适应障碍的诊断与治疗-有效解决心理问题

DSM-IV-TR指出：“适应障碍的重要特征是对一个或多个可识别的应激因素的心理反应，导致具有显著临床意义的情绪或行为症状，而且这些症状必须在出现应激因素后的3个月内出现。”情境导致的应激因素可以是任何严重程度的，也有可能是慢性的。

障碍的描述

适应障碍是少数被DSM诊断手册定义为有时间限制的精神障碍之一。对适应障碍的诊断，在情境导致的应激因素终止后，症状最长持续时间不超过6个月，如果持续的时间超过了这个期限，那么就应该修改这个诊断结果。然而，因为许多突如其来的状况（例如身体状况的缺陷或者一个有危险的环境）是慢性并且持久的，所以对此的诊断也许持续好几个月甚至几年。如果适应障碍在6个月之内缓解，就称为急性适应障碍；如果症状持续超过6个月，就属于慢性适应障碍。

适应障碍有时会被归为后遗症，如果症状也符合其他精神障碍的标准，那么该分类就不适用了。尽管适应障碍的诊断通常单独属于多轴评估系统中的轴I，但是，如果适应障碍的发展和其他精神障碍的发展相互独立，那么适应障碍就可以与其他精神障碍并行诊断。例如，一个原先就患有躯体障碍的人，在离婚后可能表现出适应障碍的症状，在这样的案例中，两种障碍的诊断都要列出来。

多种多样的压力应激源会导致适应障碍。应激源可能是单一事件（例如关系的结束或者失业），也有可能是组合事件（例如被诊断出患有疾病的同时，与当前的伴侣发生矛盾）。应激源可能是孤立性事件、复发性事件（例如疾病的复发）或者是持久的应激源（例如收入问题、丧偶问题等）。成年人最普遍的应激源有伴侣关系问题、离婚或者分居、收入问题以及搬迁；青少年最普遍的应激源往往是学校相关的问题、人际交往问题以及家长的争吵或者离异。应激源的影响往往像添加剂一样，因此评估不应单单只关注当前的应激源，同时也要考虑其他情况对一个人所造成的影响。

应激反应是确定一个人是否患上适应障碍的决定因素，而并不是应激源本身。一个严重的应激源（例如在洪水中失去家园）也许对一个人只造成微不足道的影响，然而一个相对较弱的应激源（例如在青春期，结束了一段简短的恋爱关系）在另一个人身上却可能唤起十分强烈的反应。当应激源触及来访者脆弱的部分并且造成不良反应时，才会特别容易发展成为适应障碍。

适应障碍与不良状况的不同之处在于，它以功能受损或应激反应超出正常预期为典型特征，换言之，就是以非常消极的心理反应来应对应激源。相反，在本章涉及的状况只是一个日常问题或者是一个日常情境，而不是过度的反应或症状。

在《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版中详述了六种形式的适应障碍。当临床治疗师进行诊断的时候，他必须明确病患属于哪一种适应障碍。具体分类为：以抑郁情绪为主的适应障碍、以焦虑情绪为主的适应障碍、焦虑-抑郁混合情绪的适应障碍、以品行障碍为主的适应障碍、行为-情绪混合的适应障碍以及未标明的适应障碍。以未标明的适应障碍为例，未标明的适应障碍包括以工作懈怠为特征的适应问题，或者没有明显医学因素的轻微身体疾病导致的适应问题。在成年人中，抑郁和焦虑是伴随适应障碍最常发生的情绪，然而，品行障碍在青少年适应障碍患者身上尤为普遍（Benton&Lynch，2006）。青少年适应障碍患者表现出来的典型行为有故意破坏公共财产、斗殴、逃课、鲁莽驾驶以及其他一些自我伤害的行为，然而如果治疗师不仔细询问患者最近经历的事件，那么此类障碍往往会被误诊为品行障碍。

