破坏性行为障碍及其治疗方法与影响

《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版描述了两种类型的破坏性行为障碍，一种是对立违抗性障碍（ODD），另一种是品行障碍（CD）。研究表明，对立违抗性障碍、品行障碍以及反社会型人格障碍（将会在第8章阐述）会表现出一种连续统一的行为。换句话说，对立违抗性障碍的症状在早期就发作，而且越来越严重的话就会增加向品行障碍发展的可能性。而儿童一旦被诊断为品行障碍，就会增加症状向反社会型人格障碍发展的可能性。生物-心理-社会性的不同，决定了障碍发展的方向，比如症状的早期发作预示着发展过程更为严重（McMahon，Wells&Kotler，2006）。

通观整本书，我们可以看到基因与环境因素结合，从而导致众多儿童与成人精神障碍的例子，破坏性行为障碍也不例外。一项关于双生子与收养儿童的元分析综述表明，一般来说，与反社会型人格障碍有关的行为有41%是由基因导致的。但针对品行障碍则上升到50%的比例（Rhee&Waldman，2002）。研究表明，品行障碍39%是由双胞胎不同的环境经验造成的，比如性虐待经历。而另外的11%是由双胞胎共同的环境因素造成的，比如家庭经济状况。研究也发现，气质与对立违抗性障碍也存在基因上的关联，儿童期的这些特征也会预示着以后可能会发展为品行问题（Saudino，Ronald&Plomin，2005）。

在儿童注意力缺陷多动障碍的章节中我们也讨论过，50%12岁以下的ADHD儿童共病的要么是对立违抗性障碍要么是品行障碍（Pliszka，Carlson&Swanson，2001）。Mash（2006）告诫：与只患有品行障碍而没有ADHD的儿童相比，同时患有ADHD和AD的儿童，品行障碍会发作得更早，反社会行为恶化的速度会更快，并且导致精神变态的可能性也会更大。如果儿童同时患有ADHD，那么对它的治疗关键是治愈对立违抗性障碍与品行障碍。

对立违抗性障碍常与品行障碍共病。在一些案例中，来访者同时患有这两种障碍。两者的症状具有相同的部分，因而对于这些相同的症状，采用的治疗方式也可以是一样的。在另一些案例中，来访者的品行障碍与焦虑症同时存在，那么两种障碍就需要采用不同的治疗方法。破坏性行为障碍不仅会对儿童期造成困难，同时也会持续影响一生。这种影响包括在青春期或成年期向反社会型人格障碍和其他严重的精神障碍发展。但即使这样，多数对立违抗性障碍和品行障碍并不会在成年期发展成反社会型人格障碍。

障碍的描述

在《精神障碍诊断与统计手册》中，对立违抗性障碍以及品行障碍的诊断标准有着众多相同的部分。治疗师在评估这两种障碍时，更多地是把它们看作同一障碍的不同层级，同时进行诊断，而不是区分对待。Lahey在2008年写道：“当评估对立违抗性障碍症状的第4条或者品行障碍症状的第3条时，儿童、青少年并不是突然由正常诊断为不正常，而是他们呈现越多的对立违抗性障碍以及品行障碍症状，障碍的后果就越严重。”国际疾病分类系统（ICD-10）是同时考虑这两种障碍的所有症状来诊断这类障碍的，而不是将这两种障碍区分开来。希望将来在修订《精神障碍诊断与统计手册》时能够解决破坏性行为障碍的评估缺陷。

1.对立违抗性障碍

《精神障碍诊断与统计手册》第4版的修订版将对立违抗性障碍描述为“是一种对权威人物抗拒、违抗、不服从以及敌视的行为模式，并且这种行为模式至少要持续6个月”。主要包括下面一些特征行为：

·充满愤怒与敌视；

·反抗权威人物；

·故意激惹他人，也经常容易被他人所激惹；

·经常出现憎恨与恶意行为。

患有对立违抗性障碍的儿童经常因为自己的过失行为而责怪他人。年龄较小时，儿童对立违抗性障碍主要通过乱发脾气、乱踢物品、强烈反抗父母、不服从、怀恨在心以及挫折容忍性低来表现。而对年龄较大的儿童，父母一般是抱怨他们的孩子喜欢争执、威胁、对成人不尊敬、在愤怒时破坏物品、拒绝合作及非常固执。

