如何制定有效的心理治疗计划

一般来说，制订治疗计划，首先要通过来访者的特征来了解心理障碍的实质，之后再选择治疗方法。这个顺序将贯穿本书，但本章的重点是治疗的途径及其对精神障碍的作用。这里我们将主要讨论来访者地图的下面几部分内容：诊断、治疗目标、评估、临床治疗师的特征、治疗场所、干预、治疗重点、治疗人数、治疗时间、药物治疗和辅助服务。由于每一种障碍都有特定的诊断、评估、干预和预测，因此我们将分别讨论每种障碍。

诊断

有效的治疗计划始于一份准确的多轴评估，而评估一般都依据DSM诊断标准进行。评估的内容包括患者的精神障碍资料、所有相关的医学状况、他们的压力源，以及他们在GAF量表（Global Assessment of Functioning Scaling）上的应对适应总得分水平。诊断是治疗计划的基础，只有做出诊断，临床治疗师才能制订十分有效的治疗计划。

制订这样的治疗计划必须要考虑众多变量，其中最重要的因素之一是找出最有可能有效改善来访者症状的治疗方法。从理论上来说，临床治疗师最好选择经受实证支持的治疗方法。当然，这种方法不是每次都会有用。实证支持的治疗方法已成功运用于许多障碍的治疗中，尤其是焦虑和情绪障碍、饮食障碍、物质滥用障碍（Nathan&Gorman，2007；Roth&Fonagy，2005），但是仍不能对每种障碍给出一份简明的有效治疗清单。对有些案例来说，多种不同的治疗方法对某种特定的障碍有着一样的效果；而对其他案例来说，还没有有力依据证实其有效性的治疗方法。我们主要关注那些被实践证明有效的方法以及那些最可能有效的方法，从而帮助临床治疗师选择最佳的治疗方案。

1995年，美国心理学会的第12个部门的专门工作组出版了判定实证支持的治疗方法指南（Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures，1995）。在本书前面部分提到过这方面的内容。指南附带一份18种治疗方法的清单，这是专项工作组确定的经过实证支持的治疗方法。这些方法主要用于特定诊断或特定人群的治疗。18种治疗方法均已经过随机控制实验，并已形成实施治疗手册。

该研究引起了人们的一些忧虑：研究结果是否同样适用于不同背景情况的患者及共病患者。同样，人们也担心应该如何使用这个治疗手册以及治疗手册是否忽视了治疗联盟的影响和重要性（Levant，2005）。自那时起，一系列的研究专注于解释不同精神障碍之间的共同因子以及治疗同盟的影响。这些重要的议题将在后续的章节中进行论述。

随着“针对特定的患者和疾病合理运用特定的治疗方法”研究的继续进行，治疗手册这种提供清晰、具体的治疗指南的方式，则需要进一步的推敲。尽管基于手册的治疗以恰当的方式提供了以事实为基础的治疗，然而治疗师对结果的影响通常也很大，不容忽视（Anderson，Ogles，Patterson，Lambert&Vermeersch，2009；Malik，Beutler，Alimohamed，Gallagher-Thompson&Thompson，2003；Nielsen et al.，2011）。治疗联盟与选择的治疗方法同样有助于促进治疗的成功，且必须包含部分循证实践（Norcross，2011）。如果缺乏对来访者的关注，过分严格恪守治疗手册可能会导致“同盟关系的破裂，进而导致更糟的结果”，也会妨碍治疗师结合“来访者态度、价值观和文化背景（多元文化咨询的必要层面）”进行治疗的能力（Ahn&Wampold，2001）。有治疗联盟的意识且能灵活合理运用临床判断的临床治疗师比那些死板使用手册的临床治疗师更可能取得成功的治疗结果（Levant，2005）。

后续的章节中将会涉及更多的研究，这些研究评估了治疗患有特定精神障碍的成人、儿童和青少年的成效（Barlow&Durand，2008；Mash&Barkley，2006；Nathan&Gorman，2007）。尽管有些研究只针对一种或两种方法进行评估，但是其他的一些研究为不同心理治疗的有效性提供了有用的信息。一般来说，对特定来访者或患者比较理想的治疗方法具有以下特点：已证实能处理相关的问题，能充分调动来访者的动机，能帮助治疗师和来访者达成治疗目标，能够克服障碍、巩固成果、降低复发的可能性（Beutlar&Consoli，1993）。不幸的是，循证治疗并不是对所有的患者都现成可用。尽管文献中记载了500多种对儿童和青少年可用的治疗方法，但不是每种儿童障碍的治疗方法都有现成的循证实践支持（American Association Task Force on Evidence-Based Practice for Children and Adolescents，2008；Schiffman，Becker&Daleiden，2006）。当然，已确认的循证实践中很少有记载的手册或录像，以使得它们能够被重复（Chorpita，Becker&Daleiden，2007）。

不止一种诊断的个体属于特别有挑战的来访者。个体的认知和处理能力、他们发病前的功能，以及他们获取资源的途径都会影响他们对治疗的反应（Sachse&Elliot，2001）。通常，治疗前处于低水平功能的人在治疗后的功能仍比治疗前处于较高水平功能的人要低一些，尽管两者经过治疗都会有所提升。

在理解精神病理学和治疗选择中，同样重要的是来访者的发展和生命阶段。越来越多的研究在探讨发展的过程，如依恋、社会化、性别认同和道德、情绪发展。在对儿童、青少年、家庭和老年人进行治疗时，理解来访者的发展阶段尤为重要（Levant，2005）。了解一个人是什么时候患的疾病，理解疾病对个体发展的影响也十分重要。比如，病程很长的个体可能完全错过见证发展中重要里程碑的机会，特别是自我引导和社会化阶段。

治疗目标

治疗目标或目的应该与来访者一起来商定。运用最有效的资源，将费用、收益、资源和选择考虑在内，治疗师和来访者共同合作，一起制订一份治疗计划。积极主动、感情投入的来访者是治疗成功的关键（Levant，2005）。无论治疗师选择了多么明智的干预策略，无论治疗师怎么丰富地阐述与好的结果积极相关的个人品质和专业素养，如果来访者还没有准备好或还不能从治疗策略和治疗师的积极品质中获益，那么治疗仍可能是无效的。事实上，这些与来访者相关的变量如对治疗的期望、改变的动机、参与的程度、人格特点和疾病的严重性都会促进或减弱治疗结果（Muran&Barber，2010；Norcross，2010；Prochaska&Norcross，2010）。接下来需要关注那些与有效治疗有关的来访者品质，还有临床治疗师的特征、治疗方法，这些将会在稍后讨论。