目前，还没有对适应障碍进行随机对照试验或其他的研究。尽管当应激源是慢性的或反复发生时会考虑较长期的治疗，但是短程的治疗可能更合适。

适应障碍的诊断与治疗最常出现在门诊环境中。适应障碍占总人口的2%~8%，在门诊病人中的比率占18%（Pelkonen，Marttunen，Henriksson&Lonnqvist，2005）。伴随抑郁情绪的适应障碍是最常见的亚类型（11.6%），紧接着就是伴随焦虑情绪的适应障碍。因为许多适应障碍的患者往往不主动寻求治疗，只是忍受症状，让症状自发缓解。因此适应障碍的发病率难以评估，可能大大超出以上的估计。这种障碍在青少年群体中更为普遍，其严重程度也更高，大约有1/3的青少年正遭遇适应障碍。研究发现，令人失望的人际关系是引发青少年适应障碍最常见的应激源（Benton&Lynch，2006）。适应障碍在男女性别上的发生概率相当，并且在所有不同的文化中适应障碍的发病率也是相当的（Benton&Lynch，2006）。对特定应激源的预期反应存在文化差异（以痛苦或者失业为例），情感表达也有文化差异，这些都是临床治疗师在诊断时必须认真考虑的内容（Casey，2009）。

升高的自杀风险

尽管适应障碍通常被认为是残留性精神障碍，但是适应障碍患者的自杀率跟抑郁症、精神分裂症以及其他慢性精神障碍患者的自杀率处于同一水平，因此需要处理适应障碍的自杀风险。

青少年往往缺乏应对的技能，缺乏对生活中不如意事件的处理经验，而且伴随更多的冲动性行为。如果年轻人还没有学会控制自己的情绪或者缺乏家庭支持，或者是想发泄压力，那他们往往会选择酒精或者药物，或者付诸行动，或者自我伤害。在这些群体中，自杀企图和自残行为的比率高达25%（Pelkonen et al.，2005）。患有此类障碍的青春期男性最可能会因为自杀而死亡，尤其是当适应障碍的发作伴随ADHD、抑郁症、品行障碍或者药物、酒精使用的共同发作时。

Portzky、Audenaert和van Heeringen（2005）发现，与重度抑郁症患者相比，青少年适应障碍患者的自杀过程更短暂，并且在自杀前没有明显的情绪问题的线索。酒精或者其他物质的使用会增加自杀的风险。那些蓄意自残的人群中最常见的诊断是适应障碍（Casey，2009）。在15~19岁的群体中，服毒是最常见的自我伤害行为（还包括服用处方药的自伤行为）；在蓄意自伤的群体之中，31%被诊断为适应障碍并收入住院治疗。虽然如此，有自杀倾向的青少年适应障碍患者只有11%的人承认有自杀想法。

显然，评估所有的适应障碍患者是否有自杀想法或者自杀计划很重要，并且评估对于那些会迅速自杀或者冲动自杀的青少年来说评估尤为重要。人口学的分类中以下两类群体的风险会增加：①近期经历了关系结束或人际冲突的青少年男性，尤其是那些性格冲动的青少年，以及那些使用酒精和其他物质的青少年；②服用处方药和通过其他方式服毒的女性，她们的年龄一般在45~64岁之间。

社会背景和社会支持使得人们应对生活问题的复原力和能力有所不同。那些企图自杀的适应障碍患者中，超过50%来自于不稳定的家庭，曾是孤儿，或在童年期遭受了情绪剥夺（Polyakova，Knobler，Ambrumova&Lerner，1998）。

典型的来访者特征

适应障碍在不同的文化背景和不同的年龄阶段中都会发生，但是在那些收入高于平均水平的人群中更多见（Benton&Lynch，2006；Casey，2009）。在以下人群中适应障碍也很普遍：缺乏有效处理应激事件经验的人，有多重应激源的人，或正在与病魔斗争的人。一项研究认为，适应障碍是肿瘤科室病人中最常见的精神障碍（Akechi et al.，2004）。日本一项独立的研究发现，35%的癌症复发患者的心理状况与适应障碍的诊断标准所描述的内容一致（Okamura et al.，2002）。与此类似的研究发现，在一组将要进行心脏外科手术的老年人样本中，适应障碍具有高发生率；其中50.7%的适应障碍与他们的药物状况和治疗状况有关。