这些症状常常看起来像典型不端行为恶化时的表现。如果与正常年龄的儿童行为相比，这种不端行为出现的频率更高、持续时间更长以及强度更大，同时这些行为对儿童的社会、职业及学业造成了影响，那么便能诊断为对立违抗性障碍。如果儿童的这些行为影响了他们在学校的功能，他们就常常会求助于学校的指导老师及心理咨询师。但直到那时，父母都没有意识到他们孩子的行为是不正常的。如果儿童出现不适宜行为，成人表现出很愤怒或者失望，那么儿童会以更消极的行为来回应，从而常常导致儿童的对立违抗性行为被强化。

对立违抗性障碍是儿童及青少年期最常见的一种精神障碍。在全世界，儿童对立违抗性障碍的患病率差异很大，大概为3%~6%（Rey，Walter&Soutullo，2007）。在美国患病率大概为2%~16%，而在经济地位低下的家庭中，患病率达到35%（Webster-Stratton，Reid&Murrihy，2010）。

目前，研究已确定了大量导致儿童对立违抗性障碍产生的原因及危险因素，比如严厉而无效的教养方式、家族病史、儿童气质、基因结构、父母、同伴及环境中的有害因素、发展中的有害因素（比如语言发展迟缓以及学习障碍）（Webster-Stratton et al.，2010）。学前阶段男孩的对立违抗性障碍主要与低语言智商、非安全依恋以及频繁家庭冲突有关（Speltz，McClellan，DeKlyen&Jones，1999）。同时，对立违抗性障碍与身体虐待、经济地位低下、交友不当以及在城市环境中长大这些因素呈正相关（Mash&Wolfe，2010）。对立违抗性障碍出现在8岁以前，但在8~11岁患病率达到顶峰。在青春期以前，男孩患病率要高于女孩，但在12岁以后，便不存在性别差异。对立违抗性障碍出现得越早，那么越有可能向ADHD、品性障碍以及反社会型人格障碍发展（Lahey，2008）。

2.品行障碍

在对儿童、青少年的治疗中，品行障碍是最常遇到的障碍。在心理咨询室中有1/3~1/2前来咨询的儿童都呈现品行障碍的症状（Kazdin，2008）。品行障碍的患病率因抽样的群体不同而不同。在美国，大约有100万~400万名儿童及青少年呈现出品行障碍的症状（Chamberlain&Smith，2003）。这种障碍男孩的患病率是女孩的3~4倍（Kazdin，2008），但这种性别差异在青春期会减小。

对品行障碍的诊断不仅仅依据品行障碍的行为表现，更要依据儿童的行为是否在临床意义上造成了社交、学业以及职业功能的严重损害，这条原则也同样适用于所有的精神障碍。

·攻击他人或动物

·破坏财产

·欺诈或偷窃

·严重违反规则

在过去一年中，如果儿童的行为至少符合以上症状中的三项或三项以上，或者在过去6个月中，至少符合以上一项的症状，则被诊断为品行障碍。

大量研究确定了众多容易导致儿童形成品行障碍的因素。这些因素包括儿童气质、教养因素、社会经济地位、产前并发症、接触到暴力以及接触到反社会型的同伴（Kazdin，2008；McMahon et al.，2006）。固执行为，也就是不服从成人，是导致儿童在学校、家庭及同伴中发展成严重品行障碍的关键因素。如果治疗措施是致力于改善儿童的固执行为，那么儿童其他方面的行为也会得到改善。

品行障碍可分为儿童期初发型与青春期初发型两种。至少有一种品行障碍的特征性准则在10岁之前出现，则被诊断为儿童期初发型。品行障碍的任何特征在10岁之前都没有出现过，则被诊断为青春期初发型。儿童期初发型品行障碍比青春期初发型更为严重。儿童期初发型品行障碍很可能在青春期或成年期发展为严重的违法及危害社会行为，包括物质滥用、财产犯罪以及暴力。患有儿童期初发型品行障碍的儿童也很容易受到父母的虐待、产生抑郁、辍学及形成其他精神障碍（Webster-Stratton et al.，2010）。到18岁时，品行障碍容易发展为更为严重以及持续时间更长的反社会型人格障碍，特别是品行障碍在早期出现并持续到青春期。

品行障碍常与其他障碍同时存在，这让品行障碍的诊断变得更为复杂。Kazdin（2008）认为对破坏或外显行为的诊断常常是同时进行的，比如品行障碍、对立违抗性障碍以及ADHD。45%~70%的品行障碍来访者同时患有ADHD，84%~96%的品行障碍来访者同时符合对立违抗性障碍的标准，并且品行障碍经常与焦虑症和心境障碍同时存在。抑郁与品行障碍的共病率越高，那么品行障碍就越有可能导致严重的后果，比如物质滥用或自杀。如果来访者是女性并最近经历着某种压力，比如法律或纪律问题、学校问题或者学校及工作环境以外的环境产生的问题，则自杀的可能性更大（Evans et al.，2005；McMahon et al.，2006）。

