如何选择有效心理疗法：心境障碍概述

本章提供了几种心境障碍的诊断和治疗方法相关的信息，包括重度抑郁障碍、心境恶劣障碍、其他未标明的心境障碍、双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍以及环性心境障碍，这些都属于情感性障碍，都具有显著的抑郁症状。虽然双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍以及环性心境障碍这三种类型的心境障碍的发作过程中包含极端的兴奋情绪（躁狂或轻躁），但本章的关注重点是以上各种障碍共有的抑郁成分。

障碍的描述

抑郁的首要症状是感到挫败和绝望，有焦躁情绪，失去活力以及强烈的无意义感和过度的内疚感。生理方面（或植物神经）的变化普遍都包括食欲和睡眠的变化，即失眠、食欲下降这些最普遍的表现。

20世纪70年代，专业文献主要区分了外源性或反应性抑郁症（也称心因性抑郁症），外源性抑郁与外界的事件或环境有关，而内源性的、忧郁的或者生物化学性的抑郁症则具有生理基础。通常情况下，反应性抑郁比内源性抑郁更加普遍。在DSM-Ⅲ中，重度抑郁障碍包含了这两种抑郁症。然而，重度抑郁的发作亚型多种多样，有的具有忧郁特质、有的有非典型性特质或者紧张性特质等，因此了解不同种类的抑郁是非常重要的。

抑郁特质。抑郁或兴趣减退通常会伴随内源性抑郁。内源性抑郁更多受到生物学因素的驱策，发病年龄较晚，患者通常会有抑郁症的家族病史。他们也比非典型性（或反应性）抑郁更容易涉及妄想或幻想、精神运动型迟滞或激越，过分地自责，并且严重的情况一般出现在早上。抑郁特征还包括食欲下降及睡眠减少的生理性症状。5-羟色胺再摄取抑制剂对这类障碍效果并不是很好。

非典型性特征。人们认为非典型性抑郁与精神病性抑郁有所不同。非典型性抑郁具有与精神病性抑郁完全相反的植物性神经症状（暴饮暴食以及嗜睡）（Matza，Revicki，Davidson&Stewart，2003）。在美国的全国性共病调查（National Comorbidity Survey）中发现，非典型性抑郁占据抑郁症总样本量的36.4%（Matza et al.，2003）。非典型性抑郁的典型特征为早年发病、病史较长、女性居多（据Agosti和Stewart的研究报告显示，女性患者占其研究总样本量的70%）。在非典型性抑郁的患者身上存在以下情况的比例更高：父母患有抑郁症（paternal depression）、童年时期被忽视、遭遇性虐待、有自杀念头和企图、残疾和共病（如物质滥用、恐慌和焦虑）。5-羟色胺再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药对这种障碍并非总是有效的。相反，人们发现单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）更有效。目前，人们正在进行减少单胺氧化酶抑制剂副作用的研究。

紧张性特征。在当前的发作期，判定这种亚型的抑郁要符合DSM-IV-TR标准中两项或两项以上内容：木僵（运动性静止）、运动活动过多且漫无目的、对指令有极端的负面情绪、故作姿态（posturing）、语言模仿或动作模仿。紧张（catatonic）的症状可强可弱，可能从昏迷到兴奋，据估计，目前占据心境障碍的13%~31%（最常见的是双相障碍）。紧张性特质也出现在其他疾病中，如精神分裂症、阿尔茨海默症以及转化症，因此紧张性特质可以作为潜在疾病的症状。医疗检查中总会涉及伴随紧张性特质的患者（Penland，Weder&Tampi，2006）。电击治疗或苯二氮卓类药物（benzodiazepines）对这类疾患的效果较好（Hung&Huang，2006）。

产后发作。产后抑郁症是DSM定义的另外一种重度抑郁症，多发于产后4周。如果产妇曾具有以下经历：经前抑郁、怀孕期间有负性生活事件、伴侣关系问题（partner relational problems）或分娩后社会支持不足，则罹患产后抑郁的风险将增加（Saxena&Sharan，2006）。产后抑郁症需要进行及时干预，后续的预防性治疗也十分必要，以此来避免患有抑郁症的母亲对孩子或亲子关系造成不良影响。2006年，Somerset及其同事估计，产后抑郁的发病率在8%~22%之间。