被迫离职，特别是那些老员工，这种状况经常导致一连串的生活压力事件，这些压力事件会对身心健康产生负面影响。还有一个更加重要的事实是，人们所经历的这种极大的压力是可以经过治疗获得好转的，但老员工却没有能力支付治疗费用，因为他们的社会保险也因失业而失去了。这些人也没有能力承受处方药的费用和其他必要服务的支出（Arehart-Treichel，2009）。失业也与对未来的焦虑感和无助感增加有关（Arehart-Treichel，2009；Bartley&Ferrie，2010）。多半精神障碍都与死亡有关，失业的发生预示着抑郁情绪的发生和随后的自杀事件（Blakely，Collings&Atkinson，2003）。因此，即使失业不是自杀的直接因素，但它仍然是一种与自杀相关的间接因素。（Blakely et al.，2003）。

尽管处于下降水平的经济发展总趋势（包括经济衰退）并没有增加精神障碍的总患病率，但是失业，尤其是当失业与负债或失去家园的事件一起发生时，确实会增加适应障碍的发生率，并且还会增加自杀的风险（AAS，2006；Brand，Levy，&House，2007）。

其他一些因素也预示着人们将患上适应障碍，包括财政危机、情绪障碍相关的病史、与酒精使用相关的障碍、家庭冲突、控制不了的身体疼痛以及情感的失控。对女性而言，人际关系危机或人际关系破裂的突发生活事件会导致抑郁情绪，也会导致处方药与酒精的使用。欧洲的一项研究发现，单身、丧偶或者离异的中年女性患上抑郁症的概率更高，以及自杀风险也在增加（Bernal et al.，2007）。

作为对欧洲这项研究的回应，美国自杀预防基金会报告称，在完成自杀的女性中，服毒自杀的女性增长了57%——1995~2005年间自杀数据增长速度是最快的（Hu，Wilcox，Wissow&Baker，2008）。将来还需要开展更多的研究，来解释为什么中年女性的自杀增长率是最快的，从1999年起，中年女性自杀率以每年近乎4%的速度在增长（“U.S.Suicide Rate Increasing”，2008）。

目前，还没有现存的证据表明适应障碍与器质性疾病或者生物因素有关系。相反，适应障碍的发展普遍与压力相关联（Bento&Lynch，2006）。适应障碍常伴随许多其他精神障碍共同发生，与重度抑郁症共病的发生率高达46%（Casey，2009）。区分焦虑障碍与适应障碍之间焦虑的差异是有一点难度的，但是适应障碍的发生必须在应激事件发生的3个月内，并在应激源消失之后持续时间不超过6个月。除创伤后应激障碍之外，焦虑障碍没有时间限制，或者没有要求有任何症状表现。物质使用障碍在适应障碍中也很常见，这是因为人们更倾向于通过药物和酒精的使用来减少他们的压力。一个详细的摄入性会谈非常有必要，可以用于评估酒精和其他药物的使用情况。一项研究显示，被诊断出患有适应障碍的人后续再次接受诊断时有59%的患者被诊断为物质使用障碍（Greenberg，Rosenfeld&Ortega，1995）。

在儿童中，适应障碍最常见的是情况与行为或品行障碍共同发生。

评估

尽管在临床实践中，适应障碍是最常发生的心理障碍之一，但是现在还没有具体的评估工具可用于适应障碍的诊断（Casey，2009），除了障碍定式临床检查（SCID）之外，就没有其他具体的结构化面谈可供临床治疗师用于适应障碍的诊断了（First，Spitzer，Gibbon&Williams，2002）。

临床治疗师必须有能力区分生活压力事件的正常反应（例如流产后的悲伤）和病理性反应（流产后企图自杀）之间的差异。好的临床评估是无可替代的，此类评估会考虑背景和长期的影响因素（Casey，2009）。临床治疗师通过使用评定压力水平、轻微的焦虑或抑郁水平的评估工具，能够更好地获知来访者症状的剧烈程度和严重程度。核对清单对患者态度和进步的评估也是有效的，对求职有关的事件特别有效。促进来访者自我意识和帮助患者明确选择的工具是非常有帮助的——例如，写下重大生活事件的年代顺序表，盘点兴趣爱好或婚姻满意程度。迈尔斯-布里格斯类型量表（MBTI）（Myers&McCauley，1985）和生活方式评估问卷也能够帮助人们理解，为什么在这个特定情境中他们遇到了困难，有哪些可以动用的资源，以及他们拥有哪些选择。

