有效心理疗法选择秘诀

本节所讨论的可能成为临床关注焦点的其他状况包括可能需要进行心理治疗的各种情况，但其本身并非精神障碍。为了区分可能成为临床关注焦点的状况和适应障碍，我们需要考虑两个因素：诱发的情境和出现明显的超出预期的压力感以及社会性功能或职业功能（学业上的）的紊乱。

障碍的描述

本章包含的可能成为临床关注焦点的其他状况包括以下形式之一：第一，有此状况的人可能并无任何精神障碍；第二，此人患有一种共病的精神障碍，但跟此状况无关；第三，此人患有一种精神障碍，而且与此状况有关，但此问题已严重到需要进行独立的临床关注，从而这种状况要列在多轴评估中。

这三种可能性可以用三位假设性的来访者进行说明，我们假设这三位来访者在失去工作后前来寻求咨询。他们每个人都在职业上遇到了困难（同一种状况）。第一位来访者生理功能健全，没有共病的精神障碍。她由于公司倒闭而失业，现在她需要帮助，帮她找到一份新的工作。她的应对能力良好，但是希望在找工作的计划和技巧方面得到帮助。第二位来访者由于同样的原因失业，而且并没有因为失业而产生任何精神障碍，但是他报告说他因为十分害怕蛇而无法从事户外工作。从他的描述来看，他有职业问题和一种共病，即具有特定对象的恐惧症，但是该精神障碍与他的状况之间没有关系。第三位来访者失去工作是因为她经常酗酒而擅离岗位，她有一种共病，诊断是酒精依赖。

多轴评估的轴Ⅰ并没有列出所有的应激源，轴Ⅳ通常是列出应激源的位置。对个人生活产生重要或普遍性影响的情况和特别值得临床关注的状况应该被记录在轴Ⅰ中。

DSM-IV-TR将这些临床关注的其他状况分为以下类别。

1.影响躯体状况的心理因素

在这种情况下，心理症状、适应不良的行为、精神障碍或者其他心理因素会对个体确诊的躯体疾病（详情见轴Ⅲ）产生消极的影响。心理因素可能增加并发症的风险，也可能导致躯体状况的恶化或者治疗效果不理想。当列出这种情况之后，心理因素和躯体状况都将被一一列举出来。比如说，一个患有肺癌的人（在轴Ⅲ中的代码为肿瘤、恶性的、肺部、初期的），不顾医生建议继续吸烟，那么此人的多轴评估还需包括：轴Ⅰ，不良的健康行为影响恶性肺癌。这是一种心理因素影响躯体状况的情况，该情况将导致一个恶性的循环：躯体状况导致紧张、生理不适、焦虑情绪，反之，所导致的情绪和行为又将加重个体的躯体疾病。

2.药物引起的运动障碍

这种类别的情况包括：抗精神病药物引起的帕金森综合征、抗精神病药物恶性症候群、抗精神病药物引起的急性肌张力障碍、抗精神病药物引起的多动症、抗精神病药物引起的迟发型运动障碍、药物引发的姿势性震颤，还有一些没有具体标明的药物引发的运动障碍。以上情况所描述的症状以生理的形式呈现，都是由于受到药物（一般是抗精神病药物）副作用的影响。然而，符合这些情况的人多数都患有一种精神病性的共病障碍。运动障碍包括多组病症：肌肉强直，捻丸样震颤，面部肌肉僵化（例如帕金森综合征），肌肉收缩导致肌肉运动异常（肌张力障碍），烦躁不安和焦虑（例如静坐不能），颌、舌和四肢出现不自主的舞蹈症样运动（例如迟发型运动障碍）。以上许多症状是不可恢复的。

3.未加标明的药物不良作用

这种情况同样是由药物副作用导致的，但是这种情况所出现的症状除运动障碍外，还包括低血压和性功能紊乱。

4.关系问题

此类情况的种类很广泛，包括以下五种情形：①与精神障碍或者一般躯体疾病有关的关系问题（例如，一位患有乳腺癌的母亲失去青少年期女儿的抚养权）；②父母与子女关系问题；③夫妻关系问题；④兄弟姐妹关系问题；⑤其他未加标明的人际关系问题（比如说同学、朋友或者姻亲关系问题）。上述情况常常用来标定人际关系问题，而该问题困难到需要临床的关注。产生这些问题可能的原因有不良的沟通技巧、父母教育方法不当（例如保持纪律上的困难）、在情感方面付出太多或者不足、缺乏同理心和关心他人的能力、或家庭变迁和角色冲突。

