有效心理疗法：儿童遗尿症干预与恢复率

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：如果到儿童中晚期遗尿症还没有消失，父母应该进行干预。继发性遗尿症的患病率随着年龄的增加而降低，每年都会有15%的来访者自然恢复。如果家庭具有遗尿症病史，那么这类家庭中的儿童也很有可能患上遗尿症。90%的遗尿症来访者都不存在潜在的医学问题。行为疗法对大多数遗尿症来访者是有效的。采用提醒系统治疗遗尿症，会导致10%~30%的儿童辍学。

遗尿症指的是重复性地、不自主或有意地排尿在床上或衣物上。这种行为至少持续3个月以上，每周至少两次，并且这种行为影响了儿童的社会和人际交往功能，则认为具有临床意义。为了更合理地诊断该障碍，儿童的生理和心理年龄至少要达到5岁，且这种症状不是由一般性医学状况导致的。

障碍的描述

日间遗尿症是指遗尿现象仅发生在白天，这种类型与不良的如厕训练、社会焦虑、活动中过于投入有关。但夜间遗尿症更为常见，一般发生在夜间前1/3的时间内，偶尔会发生在睡眠的快速眼动期（REM）。同时也会发生在深度睡眠期，因为来访者可不用醒来就进行小便。夜间遗尿症的儿童可能会出现梦游、遗粪障碍，他们也常常会梦见自己在排尿（Rapoport&Ismond，1996）。

儿童早期遗尿症常常有以下几点原因：熟睡、膀胱偏小及其他症状，这些症状会随着儿童的发展而消失。但是，Kazdin（2000）认为如果儿童中晚期还出现遗尿症，那么就有可能向其他情绪障碍发展。如果到儿童中晚期遗尿症还没有消失，父母应该进行干预。

所谓继发性遗尿症指的是儿童经历过一段适宜排尿控制后而产生的遗尿症。这种障碍最有可能出现在儿童5~8岁。继发性遗尿症的患病率随着年龄的增加而降低，每年都会有15%的来访者自然恢复。因此，5岁男孩女孩夜间遗尿症的患病率为15%~25%，而12岁男孩的患病率为8%，到了青春期只有1%~3%（Thiedke，2003），到了成年期只有1%的患病率。

日间遗尿症常见于女孩，并且儿童9岁后就很少出现。对待日间遗尿症必须考虑各种背景因素，因为这种障碍常与焦虑有关，比如错过了学校的活动或者不愿意使用学校的洗手间（Rapoport&Ismond，1996）。

典型的来访者特征

在美国，大概有700万~1000万名儿童会经常尿床。夜间遗尿症会导致儿童的焦虑和尴尬，特别是在夜间拜访朋友或亲戚时，同时也会导致儿童自尊心低，而父母的愤怒会让儿童产生消极情绪。Miller发现23%~36%的父母主要采用惩罚的方式来处理儿童的遗尿症（Thiedke，2003）。毫无疑问，父母的惩罚与儿童的羞愧只会导致儿童的低自尊。

如果家庭具有遗尿症病史，那么这类家庭中的儿童也很有可能患上遗尿症。也就是说，如果父母一方曾患过遗尿症，那么儿童出现该障碍的概率是普通儿童的5~7倍。依据Houts（2010）的研究，85%的遗尿症来访者都只出现一种障碍。来访者并没有潜在的医学状况，只是在夜间无法控制膀胱，并且持续6个月都会在夜间遗尿。行为疗法对这类来访者有良好的治疗效果。

目前的研究表明，有三种变量影响着夜间膀胱的控制功能：正常的膀胱容量、当膀胱充满时能够有效地从睡眠中觉醒以及减少夜间尿液的产生。任何一种变量的异常都会导致夜间遗尿，这种情况常出现在儿童身上（Houts，2010）。目前，也开始研究染色体与夜间遗尿之间的关系。将来需更多的研究来确定遗尿症的治疗。

首选治疗师的特征

治疗师应具有扎实的家庭动力学基础和行为疗法技术。治疗师向父母提供障碍相关的教育，则能减轻家庭的精神痛苦。采用行为技术能够减少来访者尿床的频率，从而减少家庭成员的愧疚感和减轻来访者的症状。在对遗尿症来访者进行行为疗法前，必须对他们的情况进行全面评估，包括评估所有的共病障碍（如品行障碍、对立违抗性障碍及ADHD）与家庭问题（如儿童最近面临的分离、父母离婚、不断争吵或其他问题）。因为这些问题都会影响父母是否能够全程参与治疗（Houts，2010）。90%的遗尿症来访者都不存在潜在的医学问题。

干预策略(www.chuimin.cn)

治疗遗尿症初始阶段应先与来访者及其家庭建立良好的治疗联盟，并提供障碍相关的教育和治疗，这能够减少他们与障碍相关的焦虑。收集来访者的基线数据有利于遗尿行为的改变，同时也能够为测量治疗的进展程度提供必要的信息。在治疗中，要经常要求来访者撰写排尿日记，并记录他们在一周之内白天和夜间的排尿模式。同时要对来访者进行医学检查，从而排除膀胱功能问题。行为疗法对大多数遗尿症来访者是有效的。

研究发现，遗尿提醒器或其他相关变异方式是最有效、也是最实惠的治疗模式（Houts，2010；Lyon&Schnall，2005；Thiedke，2003）。这种提醒系统目前比较流行的版本是让来访者随身携带提醒器：将传感器与一个发射器连接，然后将发射器放入来访者的裤子里，并将提醒器放在腰间或口袋中。如果发射器湿了，那么发射器中的传感器将启动提醒器，从而提高来访者排尿的意识。这种系统至少要使用15周以上，并且白天和夜间都可以使用。研究表示，这种系统的治愈率达到75%（Houts，2010）。