1.来访者对改变的准备

Prochaska和Norcross（2010）提出个体对改变准备的重要性，他们将此分为5个阶段展开描述：①前沉思阶段；②沉思阶段；③准备阶段；④行动阶段；⑤维持阶段。每个阶段代表一个时期，以来访者的分离态度、行为和语言为特征。个体进入下一个阶段前必须完成某些任务。这些阶段具体如下。

（1）前沉思阶段。在这个阶段，个体还没有改变行为的意图。尽管他们可能会思考改变或想要改变，但他们不愿意做任何事来促进改变。事实上，他们可能会坚持重复、无效的想法与行为多年。要超越这个阶段，个体必须认识到并承认行为的问题。

（2）沉思阶段。在改变的这个阶段，个体会承认自己的问题，想要改变，愿意采取行动而不只是停留在思考。进入到下一个阶段的任务是要行动起来——即使走出很小的第一步。

（3）准备阶段。这个阶段改变的行为和意图达成一致。个体准备做出改变，开始设定目标和行动计划，为进入下一个阶段而准备。

（4）行动阶段。这个阶段中，个体投入时间和精力来改变他们的行为，并开始解决他们的问题，关键是他们的努力开始被其他人认可。行动阶段可能从1天持续到6个月。在这个时期，个体获得防止复发的技能和策略。

（5）维持阶段。维持和持续行为的改变超过6个月是维持阶段的标志。

应对准备水平很低的来访者需要治疗师能够做到：提升治疗的意识、给予大量的安抚并对环境进行评估。由米勒和罗尔尼克（2002）为治疗物质滥用而创立的以人为中心的疗法认为，支持来访者为进行改变做好准备是动机访谈的目标。治疗师无须直接面对治疗中的阻抗，而这种阻抗却被重新界定为一种矛盾心理，治疗师可以创造罗杰斯式让改变发生的条件（共情、一致性和无条件积极关注），通过运用这种能力为来访者创造条件来探索心理动力的两面性（Seligman&Reichenberg，2010）。卡尔·罗杰斯提出“显著正向的人格转变只有在咨访关系中才能发生”（Rogers，1967）。动机访谈能帮助治疗师创设这样的条件，使其在这样的条件下，能够选择做出改变。

动机访谈常常在治疗困难的情况下（如双重诊断障碍、饮食障碍、赌博）运用于治疗的开始。研究表明，面对有矛盾心理的来访者时，能将动机访谈纳入干预的治疗师的治疗更有可能成功（Stasiewicz，Herrman，Nochajski&Dermen，2006）。

2.来访者对心理治疗的看法

研究表明，认为治疗师是在帮助他们、能积极看待治疗师的技能、认为自己是与治疗师一起共同参与到治疗中的人，比那些没有这些想法的人更可能从治疗中获益。相反，那些被来访者认为人际交往技能水平较低或沟通中流露出“敏感而不亲和的信息”的治疗师（Anderson et al.，2009）会比没有这些不良信息的治疗师有更糟糕的临床结果。因此，治疗师需要倾听来访者对治疗过程的看法，包括他们对治疗的看法，这是治疗进程的一部分，从而治疗师能修订治疗策略，修复破裂的关系，避免治疗过早地终止（Hersoug et al.，2009；Lambert，2010；Muran&Barber，2010）。

3.来访者对治疗的期待

人们带着众多的期待和想法参与治疗。众所周知的自我实现预言看似是有效的：人们期待着治疗有积极和实际的结果，如果他们这份期待与治疗师的期待是一致，则更可能达成积极的结果，但是消极的期待会促使人们放弃达成目标的努力。逐渐灌输希望并促使来访者对治疗积极期待的治疗师能促进来访者更多地参与到治疗中，并减轻症状。“对治疗有效性的期待在心理治疗中是对结果的强有力预测因素”（Meyer et al.，2002），也是建立积极的治疗同盟的重要部分。

来访者也会对治疗师的专业水平很敏感，有意思的是，这与治疗同盟水平呈相反的关系（Hersoug et al.，2009）。这里需要有更多的研究来说明为什么治疗师接受更多的培训却被来访者看成是无用的。也是在这项研究中，发现治疗同盟的水平从治疗开始，贯穿整个治疗过程都是稳定的。治疗开始时治疗同盟的构建，治疗中间和结束阶段对治疗同盟所进行的关注，二者之间需有所区分（Horvath，Symonds&Tapia，2010）。在关系破裂前马上拉紧关系能帮助稳固关系，而且这也会给来访者提供一种健康互动方式的示范，他们能从中学习并将健康的互动方式运用到咨询之外的人际关系中。治疗师对治疗同盟做出臆断或用直觉来断定同盟往往会出错。成功的治疗师会在治疗中试着询问来访者的看法。不这样做的风险是有损同盟关系，也可能导致来访者提前终止治疗（Norcross&Wampold，2011）。

至少有一部分治疗的积极效果来自所谓的“霍桑效应”。很多人都表示改善的简单原因是他们被给予了特别的关注（Prochaska&Norcross，2010）。心理健康专家给予来访者特别的关注能增进自尊感，减少焦虑，促成进步。因此，需要有实验研究来证明，运用任何一种特定的治疗方法对个体的治疗效果是否仅仅来源于人与人的联结。

评估

给一位来访者制订一份治疗计划始于对这个人的全面理解。尽管初始访谈和精神状况检查的格式都是现成可用的（Seligman，2004），且要超过本书的范围，但是Strub和Black就来访者相关的方面，提供了简明而有用的资料概述（2000）。他们建议根据以下的维度搜集资料：

