括抗惊厥药，如拉莫三嗪（利必通）、双丙戊酸钠（商品名为Depakote，丙戊酸钠）；其他非典型抗精神病药物，如奥氮平（再普乐）、氯氮平（Clozaril）、利培酮（维思通）、喹硫平（思瑞康）、阿立哌唑（Abilify）和齐拉西酮（Geodon）。至少一项研究表明，这些药物与单独使用安慰剂、锂或丙戊酸钠治疗相比，更加能够降低躁狂发作的风险（Yatham&Kusumakar，2002）。然而，这些新药的长期副作用、疗效持久性以及预防复发的功效都需要进一步进行相关研究。

药物的选择取决于是否伴随快速的周期性循环、精神病性特征、抑郁或者严重躁狂发作。病情所处时期不同——急性期、稳定期、维护期，也会使用不同的药物进行治疗（Aubry，Ferrero&Schaad，2007；Miklowitz，2008a）。治疗计划之中应该包括坚持服药及解决办法。因服药而导致来访者情感包括情绪减少、高涨情绪或欣快感消失，以及副作用如体重增加、流汗、性功能障碍，这些都会导致个体对坚持服药产生矛盾心理。来访者的自我否定也会妨碍他们接受自己的疾病，不能够努力遵循治疗建议。日后强化治疗的目标应该是教导他们关于药物及其副作用的知识，以及加强动机，坚持服药。

完整地叙述药物作用超出了本书的范畴，对此有兴趣的读者可以阅读美国精神病学会的《双相障碍治疗指导手册》（Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder，2004a）或者生物精神病学会世界联合会（World Federation of Societies of Biological Psychiatry，WFSBP）的《双相障碍的药物治疗》的第三部分（2007）。

有时，治疗单相障碍的抗抑郁类药物或者其他激活性药物会诱发躁狂发作、轻躁狂发作或静坐不能（即激越和抑郁同时表现的一种混合状态）。静坐不能会增加自杀的风险，通常这种状态不会被诊断为双相障碍，除非用药停止一个月以后，该症状仍然存在或者曾经有严重躁狂发作（Miklowitz，2008a）。应该及早识别静坐不能症状，咨询处方医生，以避免任何意外的后果。

对失眠症状的治疗也是双相障碍治疗之中重要的一环，因为缺乏睡眠容易加重躁狂症状。褪黑激素和苯二氮卓类药物，药物有时被用来提高睡眠质量。

目前，尚无清晰、明确的数据证实双相Ⅱ型障碍的药物治疗疗效。绝大多数双相Ⅱ型障碍的治疗手册指出，其治疗方式与双相Ⅰ型障碍相同（Quinn，2007）。然而，如果伴随快速周期性循环、混合状态以及精神病特征，将导致两者治疗方式的不同。

2.混合疗法

来访者进入稳定期后可以开始心理治疗。个体治疗的目标包括坚持服药及坚持治疗；缓解急性症状；改变由于该障碍导致的职业领域、人际交往或者生活方式的问题；将复发概率降到最低。

心理治疗作为双相障碍药物治疗的辅助治疗，其中三种疗法尤为重要：心理教育性家庭焦点治疗（family-focused psychoeducational treatment，FFT）（Miklowitz，2008b），人际心理治疗与社交节奏治疗（social rhythm therapy，Frank et al.，2005）以及认知行为疗法（Miklowitz et al.，2007）。近期研究表明，这些辅助治疗对提高患者的药物坚持性非常有帮助（Sachs，2008）。接下来，我们将分别对每种疗法进行简要的介绍。

（1）家庭焦点疗法（family-focused therapy，FFT）。三因素随机对照实验的结果表明，药物治疗综合家庭中心疗法能够降低复发概率、延长复发间期以及减轻躁狂与抑郁症状，与个体治疗相比（再住院率为60%），这种综合治疗的再住院率会低至12%。综合治疗还能够缓解家庭紧张状态。Miklowitz（2008b）出版了《双相障碍家庭焦点治疗指导手册》，在手册中，他建议教育家庭成员和来访者了解双相障碍是一种极易反复的疾病，帮助他们了解致病的生理心理因素（如压力、不良的睡眠卫生习惯、家庭冲突），使他们知道必须接受药物治疗，了解躁狂和抑郁发作的前驱症状以便及早发现和应对。家庭中心疗法还能帮助患者从障碍中重塑人格，重建被疾病发作而破坏的关系。这一综合疗法也适用于青少年及其家庭（Miklowitz，2008a）。

