心境恶劣障碍的症状特征及有效心理疗法

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：被诊断为心境恶劣障碍的患者没有躁狂发作或轻躁狂发作，并且他们的症状不是由于物质使用引起的。心境恶劣障碍普遍存在，女性尤为明显。心境恶劣障碍经常会伴随人格障碍或其他躯体问题和精神障碍。心境恶劣障碍也有发展成为重度抑郁障碍的风险，治疗师应该对此予以充分警觉。心境恶劣障碍患者的人格类型与重度抑郁障碍患者相似。从心境恶劣障碍中恢复3年后，社会和身体功能仍然较为低下，慢性心境恶劣障碍的发生与此有关。

心境恶劣障碍患者的功能通常会受到一定程度的损伤或者限制，受损程度取决于其抑郁水平，但总体来说心境恶劣障碍患者能够维持基本的社会和职业功能。很多患者已经习惯于自身的症状，他们通常不会感觉到这些症状是不正常的，因此，只有很少一部分患者会寻求救治。

障碍的描述

心境恶劣障碍以慢性的抑郁为特征，抑郁程度为轻度到中度，很多时候症状都会出现，这种情况持续至少两年（对儿童和青少年进行诊断时，症状至少需要持续一年，其主要表现症状可能是焦虑而非抑郁）。根据DSM-IV-TR，应至少出现下列两种症状。

·食欲不振或暴饮暴食

·失眠或嗜睡

·缺乏活力或易疲劳

·低自尊

·注意力难以集中或难以做决定

·绝望感

心境恶劣障碍的其他症状包括：活动减少、自责和自我怀疑、回避社会或其他活动，并且有植物神经症状（饮食、睡眠及体重方面有失调）。心境恶劣障碍患者也可能会存在自杀意念，想到死亡等，但是这种情况要少于重度抑郁障碍患者。

被诊断为心境恶劣障碍的患者没有躁狂发作或轻躁狂发作，并且他们的症状不是由于物质使用引起的。在一定程度上，患者会因抑郁症状感到痛苦或功能损伤，但是其严重程度不及重度抑郁障碍患者。

为了确定诊断，临床治疗师列出以下决定性因素：

·发病年龄：多发于青少年晚期或成年初期，50%在21岁前发病（Butcher et al.，2006）。

·存在非典型性特征：参考重度抑郁障碍部分的描述。

Pettit和Joiner（2006）报告，心境恶劣障碍平均持续时间为10年，但是它可以持续20年甚至更久。患者寻求救治往往是为了减轻其他的相关症状，如体重的变化或者职场失利，这可能使得心境恶劣障碍成为一种人格障碍而非心境障碍，使其成为患者广泛而长期地应对世界的方式。

心境恶劣障碍普遍存在，女性尤为明显。终身患病率在2.5%~6%之间（Kessler，Berglund，et al.，2005）。60岁及以上年龄群体中，约有18%的人患有心境恶劣障碍，在此类群体中男女比例为2∶1（Kessler，2006a）。即使是那些已经从心境恶劣障碍中恢复的个体，在两年内也有50%的人可能复发。

典型的来访者特征

研究者指出，抑郁发作受到悲观、消极、缺乏适应能力以及长期的压力环境的影响，而且抑郁症一旦发作，将导致个体日后更加难以抵御复发。研究表明，个体如果习惯于消极的认知模式，则更可能患抑郁症。一般情况下，患有心境恶劣障碍的男性特别容易出现附带的情境问题，通常为家庭或工作方面的问题。(www.chuimin.cn)

先前已有的障碍、共病障碍或者家族精神病障碍在心境恶劣障碍患者之中普遍存在。经常在心境恶劣障碍患者身上发现家庭抑郁史、既有的或是儿童时期曾经患有精神障碍（例如品行障碍、多动症以及学习障碍）。心境恶劣障碍经常会伴随人格障碍或其他躯体问题和精神障碍。焦虑、饮食障碍以及物质使用障碍通常比较普遍。心境恶劣障碍也有发展成为重度抑郁障碍的风险，治疗师应该对此予以充分警觉。

