儿童和青少年精神障碍：选择有效心理疗法

本书后面章节讨论的许多精神障碍也出现在青少年身上，尽管青少年这些障碍的发病率远没有成人那么高。本章节后面部分将讨论这些障碍在儿童、青少年身上的诊断和治疗。如果某个与儿童相关的障碍在某些领域无法获得相关信息，那么在讨论这些障碍时，将不会以本书的常规模式进行讨论。读者可阅读本书后面的章节来获取更全面的信息。

抑郁症

儿童抑郁症是由各种原因造成的，包括环境、基因、社会经济地位等因素。在任何案例中，早期评估和干预对来访者形成终生良好的健康情绪都有着重要的作用。

1.障碍的描述

儿童抑郁症的症状包括行为失调、情绪失调、躯体不适、缺少精力和兴趣、孤立或者拒绝上学。儿童一般不能说出自己痛苦的具体原因，但却会以行为的方式把这种痛苦表现出来。

2.典型的来访者特征

学龄儿童在面临抑郁症时，很容易被激怒，也经常会出现身体不适，比如头痛、胃痛以及身体疲惫（Field&Seligman，2004）。患有分离焦虑障碍的年幼儿童也会出现抑郁特点，比如哭泣、闷闷不乐、容易被激怒、表情悲伤等。因此，临床治疗师在诊断分离焦虑障碍时，一定要将其与抑郁障碍区别开。

青少年抑郁症的症状与成年人相类似，比如经常感到悲伤，社会退缩，并且10%的人还会产生心境一致性幻觉。青少年比年幼儿童更少出现身体不适和哭泣的症状，但却会跟年幼儿童一样有容易被激怒的特征，并且还会伴有人际关系、学业受损及物质滥用等问题。

早发型儿童抑郁症或心境恶劣会影响来访者一生，并会导致严重的后果。因此，有必要及早地认识、评估和干预这些障碍，并且这些儿童通过这些干预措施可学习如何控制自己的情绪，形成应对技能，从而减少某些与抑郁相关的危险因素。

3.评估

对心境障碍的全面评估应该详细了解来访者的医学状况、发展情况以及患病期间的社交情况，同时还需要评估障碍的系列症状、严重程度以及精神病症状是否伴有心境障碍等，这都有利于进行正确的诊断和治疗。儿童抑郁症量表（The Child Depression Inventory）（Kovacs，1983）是7~17岁儿童、青少年使用最广泛的抑郁评估工具。其他评估工具还包括儿童评估量表（CAS）、儿童会谈量表（ISC）、儿童、青少年诊断性会谈量表（DICA）、儿童诊断性会谈量表（DISC）以及修订版的儿童抑郁等级评定量表（CDRS-R）。

治疗师应全面了解来访者的家族病史，才能确定任何导致心境障碍的遗传因素。母亲有抑郁症往往是儿童患上抑郁症的影响因素，因此对母亲抑郁症的及早确定和治疗也是一个重要的问题，尽管如此，研究表明仅仅减缓母亲的抑郁症状还是不够的。为了让儿童抑郁症的治疗得到一个良好的效果，儿童和母亲都应该接受适当的治疗（Luby，2009；Luby，Belden&Tandon，2010）。贝氏抑郁量表（The Beck Depression Inventory）（Beck，Steer&Brown，1996）和亲子压力量表（Parenting Stress Index）（Haskett，Nears，Ward&McPherson，2006）都有助于诊断成人抑郁症。

4.首选治疗师的特征

在诊断儿童期抑郁症时，治疗师必须了解儿童发育情况与该障碍在不同阶段的特点。治疗师的同理心以及与父母合作的能力也是非常重要的。治疗师要善于识别儿童自杀的想法，要善于倾听，同时应对儿童无任何偏见（Mackinaw-Koons&Fristad，2004）。本书前面也提到过，当与青少年及其父母工作时，执行治疗保密原则是非常困难的。但在治疗时，只有为青少年保密，才能让青少年相信治疗师是他们的支持者和倡导者，才能形成有效的治疗同盟。大多数的治疗师在工作初始阶段，会告知父母，他们只会大概描述青少年与治疗师对话，而不能提供详细的信息。但是，治疗师在坚守保密原则时，一定要分清界限。当威胁到来访者安全时，比如来访者出现自杀行为、无保护的性行为、危险驾驶时，保密原则将会失效，因为这些行为将会让他们处于危险之中。

5.干预策略

为心境障碍儿童推荐的治疗方法与成人相类似（见第4章），但是某些治疗项目和原则还是会特别针对儿童来访者。如同所有类型的心境障碍一样，来访者的安全是首先要注意的问题，如果来访者有自杀念头或行为，应该立即进行处理，并要制订一个安全计划。同时，必须等来访者稳定之后才能对其抑郁症进行治疗。

