选择性缄默症及其治疗方法

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：由于选择性缄默症的症状主要出现在社交情境中，比如学校、有陌生人的情境中。选择性缄默症与这些障碍的共病率和焦虑症的共病率相差无几。如果母亲患有精神分裂症，父亲患有焦虑症，儿童患有选择性缄默症，那么这通常是一种家庭现象。评估及早诊断与治疗对选择性缄默症来访者而言是非常重要的。由于家庭对选择性缄默症有着持续的影响，因此一般采用家庭干预措施。

在1980年，《精神障碍诊断与统计手册》第3版（DSM-Ⅲ）首次将“间或性缄默症”（elective mutism）收入其中。在《精神障碍诊断与统计手册》第4版中，将名称改为“选择性缄默症”（selective mutism）。“选择性缄默症”这个名称更能反映出儿童挑选性和选择性地在某些情境中保持沉默。

障碍的描述

选择性缄默症主要的特点是个体在特定的社会情境中（如在学校）始终不说话，虽然在其他情境中仍能够说话（一般在家中）。出现不说话的症状不是因为对语言不熟悉或不适，也不是因害怕口吃造成的尴尬或其他沟通障碍导致。在诊断此障碍时，症状至少要持续1个月。Black与Uhde（1995）发现，97%的选择性缄默症患者都有社交恐惧症的共病，而30%的患者同时患有特定恐惧症。而且，发展性障碍、焦虑症、夜间遗尿症也常见于这类患者身上。

Kronenberger与Meyer（2001）将选择性缄默症儿童划分为四种亚类型：

·害羞且胆小，面对陌生人时非常焦虑的儿童。

·固执且对他人充满敌意的儿童。

·由于遭遇过创伤或伤痛事件而导致缄默的儿童。

·与主要照顾者有共生关系的儿童。这类儿童虽然有时表现得很害羞，但却喜欢操纵和控制他人。

每种亚类型的儿童都会呈现出不同的临床表现，且对不同的干预措施反应也不一样。大概有0.5%的儿童患有选择性缄默症（Bergman，Piacentini&McCracken，2002）。女孩比男孩更有可能患上此障碍。这种障碍一般初发在儿童5岁以前。由于选择性缄默症的症状主要出现在社交情境中，比如学校、有陌生人的情境中。同时由于直到患者进入幼儿园或小学，症状才会影响他们的功能，因此，这类儿童患者经常被误诊。尽管来访者的父母常说，他们的孩子在家中表现得很正常，但是这类儿童往往会出现学业和社交问题，并特别容易被同伴嘲笑。

典型的来访者特征

通过对挪威儿童的研究，Kristensen（2000）发现选择性缄默症常与发展性障碍和发育迟滞同时存在。选择性缄默症与这些障碍的共病率和焦虑症的共病率相差无几。大多数选择性缄默症儿童都符合焦虑症（大概达到74%）、发展障碍与发育迟滞（68%）以及排泄障碍（31%）的诊断标准。

焦虑症往往有家族遗传性。这种障碍常由基因、环境或两者共同作用导致。多项研究发现，在评估选择性缄默症来访者的社交恐惧症和回避型人格障碍上，他们的得分也非常高（Black&Uhde，1995）。如果母亲患有精神分裂症，父亲患有焦虑症，儿童患有选择性缄默症，那么这通常是一种家庭现象。Rettew（2000）认为害羞、焦虑症以及回避型人格障碍都处在同一连续体中。

评估

及早诊断与治疗对选择性缄默症来访者而言是非常重要的。评估这种障碍时，必须全面了解这个儿童的家庭史，包括几代人的社交焦虑症和恐惧症情况，以及在不同情境中（家中、学校、社交情境中，比如参加聚会或拜访亲戚）按时间顺序记录关于儿童语言能力的大事件。Chwartz与Shipon-Blum（2005）认为，通过拍摄儿童在家中自然状态下与父母或兄妹游戏的情景，可排除儿童是否患有广泛性发育障碍或存在语言发展迟缓问题。如要全面评估儿童，还应确认以下几方面的内容：是否存在导致儿童突然缄默的原因；焦虑和反抗对儿童行为产生的影响；儿童与主要抚养者的关系；儿童的行为是否是由过度害羞造成。(www.chuimin.cn)

评估儿童期焦虑症时，可采用“儿童多维焦虑量表”（Multidimensional Anxiety Scale）或“汉密尔顿焦虑量表”（Hamilton Anxiety Scale），这两个量表都可评估儿童的焦虑程度（Morris&March，2004；Schwartz&Shipon-Blum，2005）。儿童贝克焦虑量表（The Beck Anxiety Inventory for Children）有利于建立儿童焦虑的基线，并能评估儿童在治疗过程中取得的进展。