·描述当前的需要

·人口统计学特征

·精神状况

·文化和宗教背景

·生理特征和能力、医学状况

·行为

·情感和情绪

·智力、思维和学习方式

·家庭结构和家庭背景

·其他相关的历史和经历

·社会行为

·生活方式

·教育和职业经历

·精神障碍家族史

·其他相关领域

临床治疗师也应收集并查看任何相关的记录和先前的评估资料（如心理学测试和医学评估）。多数治疗师会更多地利用诊断会谈、量表、评定量表。在治疗的开始阶段，这些方式能帮助临床治疗师收集来访者诊断和动力学方面的资料。在结束阶段，他们就能提供改善和结果的资料。文献提供了许多近些年发展创立的客观性投射评估工具，这些评估工具在深度理解来访者上起着重要的作用（Antony&Barlow，2010；Strub&Black，2000）。以下是最有用的一些事项。

·结构化诊断会谈，如NIMH诊断性会谈量表、情感型障碍和精神分裂症量表、简明精神病评定量表、scl-90症状清单。

·人格量表，包括明尼苏达多相人格测验（MMPI-2）、米龙临床多轴量表（MCMⅠ-Ⅲ）、米龙成人人格量表、加利福尼亚心理学量表，迈尔斯-布里格斯人格类型量表（MBTⅠ）以及中学、儿童和幼儿园人格问卷。

·评估特定症状的量表，包括贝克抑郁量表-Ⅱ、贝克焦虑量表、哈密尔顿抑郁评定量表、状态特质焦虑量表、密歇根嗜酒检测表、Conners评定量表，儿童行为评估系统和饮食障碍量表。

量表也可用于评估人的其他层面，如智力、态度、成就、兴趣和价值观。评估是治疗方案设计过程中重要的组成部分，应该谨慎地进行。只有当临床治疗师能通过仔细的评估对来访者做出准确的诊断，且对来访者的发展、需要、力量和困难有很好的理解时，才有可能制订一份有效的治疗方案。

与来访者的人口统计学和个人特征相关的变量

在美国的全国共病调查报告中，所做的结构化访谈的全国样本年龄均在18岁以上，近50%的受访者报告在他们的生命中至少患过一种精神障碍，接近30%的受访者在过去的12个月中曾患某种障碍（Kessler et al.，2005）。曾患一种以上障碍的受访者中，一半人开始有症状是在14岁之前，3/4的人开始有症状是在24岁之前。最为普遍的精神障碍有焦虑、情绪障碍、冲动控制障碍和物质滥用障碍。但是有症状的人往往延迟寻求治疗，患有情绪障碍的人平均会等6~8年才寻求治疗，而患有焦虑障碍的人平均9年甚至长达23年才寻求治疗（Wang et al.，2005）。

寻求他们所需要的帮助以及在帮助下受益的人和那些不寻求帮助、不受益的人之间的差异是什么？寻求治疗的人中更多是女性，接受过大学教育，来自中产阶层与上流阶层，并且对治疗能如何帮助她们怀有更合理的期待。持续做治疗的人比提前结束治疗的人更加可信赖，更有才华，受过更好的教育，有更少的反社会行为，以及更多的焦虑和对自己的不满（Garfield，1986）。

那些较早结束治疗的人更可能对改变和寻求帮助怀有矛盾的心理。Principe、Marci、Glick（2006）发现40%的社区精神健康中心的来访者和20%的私人咨询中心的来访者会在头两次会谈后终止治疗。因为治疗同盟在治疗早期就形成了（Horvath&Laborsky，1993；发现治疗同盟在第3次会谈时达到顶峰），对临床治疗师来说，在治疗早期逐渐灌输对积极治疗结果的希望和期待十分关键。积极治疗结果的来访者更可能参与到积极的治疗同盟中，这也许会有一个更好的总体结果（Messer&Wolitsky，2010）。

许多来访者的个人特征与结果存在相关关系。在治疗中，友好、开放、能触及情绪的，且能表达想法和情感的个体更可能有积极的治疗结果。积极参与治疗的来访者，不管运用哪种治疗干预，都更可能有所改善。拥有良好客体关系、表现出强大的自我力量以及能对问题负责的来访者比把这些问题看作外部困难的来访者更可能有积极的结果，因为他们有改变的动机。另外，过于友好、有着不良的客体关系、有敌意的或有A型或B型人格障碍的个体很难从治疗中获益（Sharpless，Muran&Barber，2010）。有共病的来访者也可能表现得更为阻抗，进展更为消极，以及个案脱落率更高。

咨询结果和来访者个人特征之间的关系研究只是提示性的，还不是定论性的。但是，不管怎样，结果表明治疗对聪明、积极、愿意表达且功能障碍不严重的白人女性特别有效。当然，治疗对于不符合以上特征的人也有帮助，但是这些发现指出了心理治疗的一些限制和困难，就是怎么让治疗过程符合某个来访者的需要。

研究与实践的差距存在于最有效的干预方法和实践者实际所用的干预方法之间。在一项调研中，多数临床治疗师回应说，在实践中他们并不总是运用实证支持的治疗方法（ESTs），也有很多治疗师说他们不喜欢使用治疗手册。施耐德（Schnyder，2009）指出多数心理治疗师没有接受过实证支持治疗的培训。再者，也不是所有的来访者都在寻求或喜欢实证支持的治疗。一项研究发现，有20%的来访者从实证支持的治疗中脱落（Schnyder，2009）。

临床治疗师的特征

治疗师的社交技能在一定程度上会影响治疗的进展，Anderson及其同事（2009）提出：作为常规实践，很多心理治疗方法在被治疗师使用时就是循证实践，这些治疗师能在行为测验上表现出高水平的社交技能。

治疗师之间的个体差异确实能很有力地预测同盟关系和治疗的成功性（Muran，Safran&Eubanks-Carter，2010），但许多治疗师变量（如性别、年龄、文化背景）被证实对治疗结果只有很微弱的影响。然而，能营造高水平罗杰斯式情境（共情、一致、无条件积极关注）的治疗师比那些低水平的治疗师能创建更好的治疗同盟，并持续获得更多的成功结果。不管治疗师的理论取向是什么，都会有以上的结果（Zuroff，Kelly，Leybman，Blatt&Wampold，2010）。

50多年的研究都在强调治疗师的社交技能对治疗结果的影响很重要。以下治疗师的特点、态度、方法等特征已表明与治疗的有效性相关（Bowman，Scogin，Floyd&McKendree-Smith，2001；Greenberg，Watson，Elliott&Bohart，2001；Lambert&Barley，2001；Lambert&Cattani-Thompson，1996；Meyer et al.，2002；Muran&Barber，2010；Orlinsky，Grawe&Parks，1994；Rimondini et al.，2010）。