关于儿童抑郁症的针对性疗法的研究是非常有限的。Weisz及其同事（1995）进行了一项结果研究的元分析：在治疗后的评估中，相对于对照组，接受治疗的抑郁症儿童有77%的可能得到改善；在跟踪评估中，69%的接受治疗的抑郁症儿童比对照组障碍恢复情况会更好。Goodyer及其同事（2007）发现30%~50%的来访者对简短非特定疗法的反应良好。依据有限的研究信息，Birmaher和Brent（2010）推断出非特定的、支持性的干预措施和心理教育可能是儿童抑郁症的首选治疗方法。如果来访者在接受相关治疗后，仍没有改善，治疗师可考虑采用一些结构化的治疗方法，比如认知行为疗法或个体疗法。采用随机对照试验进行的研究表明，这些方法能够有效治疗儿童抑郁症（Weisz&Kazdin，2010），并且效果要好于家庭行为疗法。只有当单一疗法无效，或来访者病情严重，或是难以治疗时，才考虑同时采用认知行为疗法和药物疗法（Birmaher&Brent，2010）。

治疗儿童抑郁症还可选择认知行为游戏疗法、心理教育以及生活方式调整法，但关于这些方法治疗效果的研究却非常少。研究表明，在治疗过程中，如果来访者积极参与治疗，那么更有可能坚持治疗，也更有可能从治疗措施中受益。认知行为游戏疗法是将心理教育与游戏融合在一个治疗项目中，通过这种项目可让来访者学会控制自己的情绪（情绪失控是儿童抑郁症的一个共同特征）。

Clarke及其同事（2002）为抑郁症青少年创设了一种“稳定干预模式”。这种心理教育式团体培训包括练习册、阅读以及小测验。通过这些训练，一方面能够帮助来访者检测自己的心境与行为，另一方面也能帮助他们更好地理解和配合药物治疗。此外，还能帮助他们确定目标以及形成能够替代消极想法的其他想法。这种培训工作需要持续6~9次，之后采用每月电话沟通的形式，并且还需要大概6次额外可供选择的培训。

“生活方式调整”治疗模式中可采用有规律的练习、形成良好的睡眠习惯、完善应对技能等方式来减少来访者的压力。同时，还可以让来访者参加自己感兴趣且有意思的活动，这也能够有效地治疗青少年的抑郁症。

尽管药物疗法能够有效地治疗成人心境障碍，但对儿童、青少年采用药物疗法的研究却很少。当采用药物治疗儿童、青少年的心境障碍时，必须正确地监测药物可能产生的严重副作用。并且如果来访者生活在一种混乱的家庭环境中，那么是不可能对药物治疗进行充分监测的。对儿童、青少年采用SSRIs，很有可能导致他们产生自杀念头或自杀行为，特别是在治疗初期就使用SSRIs，这种危险性更大（Handen&Gilchrist，2006），2004年，美国食品药品监督管理局对此也发出了警告。当然还需要更多的研究来关注药理学。

不管在什么情况下，药物治疗绝不是治疗儿童抑郁症的首选方法。通过随机对照实验，研究表明50%~60%的儿童对安慰剂有良好的反应（Bridge et al.，2007），因此，药物疗法的治疗效果是缺少证据的。除非儿童出现了杀人或自杀行为，或者经历过多次心理治疗后仍无效果时，才可采用药物治疗。但即使是这样，儿童服用SSRIs的危害仍大于它的益处（Birmaher&Brent，2010）。美国儿童与青少年精神病学会（2007c）详尽论述了儿童心境障碍的干预措施，其中也论述了儿童与青少年抑郁症的药物疗法。

6.预后

研究发现，抑郁症儿童来访者即便是完全治愈了，但复发率却可达到40%~60%（Field&Seligman，2004），并且这种障碍也可能持续到来访者的成年期才复发。儿童抑郁的共病障碍包括ADHD、品行障碍、人格障碍以及物质相关的障碍等，这些都会使儿童及青少年心境障碍的治疗进一步复杂化。

双相障碍

几乎1/3的6~12岁的重型抑郁症患者都会患上双相障碍。因此临床治疗师必须了解儿童情感性精神障碍的迹象和症状，并能区分具有某些相同症状的障碍。

1.障碍的描述

在成人期，双相障碍的发病率要低于单相抑郁，但是这两种障碍都有可能在儿童、青少年期初发。美国国家心理卫生研究所（National Institute of Mental Health，2002）进行的一项研究表明，双相障碍的患病率为2%，而这些双相障碍患者中有15%的人在儿童或青少年期就表现出某些症状。

研究发现，越来越多的儿童被诊断出患有双相障碍，这也成了最近关注的焦点（Blader&Carlson，2007）。目前假设有以下一些原因造成了儿童双相障碍的增多：一是诊断测量工具的改进；二是对DSM-IV-TR诊断标准的解读越来越宽松，而不是越来越严格；三是ADHD诊断的改变导致一些儿童、青少年患者被重新分类；四是越来越多的儿童因严重情绪功能失调或行为问题（并给他们开了抗精神病的药物）去看医生，而现在的医生更多地了解了双相障碍，因而也更能正确地诊断以往曾被误诊的患者，进而被诊断出的双相障碍患者就增多了（Blader&Carlson，2007；Carlson，1998；Gellar&Luby，1997；Moreno et al.，2007）。双相障碍儿童患者的突然增多也引发了一些问题，比如有可能会出现误诊或因药物处方过量而导致潜在的危险。

依据DSM-IV-TR的诊断标准，有1%的儿童满足双相障碍的标准（McLellan，Kowatch，&Findling，2007）。并且如果采用更为宽泛的诊断标准（比如，只要满足四项症状即可，而不是要满足以往的五项症状），那么儿童的患病率会到达13%（Blader&Carlson，2007）。

