治愈排泄障碍的有效心理疗法选择

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：排泄障碍是《精神障碍诊断与统计手册》剔除的两种障碍之一。他们的问题行为在得到改善后，通常又因为排泄物的原因而再次出现问题行为。干预策略遗粪症治疗项目的治疗效果会因障碍类型的不同而不同。经过13次工作，终于成功治愈了该儿童的排泄障碍。她认为儿童顽固的排泄障碍可能反映出儿童与父母进行的权力斗争，或者反映出儿童存在如厕方面的创伤，需要进行干预。

排泄障碍是《精神障碍诊断与统计手册》剔除的两种障碍之一。下面将会阐述遗粪症与遗尿症。

障碍的描述

《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版是这样定义遗粪症的：重复地、不自主或有意地在不恰当的地点排泄粪便。同时必须满足以下几方面的条件才能诊断为遗粪症：一是来访者的生理年龄至少已4岁，或有与之相称的发展水平；二是至少在3个月期间，每个月至少发生一次遗粪事件；三是此行为并不是由来访者一般性的医学状况或对某种药物反应而导致的。为了制订适宜的治疗计划，必须了解来访者在初发遗粪症前，是否经历过一段较长时期的排便控制。

多数儿童在24~30个月左右时，在发展水平、认知及社会心理方面做好了成功完成厕所训练所需的准备（Kuhn，Marcus&Pitner，1999）。在美国几乎所有的儿童在5岁时便成功学会如何上厕所。在DSM-IV-TR的描述中，5岁儿童遗粪症的患病率为1%，常见于男孩中，并很少出现在16岁以后的人群中。

DSM-IV-TR将遗粪症划分为两种类型：一种是伴有便秘及满溢性失禁的遗粪症，另一种是未伴有便秘及满溢性失禁的遗粪症。这种分类反映出遗粪症不同的病源和治疗方式。Kuhn等人（1999）认为被诊断为遗粪症但未伴随便秘的儿童来访者，可分为四类子群体：在儿童初期未能成功完成大便训练的群体、害怕上厕所的群体、玩粪便的群体以及患有慢性腹泻和过敏性大肠综合征的群体。

便秘性遗粪症常常是由于来访者经历过一次严重的便秘之后形成的，而这种便秘往往是由某种疾病或饮食习惯的改变引起。便秘导致的排泄物干燥常常会引起排便痛苦以及肝门裂开或发炎，这也是导致遗粪症产生的原因（Cox，Sutphen，Borowitz，Kovatchev&Ling，1998）。由此，儿童会产生一种害怕上厕所的情绪，从而将粪便留在体内来避免排便时的痛苦。儿童回避上厕所，而父母则更加频繁地要求儿童上厕所，从而导致亲子冲突的产生。于是，这种反抗和粪便问题便会持续，这种情形符合大多数遗粪症来访者的情况。

将未伴有便秘的遗粪症看作是操作性条件反射的结果，似乎更容易理解。依据操作性条件反射理论，儿童从排泄物中获得了强化（一般是引起父母更多的关注）。20%的此类障碍来访者都具有严重的情绪问题（Peterson，Reach&Grube，2003）。

典型的来访者特征

5%~20%的遗粪症儿童都没有出现便秘现象，但这些儿童往往会出现其他严重的心理障碍，比如精神发育迟滞障碍、品行障碍或者对立违抗性障碍。他们的问题行为在得到改善后，通常又因为排泄物的原因而再次出现问题行为。

同时患有两类遗粪症的儿童，常因症状相关行为让他们感到很羞愧，进而导致他们自尊心低。父母的愤怒与拒绝以及儿童患者逃避让他们觉得尴尬的社交情境（比如在晚上拜访朋友）都会进一步损害他们的功能，让他们觉得更痛苦。患者偶尔出现的涂抹粪便（一般儿童都会隐藏证据）现象，会进一步恶化家庭关系。相对于正常儿童，20%的遗粪症患者都会出现更多的情绪问题、行为问题、欺负行为、反社会性行为（Joinson，Heron，Butler&von Gontard，2006）。(www.chuimin.cn)