季节性特质。抑郁发作也具有季节性。当秋季白天时间开始变短时，季节性抑郁特质患者（seasonal affective disorder，SAD）的症状会开始减轻，到春天完全缓解。这种类型的抑郁在夏天也会发生。季节性抑郁特质受自然光量影响，与光敏感度、褪黑激素分泌问题有关。季节性模式占美国人口的4%，多发于女性及青年群体，以及生活在北方气候的人群中。季节性特质的其他症状还包括对原有热衷活动的兴趣减退、与家人和朋友疏离、嗜糖、头痛、疲劳、白天嗜睡（Quinn，2007）。有时，兴奋的心境（elevated mood）之后，症状会有所缓和。

需要注意的是，自杀意念在抑郁症中普遍存在。抑郁症患者的自杀概率是普通人的30倍（Haley，2004；Ohayon&Schatzberg，2002；Schatzberg，2005）。在老年人中，抑郁症的死亡率会上升，这种情况与由其他各种医学原因所造成的死亡率上升情况相似（Penninx，2006）。读者可以通过参考后面的附录全面了解评估自杀的步骤方法。

接近19%的重度抑郁障碍患者具有精神病性特征，他们通常严重抑郁，符合八项或九项DSM-IV-TR的诊断标准（Ohayon&Schatzberg，2002）。即使没有妄想或幻觉症状的那些患者，对现实的感受性也会受到损伤。患者通常过分自责、无价值感，并且坚信所有关心他们的人会伤害自己或者摆脱自己之后他们会过得更好。伴有妄想与幻觉是诊断精神病性抑郁的鉴别标准（Swartz，2010）。精神病性特征通常显得比较严重，往往会使人们忽视抑郁症状，从而导致被误诊为精神分裂症（Swartz，2010）。准确的鉴别诊断是减少医疗失误、提高治疗效果、帮助来访者尽快恢复的有效保证。

1.抑郁症的典型发作、病因、病程

抑郁症初发通常在青少年时期或中年，但是可能在任何年龄复发。抑郁初发的年龄阶段，女性要早于男性，男性的抑郁初发多发生于中年。抑郁症可能是一种初级的或中等的先前就存在的慢性身心疾病（如酒精依赖）。抑郁症通常还伴有人格障碍（大多数是边缘型人格障碍、表演型人格障碍、依赖型人格障碍）。抑郁也可能从童年就开始了。在这种情况下，其表现特征往往是焦虑而不是明显的悲伤。研究者发现，抑郁与童年虐待经历有关（Schatzberg，2005），而且可能与注意力缺陷多动障碍或破坏性行为障碍有关。发病年龄较早可能意味着预后较差、症状比较严重。

2.造成抑郁的相关因素

抑郁症有很多可能的起因、心理动力因素及诱因。熟悉一种特定抑郁症的诱发因素，并且理解决定性影响因素是制订有效治疗计划的先决条件。从生理、心理以及社会角度来看，遗传易感性与负性生活经历、悲观气质共同存在有可能导致抑郁。贝克及其他认知学派学者认为抑郁是由错误逻辑和错误解释所导致的，包含消极的认知观念结合和核心认知/元认知（core cognition）。行为学派认为抑郁是由于人际交往能力差，从而无法获得正面的社会支持而导致的。人际关系模型解释了抑郁症患者的起源，是因为他们在人际交往中对他人过度依赖、充满冲突并且沟通不良。生物学认为抑郁症是由于大脑中5-羟色胺以及其他神经递质失调引起的。通过PET扫描，结果清楚地发现抑郁症患者大脑前额叶的活动量减少（Schatzberg，2005）。发展模型认为抑郁症可能与痛苦的童年经历、早期创伤、母亲照顾不当、家庭凝聚力低或适应性差、控制型或者拒绝型的父母有关（Marecek，2006）。