儿童双相障碍的增加引起了一些专家的争议，但最终通过研究获得了证实。比如，有些作者对他们收集的症状采用了更宽松的DSM-IV-TR诊断标准，这当然增加了被诊断出的患者，同时也增加了双相障碍的发病率。希望DSM的第5版能够解决儿童、青少年双相障碍诊断的问题，但目前我们仍然采用DSM-IV-TR的诊断标准。

依据目前的了解，双相障碍的形成是由生物、心理及环境因素共同作用造成的。遗传易感性与性格特征的共同作用导致这些儿童成为双相障碍的易感人群，当这些易感人群遭遇痛苦和压力创伤事件时则会患上这种障碍。

双相障碍的一些症状与ADHD、对立违抗性障碍及品行障碍相同，但是在家族史、障碍初发期、睡眠减少及性亢奋需求减少等症状上，双相障碍要比其他障碍表现得更为明显。功能失调、爆发频率并不是双相障碍独有的特征。然而，情绪容易波动是大多数青少年的特征，却经常被误诊为双相障碍。

正如以上所述，双相障碍的患病率变化很大，这取决于是否严格遵循DSM-IV-TR的诊断标准，还是采用了更为宽松的标准。

成年双相障碍患者会出现困难型的气质特点和睡眠问题，婴儿甚至也会出现这些问题，这一点与ADHD极为不同。

儿童双相障碍产生的原因包括出生并发症、出生前母亲有饮酒或物质滥用问题、儿童遭遇丧失或创伤以及消极的教养方式（Garno et al.，2005；Neria，Bromet，Carlson&Naz，2005；Pavuluri，Birmaher&Naylor，2005）。

不良的环境因素会进一步恶化双相障碍，比如父母苛刻、消极、情绪化的性格特点（Miklowitz&Cicchetti，2010）。亲子互动是一种双向过程，因此如果父母情绪表现过度，则会抑制儿童情绪的自我调节。当儿童表现出不当行为时，会让父母觉得他们关于儿童的消极观点和苛刻态度是对的，从而进一步导致这种恶性循环。

治疗师发现将躁狂症的兴奋症状（如狂妄、强制性语言、纵欲行为）与自然状态下的兴奋状态（如易怒、愤怒与攻击）区分开是有益于治疗的。

2.典型的来访者特征

双相障碍的儿童、青少年来访者与成人来访者在两个方面存在差异。一是儿童躁狂发作的构成与成人不一样，二是儿童、青少年躁狂发作持续的时间并不是很清晰，也不符合DSM-IV-TR中持续一周的要求。因此，大多数儿童双相障碍被划为其他类型的双相障碍。躁狂症儿童常处于一种混合状态中，并且心境可能会在几天内或几小时内发生变化（Leibenluft，Charney，Towbin，Bhangoo&Pine，2003）。对于儿童、青少年及成年来访者而言，混合发作的频率要高于单一狂躁发作的频率（Youngstrom，Birmaher&Findling，2008）。慢性行为和情绪不稳定更容易出现在儿童来访者身上，因而儿童狂躁症的特征包括容易被激怒、脾气暴躁以及其他功能失调（Biederman，Mick，Faraone&Wozniak，2004）。

学龄前儿童：躁狂症状最早可在学龄前出现。Luby和Beldon（2006）发现学龄前儿童就会出现性欲亢进、高亢、狂妄自大、多话以及思维奔逸等系列症状。这些症状在92%的情况下，能将双相障碍与ADHD、对立违抗性障碍及品行障碍区分开。

儿童期：儿童双相障碍来访者会在情绪、认知以及行为方面呈现症状。儿童躁狂症的一个常见症状是双相愤怒和情绪爆发持续时间超过30分钟（DuVal，2005）。同时，狂妄自大、性欲亢进、思维奔逸以及睡眠需求减少是双相障碍非常明显的特征，这些都可以将双相障碍与ADHD区分开。

相信未来的研究将会解决这个问题。到目前为止，临床治疗师在诊断儿童躁狂症症状时仍把这个争议放在心上是明智之举。

及早地识别和正确诊断双相障碍是非常重要的，因为这种障碍会导致来访者极度虚弱，并会产生物质滥用和自杀行为，这也是导致青少年死亡的第三大原因。同时，正确的诊断有利于做出适宜的治疗建议。

青少年：DSM-IV-TR指出，患有双相障碍的青少年更容易出现精神病症状、入学困难、物质误用与反社会行为。患有双相障碍的儿童、青少年常伴随着ADHD、对立违抗性障碍及品行障碍。治疗师应该意识到物质误用和某些处方药（包括抗抑郁药、用于治疗共病ADHD的兴奋剂和类固醇）都可能会导致躁狂症的发作（Miklowitz&Cicchetti，2010）。

青少年双相障碍最常见的共病障碍是物质滥用，而物质滥用反过来又会增加来访者的自杀和自残行为（Goldstein et al.，2005）。

3.评估

目前，还未创立专门诊断儿童、青少年双相障碍的心理测量。华盛顿大学学龄期情感性障碍和精神分裂障碍量表（K-SADS）是诊断儿童躁狂症的工具，其中包括躁狂等级量表（K-SADS MRS），并且这种量表的同时效度也非常好（Hunt et al.，2005；Pavuluri，Brimaher，&Naylor，2005）。Findling及其同事（2005）在报告中称，杨氏躁狂量表（YMRS）已通过研究证实，并且这种量表有利于将双相障碍与其他障碍区分开。但Hunt及其同事（2005）则认为该量表只有利于列出双相障碍症状，却不能有效将各种诊断区分开。