·与来访者共情地、理解地交流。

·具备个人和心理的成熟和健康。

·有权威性，而非独裁者；给来访者自由，而非控制。

·拥有好的社交技能；交流更为热情、关心、尊重、接纳；有有益的、令人安心的、保护的态度；肯定来访者而非指责。

·拥有适当的情绪控制能力，询问有关情绪的问题，关注情绪。

·非防御的，拥有自我批评的能力，能觉察自身的局限性，但不容易气馁；继续帮助来访者寻求最佳的治疗方法。

·帮助来访者，支持他们的自主性并鼓励他们利用资源。

·能容忍多样性、模糊性和复杂性；开放和灵活。

·自我实现、自我满足、有创造力、能自我成长、有责任心、能有效处理他们自身的压力。

·真实并且真诚可靠。

·聚焦于人和过程，而不是规则。

·乐观和充满希望，积极期待治疗过程，并且能够引发来访者的这些情感。

·能积极与来访者接洽，能接纳来访者，提供治疗过程的结构和焦点。

·在治疗初期创建积极的治疗同盟，然后在治疗的每个阶段参与到同盟中；当关系破裂时能够处理；能有效处理消极的治疗过程。

这些结果都表明，情绪健康、积极、乐观、能表达、坦率且支持的治疗师，能通过鼓励来访者承担部分责任的立场的治疗师，最有可能达成积极的结果。循证治疗中的关系稍后再叙。

治疗师也要意识到自己的那些被证明会导致不良治疗联盟的人格特质。治疗师的防御，咨询的过度结构化或结构化不足，过度地使用技能，过于严格或苛求都会妨碍治疗同盟的发展（Sharpless，Muran&Barber，2010）。

1.人口统计学变量

治疗师的人口统计学变量对结果的预测比来访者的要弱些（Bowman，Scogin，Floyd&Mckendree-Smith，2001）。有一个研究中比较了3种治疗形式——认知行为疗法、人际心理治疗和药物治疗，研究发现这些治疗师变量如年龄、性别、人种、宗教和临床经验与治疗的有效性没有相关性（Wampold&Brown，2005）。

在治疗师性别对心理治疗结果影响的元分析中，Bowman及其同事（2001）查阅了60多个研究，总结出治疗师的性别对结果的影响甚微。然而，有一个研究发现女来访者更喜欢女治疗师，女治疗师比男治疗师更有可能与来访者建立良好的治疗同盟（Mintersteen，Mensinger&Diamond，2005）。尽管治疗师的性别对某些来访者很重要，值得考虑（尤其在短程咨询中，快速建立积极的治疗同盟是重要的），但研究没有表明性别匹配促进效果提升或脱落率降低（Cottone，Drucker&Javier，2003；Sterling，Gottheil，Weinstein&Serota，1998）。

文献中还发现没有清晰的证据表明治疗师的年龄影响治疗结果，尽管有一个研究表明年龄在依赖治疗师人际交往技能（FIS）的情况下对治疗结果有重要影响（Anderson，et al.，2009）。一般来说，来访者似乎更喜欢有大量经验的成熟治疗师，更喜欢能理解来访者年龄相关和发展议题的治疗师，而不是那些老得跟不上当下专业领域发展的治疗师。

2.种族和文化的多样性

来访者和治疗师之间种族和文化的匹配性也是关注的焦点。治疗师的种族似乎与治疗结果的关系很小，而专业的行为会产生更强的治疗联盟。对治疗感兴趣、警觉、自信、谦恭的治疗师，有礼貌的、可信赖的、诚实的治疗师，热情、共情、支持、灵活且脚踏实地的治疗师，更可能促进信任的建立，而对任何文化背景的来访者进行有效咨询，这种信任都是必需的（Muran，Safran&Eubanks-Carter，2010）。

那些能承认并尊重集体主义文化和个体主义文化之间差异性的治疗师，能认识到不管哪种宗教，宗教信仰对信教者来说都很重要的咨询师，和能支持文化胜任力（cultural competency）原则的治疗师，更可能获得成功的治疗结果。

来访者对多元文化的同化程度似乎影响来访者和治疗师之间的关系。在有关青少年的工作中，Huey和Polo（2008）发现较少因文化而变化的青少年有着更低的治疗效果和更高的脱落率。Coleman、Wampold、Casali（1995）推断不被多元文化高度同化的来访者对治疗有更消极的态度，更可能喜欢种族相似的治疗师。相反，如果把被多元文化高度同化的来访者自动地安排给种族相似的治疗师，他们有时候会感觉到这是一种刻板印象（Sue，Ivey&Pederen，1996）。

在有些案例中，来访者和治疗师之间的种族匹配似乎表明，可能导致更信任和理解的关系。总之，研究普遍表明，能理解其他文化、参与文化活动，并且还能在治疗中满足来访者需要和期望的治疗师对种族相似和种族不同的来访者工作都可能获得成功（Thompson，Bazile&Akbar，2004；Wong Kim，Zane，Kim&Huang，2003）。

在有限的已有研究中发现，治疗师的种族不影响治疗的结果。然而，Thompson、Bazile、Akbar（2004）发现美国黑人来访者更愿意找美国黑人治疗师，而不愿意找欧美治疗师，更早的研究（Lambert，1982）发现美国黑人来访者与欧美治疗师工作时中断治疗的概率比平均水平高很多。这些研究都说明种族可能决定接受治疗的时间长短，而不是治疗结果。还有，据Hess和Street所言：“有些研究已表明，与不同种族背景的咨询师相比，被试对同种族背景的咨询师会表现出更多的偏爱，面对同种族背景的咨询师会表现出更多的自我探索，同时更容易被理解。”

3.治疗师的经验和专业训练

对治疗师的经验或专长与治疗结果之间的关系研究还没有确定的结果。两个较早的研究发现，治疗师的专长比他的理论取向更为重要（Eells，Lombart，Kendjelic，Turner&Lucas，2005）。然而，其他两个研究比较了有经验的临床治疗师与研究生评估人格和心理治疗的能力，结果发现他们的能力没有显著性差异。不管是在进行面谈，收集个案传记式的资料，还是在实施并解释罗夏墨迹测验或明尼苏达多相人格测验方面，临床治疗师和研究生的能力都没有显著差异。尽管以上这些研究是对临床和咨询心理学家进行的，但是Garb的研究（1998）着重强调社会工作者和其他心理健康专家，其结果也类似。