抑郁通常在一个或多个创伤性事件或者是其他生活压力事件（如人际关系的丧失）之后发作。与丧失有关的应激源更容易导致抑郁，而与威胁或危险有关的应激源则更容易导致焦虑（Kessler，2006a）。抑郁症被定义为“不恰当的、夸张的应激反应”（Korszun，Altemus&Young，2006）。应激源可能包括有问题的人际关系、职场失意或其他问题（Whisman，Weinstock&Tolejko，2006）。事实上，对即将发生的丧失的预期会唤醒以往的丧失经历，从而诱发抑郁。这种模式与人们经历过一系列影响重大的负性生活事件很相似（羞耻、屈辱、暴力、创伤和虐待）。

Pettit和Joiner（2006）的研究发现，人际关系因素是慢性抑郁症的最有力预测指标之一。感知批评（perceived criticism）、怀有敌意的交流、人际关系问题都是抑郁复发和治疗失效的有效预测指标。其他的一些研究者（Coyne，1976；Joiner，2000）对由自身原因（self-propagatory）造成的抑郁症进行了研究。他们发现抑郁症患者往往自我评价低，并通过关注他人评价方面的负面信息，不断强化较低水平的自我评价。这个过程不仅强化了消极的想法，加剧了抑郁症状，而且可能导致获得更多他人的拒绝和负面评价。Weinstock和Whisman（2004）发现，对负面评价的关注与抑郁症状呈正相关。

抑郁症常常有遗传性或家族性，尤其是母亲患有抑郁症（Goodman&Tully，2006），虽然Kessler（2006a）指出，存在焦虑、药物滥用或其他精神障碍家族病史的患者更容易患抑郁症。

女性比男性更容易患抑郁症，但这种差异是由荷尔蒙、环境还是社会因素引起的，目前还不清楚。多达15%的妇女在怀孕期间和产后患抑郁症，并且育龄妇女越来越高的抑郁症发病率已经引起人们的关注。

大量关于母亲抑郁的资料表明，怀孕期间母亲患上抑郁症会对孩子有不良影响。孩子生活在患有抑郁症母亲的环境中，可能导致孩子出现认知功能缺陷、精神异常的易感性，以及早期抑郁症状。这些儿童患有神经系统和大脑额叶活动不良的概率也高于常人。

抑郁症母亲所生的婴儿也可能会受到抑郁父母所带来的负面影响。与正常母亲相比，抑郁症母亲表现出较少的积极情感，但会有更多的悲伤或易怒情绪、负面和侵扰性行为。抑郁症母亲不能坚持一致的教养方式，往往在放任与苛刻的教养方式之间徘徊（Goodman&Tully，2006）。

通常，患有抑郁症父母的孩子在成长的每个阶段——婴儿、幼儿、儿童、青少年和成人期都可能显现出比普通人更高水平的抑郁（Goodman&Tully，2006）。抑郁症的早期发病年龄、更多的功能损伤以及复发也与父母患有抑郁症相关。

3.流行病学特征

一年之中，美国有近千万人、全世界有近亿人会患抑郁症。只有20%~25%的临床抑郁症患者接受治疗，来找治疗师的人中有很大比例是作为心境障碍来治疗的。研究发现，抑郁症的患病率似乎在增加，发病年龄也在提前（Somerset，Newport，Ragan&Stowe，2006）。

抑郁症症状严重程度分布比较宽泛。很多抑郁症患者能够驾驭自己的生活，有些人能够成功掩饰自己的症状，不被别人发现。对于一些人来说，低于临床程度（subclinical level）的抑郁症已经伴随他们多年，甚至已经成为其人格中根深蒂固的一部分。然而，重度抑郁障碍患者的功能水平往往都会表现出明显的功能性损伤。

在因精神病住院的治疗患者中，抑郁症患者多达75%。住院治疗患者中具有自杀意图或自杀意念的具体数字并不清楚，但是心境障碍和物质相关障碍共病的青少年自杀概率很高。同样，抑郁症边缘型人格障碍或妄想、恐惧或焦虑障碍共病都会使患者的自杀可能性上升（更详细的讨论自杀的评估见附录）。

