评估、恶化因素、治疗效果、病程患病率相关

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：抽动障碍的主要特征是“突发性、快速性、重复性、非节律性、刻板性运动或发声”。抽动障碍常见于男孩。根据以上五方面的特征来评估有利于确定抽动障碍的类型，明确导致障碍恶化的因素，选择适宜的治疗方法以及确定这种方法的效果。慢性抽动障碍至少要持续12个月以上。目前，慢性抽动障碍及暂时性抽动障碍的患病率还无从知晓，因为很多来访者从未接受过医学或心理健康相关的治疗。同时，这项研究还暗含了抽动障碍的治疗。

抽动障碍的主要特征是“突发性、快速性、重复性、非节律性、刻板性运动或发声”。儿童在压力状态下，这些症状会更严重，而在睡眠或者处于专注活动状态下，这种症状则会不那么明显。

障碍的描述

有简单的抽动障碍，也有复杂的抽动障碍，但都会影响来访者的运动及发音。简单的运动性抽动包括眨眼睛、脖子抽动、面部做怪相、耸肩、咳嗽等。简单的发音性抽动包括清嗓子、咕哝、吸鼻子、尖叫等。复杂的运动性和发音性抽动主要表现为来访者不由自主地、重复地以断续而快速的方式完成某个动作或某句话。复杂的运动性抽动包括跳跃、梳头或闻某个物品。如果一个儿童患有复杂的发音性抽动，则会在没有任何语言的背景中重复说某句话或某个词。其他类型的复杂发音性抽动包括言语重复（重复自己的发音或话语）和言语模仿（不断重复最后听到的发音、单词或词组）。尽管目前媒体过多报道妥瑞氏障碍和抽动秽语综合征（使用社会不能接受或污秽的语言），但实际上只有10%~20%的抽动障碍来访者会出现这两种障碍。抽动障碍常见于男孩。

障碍初发于18岁以前，并非由药物或者来访者的医学状况引起（比如亨廷顿氏疾病），且会造成明显的痛苦或功能损伤，才能诊断为抽动障碍。Towbin与Cohen（1996）认为在以下五方面特征上，抽动障碍会有不同的表现。

·频率（在指定时间内抽动出现的次数）。

·复杂性（抽动本身的性质）。

·强度（抽动的力度：有些抽动是轻微的，而有些几乎是爆发性或者暴力性的）。

·位置（抽动影响的身体部位）。

·持续性（每次抽动持续的时间）。

根据以上五方面的特征来评估有利于确定抽动障碍的类型，明确导致障碍恶化的因素，选择适宜的治疗方法以及确定这种方法的效果。

如果儿童同时患有神经精神病性障碍，比如自闭症、学习障碍、广泛性发育障碍、焦虑症、强迫症、破坏性行为障碍、心境障碍等，则患上抽动障碍的概率会更高（Storch et al.，2005）。使用精神兴奋剂治疗其他障碍时，有时会产生运动性抽动的副作用。因而，很多临床治疗师不会给妥瑞氏障碍来访者开精神兴奋剂药物。抽动障碍包括以下几种类型。

1.妥瑞氏障碍（Tourette’s Disorder）

妥瑞氏障碍是以Gilles de la Tourette命名的，是他第一个发现该障碍的。诊断妥瑞氏障碍的依据是来访者在一天内多次出现各种运动性抽动，并伴随着一种或多种发音性抽动。在诊断妥瑞氏障碍时，运动性抽动和发音性抽动不需要同时有序地发生。抽动的严重性和抽动的部位会随时变化，但在诊断这类障碍时，需要确定抽动行为持续了一年以上，并且在此期间内，抽动间断的时间没有超过3个月以上。有1%的儿童患有此障碍，男孩的比例高于女孩，男女比率为4∶1到6∶1（Kadesjo&Gillberg，2000）。妥瑞氏障碍的来访者一般还会患有其他与此障碍相关的障碍。

妥瑞氏障碍常起始于一种间歇性的、简单的眨眼抽动。这种抽动最初也是一周出现几次或是持续性的。随着时间的推移，抽动行为成为一种持续性的抽动（频率更高并且持续时间更长），并出现在身体的很多部位。研究表明，这种无意识的抽动行为每分钟出现的频率超过了100次（Berardelli，Curr，Fabbrini，Gillio&Manfredi，2003）。这种抽动行为往往会影响来访者的学业、工作以及社会关系。妥瑞氏障碍来访者10岁左右时，在抽动行为出现前可能会产生一种紧迫感（比如抽动行为好像是一种身体发痒的感觉），从而提醒他们抽动行为即将发生。由于有这种预兆，青少年及成年来访者是在部分自主的状态下感知他们的抽动行为。有些来访者还报告说，他们能够在学校或上班的情境中控制抽动行为，并会在家中“释放”抽动行为（Jankovic，2001）。一般在青春期和成年期，通过自然缓解的方法能够减少50%的抽动行为（Leckman，2002），但是在成年期也会有妥瑞氏障碍导致残疾的案例。