心境恶劣障碍患者的人格类型与重度抑郁障碍患者相似。他们通常低自尊、内向，经常感到绝望和易受伤害、过于关注人际关系并且难以处理压力事件和社会交往的沮丧（social disappointments）（Pettit&Joiner，2006）。也可能存在潜在敌意、规避冲突、依赖以及挫折耐受度低的情况。心境恶劣障碍患者可能长期处于回避自身困难的状态，他们通常会以疯狂工作或者过度活动的方式进行逃避。Pettit和Joiner注意到，习惯性地回避冲突会导致低自尊、低自我效能以及较难获得人际交往及工作机会。心境恶劣障碍患者往往处于离婚或者分居状态，他们很多来自社会收入较少的群体。在对心境恶劣障碍患者进行治疗的初期，来访者通常会报告身体症状（例如饮食和睡眠障碍）。心境恶劣障碍儿童的症状与重度抑郁障碍儿童相似，都表现得焦躁不安和抱怨不断。

在某些方面，心境恶劣障碍患者比重度抑郁障碍患者对治疗师更具挑战性。通常他们已经经历了长期的抑郁，这可能导致他们除了抑郁都不存在其他状态，而且他们很可能拒绝改变、害怕改变。抑郁带来的次要问题，比如注意力和要求降低，可能会强化他们的悲伤和无助感，若没有持续的奖励和关心的保证，他们可能不愿放弃这些获益（关心和要求降低）。心境恶劣障碍患者也会存在自杀风险。虽然心境恶劣障碍患者的抑郁程度不及重度抑郁障碍患者，但是他们具有足够的能量和行为能力去执行自杀意图，重度抑郁障碍患者反而可能已经无力去自杀。

首选治疗师的特征

适合心境恶劣障碍患者的治疗师的类型要求与重度抑郁障碍非常相似。建立和维护治疗联盟能够有效促进来访者坚持治疗。与重度抑郁障碍患者相比，对心境恶劣障碍患者进行治疗时可以相对减少一些支持性咨询，增加一些对抗性或冲突的咨询，可以要求来访者完成一些家庭作业或额外任务，因为心境恶劣障碍患者比重度抑郁障碍患者的功能损伤度低，更加具有活力。

干预策略

此前于重度抑郁障碍部分介绍的干预策略仍然可以适用。这其中包括认知疗法、认知行为疗法以及人际心理治疗，尤其需要强调的是结合疗法，即与社会技能或与社会技能相关技巧的学习（如自信和决断力）相结合。应对方式的学习也能够帮助来访者处理无助和绝望的情绪。虽然关于心境恶劣障碍治疗的相关研究非常稀少，但我们依然可以找到部分相关数据。Rhebergen及其同事（2010）对心境恶劣障碍患者进行了3年的追踪研究，发现心境恶劣障碍之所以病程较长，是因为与恢复后持续的残余症状和进步速度较慢有关。从心境恶劣障碍中恢复3年后，社会和身体功能仍然较为低下，慢性心境恶劣障碍的发生与此有关。因此，任何对于慢性心境恶劣障碍的治疗都需要解决患者存在的消极思维以及这一思维过程中存在的问题。认知疗法与图式疗法可能比较适合心境恶劣障碍，图式治疗致力于解决人们日常生活中潜在的功能失调模式问题（Young et al.，2008）。

塞利格曼的积极心理学能够降低中等抑郁患者的抑郁情绪水平（Seligman，Steen，Park&Peterson，2005）。感恩来访（gratitude visits）、保持积极的旅程，认同自身的优势并将之应用到其他领域中，这些都属于积极的干预方式，通过这些能够降低来访者的贝克抑郁量表得分，提升斯蒂恩幸福指数（SHI）得分。虽然这个研究证明在有限样本量情况下，积极心理学对中度抑郁具有积极的干预作用，但是仍然需要通过后续研究了解积极心理学对其他类型抑郁症的具体干预效果。不过，治疗师应该评估来访者的优势功能和应对机制，并且将这些优势功能整合到治疗目标或者会谈目标之中，使治疗成为基于来访者优势功能的干预（Smith，2006）。

Gillies（2001）指出人际心理治疗对心境恶劣障碍的治疗效果与重度抑郁障碍相同。同时，IPT对两者共病兼有的个体也具有良好效果（心境恶劣障碍与重度抑郁障碍混合型）。支持疗法、积极心理学以及团体治疗对心境恶劣障碍的疗效要好于对重度抑郁障碍的疗效。相对于重度抑郁障碍患者，心境恶劣障碍患者更富有能量，社会功能损伤性低，因而他们更容易参与到团体治疗之中，也更容易利用支持疗法。对于老年群体来说，他们倾向于关注问题解决为主的干预方式，这要比领悟疗法之类更容易被接受（Karel，Ogland-Hand&Gatz，2002）。