共病焦虑症似乎能够缓解来访者的攻击性。一项研究表明，男孩如果同时患有由于压抑及害怕产生的焦虑症，与只患有品行障碍相比，他们的攻击性行为会更少。同时，品行障碍与狂躁症状密切相关（Evans et al.，2005），而具有躁狂症状的儿童情绪常常表现得非常急躁，也会出现坐立不安以及判断性差的症状。

患有品行障碍的儿童常常会出现学业困难与缺陷，比如留级、辍学率高、语言智力低、阅读技能差以及其他学习障碍。治疗师应该对所有的共病障碍进行诊断与评估，这样才能提高儿童品行障碍的预后。

部分研究依据依恋以及社会学习理论来解释儿童期的障碍。非安全依恋关系与儿童的攻击行为、低自尊、应对技能缺陷、社交技能差以及不良的人际关系密切相关。同时，非安全依恋关系也会增加母亲的压力及出现虐待和忽视儿童的行为（Brinkmeyer&Eyberg，2003）。这种观点对品行障碍的治疗模式有重要的影响，将会在干预措施部分有所阐述。

典型的来访者特征

虽然对立违抗性障碍与品行障碍属于连续统一性行为问题，但是大多数对立违抗性障碍的来访者并不是随后就产生品行障碍的。即使这样，在治疗时，如果我们记住大多数品行障碍来访者可能曾患过或正患有对立违抗性障碍，并且他们的障碍会继续沿着这个方向发展，就会有利于治疗。

1.对立违抗性障碍

患有对立违抗性障碍的儿童、青少年，在抗挫折及延迟满足方面都比较差，他们希望自己的要求能够立即得到满足。很多来访者具有攻击性行为，也很可能学业成绩不合格，并且有留级及辍学的风险，因而他们的辍学率也相对比较高。沟通及学习障碍在对立违抗性障碍来访者身上也非常常见。冲动行为是ADHD的典型表现，但在有对立违抗性障碍的来访者身上也可见。这种行为可能会加剧儿童的对抗行为，从而导致他们社会判断能力差，并做出错误的决定。

2.品行障碍

如前所述，基因会导致来访者形成执拗的气质、冲动的行为，并导致执行功能出现问题及形成多动等性格特点。品行障碍来访者常由于他们消极和敌意的行为让人难以接近，甚至会让他人同样以充满敌意的方式回应，进而导致这种消极互动模式经常出现。在学龄前，儿童出现与年龄不适宜的固执、敌意、违抗及其他对抗行为时，并不能引起他人的注意（Mash&Wolfe，2010），但却会影响亲子以及师幼关系。不适宜行为可分为外显行为和内隐行为。所谓外显行为是对他人有直接影响的行为，比如偷窃、攻击、纵火等行为。这种行为经常出现在男性来访者身上。而内隐行为是一种非挑衅性行为，比如吵架、散播流言、撒谎、入店行窃、逃课等。这种行为经常出现在女性来访者身上。

患有品行障碍的儿童及青少年很难形成良好的人际关系。他们一般都缺少同理心、对他人充满敌意并喜欢控制他人。很多青少年来访者还有众多的性伴侣。他们的人际关系问题与早期依恋问题和环境因素有关。比如，大约在10岁左右，有行为问题的儿童经常被功能良好的同伴拒绝，从而导致他们倾向与有不良行为的同伴交往（Greenberg，Lengua，Coie，Pinderhughes&Conduct Problems Prevention Research Group，1999；McMahon et al.，2006）。

由于品行障碍与家庭危险因素密切相关，因此多维评估应仔细分析儿童来访者的家庭、环境、同伴及交往技能，对形成适宜的治疗计划也是非常有必要的。来访者父母本身患上精神障碍的概率也相对比较高。这些父母经常会出现抑郁、反社会型人格障碍、犯罪行为及酗酒等问题。同时，他们的家庭也经常出现婚姻不和及失业问题（Lahey，2008）。

父母的问题行为模式也会导致儿童产生品行障碍，比如粗暴的育儿方式、惩罚不一致、监督与监管不力等（McMahon et al.，2006）。这类家庭关系通常是紧张的，并缺乏感情。在这类家庭中，父母或年长的兄弟姐妹也可能会出现反社会行为。来访者的母亲特别容易出现抑郁、愤怒及孤独等症状。这类父母的性格特点也容易让他们过早地终止儿童的治疗，从而增加儿童冲动行为在治疗结束后又重新出现的可能性。