4.首选治疗师的特征

为了更好地理解和治疗儿童、青少年期的双相障碍，治疗师需充分了解成人双相障碍的症状。由于这种障碍具有潜在的生命危险性，因此治疗师必须能够胜任对双相障碍的治疗。必要时，治疗师要愿意将来访者推荐给经验更丰富的治疗师。

正如前面所述，父母与子女之间消极的沟通可能会持续数年，并会导致儿童产生情绪控制问题。如果父母太过于苛刻、消极或过度投入，则会导致一种循环。在这个循环中，儿童会采用同样的方式来回应父母，并会变得抑郁，最终导致不适宜行为的产生，而这一切又进一步强化了父母的苛刻、消极以及过度投入的行为。如果治疗师能够了解儿童来访者的家庭动力，并通过与父母、儿童进行工作来改善他们之间的关系，可能会缓解这种消极的沟通循环模式（Miklowitz&Ciccetti，2010）。在一项研究中，双相障碍儿童的父母常常对儿童的障碍感到非常羞愧、自责，并认为应为他们的障碍负责任（Mackinaw-Koons&Fristad，2004）。在同一项研究中，儿童即使没有因性欲亢进而受到指控或者被质疑受过虐待，但父母也常常抱怨儿童的性欲亢进症状会带来很多的麻烦。治疗师认为，这类儿童之所以容易遭遇性虐待，是因为他们会表现出性挑衅行为。当然，治疗师需要将所有被怀疑受到过虐待的儿童都报告出来，但是性欲亢奋确实是双相障碍的一个常见症状，因此必须谨慎地将双相障碍的症状与这些虐待区分开（Mackinaw-Koons&Fristad，2004）。

5.干预策略

目前，还缺少对儿童双相障碍的具体治疗措施的随机对照试验研究。联合治疗可能是最佳的治疗方法。家庭焦点治疗、家庭取向的认知行为疗法以及心理教育都有利于双相障碍的治疗。家庭教育是治疗儿童双相障碍的重要组成部分，这种方法能够使儿童来访者更好地遵从医嘱服药，并能减少障碍的复发。

（1）家庭治疗。Miklowitz与Goldstein（1997）为患有双相障碍的青少年创立了手册版本的家庭治疗（FFT）。家庭治疗的目标是减少来访者的症状，提供相关应对技能，并增加家庭问题的解决技能。这种治疗方法同样也可以帮助青少年理解和接受自己被诊断为双相障碍，帮助他们服从药物治疗、控制压力、缓解家庭紧张程度，并能对自己的症状进行自我监控，从而减少障碍的复发（Pavuluri et al.，2004）。对青少年进行的一项开放实验，研究表明FFT联合药物治疗，可减少患者的躁狂和抑郁症状，并且来访者的父母也发现在两年内儿童的问题行为减少了（Miklowitz，Biuckians&Richards，2006）。对学龄儿童的研究也发现了类似的结果（Pavuluri et al.，2004）。

（2）儿童、家庭取向的认知行为疗法。Pavuluri及其同事（2004）同时采用认知行为疗法和人际心理疗法来满足儿童及家庭的需求。儿童、家庭取向的认知行为疗法（CFF-CBT）是以“彩虹”（RAINBOW）项目的方式呈现的，象征了儿童经历了彩虹般的心情。同时为了便于记忆，“彩虹”项目是由儿童在这个项目中学到技能的首先字母缩略而成（Routine常规；Affect regulation情绪调整；I can do it我能行；No negative thoughts无消极想法；Be a good friend做别人的好朋友；Oh，how can we solve the problem？哦，我们怎么来解决这个问题；Ways to get support获得支持的方法）。初步的研究表明，CFF-CBT能够降低来访者症状的严重性，改善儿童功能，同时父母的满意程度也相对比较高。

（3）心理教育。研究发现，团体家庭心理教育也有利于治疗儿童双相障碍。在父母与儿童共同组成的母团体中，治疗师将教给他们障碍的相关信息，并让他们练习所学技能。在进行心理健康教育之后，父母与儿童将分别进入不同的子团体中，并为其提供相应的支持和指导。儿童认为通过这种治疗方法，他们的心境更加稳定了，而父母同样也能从中受益（Miklowitz，2008b）。

（4）辩证行为治疗。辩证行为治疗同样也有利于治疗双相障碍（Goldstein，Axelson，Birmaher&Brent，2007）。这种疗法通过对儿童和父母进行引导，让他们学会了解自己的情绪，并能够预防自己情绪的波动，这也是一种适宜的方法。

（5）药物疗法。任何年龄阶段的双相障碍来访者都使用过锂、抗惊厥药物及电惊厥来治疗障碍。但目前只有锂被食品与药物管理局证明能够有效治疗12岁及以上儿童的双相障碍（Weller，Danielyan&Weller，2004）。给来访者开这些药物主要是基于对成人双相障碍药物的使用经验，但关于年幼来访者药物使用的证据却非常少。当给这些年轻来访者开这些药物时，一定要谨慎，因为这些药物可能会带来严重的后果，除非有相关可行研究，才能给这些来访者开这些药物。同时，SSRIs对21岁以下来访者的副作用也需要进一步去研究和处理。