Azrin、Sneed和Foxx（1973）创立了这种系统的另一版本：“干床训练”（dry-bed training）。在这个版本的提醒-发射器系统中，增加了憋尿训练，也就是训练儿童在白天尽可能延长憋尿的时间。到目前为止，这是所有治疗模式中最有效的治疗方法。但目前还没有证据表明，去除提醒装置能够减小“干床训练”的效果，这也从另一层面反映了提醒装置是提醒系统治疗的关键因素（Lyon&Schnall，2005）。这种障碍很容易再次复发，但是反复的治疗反而有利于治愈任何一次复发。

采用提醒系统治疗遗尿症，会导致10%~30%的儿童辍学。Thiedke（2003）指出，以下一些因素会导致父母或儿童不配合行为提醒治疗：儿童的冲动行为、母亲的焦虑、父母或儿童对障碍不关心以及其他家庭特征（如父母受教育水平低、社会经济地位高、家庭不稳定）。

“全方位家庭训练”（full-spectrum home training，FSHT）（Houts，2010）已进行了30年的研究，儿童6岁时就可以采用此种行为治疗方法，包括基本的排尿提醒治疗、排泄训练、憋尿训练及加强型训练（用以治疗连续14天在夜间没有出现遗尿现象，但过后再次复发的来访者）。为了确保时间和每次唤醒对儿童的重要性，在治疗前四周的后半夜将去除提醒系统，并要求父母和儿童签署合同（Houts，2010）。全方位家庭训练的团体治疗和个体治疗的效果是差不多的。对于12岁和年龄更大的来访者应与其他年龄阶段的团体区分开来，这样可以避免他们与年龄更小的来访者治疗时的尴尬。5项研究结果表明，75%的儿童经过12周的治疗停止了遗尿行为。而经过一年的治疗，60%的儿童彻底地改变了遗尿行为。

持续性尿床也就是没能成功学会如何保持衣物干燥。排尿提醒系统是通过训练使儿童形成抑制性的盆底反应，这种盆底反应能够阻止排尿，或让儿童起床使用洗手间进行排尿。但在治疗时并不推荐儿童频繁服用药物，因为药物并不能训练儿童去改变行为。目前流行一整夜采用尿布或者裤子衬垫，但也不推荐使用这种方法，因为这会导致儿童形成夜间尿床的习惯。

某些药物可以提高儿童的膀胱容量，比如尿分泌抑制剂、三环抗抑郁药、抗胆碱能剂，这些药物也被用于治疗遗尿症，但目前没有一种药物被证明具有持续的效用。去氨加压素（DDAVP）是治疗夜间遗尿症使用最多的药物。对该药物的元分析表明，与安慰剂相比，能够减少一周中1~2晚的症状（Lyon&Schnall，2005）。但是如果终止这种药物，障碍复发率会达到80%~100%（Thiedke，2003）。“考科蓝尿失禁组实验”（the cochrane incontinence group trials）将DDAVP与提醒系统进行了比较。研究发现，在第一周内，药物治疗更有效。但是经过3个月的治疗后，在一周时间内提醒系统治疗比药物治疗，能减少来访者1.4晚的遗尿次数（Lyon&Schnall，2005）。

很明显，行为疗法是治疗夜间遗尿症不可缺少的部分，这是通过数项将去氨加压素与条件性提醒系统结合的联合研究来证明的。研究表明，尽管在最初的治疗过程中，同时采用两种方法治疗效果最好，但一旦停止治疗，采用提醒系统治疗的来访者能够获得更多的改善。在治疗中，虽然去氨加压素是一个很好的选择，但这种药物的使用应具有针对性，比较适用于在别人家过夜、露营及度假的情境中（Lyon&Schnall，2005）。

米帕明（丙咪嗪）是一种抗抑郁药物。研究发现，这种药物能够使85%的来访者减少尿床频率，但药物停止3个月后，来访者的症状又会重新出现（Lyon&Schnall，2005）。考虑到这种药物潜在的副作用，因此只有在其他办法无效时才会采用这种方法。

目前尚未对替代疗法进行大量的研究，但以下的一些替代疗法被证明是有积极效果的：针灸疗法、憋尿控制、生物反馈技术、咖啡因限制、催眠及饮食排除法。慢性夜间遗尿症儿童或者对提醒-发射器治疗不顺从的儿童，可能会产生行为问题或者出现潜在的医学状况，这都是需要进行处理的。

预后

大多数遗尿症来访者都能够自然恢复。而对于那些愿意接受治疗的来访者而言，采用经典条件反射方法的效果要优于不采取任何治疗的效果，同时也要优于精神动力疗法和药物治疗。经典条件反射方法最典型的代表是遗尿提醒系统、干床训练以及全方位家庭训练。对53项随机对照试验的系统综述及元分析表明，提醒系统疗法结合家庭干预是治疗夜间遗尿症最有效的方法（Glazener，Evans&Paro，2003）。依据Houts（2010）的研究，这种联合项目对70%的来访者是有效的。从合乎逻辑的角度，应该联合行为矫正技术、提醒系统疗法以及服用去氨加压素来治疗在外过夜和其他类似的情境。Houts（2010）认为如果儿童来访者每晚遗尿次数不止一次，那么可能存在潜在的状况妨碍来访者成功治愈。总之，不管是采取何种治疗计划，都要预防障碍再次复发，并要制订下一步治疗计划，同时也要支持和激励来访者。这些都有利于减少他们的焦虑，提高他们的自尊心。

有效心理疗法：儿童遗尿症干预与恢复率

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