Beutler、Crago和Arizmendi（1986）发现治疗师的专业训练和治疗结果之间不存在相关。事实上，Berman和Norton（1985）发现，总的来说，专业人员和专业人员的助理的治疗结果都一样有效。

不过，Greenspan和Kulish（1985）对273名提前结束治疗（但均接受治疗6个月以上）的来访者进行了研究，结果表明有心理治疗个人体验的博士治疗师比硕士或社会工作硕士治疗师提前结束治疗的概率要低。然而，塞利格曼（1995）报告说心理学家、精神病学家和社会工作者三者在治疗效果上没有差异。迄今为止，治疗师的培训、心理治疗个人体验和专业培训三者的时间长短与治疗结果之间还没有清晰和结论性的关系。

治疗场所

关于选择治疗场所的研究相当有限。一般来说，治疗的场所由以下7个因素来决定（Seligman，2004）。

（1）诊断、症状的性质和严重性。

（2）来访者所表现出对自身和他人的危险性。

（3）治疗的目标。

（4）治疗的费用、来访者的经济来源和保险责任范围。

（5）来访者的支持系统、生活状况、持续预约会谈的能力。

（6）先前治疗的性质和效果。

（7）来访者的优先选择和其他重要事项。

治疗师在治疗选项中做出选择时通常考虑以下4个变量：

（1）找出限制最少的治疗场所。

（2）选择能对特定个体和病患提供最理想效果的治疗场所。

（3）个体的需要与所提供的具体治疗要匹配（资源不够和限制过多的场所可能不适合治疗）。

（4）选择最划算的治疗场所（比如，如果一天的治疗计划足够了，那么住院或住院治疗就不考虑了）。

治疗的安排通常由保险提供者或经济因素来决定或限制。显然，给成人、青少年或儿童安排最好的治疗需要权衡大量复杂而相互关联的因素。

治疗场所的决定，像很多治疗计划中的其他决定一样，要求有临床判断，因为文献里只提供粗略的指导准则。选项通常包括住院治疗（如医院计划或住院治疗计划）、日间治疗和门诊治疗。

1.长期住院治疗

长期住院治疗（residential treatment）中心是治疗精神障碍最具限制性的环境。治疗所计划的时间通常很长，一般在一年或以上的时间，并且多数住院治疗中心通常不建在社区中，所以家庭探望通常是不太可能或者探望时间有限。这些治疗计划提供了一个高度结构化的环境，可能适合精神病患者、明显的精神发育迟滞、物质依赖和其他严重的疾患。住院治疗计划在对严重或极端精神发育迟滞的儿童、品行障碍患者或精神病患者的治疗中有时是必要的，因为他们对门诊治疗或药物的干预没有反应。这些儿童通常存在长期的行为问题，如出走、物质滥用和攻击行为（Jacobs et al.，2009；Johnson，Rasbury，&Siegel，1997）。

2.短期住院

短期住院（inpatient hospitalization）病人的住院治疗时间比长期住院治疗短很多，多数案例的住院时间一般从一整晚到1个月以内。短期住院治疗计划通常高度结构化，以快速诊断和稳定危机为导向。短期住院治疗可能适合危及自身或他人的个体和有严重精神疾患的个体。

以下条目是对住院病人护理需要考虑的状况。

·自杀倾向或严重的抑郁。

·饮食障碍的个体不能维持体重。

·精神病或使得个体产生危及自身或他人的非理性或奇异思维。

·对儿童的性虐待或忽视，将儿童留在不安全的家庭环境中。

有药物或酒精问题的个体，他们在生理上依赖有害物质，也可能需要一段时间的住院治疗。然而，除非需要戒毒，物质依赖的治疗通常通过日间治疗或紧凑的门诊治疗计划，并结合来访者参加自助团体来完成。

个体出了医院到一个较少限制的环境中（通常是门诊治疗或日间治疗计划）需要立刻引起警惕。有些研究表明，治疗调养后短暂的留院比较长时间的留院更有治疗性。英国的一个研究在对有品行障碍的儿童和青少年的治疗中发现，更长时间的留院能有更多的助益（Jacobs et al.，2009）。一般来说，最有效的、最少限制的治疗场所应该用来减少治疗相关的耻辱感，保持来访者与社区的联系和独立性，降低费用。

3.部分住院

日间治疗和部分住院（partial hospitalization）计划准许人们在参加高度结构化的治疗计划时住在家里，该治疗计划特别强调个体的需要（如精神分裂症、物质滥用、饮食障碍、双重诊断和其他障碍）。日间治疗计划比短期住院的花费少，通常作为从住院或住在医院治疗到门诊治疗的过渡。日间治疗计划通常是为了巩固已产生的效果，在后期会降为半天计划或周团体会谈。日间治疗一直被认为对精神病、情绪和焦虑障碍以及DSM中B族人格障碍的治疗有益（Lariviere，Desrosiers&Boyer，2010）。

4.门诊治疗

将精神障碍患者的治疗安排在门诊的情况远远超过住院治疗或日间治疗。各种现成的门诊治疗（outpatient treatment）计划包括私人诊所、社区精神健康中心（通常也提供住院治疗）和关注特殊人群（例如妇女、儿童、来自特殊文化或种族背景的人们）或特殊问题（例如，焦虑障碍、恐惧症、关系冲突或对职业生涯的考虑）的机构。

5.现状

在过去的25年中，精神病医院的开业许可已下降了很多，允许的留院时间也变得更短（Butcher，Mineka&Hooley，2006），成人、青少年和儿童的住院时间都有同等缩短的倾向。管理式医疗和发展有效控制严重病患症状的药物治疗都有利于降低住院率。引进管理式医疗理念能促进从住院治疗服务到门诊治疗、日间治疗和社区服务的转变（Ross，2001），但是在美国的6个州中，在管理式医疗下精神科住院率更高了，这致使美国健康与人类服务部推断“增加的住院率可能表明严重精神病患者在住院治疗中病症缓解得过快”。与此同时，更短的留院能减少不必要的高费用治疗，也能促使人们生活得更充实、更完善。