Miklowitz与Cicchetti（2010）警告说，双相障碍不仅仅是一种对环境暗示的情绪反应，他也提醒我们说，患有情绪失调和边缘性人格障碍的儿童具有慢性情绪不稳定的症状。因而，当双相障碍儿童出现躁狂或其他混合症状时，是不能够帮助自己的。这类儿童有时也会处于一种没有任何情感失调的状态，这一点与其他障碍不一样，因为其他障碍的功能失调是一种持久性的状态。(www.chuimin.cn)

6.预后

如前所述，双相障碍是一种复杂障碍，特别是对儿童进行诊断和治疗时更为困难。如果双相障碍初发在青春期，那么可能会导致更为严重的后果，包括住院的概率、共病相关物质障碍可能性、自杀念头以及自杀死亡都会增加（Lewinsohn，Seeley&Klein，2003）。如果双相障碍来访者还患有精神病，并且障碍是混合发作型，同时社会经济地位低，那么后果会更严重（Birmaher et al.，2006）。

“学龄前和小学阶段儿童就能诊断出双相障碍，并能进治疗行”，对这一问题仍有争议。因而，需要纵向研究来了解早期诊断和治疗（早到学龄前期）是否能够阻止双相障碍向更为严重的症状和更为危险的行为（如物质滥用、自杀行为）发展，或者说早期诊断反而会导致严重的后果，因为儿童为了治疗需要使用药物，这种药物使用会导致严重后果。目前关于儿童双相障碍，需要新的研究和纵向研究来解决这个问题。

儿童精神分裂症

1.障碍的描述

儿童期精神分裂的发病率大概只有1/10000，并且男孩是女孩的两倍（Asarnow&Kernan，2008）。DSM-IV-TR中对儿童的诊断标准与成人是一样的。这种障碍的主要症状包括妄想、幻觉、思维联想散漫、逻辑混乱。来访者可能在2~6年前就出现了这种障碍的前趋症状。在6岁前就患上精神分裂症是非常罕见的。如果来访者在儿童期就患上该障碍，那么这种障碍很可能会持续到青春期及成年期（Mash&Wolfe，2010）。如果诊断出某成年人的精神分裂症具有历史性，也常常表示这个成年人在儿童期就具有非正常人格类型与语言和行为问题（Evans et al.，2005）。

大量证据表明，儿童期的创伤（特别是性虐待）与成年期的精神病性症状存在联系。一项研究表明，70%的幻听成年人都报告说在儿童期曾遭遇过性虐待或身体虐待（Read，van Ohs，Morrison&Ross，2005）。如果儿童期的创伤（包括情绪、身体、心理及性虐待）出现在16岁以前，那么来访者很可能出现精神分裂症的阳性症状，比如妄想、幻觉、思维混乱（Spauwen，Krabbendam，Lieb，Wittchen&van Ohs，2006）。

在青春期后，精神分裂症的患病率开始增加，但女孩的初发期要比男孩晚5年左右（Kopelowicz，Liberman&Zarate，2007）。吸毒、酗酒及服用兴奋剂（如可卡因、安非他命）的人更容易患上此障碍。充分的证据证明，药物会增加易受攻击个体的精神病症状（Kopelowicz et al.，2007）。

68%的儿童精神分裂症来访者都具有某些共病，而最常见的共病是发育障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、焦虑症、创伤后应激障碍以及抑郁症。

2.典型的来访者特征

对年幼儿童而言，精神分裂症的症状具有潜在性的特点，而非慢性特点。这些症状包括不合逻辑的对话、不合逻辑的思维模式以及奇幻思维。80%的精神分裂症儿童会产生幻听，而63%的会产生幻觉，尽管这种幻觉大多数时候还未成形（Asarnow&Kernan，2008）。对儿童诊断的难点在于：思维联想散漫和非逻辑思维对于7岁以前的儿童而言，本身就非常常见。对于年龄较大的儿童，如果还出现这些情况，那么应引起重视。精神分裂症儿童一般都会在学业表现、同伴关系、语言及运动发展上落后于同龄人。阴性症状（比如认知下降、执行功能下降、情感冷淡）一般都出现在阳性症状（如妄想、幻觉）前。来访者在青春期就很有可能出现前趋症状，比如社会退缩、学业功能下降、古怪行为及奇幻信念（Kopelowicz et al.，2008）。同时，易怒、对外貌不在乎、失眠问题、心情变化无常、不适宜的情绪、动机、精力下降以及注意力下降都是常见的症状（Evans et al.，2005）。

目前，仍在继续研究儿童大脑发育与精神分裂症的关系，这种研究类似于对精神病基因的研究。青春期会经历一段大脑迅速发展期，如果这个时期服用大麻则会增加来访者出现精神病症状的概率。几乎10%的精神病来访者都曾吸食过大麻（Fergusson et al.，2006）。Caton及其同事（2007）的进一步研究表明，25%的人患上药物引起的精神病后，随后都会患上与药物无关的精神病。