典型的来访者特征

大量的研究支持悲观情绪将增加抑郁症状的这一理论（Girgus&Nolen-Hoeksema，2006）。塞利格曼（1990）从心理动力学角度指出习得性无力感在抑郁症中有重要作用。塞利格曼认为，抑郁症患者长期存在动机、人际交往、认知及情感的状态，加之抑郁症患者普遍存在的低自尊，这些因素与一系列不可控的创伤性事件共同作用导致了抑郁症状的产生。他们往往设定不切实际的目标，很少有胜任感，并认为他人与比自己更强大和更有能力。(www.chuimin.cn)

很多抑郁症患者常常经历与他们的配偶或伴侣不和。与抑郁症患者共同生活，其中一个负面影响就是，同伴往往会因为其情绪紧张、缺乏能量、担忧病情复发而承受与日俱增的负担（Benazon&Coyne，2000）。比较而言，男性抑郁症患者的妻子要比女性抑郁症患者的丈夫承担更多的家庭负担。妻子若患有抑郁症，那她的丈夫可能会在抑郁、依赖和分离方面对他的妻子有更为消极的评价（Whisman et al.，2006）。总体而言，当伴侣一方患有抑郁症时，这对伴侣总会出现更多的消极行为和问题解决能力下降的现象。有趣的是，即使在抑郁症状消失后，这种消极评价也依然存在。抑郁症患者的伴侣表现出更多的消极反馈和苛责，这形成了一种恶性循环，最终将导致抑郁症复发概率的上升（Whisman et al.，2006）。特别注意，对于患有抑郁症的女性来说，伴侣治疗结合个体治疗往往具有更好的效果。离婚以及回避痛苦的亲密关系也许是预防抑郁的有效措施。

Girgus和Nolen-Hoeksema（2006）观察研究了认知变量在抑郁发展过程中的影响作用，包括身体意象、自尊以及自我效能感。发现高自尊对压力和抑郁具有改善作用。自我效能感也被认为具有缓冲压力的作用。在高压力之下，低自尊者更容易患抑郁症。

女性具有比男性更高的人际交往需求。很多女性过度关注他人的看法，导致过多地顺从他人的想法，这与抑郁的发作呈正相关。在人际交往中，不断增大的压力与抑郁症女性总是顺从他人的想法而不表达自己的反对意见有关。Girgus和Nolen-Hoeksema发现，这些特点在女性身上比男性更常见。

评估

贝克抑郁量表（Beck，Steer&Brown，1996）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Rating Scale for depression）、DSM结构化临床访谈（First，Spitzer，Gibbon，&Williams，2002），都常被用于抑郁症的测量评估。并且还要对共病障碍进行评估，同时也要评估来访者的优势、支持系统、与他人人际关系的品质和稳定性。此外，患有抑郁症的人往往有早期创伤，因此，进行历史搜集时要询问任何与抑郁相关的、与家庭环境或童年期成长有关的问题。因为这些将有可能帮助治疗师和来访者理解症状的意义。对双相障碍和躁狂的具体评估将会在双相障碍部分呈现。

首选治疗师的特征

美国国家精神卫生研究所的抑郁症治疗合作研究计划（Krupnick et al.，1996）指出，在抑郁症治疗过程中治疗联盟要比治疗干预策略更加重要。研究发现，人们处在安慰剂和临床管理情况下，也能够明显感受到积极的治疗联盟对抑郁症状的缓解作用。不论是接受药物治疗还是心理治疗，也不论是在任何实验组别中，治疗联盟自始至终都表现得非常重要。Krupnick甚至假设单独的药物治疗对抑郁症没有治疗效果，因为通常是在没有持续且积极的治疗联盟条件下提供药物。

理想情况下，治疗师在与抑郁症患者工作时，应该秉承罗杰斯所讲的真诚、积极关注、接纳和共情，应该提供支持、框架，应该具有帮助来访者与现实连接的能力，保持乐观的态度、及时强化的能力，为来访者提供一个强有力的榜样。治疗师还需要具备评估自杀风险的能力，并且能够在来访者具有自杀风险时进行积极介入（详见附录）。

在治疗初期，治疗要适当地保持较高程度的指导。为了提高来访者的自尊水平，避免过度依赖治疗师，治疗过程中应逐步减少指导。同样，在治疗初期要保证较高的支持性，因为抑郁症患者承受着相当程度的痛苦，所以比较尖锐的探索方式可能会对来访者造成新的创伤。抑郁症患者往往自我评价低，因而需要治疗师的接纳与积极关注。