干预策略

一旦临床治疗师为某个人确定了治疗场所，那么接下来就是确定指导治疗的具体方法和策略。目前，临床治疗师有400多种心理治疗的方法可用（Stricker&Gold，2006），但是各种治疗方法在治疗结果上不存在有意义的区别，相反，治疗之间的相似性要多于差异。关于心理治疗的有效性已在本章前面的内容中全面讨论过。研究表明，75%~80%的人可以从治疗中获益（Lambert&Ogles，2004；Wampold，2001）。

一旦证实多数人能从心理治疗中获益，那么接下来最重要的问题就是：“哪种心理治疗是最有效的，这些治疗中更为有效的共同要素是什么？”尽管结论性的答案还未揭晓，但是大量的研究推断任何一种成功治疗的关键组成部分都有诸如疗愈过程的确立、积极合作的治疗同盟和治疗帮助来访者树立的希望和信念，以及处理来访者症状、发展来访者自我效能和问题解决能力的可靠治疗方式等共同治疗元素（Ahn&Wampold，2001；Frank&Frank，1991；Lambert&Bergin，1994；Rogers，1957；Rosenzweig，1936；Wampold，2001）。对相关文献的元分析发现，足有70%的不同治疗模型之间的结果差异是由所有成功治疗的共同元素所致（Wampold，2001）。

正如我们已知道的那样，结果的差异更多地取决于治疗师、来访者以及他们的同盟关系，而不取决于所运用的某个特定治疗模型（Lambert&Ogles，2004）。当然，所用的治疗方法和策略对治疗结果也确实有很重要的贡献。让心理治疗效果最大化需要的不仅是理解治疗方法和策略的能力，还需要理解来访者和治疗师变量的能力，这些之后再详述。现在我们来看看当代临床实践中最常见的理论取向，我们对每种理论及其应用和有效性都做了简短的描述。

1.精神分析疗法

目前对经典精神分析疗法的有效性研究还很少，在一定程度上可能是因为治疗时间长和强度激烈，这意味着每位治疗师能治疗的来访者屈指可数。治疗师已普遍从持续时间很长的精神分析治疗以及其他持续很久的治疗转向发展短程心理治疗。然而，门宁格基金会（the Menninger Foundation）于20世纪80年代对精神分析的有效性进行了一项历时30年的研究。高达63%的接受精神分析的人取得较好或中等的治疗结果。更多详情见精神分析研究项目（Wallersten，1986）。

2.心理动力学疗法

心理动力学疗法有大量经验的支撑，目前有新的证据表明其对很多状况和人群治疗有效（Shedler，2010）。对治疗结果的元分析研究和随机对照实验（RCTs）证实心理动力治疗对情绪和焦虑障碍、躯体障碍、C族人格障碍、精神分裂症和物质滥用都有效（Gottdiener，2006；Leichsenring，2005；Milrod et al.，2007；Shedler，2010；Simon，2009）。一项关于边缘型人格障碍（BPD）的研究表明，心理动力治疗效果与辩证行为治疗相当，甚至超越辩证行为治疗。以上的研究和其他元分析研究都表明，长程治疗的疗效在治疗结束后仍在持续（Bateman&Fonagy，2008；Levy et al.，2006）。读者若对心理动力学治疗方法及其效果内容感兴趣，更多内容请参见Leichsenring（2009）的研究。

短程心理动力学疗法（STPP）越来越普遍。尽管这种治疗方法大量借鉴了心理动力模型，但是这种治疗的时间更短，指导性更强，并且吸纳其他治疗技术，如认知疗法（Seligman&Reichenberg，2010）。

短程心理动力学疗法中理想的来访者的特征是主动要求改变，愿意对治疗承诺，有心理学头脑，能忍受并讨论痛苦情感，聪明，有良好的语言技能，有灵活成熟的防御机制，而且来访者的焦点问题只有一个，并且至少有一种有意义的童年关系（Messer，2001；Messer&Warren，1995）。

间断心理动力学疗法的典型结果包括缓解症状，提升人际关系，提高自尊，提高洞察力和自我意识，提高问题解决能力和成就感（Budman，1981）。这种方法能帮功能障碍不严重的个体矫正情绪体验，但不适用于抑郁障碍、焦虑障碍（尤其是创伤后应激障碍）、适应障碍、压力、丧失和有轻度人格障碍的人（Goldfied，Greenberg&Marmar，1990）。

短程心理动力学疗法也是有效的。对23项运用短程动力心理治疗对各种躯体状况进行治疗的研究进行元分析，结果发现短程动力心理治疗对缓解躯体症状和改善精神病症状有良好效果，它可能对更广泛的躯体和健康相关症状有效（Abbass，Kisely&Kroenke，2009），同时也发现它在治疗成人抑郁症中有效（Driessen&Hollon，2010）。

人际关系心理疗法（IPT）是被证实有效的简短心理动力治疗形式，已证实在抑郁症的治疗中IPT与药物和认知疗法一样有效（Bleiberg&Markowitz，2008；Sinha&Rush，2006）。在哈利斯达克·沙利文的工作基础上，杰拉尔德·科尔曼和他的同事特别为抑郁症的治疗创立了IPT，这是一种聚焦的、有时间限制的治疗方法，强调社会和人际关系体验（Seligman&Reichenberg，2010）。IPT已成功应用于成人，降低了人际交往问题，减少了物质滥用（Mufson，Dorta，Moreau&Weissman，2004）。有关更完全的IPT测试，读者可参见第4章。

3.行为疗法

过去30年里的很多研究都已证实行为疗法的价值，比如暴露疗法和反应阻止疗法已证实对治疗创伤后应激障碍有效（Resick，Monson&Rizvi，2008）。暴露疗法也有助于缓解强迫症的症状。系统脱敏疗法有助于治疗特定的恐惧症和广场恐惧症。尽管暴露疗法的使用有很多需要注意的地方，但满灌或强烈的、长时间的暴露，同时辅以药物，已证明对广场恐惧症有很好的效果。