父母的不良行为模式，比如婚姻暴力、父亲虐待宠物、父亲酗酒与儿童的纵火行为呈正相关。婚姻暴力、父亲性格粗暴及母亲的育儿方式都与儿童虐待动物有关（Becker，Stuewig，Herrera&McCloskey，2004）。曾经有过纵火症状的来访者在以后生活中因暴力犯罪被捕的人数是没有纵火症状来访者的3~4倍。纵火、虐待动物及其他危险行为或身体伤害行为都预示着来访者远期疗效不容乐观。

患有品行障碍的儿童一般都生活在大家庭中，居住在不符合标准的房子里，周边人群的犯罪率也非常高，并且这类儿童的学校环境也不好。在学校环境中，患有品行障碍的儿童一般都会出现学业及行为问题，同时也会出现语言处理问题，这都会影响儿童对社会信息的理解和处理。

攻击性行为在儿童期被看作是综合征的一部分，这种综合征在青春期会发展成为规则违反行为（Kazdin，2008）。如果来访者在儿童期就呈现出这种行为，那么比青春期才出现这种行为的人更有可能出现反社会症状。目前研究开始根据攻击行为的连续体，将具有攻击行为的儿童划分为具有临床意义的不同子群体。这种行为连续体从散布谣言、争吵、谩骂、欺凌、威胁、愤怒反击到身体攻击（Lochman et al.，2003）。

欺凌是攻击行为中的一种，目前越来越多的研究开始关注儿童的欺凌行为。欺凌行为一般出现在学校环境中，大约有75%的儿童无论在哪种年龄阶段都受到过至少一次欺凌，但欺凌行为在儿童期发生时间之早，让人非常吃惊。50%的儿童在幼儿园就受到过他人的欺凌（McMahon et al.，2006）。欺凌行为在青春期达到最高峰，但在高中阶段开始下降。

评估

各类精神障碍，特别是品行障碍，其问题以多样化的形式呈现，并且影响因素也极为复杂。这导致障碍的评估及治疗异常复杂，同时，由于家庭有害因素也非常复杂，因此需要采用多维评估的方式详细分析来访者的家庭环境、同伴关系以及技能。这对制订品行障碍治疗计划是非常有必要的。儿童复杂的系统和环境都会包括在评估过程中。对儿童品行障碍的评估也需要其他机构的专家参与，比如执法部门、司法体系、社会服务机构、教师咨询以及学校中的其他相关部门。在所有案例中，都需要对家庭成员进行访谈。

儿童在校行为和态度的信息也应包含在评估中。儿童低自尊会影响儿童学业的表现，进而加剧问题的恶化。康纳斯教师等级量表（Conners，1997）、阿肯巴赫儿童行为量表的教师用表（Achenbach，1991）以及儿童行为评估系统（Reynolds&Kamphaus，2002）都可以为教师提供关于儿童攻击行为、多动行为、注意力不良、躯体症状、抑郁及其他行为的信息。Hart及其同事（1994）在评估ODD和CD时，非常强调多方面收集来访者的信息。他们通过观察177名7~12岁的儿童在临床环境中的表现，发现教师收集的信息与儿童行为有着密切的相关，而父母与其他同伴收集的信息的相关性则没有那么密切。

在制订对立违抗性障碍和品行障碍的治疗计划时，首先应该评估儿童行为对自己和他人产生的危险程度，并且要评估儿童所处的环境是否会持续恶化他们的行为。各种行为量表，比如阿肯巴赫儿童行为量表（Achenbach，1991）和儿童行为评估系统（Reynolds&Kamphaus，2002）都有利于了解父母的观念以及儿童行为的严重性。如果儿童具有自杀想法或企图伤害他人，父母或其他适宜的监护人都应告知治疗师，并且考虑对这类儿童采用住院治疗方式。如果父母的心理健康状况不佳以及对待儿童的观念存在严重的误解，那么儿童也不适宜居住在家中。如果儿童对父母有攻击性行为或者父母虐待儿童，都有必要给儿童换一个居住环境。

治疗师必须确定儿童的共病障碍，因为这些共病障碍会影响甚至恶化主要障碍。并且也要考虑来访者患上其他障碍的可能性，比如ADHD、学习障碍、抑郁症、思维混乱、虐待史、物质滥用、神经问题及身体疾病。同时也应该推荐来访者进行心理测验，来评估他们的认知、感知、社会情绪功能。通过神经病学的诊断，能够排除儿童是否患有癫痫；通过询问医生，可以获得关于药物使用的有效建议。这些诊断尽管麻烦且需很长时间，但能够对治疗提供有效的指导。