2.慢性抽动障碍

慢性抽动障碍与妥瑞氏障碍具有相似性，但在以下几个方面却存在不同：慢性抽动障碍只包括运动性或发音性抽动中的任意一种，而不是同时包含两者；慢性抽动障碍症状发生的频率要低于妥瑞氏障碍，并且主要局限在眼睛、面部、头、脖子或者手和脚的末梢。慢性抽动障碍常与ADHD同时存在，并且症状会因为压力、兴奋、无聊、疲劳或身体发热而进一步恶化（Jankovic，2001）。慢性抽动障碍至少要持续12个月以上。

3.暂时性抽动障碍

除了抽动持续性方面，暂时性抽动障碍与慢性抽动障碍在其他方面具有相类似的特点。暂时性抽动至少持续4周以上，但没有一次超过12个月。紧张的情绪常常会导致简单的暂时性抽动障碍。

目前，慢性抽动障碍及暂时性抽动障碍的患病率还无从知晓，因为很多来访者从未接受过医学或心理健康相关的治疗。估计大概有0.7%的学龄儿童患有抽动障碍，但如果将所有类型的抽动障碍都包括在内，则可达到4.2%的概率（Jankovic，2001）。一项研究探索了在20岁以前，抽动障碍的症状在不同阶段的严重性问题。研究表明，抽动障碍初发的平均年龄在5.6岁左右，而症状最严重是在8~12岁，之后开始呈现下降趋势（Leckman et al.，1998）。成年人患病率是儿童的一半。同时，这项研究还暗含了抽动障碍的治疗。研究认为，在青春期内，症状即使在数周内或一年内出现缓和现象，也仍然可能会再次复发。

典型的来访者特征(www.chuimin.cn)

在大多数儿童中，抽动障碍呈现出一种间歇性的特点，即在某个时间段症状发生的频率会增加，但过后又会经历几个相对缓和的阶段。焦虑、压力及疲劳都会进一步恶化抽动障碍（Bagheri，Kerbeshian&Burd，1999）。Leckman与Cohen（1994）认为家庭成员因抽动行为而对儿童进行惩罚，会导致儿童产生压力，进而增加抽动行为的频率和严重性。严重的妥瑞氏障碍可能与家庭动力模式有关。抽动障碍常常会影响来访者的自我形象和功能。儿童来访者在与同伴互动过程中，如果同伴太过于关注或指责他们的抽动行为，则会导致他们的社会性退缩。

抽动障碍常与ADHD（50%的妥瑞氏障碍儿童同时患有ADHD）、学习障碍（25%~30%的妥瑞氏障碍儿童同时患有学习障碍）以及强迫症（25%~40%的妥瑞氏障碍儿童同时患有强迫症）同时存在。其他与妥瑞氏障碍相关的行为问题还包括控制冲动能力弱与愤怒、焦虑、抑郁、睡眠问题、情绪失控以及自残行为（Bagheri et al.，1999；Jankovic，2001）。

首选治疗师的特征

与患有严重性抽动障碍的来访者工作时，治疗师要善于与儿童和家长建立积极和支持性的治疗联盟。妥瑞氏障碍会对家庭动力系统产生压力，而这些压力反过来又会恶化来访者的状况。妥瑞氏障碍常常会持续一生，因此来访者需要从治疗师身上获得持续性的支持与建议。

治疗师应擅长对儿童进行个性化治疗，并应掌握行为技术的应用知识，比如相反习惯训练（habit reversal training，HRT）。同时，治疗师也应擅长与教育界及医学界的相关专业人员合作。

干预策略

目前，抽动障碍的治疗方法主要包括相反习惯训练、减压技术、对儿童与家庭成员进行障碍相关的心理教育以及与教育专业人员合作，并在必要时采用药物治疗（Porta et al.，2009）。

治疗师需在众多干预措施中进行选择，并制订有效的治疗计划，这就需要他们认真分析来访者的障碍类型以及分析可能导致症状恶化的压力源。目前，也尝试过采用“微创性颅磁刺激”（noninvasive transcranial magnetic stimulation）进行治疗，但仍无法减少抽动症状（Orth et al.，2004）。目前的研究表明，采用侵入性的治疗技术，比如在大脑某个特定区域植入电极，反而为那些难以治疗的抽动来访者带来了希望（Porta et al.，2009）。