抑郁症患者通常存在人际交往困难。Craighead及其同事（2007）指出，行为婚姻治疗（behavioral marital therapy，BMT）能够在缓解抑郁症状和婚姻困扰方面取得与CBT相同的效果。行为疗法取得了很多关于重度抑郁障碍治疗效果的实验证据。抑郁症患者的伴侣通常也患有心境障碍，究竟是婚姻困扰导致了抑郁发作还是抑郁症患者倾向于找具有相同特质的人作为伴侣，我们不得而知，但不论答案如何，家庭治疗与个体治疗的结合对心境恶劣障碍的治疗效果与对其他各种类型的抑郁障碍治疗效果相同。

虽然心境恶劣障碍患者的抑郁情绪水平低于重度抑郁障碍患者，但是治疗心境恶劣障碍所花费的时间却更长，长于抑郁程度更轻或更重的抑郁症。由于心境恶劣障碍患者的病程过长，常导致他们生活中很多领域的功能都受到了深远的影响，包括工作、人际关系以及休闲活动，因此他们可能需要在这些领域进行重建或修复。此外，可能由于抑郁时间过长导致他们缺乏应对技巧，无法独立应对这些问题。Beck（2005）指出复习治疗目标并确定优先顺序，有助于帮助来访者克服治疗瓶颈。当治疗师将在咨询中讨论应对技能发展，还是在咨询外去完成这项工作的选择权交给来访者时，他们能够在咨询中获得更多的控制感和投入感。在抑郁症状开始缓解前就开始进行一些基本的教育和能力发展。

药物治疗也常被用于心境恶劣障碍的治疗。然而，药物治疗存在危险，比如来访者在治疗早期就停止服用抗抑郁药物（Olfson，Marcus，Tedeschi&Wan，2006）。将心理治疗与药物治疗结合，能够使来访者认识到药物治疗持续性的重要性，并且能够鼓励来访者坚持完成治疗。目前，对治疗心境恶劣障碍的药物进行的调查研究正在开展。5-羟色胺再摄取抑制剂类药物已被证明对心境恶劣障碍具有疗效（Nemeroff&Schatzberg，2007）。对心境恶劣障碍的治疗，舍曲林在减轻症状方面有效，帕罗西汀比问题解决心理治疗更为有效（Williams，Barrett&Oxman，2000）。

虽然现在越来越多的治疗使用综合性疗法（将药物治疗与心理治疗相结合）治疗心境恶劣障碍，但是心理治疗仍然处于中心地位，因为心理治疗更有利于提升整体性功能、促进社会技能和应对技巧的发展以及建立更加有益的生活模式。特别是考虑到这项研究结果——大多数个体在进行30天抗抑郁药物治疗后，不到30%的人会继续服用药物超过90天，将药物治疗与心理治疗相结合是有意义的（Olfson et al.，2006）。

相对于重度抑郁障碍的治疗，在进行心境恶劣障碍治疗时，治疗师拥有更多可以选择的治疗方法。一般来说，心理治疗对心境恶劣障碍的治疗效果最好，前提是治疗过程中要保持适当的支持性、适度的结构化和指导性、更加关注认知和行为而非重点关注情感、包含一系列的教学过程、使用心理干预措施调整认知、提升来访者的参与性以及增强自尊和人际交往技能。有些时候治疗师也会花费一些时间去关注来访者的过去，以便理解重复性的自我毁灭模式以及其中的心理动力学原因，正是这些原因导致抑郁情绪的长久存在。

预后

每年，只有不到10%的心境恶劣障碍患者能自动康复。如果进行治疗，康复率将得到提升。心境恶劣障碍的治疗目标包括缓解抑郁和焦虑情绪、改善躯体和生理症状、增强乐观性和控制感以及提高社会技能和职业功能。如果不进行治疗，心境恶劣障碍的预后就会极差。一般来说，具有以下特征的人群预后比较良好——有较为健康的功能模式、较好的人际交往能力和支持系统、保持适当应对的生活模式以及抑郁程度较轻。而对于不符合这些特征的人，如在相当长的时间内未对抑郁症状进行治疗，或者与其他抑郁症共病（双重抑郁），他们的治疗时间可能很长，也可能治疗失败。即使无法治疗、无法取得完全康复的效果，设定有限的咨询目标，着眼于能取得的效果，也将有利于提升来访者和咨询师的乐观性。

心境恶劣障碍的症状特征及有效心理疗法

相关推荐