评估障碍应从发展的角度且以文化的眼光考虑，同时也应具备背景的敏感性（McMahon et al.，2006）。任何评估都应该考虑儿童的年龄、发展方向、文化、社会经济背景及家庭、同伴的影响。

首选治疗师的特征(www.chuimin.cn)

与破坏性行为障碍儿童工作是非常具有挑战的。治疗师必须详尽地了解造成这种障碍的各种因素，并必须有能力去评估和治疗这些共病障碍。成功的干预措施必须包括由各种专家和机构共同组成的儿童家庭、学校及社区的综合治疗（McMahon et al.，2006）。

对立违抗性障碍的来访者经常将自己对权威人物的消极情绪以及对周围环境的敌视情绪转移到治疗师身上。与患有此障碍的年轻来访者工作必须非常有耐心，并能够区分自己的控制欲望、愤怒、反抗以及不良行为。治疗师同时也应该识别自己的反移情，从而避免对治疗产生消极影响（Hanna&Hunt，1999）。

品行障碍的来访者可能会面临法律诉讼，并也有可能被法院要求接受治疗，因而治疗师应该具有与其他机构合作的能力，比如社会工作者、缓刑犯监督官以及法律体系的其他人员。

治疗师有可能被要求制定行为干预策略来改变儿童的消极行为，并对儿童进行培训，提高其技能以及问题解决能力，因而治疗师需要拥有行为疗法、家庭治疗以及心理教育的相关知识。如果来访者需要进行长期治疗，那么治疗师必须建立持续支持性的治疗同盟。

与破坏性行为障碍儿童、青少年工作的治疗师必须与父母、教师以及其他与发展适宜性行为干预的相关人员合作。同时，治疗师也必须评估来访者的家庭状况，比如评估照顾者与儿童的情感关系、父母教养方式以及父母执行和坚持一致性结构和纪律的能力（Henggeler&Schaeffer，2010）。有时也会要求治疗师采用行为疗法、愤怒控制、社交技能训练和教育父母等措施来治疗来访者。

患有ADHD和品行障碍的青少年在感情上是极为冷漠的。他们对临床推荐的治疗师也没有什么感情（Lahey，2008）。他们常常会误解他人的意图，并会以过于粗暴以及敌意的方式回应。这类来访者似乎是不值得信任的，似乎对任何人都没有同理心。他们可能在童年期就丧失了同理心或从出生就从未有过同理心，因此让他们重新获得同理心是治疗的重要目标之一。患有儿童期初发型品行障碍的男孩最不可能产生内疚情感，并倾向于利用自己的人际关系。在别人处于悲痛时，他们也极少有身体反应。这类来访者有可能向反社会型人格障碍发展（Cimbora&McIntosh，2003）。与反抗和攻击性青少年工作的治疗师必须注意建立一种相互尊重且具有移情性的治疗同盟。Hanna与Hunt指出，在对这类来访者治疗时，关心、幽默、真诚以及治疗师使用简洁语言是非常重要的。来访者的破坏性行为、愤怒、麻木不仁、挑衅以及恐吓行为会激起治疗师本人在年轻时未解决的冲突以及消极情绪。因此，治疗师不应该陷入与来访者谁输谁赢的较量中，不能相信来访者对自己行为的描述，也不要害怕自己是否会被来访者操纵，同时也不应该被具有攻击性的青少年所恐吓。有时，司法系统或法院会要求来访者接受某种服务，因而治疗师可能需要与这类服务机构的人员合作，因此，治疗师必须了解这些系统的相关知识。治疗师的专业水平对品行障碍治疗效果的预后可能有着重要的预测作用（Kazdin，1993）。

干预策略

早期干预措施能够预防有品行问题的来访者向对立违抗性障碍、品行障碍及反社会型人格障碍发展。在来访者的儿童期，应该进行持续性的治疗以帮助来访者自己和家庭应对来自周围环境和家庭的压力，处理学业和学校相关问题及情绪失调。超过1500项结果控制的研究是依据对立违抗性障碍和品行障碍的治疗。由于这两种障碍的干预及治疗措施非常类似，因此在这里将一起进行论述。

1.早期干预项目

采用早期干预措施治疗有品行障碍的来访者，治疗效果会更好，执行起来也更容易。同时，早期干预能够有效地预防儿童行为问题的恶化，并避免来访者遭到同伴的斥责以及产生低自尊、品行障碍和学习失败等问题（Mash&Wolfe，2010）。