5.与虐待和忽视有关的问题

这类状况包括对儿童的身体虐待、性侵犯以及忽视，对成人的身体虐待和性侵犯。这些描述在施虐者和受虐者身上均适用，一般采用不同的数字编码来表明差异。这些状况通常伴随着有关的精神障碍，例如施虐者本身存在酒精滥用或者反社会人格障碍，受虐者会产生创伤后应激障碍或者边缘型人格障碍。而且有将近30%的受虐者本身最后会发展成施虐者，所以一个人身上可能存在本章节所提到的多种状况（Butcher et al.，2006）。

在美国，每年报道的虐待儿童和忽视儿童案例将近300万。2004年，官方发现有87.2万名儿童遭受虐待或忽视。生身父母或者其他的监护人（继父母、养父母）是儿童期实施虐待和忽视的罪魁祸首（Azar&Wolfe，2006）。母亲更可能会忽视她们的孩子，而父亲则更偏向于虐待。89%的性侵害、58%的身体虐待、67%的精神虐待，都是由男性实施的（Sedlak&Broadhurst，1996）。

遭受虐待之后，个体表现的反应很广泛，研究发现受虐后的适应并没有一致的反应模式。有一些人在遭受虐待之后并没有表现出明显的情感障碍，而大多数人更普遍地会表现出抑郁、自伤、高度警觉与焦虑，产生回避、压抑愤怒、物质滥用、功能失调和关系混乱、羞愧、低自尊等身心问题。

对于儿童治疗师而言，儿童的安全感是第一位的。对遭受虐待的青少年和年长的成人个体而言，为了恢复和维持情绪健康而进行的建立信任、提供支持和更积极的治疗干预都会有所不同。显然，无论是对于受虐者还是施虐者，虐待和忽视的情况都应进行强化的治疗。

6.可能成为临床关注焦点的附加状况

这个区组的范围很广泛，共包括以下12种情况。

（1）不配合治疗表现为拒绝遵从精神障碍或躯体问题上的治疗医嘱。很多因素都可能导致这种情况的发生。比如，最开始的躯体障碍或精神障碍是被误诊的，或者没有完全向来访者解释清楚，那么他就可能没有动力配合治疗；或者一种精神障碍（甚至可能已经接受过治疗的精神障碍）会影响个体对治疗的兴趣。再比如，一个患有双相障碍的人可能会因为享受轻躁狂或者躁狂发作期而拒绝治疗。继发性获益的吸引力也可能会将先前成功治疗的成果付之一炬。为了全面理解这种情况的动力，对有此状况的人进行全面评估以及对其家庭、职业、成长的环境背景进行全面评估是非常重要的。

（2）诈病其定义是故意制造症状，目的是为了获得外在的好处，例如为逃避军役、获得抚恤金而故意表现出生病症状的行为。这种情况通常伴随着反社会人格障碍。有这种状况的人通常容易被卷入诉讼案件中或者其他的法律问题中。为了保护自己的外部利益，他们通常在治疗中会不合作或者有所保留，避免暴露得太多，以致危及他们的外在利益。在诈病的同时，也会表现出其他状况，这时对患者的背景进行全面的了解是非常有必要的，这样就可以从其他渠道获得一些有效的信息。有关症状报告的结构化访谈（Rogers，Kropp，Bagby&Dickens，1992）是一种非常有用的工具，可用于监测诈病情况，用开放式问题引出信息。临床治疗师采用这种方法来判断装病状况似乎非常熟练，但是这种方法在使用的时候仍应慎重。

（3）成年人、儿童或青少年的反社会行为被用于标定有孤立行为或者重复模式的反社会行为，但这种行为不是由精神障碍引起的。与这种情况有关的反社会行为模式通常始于青少年期，并且伴随相对稳定的生活方式，因此并不符合反社会人格障碍的诊断标准。临床治疗师在诊断时应小心，不仅要排除反社会人格障碍，还要注意排除品行障碍、物质使用障碍，或者其他冲动控制障碍。有这种情况的人通常伴有经济、职业、人际交往方面的困难，而且很容易滥用药物和酗酒。

（4）边缘智能被列在多轴评估的轴Ⅱ当中，并且在IQ测试中，智商范围在71~84之间，比正常值低，但是比智障的分数高。但是，边缘性智力障碍者和智障患者在人际交往障碍、适应困难和其他行为问题上会表现出一致性行为。