行为疗法（behavior therapy）对品行障碍、精神迟滞导致的行为困难、尿床、物质依赖障碍和家庭冲突的治疗也是有效的。对行为疗法有较好反应的其他障碍类型：冲动控制障碍、性功能障碍、对立违抗障碍、性欲倒错、睡眠障碍、焦虑障碍和情绪障碍（Barlow&Durand，2008；Nathan&Gorman，2007；Roth&Fonagy，2005）。

能从行为疗法中获益的人大多数是那些主动要求改变、能完成家庭作业或自助任务的人，并且他们有朋友和家庭成员支持他们改变的努力。文献记载了很多关于行为疗法有效性的积极的报告。然而，对行为疗法有效性的评估由于有策略和变量过多而很复杂。

治疗方法和具体技术的持续时间是决定行为疗法有效性的关键变量，比如一次两小时的暴露治疗似乎比四次半小时的暴露治疗更为有效，如果暴露时间不足够长就不足以消退焦虑反应，反而会增加焦虑。其次，对恐惧症、强迫症和性障碍的治疗，基于行为的暴露疗法比运用想象象征符号程序的方法更加有效。尽管在促进来访者坚持行为疗法计划中支持比对抗好，但是在能准确确定如何让这种强有力的治疗方法最好地被运用之前还需要更多的研究。

尽管行为激活疗法（BAT）的要素很早就有了，但是最近这种治疗方式的发展才加快，并对抑郁症和共病障碍的独立治疗获得实证支持（Martell，Dimidjian&Herman-Dunn，2010）。BAT的基本前提是情绪导致了行为（穷思竭虑、回避行为）的反复发作，久而久之使人束手无策。激活抑郁症患者会表现出不同的行为，计划、安排这些行为，并强化给予，那么积极的改变就会发生。BAT应用起来比较容易，且能被整合到多数理论取向中。对三项元分析和一项RCT研究进行回顾时发现，BAT在对抑郁症的治疗上跟认知行为疗法和认知疗法同等有效，并且脱落率比它们低（Sturmey，2009）。

4.认知疗法和认知行为疗法

认知疗法（cognitive therapy）由贝克及其同事（Beck，Rush，Shaw&Emery，1979）创立，是被研究最多的治疗形式之一。认知疗法假设人们的思维是一种动态表征，是关于他们如何看待自己、如何看待他们的世界观、他们的过去和未来的（换句话说，就是他们可感知的领域）。认知结构被看作是人们情感状态和行为模式的主要决定因素。通过认知疗法，人们能了解他们的不良认知并能矫正不良的自动化思维和图式，矫正能促进个体整体的改善。治疗强调的是当下，并强调两次会谈之间作业的重要性。

认知疗法通常结合行为疗法，这两种方法之间的早期竞争已经演变成对两者整合价值的互相欣赏和认可。认知行为疗法已被证实有效治疗了大量的疾患，包括：单向抑郁症，多数类型的焦虑障碍，儿童焦虑和抑郁，贪食性神经症，物质滥用障碍，跨诊断障碍如愤怒、冲动和慢性疼痛（Butler，Chapman，Forman&Beck，2006；Epp，Dobson&Cottraux，2009；Hollon&Beck，2004；White&Barlow，2002；Wilson&Fairburn，2007；Young，Rygh，Weinberger&Beck，2008）。

对认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）的批评主要集中在快速定下治疗方案，洞察不深刻，没有深度。但是，有研究推断CBT也有持久的效果，在有些个案中结束治疗后效果至少会持续7年。实际上，CBT在降低复发率上有优于药物的长期优势（Butler et al.，2006）。(www.chuimin.cn)

辩证行为疗法（DBT）由Linehan（1993）创立，她是在与有边缘型人格障碍的来访者工作中创立的DBT，该方法已取得一些成功。以认知行为疗法为基础，DBT整合了大量支持性和领悟取向的治疗方法。目前，关于将DBT运用于青少年和有自杀想法、抑郁和自伤行为等个体的研究表明，DBT是一种有效的方法，能降低住院率、减少自伤行为（割伤）、缓解抑郁情绪（Linehan&Dexter-Mazza，2008；Meyer&Pilkonis，2006；Robins，Ivanoff&Linehan，2001）。DBT也适用于治疗饮食障碍、反社会人格障碍、物质滥用与边缘型人格障碍（BPD共病）。目前对DBT的元分析发现只有中等水平效应和结论是需要更多的RCT（st，2008）。第8章关于边缘型人格障碍的讨论中会涉及更多有关DBT的内容。

接纳与承诺疗法（ACT，Eifert&Forsyth，2005）可以以其首字母来描述：接纳想法，选择尊重来访者的目标，分步骤塑造目标行为。在临床实践中，ACT以关系框架的力量为基础，协助人们理解他们是如何陷入自己想法的困境里的。通过东方文化的正念练习来不评价、不加思索地接纳他们的想法，然后来访者就能转到治疗的行动阶段。

对18项有前ACT的随机对照研究进行元分析，结果表明虽然ACT对各类精神障碍的治疗效果比不治疗更为有效，但是没有决定性的证据表明ACT优于其他疗法（Powers，Zum Vrde Sive Vrding&Emmelkamp，2010）。这些随机对照实验是在运用ACT对抑郁症、海洛因依赖、疼痛障碍、抽烟以及职场压力的治疗中进行的（Seligman&Reichenberg，2010）。

5.人本体验式疗法

人本体验式疗法，始于卡尔·罗杰斯以人为中心的治疗（1951，1965），强调影响来访者体验改变的重要性。人本主义治疗假设人们重视自主和反思问题、做出选择和采取积极行动的能力，而且人本体验式治疗师会促进情绪的表达和处理，加强个体的情绪处理技能，帮助他们控制和调节情绪的唤起，最终扩大意识和增强自尊（Gendlin，1996；Greenberg&Watson，2005）。

人本体验式范畴之下的具体方法包括：以人为中心的疗法、格式塔治疗（Perls，1969）、过程体验/情绪聚焦疗法（PE-EFT）、夫妻关系提升疗法、加强夫妻关系疗法和动机会谈（MI）。

直至现在，几乎没有关于人本治疗效果的对照研究，但是随着对照结果研究的数量增加，有证据表明这些治疗方法对一定范围的疾患有缓解症状和提升功能的效果，这些疾患包括酒精滥用、焦虑障碍、人格障碍、人际交往关系、抑郁、癌症应对、创伤、婚姻问题，甚至精神分裂症（Bozarth，Zimring&Tausch，2001；Cain&Seeman，2001；Elliot，2001；Gottman，Coan，Carrere&Swanson，1998；S.Johnson，2004）。