治疗的初级目标不是完全消除所有的抽动症状，而是告知儿童及父母关于抽动障碍的性质、压力、焦虑、疲劳对症状的影响。同时，应该帮助儿童在一定程度上成功地控制抽动行为，并让他们尽可能正常地生活。

治疗师首先应该与来访者建立积极的关系，并告知来访者的家庭成员关于障碍性质及压力会恶化障碍的相关知识。之后，治疗师应尽量去收集抽动发生频率的基线数据。有时数据收集的行为就具有治疗的效果，并能减少抽动的频率（Bagheri et al.，1999）。基线数据影响了行为及环境的干预，也构成了下一步的治疗基础。

治疗师和学校咨询师可能会建议通过调整课堂的方式来减少来访者的压力。这种方法包括建构清晰的预期、降低学生与教师的比例、可预料的进度表以及采用合约形式对成功控制行为进行指定的奖励。在干预过程中，灵活性是非常重要的，比如当儿童来访者出现抽动症状时，可允许他们离开课堂，或调整他们的学业要求。学校的课程设置应能让各种学习风格的儿童都能胜任，从而使妥瑞氏障碍儿童能够使用他们擅长的学习策略。

行为技术常用来消除相关抽动行为，比如“自我监控”就要求儿童能够记录抽动发生状况以及发生的频率（Kronenberger&Meyer，2001）。这种方法对面临多种发展问题的儿童而言是非常有帮助的，可用于来访者记录进步的程度（Bagheri et al.，1999）。行为技术中的“放松训练”，将教会儿童在抽动即将发生或正在发生时，采用渐进性方式来放松自身的肌肉群，并采用深呼吸和想象放松的技术。行为技术中的“相反习惯训练”是采用强化和其他行为技术帮助抽动障碍来访者识别抽动发生前的冲动，从而能够意识到抽动的存在，并能监督由压力引发的抽动行为。来访者从而可以采用放松技术及进行与抽动行为不能共存的行为来阻止抽动行为的发生（Piacentini&Chang，2005）。这种方法在治疗妥瑞氏障碍与慢性运动性和语音性障碍中取得了显著的效果，但在使用过程中一定要谨慎，因为有些儿童来访者正在采用行为矫正技术直接矫正妥瑞氏障碍的目标症状，如果采用这种方法，反而会增加抽动症状（Bagheri et al.，1999）。

妥瑞氏障碍对来访者的同伴关系具有消极影响，特别是儿童及青少年来访者。来访者能够通过参加社交技能训练团体而受益。通过这种方法，来访者能够获得放松和游戏技能，并能采用适宜的行为与他人交往。这种方法用在学习障碍儿童身上也有类似的效果。同时，治疗师也应考虑为来访者家庭采用“妥瑞氏综合征协会”（Tourette’s Syndrome Association）的辅助治疗。这个协会能够提供各种各样的信息，同时也能在全国范围内提供家庭互联网的支持。

当行为与环境干预措施对某些儿童来访者没有效果时，一般会采用药物治疗。多巴胺拮抗剂药物（氟哌丁苯、哌迷清）与非典型安定利培酮（利司培酮）是减缓抽动行为最有效的药物。但同时也会对来访者产生副作用，严重的副作用会导致来访者产生迟发性运动障碍，让大脑处于镇静状态并会导致来访者身体颤抖。对于那些想避免安定药副作用的轻度及中度抽动障碍来访者，可服用氯压定（可乐宁）或氯苯乙胍（胍法辛）。研究表明，这两种药物都可以减少来访者的易怒及冲动行为，同时也能减少ADHD症状（Porta et al.，2009）。

尤其是儿童来访者，要避免服用多种药物。如果可能的话，应该消除药物因相互作用而产生的潜在危险性，并尽量去避免药物严重的副作用。

在治疗抽动障碍来访者时，也应该将共病障碍考虑进去。共病ADHD、强迫症、焦虑症以及心境障碍产生的相关行为，将会给治疗带来很大的挑战。如果可能的话，治疗师应该采用行为疗法的方法来处理这些问题行为。

预后

抽动障碍在青春期达到顶峰后，50%的抽动症状会自动消失。大量研究表明，对于抽动行为一直存在的来访者，相反习惯训练能够有效减少抽动行为。Deckersbach、Rauch、Bulhmann与Wilhelm（2006）采用相反习惯训练治疗降低了来访者抽动的严重性，提高了他们的生活满意度，并改善了他们的社会心理功能。在一些案例中，行为干预措施能够减少来访者药物服用量的50%（Bagheri et al.，1999）。对于某些妥瑞氏综合征来访者，如果不能忍受药物治疗的副作用，那么在未来行为干预策略将是一种充满前景的方法。

评估、恶化因素、治疗效果、病程患病率相关

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