（2）人际心理与社会节奏治疗。IPT（已经在单相障碍部分进行过充分叙述）与药物治疗结合能够显著减少双相障碍患者抑郁发作的时间（Frank et al.，2005）。持续进行IPT治疗的患者比不断转换治疗方法的来访者更少复发。另外，建立规则和持续监督是预防复发的有力保护性因素。社会节奏治疗结合IPT疗法重点关注生物节奏，帮助来访者理解睡眠-觉醒周期对情绪的重要影响，并且预防其正常周期被破坏（Frank，2005；Frank&Swartz，2004）。行为技术鼓励来访者绘制情绪发作的病程图，包括发作、类型、时长、频率以及季节性特征，这种方式有助于患者了解可能导致病情复发的因素。保持稳定的、平衡的、健康的生活方式以及积极的压力应对也将起到帮助作用。

（3）认知行为疗法。随机对照试验结果表明，认知行为疗法作为药物辅助治疗能够有效提升患者的药物坚持性、缓解相极症状、降低复发概率（Scott et al.，2006）。躁狂接种训练（mania inoculation training）是一种在认知行为疗法基础上发展而来的治疗方法，能够对来访者的认知歪曲进行工作，认知歪曲经常在躁狂发作的自大和自恋状态中出现。在躁狂接种训练中，来访者学习到他们并不是只有全或无的能量状态，教会来访者看到中间状态（Leahy，2004）。

3.其他疗法

有许多不同的治疗方案可供选择，下面是那些已经被证明治疗效果良好的治疗方法。

（1）日间治疗。日间治疗或者不完全住院治疗计划适合这样的人群，他们的药物治疗尚未取得稳定的效果，并且在生活的众多领域中仍存在问题，或者需求已超出门诊治疗所能够提供的指导和支持（Quinn，2007）。

（2）团体治疗。团体治疗能够加强患者的药物坚持性以及其他治疗的坚持性，可能在恢复阶段也有用（Colom et al.，2005）。伴侣治疗也能够加强患者的药物坚持性，并且能够增强整体治疗效果（Roth&Fonagy，2005）。通常，严重发作的双相障碍患者不适合进行团体治疗或者伴侣治疗，因为症状的类型导致患者很难参与到团体进程之中。

（3）自助团体。自助团体可以成为支持源和信息源，如抑郁与双相障碍支持联盟（Depression and Bipolar Support Alliance，DBSalliance.org）以及美国精神病患者家庭计划的国家联盟（the Family-to-Family program of the National Alliance for the Mentally Ill，www.nami.org）

（4）电击治疗。电击治疗偶尔在双极性治疗中扮演重要角色，如患者自杀意念强烈或者处于激越状态，伴随精神病性抑郁或其他治疗方法失败的情况（Yatham et al.，2002）。在这些情况下，ECT的有效率在50%~100%之间。

（5）迷走神经刺激。如前所述，迷走神经刺激疗法也被美国食品药品监督管理局批准用于治疗抑郁症。迄今为止，还没有研究表明迷走神经刺激疗法对治疗双极性抑郁具有特殊疗效（Quinn，2007）。

（6）替代性疗法。治疗双相障碍的替代性疗法包括：透颅磁刺激、光疗法、ω-3脂肪酸治疗、维生素和营养疗法、运动治疗、瑜伽和气功（Quinn，2007）。并非所列出的替代性疗法都被证明是有效的，而且有时透颅磁刺激可能诱发躁狂发作（Sakkas，2003）。这些疗法缺乏对照试验数据的证明，而且不应该被看成药物治疗的替代性疗法。最好的情况是作为药物治疗和心理治疗的辅助疗法。

4.双重诊断

在所有轴Ⅰ障碍中，双相障碍患者最容易共病物质所致心境障碍（Goldstein&Levitt，2006）。物质使用（即使是少量的）也会极大地增加复发及住院的风险，尤其是共病精神病特征时。物质使用同样也会增加暴力、攻击性以及自杀风险（Wilcox，Conner&Caine，2004）。因此，早期治疗和检测不仅局限于双相障碍症状，还应该考虑物质使用障碍的共病症状，这是取得有效治疗的基础。