3.首选治疗师的特征

儿童精神分裂症的治疗师所接受的训练和经验与成人精神分裂症的治疗师相类似。同时，儿童治疗师还应精通治疗前面提到过的儿童期各种共病障碍。需要特别注意的是，儿童精神病症状与创伤后应激障碍的症状非常类似。精神分裂症具有家族遗传性，因此治疗师必须意识到来访者其他家庭成员患上思维障碍和轻微神经认知障碍的概率要高于其他人。来访者也有可能出现精神分裂症的谱系障碍，比如分裂情感性精神障碍或分裂症、妄想症、回避型人格障碍等（Asarnow&Kernan，2008）。与精神分裂症儿童家庭工作的难点在于：这种儿童障碍的预后是不确定的，因而无法告知他们孩子障碍的预后情况。

4.干预策略

治疗儿童期精神分裂症最有效的干预策略是将家庭干预与药物治疗相结合（Pitschel-Walz，Leucht，Bauml，Kissling&Engel，2001）。家庭氛围是影响儿童障碍再次复发的重要因素。结构性教育和家庭干预措施能够减少来访者的焦虑和压力，并能引导家庭成员对来访者不那么苛刻和消极，同时还能减少家庭成员情感的过度投入。包括给儿童来访者建立一个低压的居住环境，这些都是非常重要的，儿童在这种环境中能更好地成长。与成人一样，儿童期精神分裂症也需要采用综合治疗。治疗儿童和青春期精神分裂症除了可采用家庭治疗外，最常见的还包括认知行为训练、认知重建、社交技能训练、人际心理疗法、依从性疗法以及药物管理。

教育计划应包括儿童的社交和情绪目标，治疗师可能会参与到教育计划的制订过程中。社交技能训练包括培养儿童适宜的行为、促进儿童的人际互动、学会与同伴游戏以及掌握有效的沟通方式等。由于高压环境会增加来访者思维模式的功能失调和精神病发作的概率，因而压力管理干预措施有利于治疗年幼儿童的精神分裂症。同时，改善家庭环境、促进父母形成积极态度以及训练父母形成有效的应对策略都有利于来访者。这种附加的家庭式心理教育干预措施对障碍的治疗是有效的，它不仅可以培养幼儿的沟通和问题解决技能，还可以提供这种障碍及其治疗实际的具体信息。

与成人一样，精神抑制剂对治疗儿童精神症状比较有效，尽管这种药物的副作用并不好承受。非典型精神抑制剂最常用于减少来访者的阳性症状（比如妄想、幻觉），而治疗儿童的执行功能、认知症状则需要花更长的时间。

5.预后

早期诊断和适宜的治疗措施能够提升儿童精神分裂症的远期疗效（French，Smith，Shiers，Reed&Rayne，2010）。Bellack与Mueser（1993）发现接受过家庭干预措施和药物治疗的来访者，障碍的复发率仅为17%，而只接受药物治疗的来访者，复发率为83%。在研究基因和环境因素上取得的进展有助于治疗精神分裂症。儿童期的创伤与青春期的物质滥用也是相互联系的。将来的研究将主要集中于障碍的防御措施，减少障碍的症状或推迟障碍初发时间。

焦虑障碍

通过社区性的抽样调查发现，焦虑症的患病率为2.4%~17%，这是儿童和青少年第三大常见的精神障碍，仅次于注意力缺陷多动障碍（ADHD）和对立违抗性障碍（ODD）（Podell，Martin&Kendall，2008）。一半以上的这类儿童都会经历一次重度抑郁障碍的发作，这也是焦虑综合征的一部分。儿童焦虑症来访者最主要的风险因素是父母患有焦虑症或心境障碍（Morris&March，2004）。对青少年而言，焦虑症会对他们的学习能力造成极大的影响，一半以上的这类青少年患者都过早辍学了（Woo&Keatinge，2008）。

儿童焦虑症与成年人相类似，尽管儿童焦虑症症状呈现出发展及年龄适宜性。比如，社交恐惧症一般初发于小学学龄阶段。这个年龄阶段儿童的主要表现是：表演时非常焦虑、不敢与成人讲话、不敢在课堂上大声朗读、不敢在黑板上写字。强迫症、惊恐障碍以及其他焦虑障碍一般初发于青春期或成年早期，尽管来访者经常报告他们在儿童期便出现了某些症状（Steketee&Pigott，2006）。对儿童焦虑症评估可采用阿肯巴赫儿童行为量表（CBCL；Achenbach&Rescorla，2001）、儿童多维焦虑量表（Multidimensional Anxiety Scale for Children）、耶鲁—布朗儿童强迫症量表（Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale）以及儿童交流量表修订版（Revised Children’s Manifest Anxiety Scale）（Barrett，Duffy，Dadds，&Rapee，2001；Morris&March，2004；Reynolds&Richmond，1985；Silverman&Rabian，1999）。

大量的事实证明，暴露与反应阻止疗法能够有效地改善儿童的焦虑障碍。其他治疗策略还包括用以纠正儿童扭曲思维的认知重建法、行为疗法、心理教育、社交技能训练和药物治疗。通常，还会采用家庭作业和基于诊室的建模技术。同时，家庭疗法在治疗儿童焦虑症中也发挥着重要的作用。

在治疗儿童焦虑症时，采用的干预措施大多数与成人的相同，比如认知行为疗法、系统脱敏法、暴露疗法、社交技能训练等，对于某些案例还可以采用快速眼动疗法（EMDR）。焦虑症儿童来访者对传统的顿悟取向疗法是有抵触的。