首选治疗师的特征

大多数患有适应障碍的人在患病前的功能水平相对较高。他们也许有能力自己处理应激事件，但是他们会被突如其来的应激源吓倒，或者他们感觉自己缺乏资源或应对技能。治疗师应该通过支持和引导的方式和来访者谈论他们的自信，之后这些人就会自己来解决问题。乐观的态度会增强他们的应对机制，并且会激励他们以充满希望的信念去面对压力。治疗师必须具备理解文化的能力，理解情绪表达的文化差异。治疗师还要考虑来访者个人的生活环境以及他们的压力情境，如果他们的反应与触发事件成比例，那么就要理解情绪表达的文化常态，并且要区分病理性行为与文化接纳行为的差异。

干预策略

对适应障碍最佳治疗、干预策略的现有研究很少。目前没有相关的随机对照试验，同时既没有把适应障碍列入主要的国家研究中，也没有列入美国国家精神卫生研究所开展的全国共病调查研究中（Casey，2009）。尽管当应激源是慢性的或者重复发生时要考虑时程较长的治疗，但是短程治疗似乎更适合适应障碍。

大多数适应障碍在应激源消失、衰减或是化解之后，没有经过治疗就自发缓解了，但是治疗能够易化恢复过程。治疗能够加快好转的进程，提供应对技巧和适应机制，从而化解将来的危机，并将那些导致有害结果的不良选择和自伤行为降到最低。必要时，治疗可以缓解长期存在的适应不良思维过程、情绪体验以及行为模式。

治疗的目标旨在帮助来访者形成解决问题的技巧，从而消除或者缓解应激源。当应激源不能被消除时，就给来访者提供心理教育，帮助他们重塑认知结构，或通过使用放松和正念技术来改变来访者对于应激源的回应方式。(www.chuimin.cn)

危机干预模型是最好的疗法，最适合治疗适应障碍。这种治疗模型既注重缓解来访者正在经历的急性症状，也注重提升来访者对应激源的适应性和处理能力。治疗应当支持来访者所具备的优势，并且对来访者过去的问题尽量少关注，除非这些过去的问题表明了一些模式，即能促进有效应对当前压力的模式。教育和信息往往是治疗的一部分，能够帮助人们从现实的视角去看待他们的处境，意识到那些可用的选择和资源。此外，治疗中重要的一部分是帮助来访者形成应对未来压力的态度和技巧。下面是用于治疗适应障碍短期危机干预的五个典型步骤（Butcher et al.，2006）。

·澄清问题，并促进对问题的理解。

·明确并增强来访者的优势、应对技巧，如果有必要的话，可以指导来访者新的应对技巧。

·和来访者合作制订一个能够激励来访者的行动计划。

·为来访者提供信息，并且促进来访者情感、认知、行为的发展。

·终止治疗，适当地转介和随访。

对于这种短期问题解决取向的治疗，其首要目标是要让来访者恢复到先前的功能水平，甚至达到更高的功能水平，改变他们那些自我毁灭性的行为和反应，从而在人们遇到下一次人生转折点出现时，减少复发的机会。

目前对适应障碍提出了广泛而多样化的干预措施。具体干预措施的应用取决于适应障碍的特定症状与应激源的性质，还有来访者的优势和他面临的挑战，以及治疗师的理论取向。例如，引用力许可运用的各种方法，抑郁症患者可能对认知疗法和人际心理治疗有良好反应（见第4章），焦虑障碍患者能够从学习使用放松技术中获益（见第5章），行为疗法对品行障碍患者有疗效（见第2章、第6章）。因为大约1/3的适应障碍患者有过自杀的想法，尤其是青少年，因此预防自杀毋庸置疑是治疗的首要任务（见附录）。在自我伤害行为和自杀行为的治疗上，辩证行为疗法取得了成功。在治疗这些障碍的过程中，放松训练、阅读疗法、自信训练以及视觉意象等干预措施常常与认知干预结合使用，通过这样的治疗，来访者的行为和信念得到了改变。

以认知行为疗法为例。Meichenbaum和Deffenbacher（1988）提出了认知行为疗法，他们后来在20世纪80年代又提出了应激接种训练（SIT）。SIT包括下列三个连续阶段：