在学校和家中都出现破坏和攻击性行为的高危儿童能够从早期干预项目中受益。这种项目能够依据来访者和家庭的需求来制定干预措施的数量和类型（Webster-Stratton et al.，2010）。通过与2~8岁来访者的父母和教师合作，可让这些成年人能够获得有效的管理方式、沟通技能、应对技能及增强社会支持的方法。研究表明，如果父母参与治疗，2/3来访者的问题行为能够得到改善。治疗干预的时间越早，儿童在学校和家庭的问题行为越有可能得到改善（Mash，2006；Webster-Stratton et al.，2010）。

2.反诊断式治疗

在这章的前面部分曾阐述过，由于目前采用共性症状诊断法，因此越来越多的人采用反式诊断式治疗的方法来减轻一个或一群症状。儿童期破坏性行为障碍的共性症状包括情绪失调、冲动、愤怒控制、学习及社交技能问题。依据诊断制定的干预措施能够培养儿童形成与年龄适宜的亲社会技能，但这种治疗方式的整体和长远效果需要进一步的研究。

愤怒控制训练是一种认知疗法，已经在治疗行为问题上获得了一些支持。Lochman和他的同事（2003）创立了一种愤怒应对和权力处理项目，这种项目主要是引导小学阶段的儿童采用认知行为措施来应对愤怒，并且也会训练儿童的情绪觉察能力、放松技术、观点采择、社交问题解决以及同伴压力处理等技能。“目标确定”被认为是决定治疗效果的一个重要因素。通过调查研究两种不同的抽样人群，证明这个项目能够有效地减少儿童违纪行为、物质滥用及愤怒，并能提高他们的亲社会行为。儿童行为的改善至少能在接下来一年中能得到维持（Lochman et al.，2009）。

研究证明，父母管理训练、系统培训以及问题解决培训对品行障碍有良好的治疗效果。同时，研究也表明行为干预措施的治疗效果一般要好于非行为干预措施；对青春期女孩的治疗效果要好于其他任何年龄阶段的男孩女孩（Kazdin，2008）。如果儿童面临的有害因素多，障碍初发时间早，攻击行为严重并且还面临家庭困境，那么这类儿童的治疗效果就不乐观。对众多儿童障碍而言，各种有害因素的综合效应似乎会导致障碍预后不良。

3.父母管理训练

父母管理训练（PMT）是有关品行障碍研究最多的治疗方式，同时也是临床证明能够改善家庭关系及儿童行为的方法（Kazdin，2010）。Patterson在1982年创立了父母管理项目，这也是目前培训父母最常用的项目。父母管理训练是一种认知行为疗法，可以培训父母监管儿童行为、维持纪律以及提供奖赏等技能。研究结果表明，父母管理训练能够减少儿童的攻击、反抗以及反社会行为，同时也能增进儿童的亲社会行为（Webster-Stratton et al.，2010）。儿童一旦学会了这些行为，将会迁移到学校情境中。同时，父母管理训练还能改善来访者兄弟姐妹的行为并减少母亲的压力和抑郁，这是PTM的附加作用（Kazdin，2010）。纵向研究表明，父母管理训练对来访者具有持续的作用，在项目结束后的10~15年仍能起作用（Webster-Stratton et al.，2010）。

“不可思议的岁月”是一种具有父母管理训练风格的治疗项目，这种项目采用了录像片段、角色表演、针对父母的讨论团队以及同伴支持等方法。在这个项目的基本课程中，父母将学习如何与儿童游戏、如何赞扬儿童、如何设定界限以及如何减少粗暴的教养方法。在高级课程中，父母将学习隔离处分、问题解决、愤怒控制以及沟通技能。“不可思议的岁月”这个项目的主要目的是增强亲子关系以及增加父母积极的教养策略（比如忽视、逻辑推论、调整注意力、监管以及问题解决技能），从而提升父母的支持网，且能更好地为儿童做好入学准备。韦伯斯特以及他的同事（2010）认为这个项目改善了亲子关系，增加了父母的自信，提升了教导策略并增强了家庭支持性。同时，父母本身的沟通交流以及愤怒控制技能也得到了改善。研究表明，这个项目结束后的三年中，2/3的儿童都有了临床意义上的改善。同时，这个项目也创立了适合在校教师的版本。

治疗手册及父母培训资料也是父母管理训练项目中的重要部分。进一步的研究表明，基于录像治疗的方式如果能结合治疗师领导的小组讨论，那么在治疗后1~3年都能测量到治疗效果。