越来越多的证据表明，儿童期遭遇过的创伤会影响人的一生。创伤导致的症状常常无法诊断，也无法治疗，但最终会形成破坏性行为、暴力行为、自杀构想、睡眠问题、物质滥用以及其他外源性行为问题（Hoch，2009）。下面将详尽地阐述儿童期创伤及创伤后应激障碍。治疗儿童各种焦虑症的干预措施与推荐给成人的是一致的。读者可在第5章更多地了解焦虑症的症状、评估以及治疗方法。

创伤后应激障碍

儿童遭遇各种创伤（包括身体和精神上虐待）后，常会出现创伤后应激障碍（PTSD）。创伤和压力会消极地改变儿童大脑神经网络（用于调整对压力的反应），并会持续影响来访者的儿童期及成年期（Perry，2008）。“儿童期不良经历研究”是一项流行病学研究，它对17000名成年人进行了调查。调查表明，大量的情绪、身体、行为以及社会性问题都是由儿童期的创伤和虐待引起的（Anda et al.，2006）。创伤的影响程度与儿童接触创伤暴露的程度密切相关。因此，儿童经历的虐待和创伤越多，那么出现情感症状和行为问题的风险就越高，这些行为问题包括出现解离症状、记忆问题、冲动控制差以及情绪失调等问题（Perry，2008）。

儿童PTSD的诊断标准与成年人相同，但儿童痛苦的表现形式可能与成人稍有不同，这是由儿童与成人在认知与情绪功能发展水平上的不同而造成的。PTSD儿童来访者最常见的症状是经常做噩梦，尽管有时他们并不记得梦中的具体内容。其他典型的症状还包括逃避任何与创伤相联系的事件或地点、难以入睡或嗜睡、容易被激怒、反应过激及退缩行为（Evans et al.，2005）。

对儿童而言，最具破坏性的创伤包括身体虐待、性虐待、情感虐待、情感忽视、接触家庭暴力等（Hoch，2009）。据报道，2004年在美国被证实的儿童虐待案达到100万例。儿童如果是在混乱的环境中成长，并不止一次遭遇到虐待和忽视，会导致他们偏离适宜的发展需求，并会进一步导致他们产生依恋、情绪、行为调节、解离症状、身体发育、认知及社会心理系统等问题。Cook及其同事（2003）发现，儿童早期创伤会导致他们产生生物易感性，并会增加他们患上发展性障碍的风险，比如自闭症、学习障碍及外源性行为问题。到了儿童中期或青春期，创伤容易导致自我调节方面的障碍，比如饮食障碍、物质使用障碍、品行障碍以及重度抑郁障碍。创伤还会导致执行功能缺陷、自残行为、自杀行为、物质使用障碍以及犯罪行为（Anda et al.，2006；Beers&DeBellis，2002）。儿童接触公众暴力、车祸、创伤性悲痛或丧失以及经历一场有生命危险的身体疾病都有可能产生PTSD症状。

对儿童PTSD的纵向研究表明，对某些儿童来访者而言，PTSD会逐步演变成一种慢性心理障碍，并会持续到成年期甚至影响终生。创伤发生的时间越早，产生的影响也越大（Adler-Tapia&Settle，2009a；Perry，2008）。有效的干预措施能够阻止PTSD潜在地向功能失调、病态心理、成人期反社会行为发展，也能有效地阻止来访者自身对下一代的循环虐待和伤害。

1.典型的来访者特征

接触到暴力的儿童会变得胆小、消极和退缩，或者他们也可能会产生攻击性行为或其他外源性行为（Tyndall-Linn，2010）。儿童的年龄、接触到攻击的程度、家庭纠纷持续的时间和频率以及儿童的应对机制，这一切都会影响儿童对创伤的反应。有些儿童似乎比其他儿童更容易受到严重压力事件的影响。男孩比女孩更能够保护自己免受创伤的影响。一项研究表明，PTSD6个月内的患病率为：12~17岁的男孩为3.7%，而12~17岁的女孩为6.3%（Kilpatrick et al.，2003）。

Evans等人（2005）对青少年进行的一项研究表明，23%的人既是暴力的受害者，也亲眼目睹过暴力犯罪。经历过这种创伤的儿童一般会表现出冷漠、悲伤、情感受限以及分裂的状态。如果儿童接触到重复性或慢性的创伤，会表现出更多的行为问题。

青少年遭遇严重创伤后，常会在学业上出现问题，性行为也会增多，还会出现物质滥用问题，并且攻击性、冲动性以及回避性行为也会增多。75%的PTSD青少年来访者都会同时出现抑郁症和物质相关障碍（Kilpatrick et al.，2003）。

2.首选治疗师的特征

与受创伤儿童工作的治疗师必须拥有适宜的技能，来建立与儿童以及抚养者坚实的治疗同盟。治疗师可能需要为来访者的抚养者提供养育性的技能训练，为儿童、青少年来访者提供心理教育和安全性技能训练。同时，还要为抚养者及来访者提供积极的应对策略，帮助他们形成适宜的情感表达和控制，并能掌握放松和沟通技能。