治疗的初期阶段往往比较关注来访者的认知和行为层面而不是情感层面。情感层面当然也需要适当关注，但是如果过分关注会加强来访者的抑郁情绪，会导致无力感和绝望感上升，而对认知和行为方面的关注反而更加能够调动来访者的积极性。

治疗师鼓励来访者参与到治疗目标的设定之中，这样将会帮助来访者发展出控制感、现实检验的能力、清晰的人际关系边界以及问题解决的技能和应对机制。

干预策略

抑郁症类型繁多，因此就有效治疗来说，对抑郁类型的诊断至关重要。一般来说，没有药物的个体心理治疗对轻度抑郁症比较适合，而不适合双相型与其他精神障碍共病的、有认知功能障碍的、智力迟滞以及物质滥用等比较复杂的抑郁症（Young，Rygh，Weinberger&Beck，2008）。对于比较复杂的抑郁症，一般建议采用药物结合心理治疗的方式。

在门诊中，一般会安排每周进行1~2次治疗，治疗的节奏一般都比较快速，但是这种快速的节奏并不会对来访者造成威胁或沮丧。诸如贝克抑郁量表等量表和一些经过双方共同制定的具体作业能够带给来访者正性力量，帮助他们感受到治疗的进展和方向。抑郁症的治疗倾向于短程治疗（12~20次会面，经历3~6个月），而且一般不会超过一年。抑郁症也可以通过辅助治疗来加强治疗效果，帮助抑郁症患者建立方向感，从而能够参与有益的活动（如社会团体活动和运动）来增强他们的胜任感和自信心。

伴侣治疗和家庭治疗通过为家庭提供支持和动力，同时通过改善任何可能导致抑郁的家庭矛盾冲突而加强治疗效果。对于抑郁症患者来说，团体治疗辅以个体治疗的方式是非常有帮助的。然而，这种方式作为重度抑郁障碍的首要治疗模式并不合适，因为重度抑郁障碍的绝望和无力感使得他们在治疗过程中难以积极参与其中。

实践研究表明行为疗法、认知行为疗法以及人际关系治疗对抑郁症治疗具有实效性。

预后

抑郁症治疗的预后良好，不管采用何种治疗方法，很大一部分人的症状都能得以改善。预后受到很多因素的影响，如抑郁严重程度、完整的伴侣关系存在情况、高度的习得智慧能力、不存在紊乱的社会关系，是否存在任何形式的轴Ⅱ障碍（Craighead，Sheets，Brosse&Ilardi，2007）。

重度抑郁障碍往往是一种自限性障碍（self-limiting disorder），持续时间很少超过6~12个月，但是重度抑郁障碍很容易复发，一项研究发现，抑郁症具有高达90%的复发率。特别是在治疗后的最初几个月。抑郁症的任何一次治疗都应该将预防复发作为一个重要的组成部分，这通常包括后续会谈，也许每月一次，保持治疗进度，以便能够对复发进行快速治疗。

下面我们将根据《精神障碍诊断与统计手册》第4版中所定义的那些心境障碍的性质和治疗策略进行学习。

·重度抑郁障碍

·心境恶劣障碍

·其他未标明的心境障碍

·双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍

·环性心境障碍

所有这些障碍都是以抑郁为典型特征，但是在抑郁强度、持续时间和发病模式上各有不同。双相障碍和环性心境障碍还有一些典型的特点，即无法预测的情感转换，以及有躁狂情绪。

DSM-IV-TR中心境障碍还包括未标明的双相障碍，因为一般医学状况引发的心境障碍（mood disorder due to a general medical condition）、物质引起的心境障碍，以及其他未标明的心境障碍。DSM-IV-TR中所有主要的部分几乎都包括物质所致的心境障碍、一般医学状况引起的药物障碍（medical disorders due to a general medical condition）以及未标明部分。我们将在第6章中对物质引起的心境障碍进行讨论，在第7章中对冲动控制障碍及一般医学状况引起的精神障碍进行讨论，鉴于未标明部分的变异性及缺乏标准性定义，本书中只对其予以较少的关注。