心理疗法选择指南-如何选择有效的心理疗法

2023-12-01 理论教育版权反馈

【摘要】：DSM-IV-TR中关于婴儿期、儿童早期喂食与饮食性的障碍包括三种类型：乱食症、反刍障碍以及婴儿期或儿童早期喂食障碍。患有婴儿期、儿童早期喂食障碍的儿童一般也会有反应性依恋障碍，这种障碍一般与喂养时出现的冲突有关。典型的来访者特征患有婴儿期、儿童早期喂食障碍的儿童易怒且又难安抚。

DSM-IV-TR中关于婴儿期、儿童早期喂食与饮食性的障碍包括三种类型：乱食症、反刍障碍以及婴儿期或儿童早期喂食障碍。这三种类型的障碍都严重影响儿童的发展、社交功能、营养健康。前两种类型在成人中也可能被诊断出，但常见于儿童。下面我们将详尽地阐述这三类障碍。

障碍的描述

1.乱食症

乱食症的特征是持续摄食非营养物质，为期至少1个月。来访者摄食的物质在他的一生中不断发生变化。婴幼儿期及学龄前乱食症儿童常常吃食颜料、纸张、头发或者布类物品。年龄较大的儿童来访者一般摄食昆虫、植物、黏土、石子、动物粪便。成人来访者经常摄食泥土、冰、黏土以及头发（Roberts-Harewood&Davies，2001）。如果是因文化价值观或者是因个体及家庭信仰而产生的饮食习惯，则不能诊断为乱食症。

乱食症常与精神发育迟滞障碍或其他障碍（一般是神经病学障碍）同时存在，所以只有当乱食症严重影响个体功能时，才会成为治疗的焦点，并且乱食症儿童只有出现医疗并发症时才会接受治疗。乱食涂料导致的常见并发症是铅中毒。其他医疗并发症包括肠阻塞、肠穿孔以及肠感染。反复乱食头发（称为毛发或者长发公主症状），尽管很少发生，但可能导致肠内毛石，必须采用手术将其移除。

乱食症很少出现，但一般出现在学龄前及患有严重情绪障碍的儿童身上。这种障碍初发期一般在儿童12~24个月左右。在心智障碍（乱食症的患病率高达30%）和自闭症（乱食症的患病率高达60%）来访者中，乱食症的患病率要高于普通儿童。同时，问题行为儿童和来自社会经济地位低下家庭中的儿童，患病率也比较高（Kronenberger&Meyer，2001）。这种障碍也会出现在孕妇身上。一项研究发现，在孕期出现乱食症的人群中，33%的人在儿童期也曾患有乱食症，并且56%的人与这种障碍有积极的家族史关系，这表明这种乱食症可能存在习得的因素（Roberts-Harewood&Davies，2001）。

2.反刍障碍

反刍障碍一般出现在婴儿期，初发期在儿童3~12个月左右。这种罕见的障碍有时也会出现在患有精神发育迟滞障碍的儿童及成年人身上。障碍的主要症状为：食物反复地反流及再咀嚼。这种障碍常出现在儿童经历过一段正常吃食和消化的过程之后，并且此障碍并不是由一般性医学状况造成的。这种障碍一般会呈现一种身体拉紧的姿势以及吮吸运动，从而导致食物的反刍。这类来访者似乎能够从他们的行为中得到满足，虽然他们往往容易被激怒，也常常感到饥饿。大多数儿童来访者能够自然恢复，但是一旦出现这种障碍，必须引起重视，因为这类障碍的死亡率高达25%。

反刍障碍被划分为两种亚类型。一种是心理性亚类型，也就是没有发现任何精神发育迟滞迹象的儿童来访者。这类亚类型的主要病因是由儿童与照顾者消极的关系造成的，特别是在喂养方面。另一种类型是自我刺激型，主要出现在精神发育迟滞障碍的儿童来访者身上，这种反刍行为主要与儿童认知缺陷有关，而与儿童社交缺陷无关（Kronenberger&Meyer，2001）。

3.婴儿期、儿童早期的喂食障碍

婴儿期、儿童早期的喂食障碍主要表现为：长时间内都不能吃饱，并且至少在1个月期间体重无法明显增加到年龄适宜的水平或体重明显下降。这种障碍并非由一般性医学状况或由食物短缺所造成。这种障碍一般是在儿童6岁前初发，并且一般出现在儿童出生的第一年。喂食障碍会造成来访者非器质性发育不良的严重身体状况。家庭中出现婴儿期、儿童早期的喂食障碍来访者，一般（但并不总是）是由社会心理学因素造成的，比如社会经济地位低下、父母患有情绪障碍、高压力环境以及虐待和忽视儿童（Wilson，2001）等。患有婴儿期、儿童早期喂食障碍的儿童一般也会有反应性依恋障碍，这种障碍一般与喂养时出现的冲突有关（Kronenberger&Meyer，2001）。最近一项研究表明，儿童发育不良与父母的饮食障碍有关（Blissett，Meyer&Haycraft，2007）。一般来说，如果儿童患有饮食问题或饮食失调，那么他的母亲在童年期也很有可能患过饮食性障碍。