（5）与年龄有关的认知能力下降被定义为在正常范围内的认知功能损伤和减退。此类状况的认知能力下降显著到足以引起压力，但是还没有达到智力缺陷或者其他认知障碍的标准。有这种状况的人在记住别人的名字、遵守约定或解决复杂问题方面可能会存在一些困难，但是他们不会忘记一些基本信息，比如他们的名字和住址。他们十分害怕自己发展成智力障碍，这会促使让他们积极地寻求评估与治疗。在诊断中，包括记忆力和言语流畅度在内的神经病学和心理学评估，能够帮助个体确定自己现在是属于此状况还是更严重的疾患。

（6）丧恸反应是对亲人死亡的一种反应。比较普遍的反应包括：悲伤、对死者去世前那一段时间里自己的行为感到后悔、焦虑、轻微的躯体症状、食欲下降、难以入睡。如果这些症状长时间持续（通常是超过2个月），而且对人体造成了严重的伤害；如果这些症状包含了一些重度抑郁症的信号，如强烈的愧疚感与无价值感、有自杀意念和对死亡的潜心关注、精神性运动迟滞或丧失现实感（不包括短暂的视觉或听觉下降），那么就极有可能被诊断为重度抑郁症。如果人们只有很少的支持系统，再加上同时存在躯体问题，那么他极有可能做出一些危害自己生命的事情（Reichen-berg，2010）。在不同的文化中，对死亡的态度是非常不同的，所以当来访者是因为丧亲问题而寻求帮助时，应该考虑来访者的背景、种族和宗教信仰。

（7）学业问题主要体现在难以获得学业成就方面，这种困难并非由精神障碍导致（比如，学习障碍、沟通障碍或者精神迟滞）。儿童和青少年显然最有可能会经常遇到这类问题，通常包括学习技能较差，对学校的课程或学业成就不感兴趣，或者是对自己的学术能力不自信。

（8）职业问题包括职业选择和工作满意度、失业或跳槽、降职或者难以满足职业要求等职业问题。这种情况通常会伴随着高压力、自尊感下降、不安全感、生气、愤怒以及对未来的焦虑（Seligman，1996）。职业咨询和评估不仅能够帮助这些人澄清自己的忧虑，同时还可以帮助他们解决这些困扰。(www.chuimin.cn)

（9）身份问题包含的范围很广，包括对自我意象与人生目标的疑虑与迷茫，涉及性取向、道德观、价值感、友谊、群体忠诚以及长远的目标。这些关注的问题通常会在青少年中晚期出现，但是对正经历自我重新评估的中年人而言，也是正常的现象。拥有外控制特点的人特别容易有身份问题，比如经历人生的转折、家庭破裂、亲人丧失、一次充满挑战的成长性任务或者是与他人的价值冲突。

（10）宗教或精神上问题反映的是关于信仰丧失的问题、关于宗教信仰或宗教归属的问题以及关于转换到新信仰和其他心灵上的问题。与心灵或宗教的指导师会谈，跟与临床治疗师会谈一样，都能帮助人们更成功地应对这些困境（Cuje，2010）。宗教及精神信仰对于帮助人们找到生活的意义和生活的目标、维持良好的自尊和人际关系具有重要的意义。

（11）文化适应问题主要指的是从一种文化环境移居到另一种文化环境中表现出来的问题。这就涉及对两种文化的平衡，即个体对原来文化的忠诚与接纳现有文化的兴趣，个体在新文化中会感到被疏远、孤立，此时个体会渴望以前的家乡和文化，或者与家庭中已经适应了移民生活的人产生冲突等状况。

（12）生命阶段问题包括疾病、离婚、退休、毕业、结婚、孩子出生、迁居，或者其他的人生境遇。就人们对人生境遇的反应性质和严重性而言，此类状况与适应障碍有所区别；适应障碍患者在面对人生变故时反映出更多的困难，也反映出更多的情绪障碍。

上面所列举的情况是大多数人都经历过的生活问题。事实上，人们对这些状况的处理一般是不去治疗，他们能不同程度地成功处理这些困境。存在以上状况但没有并发精神障碍的个体，通常都与现实保持良好的连接，他们的反应通常与所经历的应激源或生活环境相一致。然而，他们在生活中也可能会经历很多不愉快和不满意的事情，但他们都能够通过心理治疗获益。

典型的来访者特征

在生命的进程中，每个人都会经历丧失、生命的转折、对心灵或自我身份的关注，或者其他的可能引起关注的情况。这些寻求心理治疗的人可能缺乏支持体系，缺乏有效的应对技巧，会更为积极主动地寻求帮助，从而解决生活中遇到的问题。