4.问题解决技能训练

很明显，认知行为疗法能够训练来访者问题解决的技巧，从而减少攻击性行为，这种治疗方式对达到形式运算认知水平的儿童（一般在11岁左右）或者具有较强自我功能的青少年效果最好（Durlak，Fuhrman&Lampman，1991；Kazdin，1993，2008）。Webster-Stratton和Reid（2010）认为最有效的父母干预措施应该包含沟通与问题解决训练。

问题解决技能训练（PSST）能够让儿童学习发现问题、确定目标、产生解决方法、确定最佳方法并评估问题解决的结果。PSST中的模仿、角色扮演、强化、行为塑造以及增强儿童的决策能力都来源于社会学习理论。儿童经过问题解决技能训练治疗后，在接下来的一年中，父母及教师对儿童攻击行为等级评定有了显著下降。如果治疗再结合父母培训，将会进一步改善治疗效果（Kazdin，2010）。Kazdin（2008）在小学课堂中对问题解决技能训练的效果进行了一项研究。研究发现，与未接受过PSST的儿童相比，接受过PSST的儿童表现出更少的攻击性行为以及更多的亲社会行为，这种良好的效果在治疗两年后都是显著的。并且这种学校干预措施也相对比较容易执行，治疗效果也相对较好。

一项研究评估了多种干预措施对11~14岁高危儿童的治疗效果。这些干预措施包括父母团体治疗、儿童团体治疗、父母与儿童结合的团体治疗以及自我导向操作手册治疗。研究发现，所有的干预措施都是有效的，但那些有父母参与的干预措施效果是最好的（Dishion&Andrews，1995）。

5.家庭功能治疗

Alexander与Parsons在1982年创立了家庭功能疗法，这种方法源于父母管理训练、沟通训练以及家庭疗法中的行为、结构和系统理论。这个理论的核心是识别家庭中错误或功能失调的互动，并用正常家庭功能的反应和行为进行替代。家庭功能治疗尝试减少家庭中相互防御及相互指责的现象，同时增加家庭成员之间的积极互动。这种治疗方法用在曾导致法院介入的品行障碍青少年来访者身上。治疗结果显示，在治疗结束后一年半到两年内，不仅改善了家庭的沟通，同时还减少了法院的介入。

研究证明，家庭功能治疗能够改善严重程度不同的来访者的品行问题，同时也能降低曾触犯过法律的年轻人的再次犯罪率（Kazdin，2008）。在对照研究的对立违抗性障碍及品行障碍的各种治疗模式中，家庭功能疗法要优于精神动力学派以及个体中心疗法。这种方法不仅改善了家庭沟通，也降低了与司法体系接触的频率。

6.系统治疗

系统治疗是针对问题青少年创立的、基于家庭及社区的治疗方法。这类青少年主要呈现出严重的临床问题，比如物质误用、性障碍、慢性反社会性行为、严重的心理健康问题以及家庭功能失调。系统治疗主要解决在这种复杂背景中产生的品行障碍。治疗师会采用个体治疗、同伴治疗及学校干预方式。部分治疗技术在本书的前面部分已阐述过。八项公开的研究结果表明，对于出现过暴力犯罪行为的青少年，这种方法有望改善他们的犯罪行为、物质滥用、性障碍以及情绪问题。目前，超过10个国家以及30个州拥有采用系统治疗项目的执照。在美国，有可能面临监禁的犯罪青少年中，1%的人进行过系统治疗（Henggeler&Schaeffer，2010）。

7.个体与团体心理治疗

对于有品行障碍和对立违抗性障碍的青少年来访者而言，个体治疗是治疗中不可缺少的一部分。个体治疗对轻微破坏性行为障碍的治疗效果也非常好，当然这种个体治疗也包括与父母及学校进行咨询。在这些案例中，治疗计划应该包括障碍的预防。除了问题解决技能训练（前面阐述过）外，愤怒管理和现实疗法对品行障碍和对立违抗性障碍的来访者都是有效的。

正患有或很有可能会患上行为问题的青少年，常常会扭曲对环境的认知，而现实疗法则可以为他们提供一个应对这种困境的方法。这种方法是由Glasser在1990年创立的，经常用于日间治疗或住院治疗情境中。采用奖赏与后果惩罚的方式，并结合治疗联盟及现实疗法就能够以一种健康积极的方式满足来访者的需求。当青少年的行为发生改变后，他们的认识也会随之而变（Hanna&Hunt，1999）。