很少有关于婴儿期、儿童早期饮食障碍患病率的准确数据，因为这种障碍一般与精神发育迟滞障碍、广泛性发育障碍以及其他精神障碍同时存在，不便于将其分解开。而只有当这种障碍表现得非常突出，以致要采取隔离治疗时，才有可能将其划分到轴Ⅰ。由于饮食失调以及拒绝或限制饮食可能出现在任何年龄阶段，因而《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）可能会将儿童期的喂食障碍重新划分为饮食障碍。

典型的来访者特征(www.chuimin.cn)

患有婴儿期、儿童早期喂食障碍的儿童易怒且又难安抚。这类儿童可能存在生长缓慢以及睡眠-觉醒周期紊乱等问题。社会心理问题（如父母的精神障碍）、不良的亲子关系、家庭贫困、受忽视都与这种障碍呈显著相关（Mash&Wolfe，2010）。非器质性发育不良原因造成的喂食及饮食障碍儿童，容易出现非安全依恋以及产生消极互动和消极情绪，比如愤怒、忧伤以及挫败感（Lyons-Ruth，Zeanah&Benoit，1996）。在儿科医院住院的儿童中，有1%~5%是由于器质性发育不良而住院。DSM-IV-TR认为这类住院儿童一半以上是由饮食紊乱造成的，但这种紊乱却与儿童身体状况无关。

首选治疗师的特征

患有喂食及饮食障碍的儿童，如果身体状况受到饮食障碍的影响，一般首先出现在医院环境中。因此，附属于医院的治疗师是最有可能去负责处理这类障碍儿童的。尽管他们的父母可能在任何形式的治疗环境中进行咨询，但是附属于医院的治疗师的概率是最高的。

这类来访者处于一种潜在危及生命的状态，与他们工作的治疗师必须要适应这一点。同时，治疗师也应该是一个善于合作的人，能够积极地咨询或帮助医学专业人员。治疗师接受家庭系统训练和认知行为方法，有利于帮助他们处理这类障碍的家族性关联，减少父母的抵触与他们对儿童症状感到自责而产生的愤怒。

神经性厌食症及神经性贪食症的治疗将会在第6章阐述，但是Wilson、Fairburn（2007）及其他人目前已确定，儿童在10岁前就有可能因为害怕肥胖而限制自己的饮食。因此，治疗师在与饮食问题儿童工作时，必须了解神经性厌食症及神经性贪食症。

干预策略

对患有喂食或饮食障碍的儿童而言，除了医疗监控外，最主要的治疗模式是与来访者家庭共同工作。认知行为疗法及教育方式能有效地处理与教养相关问题。向父母提供关于儿童发展模式及饮食模式相关的信息是迈向良好治疗效果的第一步。Linscheid（1992）建议为儿童寻找一个父母替代人，为儿童来访者提供一个温暖而又滋养的喂养环境。来访者的父母则进行相关咨询，以帮助他们处理妨碍儿童哺育的相关问题。

对于乱食症的治疗，一般对父母采用行为管理策略训练。这种训练能够促进父母对儿童饮食更为密切的监管，同时也能帮助父母采用行为奖赏和惩罚策略。父母可采用表格的形式记录儿童摄取适宜食物的行为，同时也可以对儿童摄取适宜而有营养的物质进行贴纸或者其他方式的奖励。这种方法能够有效地鼓励儿童摄取适宜的物质（Kronenberger&Meyer，2001）。

仅有的几项研究探究了维他命和矿物质补充剂对乱食症儿童来访者的影响。三项有前景的研究表明，给儿童来访者每日补充多维元素片或者铁元素能够减少乱食症症状（Pace&Toyer，2000），但还需要更多的研究来探索乱食症与营养物质的关系。

如果婴儿期、儿童早期的饮食障碍伴随着发育不良，那么可采用与反应性依恋障碍相类似的治疗方法。如果这种饮食障碍导致儿童拒绝食物，那么采用行为技术是有效的。行为技术包括对儿童吃食行为的积极强化、塑造儿童吃食行为、控制两餐之间的吃食并减少进餐时的干扰因素（Kronenberger&Meyer，2001）。

预后

大多数的早期儿童饮食障碍来访者，通过几个月适宜干预，症状一般能够得到缓和。但是，早期喂养问题可能会导致以后发展成为饮食障碍。Jacobi、Hayward、de Zwaan、Kraemer以及Agras（2004）对饮食障碍的危害因素进行了元分析，一项纵向研究表明，乱食症和早期的消化问题会导致以后出现贪食症（Marchi&Cohen，1990）。另一项纵向研究却表明，早期喂养问题与儿童期或青春期的厌食症和贪食症并没有任何联系（Kotler，Cohen，Davies，Pine&Walsh，2001）。很明显，需要进一步的研究来证明早期饮食问题与后期的饮食失调或暴食的关系。特别是这种症状与精神发育迟滞障碍同时存在时，乱食症可能会持续好几年。

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