·概念化阶段：在评估问题和重新概念化的过程中，与来访者形成一个温暖的合作关系。

·技能获得和复述阶段：形成应对策略（例如放松、交流技巧以及决策）。

·应用和完成阶段：应用应对策略来处理现在的问题，并采取措施防止复发。

最近，荷兰在职业和基础卫生保健中提出对适应障碍的管理指南，明确运用压力接种训练，并逐渐暴露在增长的压力中。这种方法的目的是提升人们与相关工作环境相关的问题解决能力（van der Klink and van Dijk，2003）。

短期的心理动力治疗也是治疗适应障碍的有效方法。这种治疗方法包括阐释和积极移情的运用，这两项技术通常与长程治疗相联系。然而，因为短期的心理动力治疗通常只关注来访者提出的单一焦点，所以治疗既可以是危机处理取向的（包括环境操控和危机解决），也可以是洞察取向的（促进理解危机的影响与来访者人格动力之间的关系）。

运用短期心理动力治疗的治疗师通常是支持性的、活跃的、灵活的，以及目标指向明确，在一个限定的时间内开展工作（通常少于25次会谈），从而使来访者恢复到先前的心理平衡状态。这种治疗形式非常适用于急性问题发作的人：他们前期有着积极的适应状态，拥有良好的与他人交往的能力，而且能参与到治疗联盟中。理想地说，这样的来访者能从治疗中获益，因为他们还善于言辞、拥有心理学头脑和较高的求助动机。

根据Bloom（2002）对治疗开展的研究发现，对儿童和青少年适应障碍患者进行短期心理动力治疗与不做干预相比，来访者的康复情况要好得多，同时这些治疗与没有时间限制的干预措施相比，治疗效果是相同的。短期心理动力治疗的优势可能在于减少来访者防御机制的使用，并且增强他们的应对技巧。这些成长性的改变能快速提升人们对令人不安的生活变化的处理能力，并且实现即刻的进步（Kramer，Despland，Michel，Drapeau&de Roten，2010）。

焦点解决治疗是另一种短期的治疗方法，对适应障碍的治疗也可能是有效的。这是由de Shazer（1991）和其他人创立的一种疗法，该疗法注重健康积极的认知重建，以及快速地解决问题。它的标志是de Shazer的“奇迹问题”：

假如，有一天晚上发生了一个奇迹，你需要治疗的问题在你沉睡时就已经被解决了。那你是怎么知道的？会有什么不同吗？如果在第二天早上告诉你奇迹曾经发生过，你会不会发现有什么不同之处？

这些问题帮助人们关注目标，关注那些能够引导他们解决困境，提升应对技巧和感知自己能力的目标。

辩证行为疗法在指导来访者如何调节他们源自于重大生活变化的压力和情绪问题方面特别有帮助，有一些练习可以帮助人们更加关注自己的感受、以适当的方式来表达正面和负面的情绪、能容忍自己的情绪，通过这些练习能够帮助来访者积极主动地修通他们的愤怒。对正经历着危机或生活转变的来访者来说，认识情绪、表达情绪、容忍情绪以及调节情绪是十分宝贵的应对技巧（Dimidjian&Linehan，2008；Linehan et al.，2006；van Dijk，2011）。

如果治疗师能充分理解导致适应障碍发展的具体危机的性质，那么就可以指导来访者选择适当的干预措施。放松训练和正念减压，可以指导人们降低压力的水平，促使他们改善睡眠，减少焦虑症状，并减少与躯体状况或手术相关的疼痛和焦虑（Ferguson&Sgambati，2008；Kabat-Zinn，1990；Mackenzie，Carlson，Munoz&Speca，2007）。对乳腺癌幸存者运用正念减轻压力（MBSR）的随机对照试验结果表明，实验组乳腺癌患者的心理健康状况和生活质量得到了明显的改善（减少了对癌症复发的抑郁和焦虑情绪），并且其改善结果要显著高于那些没有使用正念减压的人（Lengacher et al.，2009）