使用酒精的人群之中，双相Ⅰ型障碍终生患病率为58%，物质使用及物质依赖终生患病率为37.5%（Grant et al.，2005）。一项研究表明，双相障碍患者中高达38%的人存在可卡因或兴奋剂滥用（Camacho&Akiskal，2005）。治疗师在治疗的每个阶段都应该对自杀风险与物质使用进行评估和讨论，而不仅仅是在治疗初期阶段（Sachs，2004）。因为绝大多数来访者不会主动报告物质使用的情况，此时标准化的自陈式量表是有用的。自陈式量表已被证明比个体访谈更加准确，如RAPS、CAGE、AUDIT以及SASSI（Noordsy，McQuade&Mueser，2003；Quinn，2007）。对此有兴趣的读者，我们建议阅读第6章行为与冲动控制障碍部分，以便更加详细地了解这些用于监测酒精滥用的评估工具。

很多伴随物质使用情况的双相障碍患者都被建议参与康复计划，康复计划是不进行双相障碍治疗的。另外，在康复中心，很多双相障碍患者因精神障碍拒绝治疗。Sachs指出，并没有实验数据证明单独的干预治疗是有效的。物质所致心境障碍以与双相障碍应该同时进行治疗。物质所致心境障碍与双相障碍双重诊断的患者应该进行整合治疗，包括预防复发、团体治疗、双相障碍症状相关的心理教育、物质滥用引发的症状、鼓励并监督坚持服用药物、尿检药物使用情况、两种障碍相关问题的讨论（例如认识复发特征）以及通过认知行为疗法加强对药物滥用的抵抗力（Sachs，2004）。

预后

在以后的生活中，双相障碍的复发率为90%，绝大多数复发发生在首次发作后的两年之中，即使来访者采纳治疗建议也会复发（Perlis et al.，2006）。虽然大多数患者最初的治疗往往效果明显，但是复发风险在诊断后的一年之中是最高的。在随后的两年之中复发率有所下降，以后的每年中复发概率在20%~30%之间不等（Coryell，2002）。建议双相Ⅰ型障碍患者在康复后持续进行治疗。

正如我们所讨论的，对于患有双相障碍的人来说，他们的药物管理、心理治疗、稳定性以及长期维持受到众多复杂因素的影响，包括各种共病障碍、家庭情况以及服药的坚持性。长期持续的用药决定应该建立在众多因素之上，包括躁狂发作的严重程度、发作期间的自知力水平、药物的副作用、发作的急性程度、个体处理复发风险的能力以及对生活的影响程度。正如我们已经看到的，很多来访者的治疗失败源于没有遵循药物治疗方案（Jefferson，2003）。

如果双相障碍患者曾经有过多次发作或者共病物质使用障碍、快速循环或者消极的家庭情感模式，那么预后会比较差（Miklowitz，2008b）。治疗该障碍的首要目标是在治疗症状的同时保持情绪调节。显然，需要更多的研究为双相障碍共病物质使用障碍或其他障碍的双重诊断患者提供治疗建议。

无论结果如何，同时坚持药物治疗和心理治疗会让双相障碍的预后良好。这意味着，个体需要多年持续性地用药。监测及追踪治疗进程，通过血液检测了解药物疗效，这对获取患者配合药物治疗是非常重要的。虽然6~9个月的锂盐治疗对首次发作可能已经足够了，但是强烈建议那些症状仍然存在的患者进行更长时间的治疗以降低复发的可能性。

预防性治疗值得推荐，尽管目前还没关于研究预防性治疗效果的文献记载。人际心理及社会节奏治疗、家庭焦点治疗以及认知行为疗法在追踪治疗中可能扮演着重要的角色。虽然药物治疗是由精神科医生或其他内科医生提供的，但是非医疗背景的治疗师也可以对治疗进程进行监督，他们可以鼓励来访者适当地使用药物治疗，并且更有利于促进双相障碍病史来访者进行调整。结合各种药物（如非典型抗精神病药物的情绪稳定剂）的治疗方法正在努力提供有针对性的和个性化的治疗，这样的治疗方法目前很普遍（Quinn，2007）。