首选治疗师的特征

在此类状况和适应障碍的治疗中，治疗师的变量差别不大。人们对那些支持而灵活的治疗师，以及那些能够帮助他们成长和发展的治疗师反响最好。在必要的时候，治疗师应该鼓励这些来访者对自己的治疗负起责任，但在有需要的时候依然要为来访者提供指导、资源和信息。治疗师应该保持一种乐观积极的态度，一种期待来访者尽快成长的心态。在遇到有此类状况的患者，以及患有适应障碍的个体时，临床治疗师一定要变身为机敏的诊断专家，这样才能够迅速地明确是否存在共病精神障碍；共病这个因素将决定特定来访者治疗的具体性质。

干预策略

对此类状况的治疗通常与适应障碍的治疗方法相似。最主要的差别在于，此类状况的治疗较少关注来访者的情绪、社会和职业的功能失调，更多地注重目前发生的事情，以及个体现有的优势和应对能力，尤其是在确诊无共病精神障碍的情况下。人们可以从那些令人回归常态的安慰话语和治疗师的支持中获得帮助。人们在经历这些状况的时候，通常都需要教育，也需要了解有关他们境况的信息和他们可选的选择。变化一下环境可能会有效果，这种方式也可以对陷入困境的其他人进行治疗（例如，家庭成员、朋友或者商业伙伴）。我们对此一直强调的是短期治疗的方式。

目前，还没有对此类状况的治疗进行对照研究，但是我们可以从具体状况的治疗研究中以及相关障碍的治疗资料中获得一些有用的信息与建议。我们已创建了适用于改善部分状况的具体治疗方法，比如，现有文献中有大量关于职业咨询的理论和干预策略的资料，这些文献资料能够指导治疗，帮助人们解决职业问题。职业咨询通常能够有效地促进人们澄清价值、搜索信息和做出决定，并教授一些关于面试和简历写作的技巧，促进自我意识和职业成熟（Seligman，1994）。参考书目（尤其是关于职业的）和了解工作角色的面试信息都能够促进治疗的进展。

关系问题。家庭治疗对有关系问题以及家庭变化与家庭冲突的多数人来说是有效的。现有的许多书中都提到了治疗师和来访者都熟悉的家庭沟通方式，以及处理这些问题的有效途径。有关的图书有《家庭与变化》（Families and Change）（McKenry&Price，2005）、《家庭治疗的精神源泉》（Spiritual Resources in Family Therapy）（Walsh，2009）、《婚姻美满的七条原则》（The Seven Principles for Making Marriage Work）（Gottman&Silver，2000）。

丧亲。许多书中也提到了如何帮助人从丧失和丧亲之痛中走出来。丧失领域从Kübler-Ross对死亡与临终的基础研究工作开始，从此这个领域就蓬勃发展起来了（1997，2001；Kübler-Ross&Kessler，2001）。个体治疗与团体治疗在帮助人们从丧失的悲伤中走出来各有优势，但是治疗师既不能用一种通用的方法来判断来访者的悲伤过程，也不能对其进行同样的悲伤治疗。相反，有很多种因素会引起悲伤，其中包括：死亡的原因（杀人、自杀、心脏病），人生阶段（儿童、成年、老年期）无论是不是已经到了说道别的时候（车祸或久病的弥留之际），与死者的关系（父母、配偶、孩子、兄弟、同事）以及哀悼者的内在原因。

可以例证，因自杀的人而产生的悲伤，所有这些因素的相互作用会在每个人心中产生独特的悲伤体验。因自杀引起的丧失使得悲伤过程变得更加困难，因为哀悼者并不是总能获得他们所需要的支持。死者可能会被贴上耻辱、有问题和愧疚的标签，这样会妨碍那些失去亲人的人获得所需的同情与怜悯，由此就产生了复杂的悲伤情绪。当一些情有可原的因素使得悲伤表达变得困难时，复杂的悲伤情绪便产生了，例如，在短时期内经历多种丧失，或者一名家庭成员自杀了（Beglry&Quayle，2007）。

和哀伤的来访者一起工作时，临床治疗师一般会帮助来访者完成以下四个任务：接受丧失的事实；修通痛苦；适应没有那个人存在的生活；重新开始生活。如果一个心理治疗师能考虑到来访者内心潜在的归属动机，能从文化角度来理解来访者，能意识到调节哀伤过程的多个变量，能富有同理心，能知道替代性创伤的影响，那么在他们的咨询中就更有可能获得成功，而且会发现哀伤治疗的工作是富有价值的（Reichenberg，2010）。