研究证明，采用团体疗法治疗品行障碍和对立违抗性障碍的效果是复杂的。社交技能训练团体治疗，就像Kazdin在2003年创立的那种方法一样，能够有效地减少对立违抗性障碍儿童的对抗行为，并能增加他们的亲社会行为。而对品行障碍来访者采用团体治疗方法则很少能获得良好的治疗效果。医院、学校及矫正机构一般会采用团体治疗。在团体治疗中，要求同龄来访者一起讲述自己的问题。Kazdin（2003）认为对品行障碍青少年采用团体疗法会影响治疗效果，因为这种方法会将各种不良行为结合在一起，从而强化这些不良行为。为减少不良行为的相互影响，Lochman及其同事（2003）推荐采用下面的几个步骤进行愤怒控制训练。

·在小团体（4~6人）中选出两个团体领导者；

·设定清晰的期望；

·在团体治疗中对消极行为制定惩罚后果；

·治疗应包括正反馈；

·对正强化建立团体范围内的临时费用；

·鼓励成员在这个治疗团体之外表现亲社会行为。

8.药物治疗

单独采用药物治疗品行障碍及对立违抗性障碍是没有效果的（AACAP，2007d；Kazdin，2008）。但研究发现药物有益于治疗某种具体的症状，比如共病ADHD、心境障碍（抑郁或双相障碍）、焦虑症及攻击性偏执等有攻击性行为的症状。McMahon及其同事（2006）指出锂、氯压定、抗惊厥药物、抗抑郁药物以及精神兴奋剂（比如利他林）常用于治疗破坏性行为障碍来访者。

9.住院治疗与日间治疗项目

如果儿童、青少年的行为具有非常高的危险性甚至会失去控制，抑或是他们的家庭功能严重失调，则应将他们送进团体家庭、医院或居住式的治疗环境中。DSM-IV-TR中关于品行障碍的标准并不足以确定来访者需要进行住院治疗。但是，如果来访者还有其他的症状，比如物质相关障碍、自毁或自杀行为以及行凶或攻击行为，则有必要采用住院治疗方式。同时，如果来访者还有严重共病抑郁障碍、双相障碍、精神紊乱以及间歇性爆发性障碍，也有必要采用住院治疗方式。

住院、部分时间住院以及居住治疗项目应该提供毒品和酒精戒瘾服务，同时也要提供深入评估所需的时间和资源以及持续稳定的药物供应。有破坏性行为障碍的青少年在接受强化治疗的同时，也要接受行为矫正、家庭治疗、父母训练以及个体治疗。

日间治疗产生的效果与住院或者居住治疗产生的效果相差无几，但是日间治疗允许来访者在晚上返回家中，因而在费用上要少于住院治疗。一般日间治疗项目强度比较大：每周五天，每天5~8小时。除了个体治疗、团体治疗以及家庭治疗外，这个项目还将特殊教育以及行为咨询作为个性化干预的一部分。研究证明，日间治疗项目能够减少品行障碍的相关行为，并能改善来访者的社交技能和家庭功能（McMahon et al.，2006）。

预后

众多因素影响了破坏性行为障碍的治愈，尽早采用最有效的方法就是其中之一。而最有效的方法应包括对父母与儿童的方法，并且应该关注儿童行为的改善（Kazdin，2008）。通过对破坏性行为障碍治疗效果进行的一项元分析，Carr（2009）发现治疗效果与父母是否参与训练有关。在数量上，通过个体治疗得到改善的儿童是父母积极参与行为训练得到改善儿童的一半。

品行障碍初发时的危险因素都会导致长期预后不良，比如早发性、严重的攻击行为以及家庭中的不利因素，同时这些因素也会影响来访者对治疗的反应（Kazdin，2010），但早期干预能够预防障碍向更为严重的行为发展。品行障碍在青春期或年龄更大时初发，那么儿童常常能够形成适宜的行为。一般对年幼的儿童而言，采用基于家庭的治疗方法会更有效，而对于年龄较大的儿童而言，采用多元的干预会更有效。

上述这些障碍的预后一般都不是很乐观，并且这类来访者也会被认为是社会的负担，因为许多这样的来访者一生中常常在心理健康机构或在刑事司法体系中度过（Webster-Stratton et al.，2010）。但有品行障碍和对立违抗性障碍的儿童也能有良好的治疗效果，治疗成功的关键因素在于这类来访者的父母是否一直支持并参与周期性的再训练。对于那些可能患上对立违抗性障碍和品行障碍的高危儿童以及那些已经来访但通过治疗得到改善的儿童而言，预防是降低这些障碍发病率和障碍严重性的关键。