对父母教育培训可以减少儿童和青少年的行为问题（Kazdin，2003，2007）。问题解决疗法可以帮助人们定义问题、产生遴选的解决方案、克服回避和拖延以及实施解决方案。问题解决疗法的循证实践应用包括：婚姻和关系问题、自杀意念、儿童行为障碍以及为有躯体状况的人们减少负面影响，提高他们的生活质量（Nezu，Nezu&McMurran，2008）。

环境操控对来访者来说是可以接受的，如改变居住环境、换工作、雇用新生婴儿的照看者、重新制定家庭或工作中的共同职责等环境操控对所有来访者都是有用的。

阅读疗法。通过阅读了解来访者关注点的人所撰写的书籍，也可以提供有用的信息和更清晰的观点。例如，优秀的书籍用于应对特定的应激源是有效的，如癌症（Seligman，1996）、离婚（Margulies，2001；Trafford，1992；Viorst，1998）和职业的变化（Bolles，2006）。

团体治疗可以作为治疗的一项有益补充。它通过团体成员分享他们对来访者情况的认识，提供一个支持系统、教导和加强应对机制、提高自尊，并提高现实检验能力。团体通常由经历类似生活情况的人组成（患有癌症、夫妻分居或离婚、或有丧亲之痛），而且团体对他们可能特别有帮助。但是团体治疗通常不提供危机干预，所以团体对来访者的紧迫性事件一般不进行很充分的回应。团体治疗和个人治疗的结合特别有益于适应障碍患者：个体治疗可以解决眼前的危机，而团体治疗则可以提供支持，同时提供检验新的想法和行为的平台。

如果应激源直接或间接地涉及来访者的家庭，那么少数几次的家庭治疗可能是有用的，表现在以下三个方面：巩固来访者所接受到的支持；确保来访者应对应激源的努力不受到家庭的暗中破坏；处理任何与压力情境相关的家庭环境。在家庭治疗中，任何涉及继发性获益的问题都需要被识别并予以处理，这种继发性获益是他们因处于危机而获得的额外关注。家庭成员可以通过观察适应障碍形成过程受益，当心理社会应激对一个人的应付能力构成挑战时，会导致适应障碍的发生。这些观察可促使他们给适应障碍患者提供适当的支持和实际的帮助。

尽管在某些案例中，药物可以帮助人们控制焦虑或抑郁，但在适应障碍的治疗中药物通常没有必要。任何药物的使用都应该有时间限制、以症状为重点，治疗应该是促进应对技巧的发展、预防将来情绪障碍的发生药物应作为辅助治疗方式。

治疗通常鼓励适应障碍患者恢复他们以前的生活方式，期待在一段相对较短的时间内恢复正常的功能，并尽可能快地处理应激源。通常情况下，一个人回避压力情境的时间越久，那么对他而言有效处理该情境的困难就越大。因此，时间是治疗的重要变量。对适应障碍而言，早发现和早治疗可能会提高来访者的预后，但不幸的是，许多患有此类相对温和障碍的来访者并不会因他们的症状而寻求医治。

预后

在所有的精神障碍中，适应障碍治疗的预后是最积极的之一，并且成年人的预后特别好。这些成人能够尽量避免生活角色的破坏、调节情绪压力，继续积极参与对他们有意义和重要的活动，因此他们的预后通常会很好。对由于诊断出癌症后引发的适应障碍患者进行元分析，结果表明接受认知行为疗法的人，在8周的干预之后和在随后4个月的随访中均表现出应对癌症方面显著的积极变化，并产生抗癌精神，焦虑情绪减少，对自身问题有了清晰的认识（Meyer&Mark，1995）。

虽然适应障碍的整体预后非常好，但是男性群体和有行为症状或共病障碍的患者的预后效果却不是很理想。文献表明，适应障碍青少年患者经常伴随其他更严重的障碍（Benton&Lynch，2006）。研究发现，青春期男性特别容易在相关应激源产生后短期内增加自杀意念（Portzky et al.，2005），因此在治疗过程中，应该牢记这一点。

适应障碍患者往往会寻求后续的心理治疗。这种模式是否反映了适应障碍的恢复不完全，继发的适应障碍，或另一种障碍发作，或更多只是个体寻求更多成长的愿望等，从文献来看仍是不明确的，但它确实非常重要，因为它包含了适应障碍治疗中的预防部分。