文化适应。在第一代移民中，由于压力引起的健康问题非常显著，其中女性身体健康状况变差的风险比男性高出5倍，而且身体健康状况不良与种族有着强相关性。这个相关效应的调节变量有社会经济地位、不良的文化适应能力、种族歧视状况（Wiking，Johansson&Sundquist，2004）。对于西班牙人、亚洲人、阿拉伯男性而言，文化适应还与物质滥用有关（Arfken，Kubiak&Farrag，2009）。而饮食障碍更可能发生在女性身上。最适合这类人群的干预方法是将所有可能会妨碍文化适应的因素纳入考虑范围之内，并养成健康的生活方式。

人生阶段问题。一个重大的人生改变，比如退休或者新生命的诞生，都需要时间来适应。那些需要较多帮助的人可以从心理教育中获益，心理教育可以帮助他们明白并接受这个改变，支持性团体辅导会为他们提供应对策略，并促使他们的情感恢复至常态，个体治疗可以帮助他们管理情绪并提高决策能力。针对分居、离婚人群的工作坊，新手妈妈游戏团体，以及对退休人员的指导，均可帮助这些群体处理他们所面对的生活变化。当人们在经历人生阶段性问题时，应该鼓励他们积极地整合自身可利用的资源，争取得到家人和朋友的支持。

身份认同问题。不管是在线的方式，还是亲身体验到社会性耻辱、受到欺负、受到辱骂都可能会使青少年或者成年人的身份认同问题加剧。据美国儿童与青少年精神病学会估计，约有50%的学龄儿童遭遇过一次或以上的被欺负经历。作为欺凌行为的目标对象，其所遭遇的经历会对学业、社会性功能、情绪和行为机能产生负面影响。这些受欺负的人需要额外的支持，也可能会寻求专业的咨询，从而帮助他们自己更有成效地管理愤怒情绪。

这些遭受欺凌的受害者需要家长、教育者、校长以及其他权威人物的多方介入，以帮助治愈。不容置疑的是，被欺凌会导致压力增加和焦虑情绪，还会造成终生难以磨灭的心理伤痕。早发现、早治疗是减少欺负行为所致的长期负面影响的关键所在。

边缘智能。团体治疗和个体治疗相结合的一种疗法已证实对边缘智能的人有效果，其本质上是认知行为疗法，并与来访者的发展水平相适应（Paxon，1995）。实践表明，多模式的治疗既可以有效帮助边缘智能患者，也可以有效治疗遭受虐待或受忽视的患者。

心理因素影响躯体状况。体现身心关系的策略，比如生物反馈、放松以及鼓励健康的生活方式，都可以帮助因心理因素影响了躯体状况的来访者（Seligman，1996）。内科医生和心理治疗师的合作治疗，既适合以上这些来访者，也适合因药物引起行动障碍的来访者。基于正念的压力缓解方式已证实可以有效帮助有躯体状况的人减轻压力、疼痛和焦虑。

反社会行为。长期存在反社会行为的群体通常能从同质的团体咨询中获益。这样的团体环境可以促使他们接受反馈，学习并实践运用新的方式来实现目标、应对压力。

支持性团体能特别有效地帮助人们处理DSM-IV-TR所列出的情况，有时候这些支持性团体能提供所有需要的治疗。由生活境况类似的人（比如遭遇丧亲、退休、刚刚离异、罹患重疾或遭受虐待等）组成的治疗或自助团体可能特别有用，团体既提供信息和示范应对机制，也提供反馈和支持。

设计促进技能（如怎样养育子女、建立自信和管理愤怒情绪等）发展的课程，对有这些状况的人也是有效的。课程班上的团体氛围也能在正常化处理焦点问题时提供支持和鼓励。

当然，应对这些状况的多数人通常会伴随共病的精神障碍，尤其是那些迫害或忽视行为的实施者或受害者。治疗共病的精神障碍也应该成为提供给这些人帮助的一部分（参见本书关于治疗选择的相关章节）。

预后

尽管状况的多样性和表现这些状况的人的多样性要求在进行概括情况时谨慎，然而如果状况是单一的，那么对多数这些状况的治疗预后就会非常好。通常来说，从治疗中最为受益的人是那些治疗前功能水平和自我概念最高的人，他们会积极主动地接受治疗。边缘智能、药物引起的运动障碍以及与年龄相关的认知下降等情况则对治疗无明显的反应，但治疗仍可能对患有此类状况的人的前景和应对能力产生良性的作用。此外，对长期具有反社会行为的人群来说，治疗也表现得作用甚微。尽管如此，多数短期的情况和由具体突发情况而引发的状况（比如死亡或者搬迁）可能会有相当好的预后，尤其是在他们没有其他精神障碍并发的情况下。