首选治疗师的特征

治疗师要善于与儿童及父母建立良好的咨询关系，同时要善于与医生进行合作。为了成功治疗，治疗师要让儿童在相处中获得安全感，同时也要让父母感受到来自治疗师的支持，并减轻他们的内疚感（遗粪症患者的父母常会体验到内疚感）。

干预策略

遗粪症治疗项目的治疗效果会因障碍类型的不同而不同。Cox及其同事（2003）认为明确患者的症状是非常重要的，这能够确定患者是否还存在其他行为问题或只是“具体的肠内”问题，这些信息都有利于今后的治疗。弗吉尼亚大便失禁便秘统觉测验（The Virginia Encopresis Constipation Apperception Test，VECAT）（Cox et al.，2003）有利于确定遗粪症的症状与诊断遗粪症是否伴随便秘。在治疗遗粪症时，曾采用过生物反馈技术、行为干预、药物治疗、游戏治疗以及家庭中心疗法。

儿童、父母、治疗师及医生的相互合作是成功治疗遗粪症的关键因素。“加强型厕所训练”（ETT）融合了行为疗法及药物治疗。这种方法显示出良好的治疗效果。一项研究结果表明，与单独药物治疗相比，加强型厕所训练能够更有效地减少症状和泻药的使用剂量，同时也能延长患者症状出现的间隔时间（Ritterband et al.，2003）。

弗吉尼亚大学和范德堡大学创立了“加强型厕所训练”的网络修订版。这个网站（www.ucanpooptoo.com）提供了大量遗粪症治疗模式，从而可让儿童选择最适合他们自己需求的治疗模式。网站采用了动画和语音配文字的指引方式，让儿童了解遗粪症的教程、治疗模式及后续的内容。儿童与父母在自己家就可以进入这个网站，同时这个网站提供有效的学习工具，并能减少治疗的障碍（比如，不用亲自拜访医生、免交通费和小费、可避开工作和上学的时间）。Ritterband等人（2003）进行的一项对比研究表明，经过3周治疗后，网络治愈率（也就是在后续评估中没有出现任何症状儿童的数量）达到70%，而对照组只有45%。研究者指出，本研究是第一个从实践层面评估网络项目治疗医学疾病的实践。网络治疗具有巨大的潜在优势，比如容易操作、信息详细、保密性强、费用低等。最后，网站生动的娱乐操作系统让儿童来访者更愿意接受治疗，并且这个网站也是治疗的得力助手。

有些遗粪症儿童来访者拒绝治疗。对于这种案例，应该考虑采用行为评估来确定儿童是否还同时存在攻击性行为、反抗行为以及暴脾气。因为这些问题都会妨碍儿童的厕所训练。精神动力学理论对这些来访者可能有用。Cuddy-Casey（1997）采用了精神动力学理论中的游戏疗法治疗了一位同时患有遗尿症和遗粪症的儿童来访者。经过13次工作，终于成功治愈了该儿童的排泄障碍。她认为儿童顽固的排泄障碍可能反映出儿童与父母进行的权力斗争，或者反映出儿童存在如厕方面的创伤，需要进行干预。

预后

遗粪症可能会持续一段时间，但很少是慢性的。如果来访者形成了慢性遗粪症，那么这类儿童中有1/5的人可能会形成心理问题。但这种心理问题是遗粪症的结果，而不是原因（Peterson et al.，2003）。治疗遗粪症的最佳方法是结合药物治疗和行为疗法。对适宜的如厕行为进行正强化有助于任何一种治疗方法。为了成功治疗遗粪症，父母必须全力支持整个治疗计划。回顾42项研究，发现多元化模式治疗对43%~75%的来访者是有效的（McGrath，Mellon&Murphy，2000）。很明显，早期干预与治疗是良好预后的关键。

治愈排泄障碍的有效心理疗法选择

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