由于与遭遇过创伤的儿童工作比较困难，因此治疗师首先应该建立积极的自我保护，同时要保持平衡的生活方式，对积极的治疗结果设定符合实际的界限和期望，并要照顾好自己的身体以及与家庭和朋友建立积极的联系，从而保持合理的工作状态，这一切都能帮助治疗师避免过度疲劳或者产生替代性创伤（Norcross&Drewes，2009）。当治疗师与受创伤的儿童或家庭成员工作时，采用督导的方式是必要的。

3.评估

当与遭遇过创伤、虐待、暴力或经历过潜在的、威胁到生命状态的儿童工作时，应依据PTSD的症状来进行评估，比如抑郁、羞耻以及行为问题等症状。儿童创伤症状检查表（TSCC）是一种自我报告的测量方法，能够识别创伤相关的症状（Briere，2005）。贝克抑郁量表的第2版（BDI-Ⅱ；Beck，Steer&Brown，1996）能够测量儿童的抑郁症状。阿肯巴赫儿童行为量表（Achenbach&Rescorla，2001）以及行为评定量表（Behavior Assessment Scale）都有利于评估儿童的问题行为。再版的儿童创伤事件反应等级量表（CRTES-R）是一种用于评估生活压力事件对儿童影响的量表，包括23项自我报告项目（Jones，Fletcher&Ribb，2002）。

当评估儿童创伤症状时，治疗师可能会怀疑儿童是否遭遇过身体虐待和性虐待。由于每个州都会有强制报告制度，当出现这种情况时，治疗师应向儿童保护服务机构或其他适宜的机构汇报。

4.干预策略

目前，有多种形式的疗法能够有效地治疗遭遇过创伤的儿童。不管是认知行为疗法、情绪焦点疗法，还是包含有游戏治疗的疗法，只要是对儿童PTSD有效的治疗方法，都应该包括下面一些本质性的要素。

·高危筛选和分类

·评估、个案概念化与治疗计划

·心理教育

·面对压力的反应

·描述创伤

·情绪控制

·适宜的应对策略

·父母技能训练

·悲伤和丧失处理

·建构安全技能并阻止障碍再次复发（国际儿童创伤性压力网：www.nctsn.org）

五项随机对照试验证明，聚焦式创伤认知行为疗法（TF-CBT）能够有效地治疗遭遇过性虐待的儿童（Cohen，Mannarino&Deblinger，2006；Rubin，2009）。TF-CBT是一种以家庭为焦点，以单元为基础的疗法，可用于治疗遭遇过性虐待或经历过悲痛和丧失的儿童（Hoch，2009）。TF-CBT是一种适宜且灵活性的方法，既可评估治疗同盟，也可尊重不同的文化价值观。训练（包括基于网络的训练项目）能够帮助治疗师与受创伤的儿童进行工作（www.musc.edu/tfcbt）。一项持续五年的研究表明，在治疗受过性虐待的儿童时，TF-CBT比个体取向疗法更有效（Cohen，Deblinger，Mannarino&Steer，2004）。大量证据证明，快速眼动疗法能够有效地治疗成人PTSD，并且这项技术通过调整被用到儿童来访者身上。目前，关于快速眼动疗法的研究比较少，但仅有的三项结果研究探讨了EMDR治疗由某种具体事件而引起的创伤障碍。研究表明，EMDR减轻了遭遇过飓风的儿童的症状（Chemtob，Nkashima&Carlson，2002；Rubin，2009）；EMDR能够有效治疗遭遇过性虐待的伊朗女孩（Jaberghaderi，Greenwald，Rubin，Dolatabadim&Zand，2004）；EMDR能够有效治疗遭遇过一次或一次以上创伤的8~12岁的儿童患者（Jeffres，2004）。EMDR同样也能促进儿童心理弹性的恢复（Zaghrout-Hodali，Alissa&Dodgson，2008）。当对儿童使用EMDR时，治疗师应不断地调整干预措施，从而适应儿童的发展水平和语言能力（Adler-Tapia&Settle，2009a，b）。

一项元分析回顾了50年以来游戏治疗的研究结果。研究表明，游戏治疗能够提高儿童的自我概念，减少内源性行为（包括焦虑）及外源性行为，并能提升儿童的社会适应性（Ray，2006）。尽管关于游戏疗法治疗创伤儿童疗效的研究比较少，但有限的研究却表明，加强型儿童中心疗法不仅能够减少遭遇过家庭暴力儿童的创伤症状，还能帮助儿童及其家庭处理慢性疾病带来的影响，并能减少儿童PTSD的生理症状，比如焦虑、过度敏感，还能减少遭遇过地震的中国学龄儿童的焦虑（Shen，2010；Tyndall-Linn，2010）。这些研究支持了先前的一些结果，也就是小团体、儿童中心游戏疗法能够显著地减少儿童PTSD症状。认知行为疗法也可能是一种有效的治疗工具，但是需要更多的研究来支持。

5.预后

随着对儿童期创伤的不断了解，我们发现在儿童遭遇创伤事件、性虐待、身体虐待、暴力、创伤性悲痛和丧失后，早期干预和治疗是必不可少的。针对这类来访者，目前创立了大量的评估工具和治疗干预措施。但目前仍需要进一步研究哪种干预措施是治疗儿童和青少年最有效的方法。考虑到儿童期遭遇的创伤会影响人的一生，因此希望未来研究能够提供专门诊断年幼儿童PTSD的标准。