首选治疗师的特征

与选择性缄默症儿童工作的治疗师必须要有自信、一致性、冷静、可靠及支持性的特点。治疗师的这些特点既有利于儿童来访者的父母（他们自身也经常感到焦虑），也有利于提高儿童的信心，让他们能够在新的情境中说话并感到舒服。由于儿童来访者经常存在发育迟缓问题，因而治疗师在评估时需要与语音和语言专家共同合作。治疗师也有可能需要扮演来访者支持者的角色，促进特殊教育计划的制订以及发起对儿童学业功能的评估。因而，治疗师必须善于与他人合作。

干预策略

选择性缄默症适宜的治疗方法，应首先注重降低儿童的焦虑水平，增强儿童的自尊心并改善儿童在社交情境中的行为（Cohan，Chavira&Stein，2006）。其次要注重培养儿童的社交及其他技能来减少儿童的焦虑和害怕情绪，帮助他们更直接地表达自己的所需。随着儿童焦虑情绪的减少，在治疗中可侧重采用行为疗法，来提升儿童在社交情境中的舒适水平。

有好几种方法可用于鼓励选择性缄默症儿童说话。“刺激渐消法”就是其中一种，它与系统脱敏法相类似。这种方法能够成功治愈能在某些情境中说话的儿童来访者。由于儿童对某些人（一般是母亲）一定会说话，因此这种方法主要是由这些人陪着儿童到他们出现缄默的情境中，然后慢慢地将儿童引入到这种情境中，而陪伴人则慢慢地离开。如果儿童慢慢增多他们的交流和社会交往，那么应对这种行为进行奖励，并通过塑造和强化的方式鼓励他们慢慢地将这种行为迁移到其他情境中。

游戏疗法也有利于治疗选择性缄默症，特别是当儿童来访者跟治疗师都不愿意说话时，这种方法更有效。游戏治疗的象征特点允许儿童采用非语言的模式进行治疗。儿童在这种非语言的模式中，能处理让他们感觉不舒服和伤痛的经历（这也可能是导致儿童产生选择性缄默症的本质）。

研究发现，认知行为疗法对选择性缄默症具有良好的效果（Morris&March，2004），它能够减少儿童来访者的焦虑和害怕情绪，并引导他们形成积极的想法。由于家庭对选择性缄默症有着持续的影响，因此一般采用家庭干预措施。结构性家庭疗法就是一个合理的选择，因为它的目标是重新建构家庭角色和关系。这种方法将没有陷入障碍中的父母（一般是父亲）纳入治疗中，并赋予一定的权力，同时重新建构适宜的家庭界限和层级，并让没有陷入的父母一方来负责家庭管理（Kronenberger&Meyer，2001）。有时，也会对父母采用婚姻疗法或个体治疗来处理亲子关系问题。

学校干预措施能够有效地帮助选择性缄默症儿童在各种环境中开口说话并感到舒服。Cunningham创立了一种基于学校的“十阶段项目”，这个项目通过对专业人士、父母以及教师的训练，让他们鼓励儿童来访者与教师及同伴说话。这个项目也能为愿意合作的专业人士、父母以及教育者提供有用的资源（McHolm，Cunningham&Vanier，2005）。

精神药理学策略也被用于治疗选择性缄默症。Morris与Marsh（2004）发现了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有效治疗焦虑症的有力证据，但关于SSRIs治疗选择性缄默症的研究却表明，这种治疗方式的效果是有限的。一项研究表明，选择性缄默症儿童服用氟西汀（百忧解）后，来访者的父母认为儿童得到了一定的改善，但来访者的老师和咨询师却认为没有任何的改善（Black&Uhde，1994）。放松技术和系统脱敏也被用于治疗儿童选择性缄默症（在第5章可更多了解放松技术），但基于家庭的心理疗法仍是治疗选择性缄默症最常用的方法（Butcher et al.，2006）。

预后

Popper与Gherardi（1996）认为一半以上的选择性缄默症来访者，经过治疗后在10岁左右能在公共场合说话。对于年幼来访者，预后相对比较好，而对于12岁还呈现症状的来访者，预后则没那么乐观（Livingston，1991）。治疗选择性缄默症最常用的方法是家庭疗法、行为矫正技术、采用SSRIs的精神药理疗法。早期诊断与干预是阻止障碍长期影响来访者的关键。

选择性缄默症及其治疗方法

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