3项元分析有一个共同的结论：人本主义疗法是有效的；人本治疗比不治疗更加有效；治疗的效果在治疗后的12个月内能保持稳定（Elliott，1995，2001；Greenberg，Elliott&Lietaer，1994）。CBT显得比以人为中心的疗法和非指导性的支持治疗有一定的优势，但是更具有指导性的治疗，如格式塔治疗、夫妻情绪聚焦治疗和过程体验治疗等至少跟CBT一样有效（Elliott，2001）。Elliott指出在处理具体的问题或特定的人群上，以人为中心的疗法即使不比CBT更有效，也能跟CBT有一样的效果。

如前面所讨论的，动机会谈能帮助人们解决他们在改变和治疗承诺等方面的问题。一般在对难于治疗（较为困难）的障碍进行治疗之前安排动机会谈，这些较为困难的障碍包括抑郁、酗酒和物质相关障碍，赌博和饮食障碍。MI能增加治疗中个案的保留率，以及降低个案在3个月后的脱落率（Connors，Walitzer&Dermen，2002）。

6.其他治疗方法

尽管心理治疗效果的多数实证研究主要集中在心理动力、行为主义、人本主义和认知的方法上，但是其他领域的研究也正在增多。而且缺乏实证研究也并不意味着这种治疗是无效的，相反，研究始终表明没有一种理论取向可以做到明显地比任何其他方法更加有效。其他可能有效的方法有：

阿德勒方法目前使用得越来越普遍，尤其是在治疗儿童行为障碍、家庭和其他人际冲突、轻度抑郁和焦虑以及关于目标和方向的问题方面。

存在主义心理疗法最适合功能相对良好的患有轻度抑郁和焦虑，或因为情境而引发生活意义和方向问题的人们。对于需要应对危及生命的疾病，处理痛苦和丧失的问题，以及应对人生转变的人们，存在主义治疗通常很有效。

基于正念的疗法。30多年前，乔·卡巴-金（Jon Kabat-Zinn，1982，1990）创立了正念减压疗法（MBSR），用于治疗疼痛和慢性疾病。MBSR强调当下的觉察、冥想和放松技术，帮助人们缓解与生理疾病有关的疼痛，减少压力，提升情绪和思维的自我调节能力，减少不良行为，如抽烟、无节制的饮食、失眠和酒精及物质相关障碍（Seligman&Reichenberg，2010；Walsh&Shapiro，2006）。现在很多治疗师在吸纳东方思想，如正念（Linehan，1993）、接纳（Brach，2000；Eifert&Forsyth，2005）、情绪转化（Goleman，2003）、强调利他主义和服务（Walsh，2000）。在有关治疗效果的大量实证研究中，亚洲的治疗师仅次于行为治疗师，许多临床治疗师将冥想和瑜伽整合到压力调节中，并将之纳入他们的治疗计划中，或将之作为整体治疗方法的一部分运用于治疗实践中。感兴趣的读者请参考第3章中正念减压的内容。

整合性治疗方法。整合的方式是指为了使治疗积极效果的可能性最大化，将治疗方法和治疗策略整合成一种符合逻辑的系统方法。整合性方法不同于食谱般的方式，某种障碍治疗就明确指定运用某种治疗方法，也不同于折中的方法，应用一系列相对随机和无系统的干预方案。调查结果反映出临床实践上转向整合或折中治疗，几近34%的心理治疗师、23%的咨询师和26%的社会工作者描述他们的首要理论取向是整合性或折中的取向（Prochaska&Norcross，2010）。

反诊断疗法能处理各种各样的精神障碍中的一般症状，已成为一种新的发展方向。这对于难以治疗的精神障碍特别有帮助，如饮食障碍、酒精和物质滥用障碍。众多能从临床关注中获益的精神障碍都存在三类症状：愤怒、情绪紊乱和冲动。更多关于反诊断治疗方法的内容请参见第10章。

再次说明，因为还没有发现某种治疗取向比其他方法更为有效，因此以一种固定理论取向为背景的临床治疗师若能从其他理论和干预策略中吸取精华，制订符合特定来访者需要的治疗计划，这是最有帮助的（Seligman&Reichenberg，2010），或者他们将两种互补的方法整合成一种新的疗法，如整合行为疗法和经验治疗法为接纳和承诺治疗方法（Eifert&Forsyth，2005）。

正如我们看到的那样，有这么多共同因素存在于治疗之中，这表明心理治疗没有那么多独立的方法，只是存在很多确定主题较少的变量。治疗方法间存在这么多的共性，随之就产生了一个有趣的问题：治疗方法之间是真的存在差异，还是这些治疗方法有不同的效果？不同治疗方法产生了明显不同的效果，如果排除具体治疗联盟的影响因素，那么不同效果的产生更多的是因为特定治疗师的原因吗？现在让我们转到成功治疗中一个强有力的影响因素——治疗同盟。

7.治疗同盟

讨论干预方法并不是完全不讨论治疗同盟。治疗同盟是来访者和治疗师之间协同发展起来的合作工作关系。虽然治疗同盟不是干预方法，但是治疗同盟明显地促进了治疗结果。事实上，可以肯定地说，如果没有治疗同盟，就没有积极的治疗结果。那么，在治疗过程中发展、维持和修复同盟关系，便成为治疗师关注的重要甚至关键的临床焦点。

近几年，治疗同盟已成为心理治疗中研究最多的变量之一。最近，美国心理学会的两个特别工作组合作查阅分析了20余项关于治疗同盟促进有效治疗结果的具体变量的元分析研究。感兴趣的读者可以参阅《心理治疗联盟起作用》第2版（Norcross，2011），书中有完整的结果。以下是一些支持性研究结论的摘要。

·治疗同盟属于循证实践的一部分。

·治疗同盟在所有治疗形式（如心理动力、人本主义、认知行为疗法）和所有干预类型（个体治疗、团体治疗、伴侣治疗）中都是有效的。

·同盟在创建有效治疗中起到连接各种变量（如治疗师和来访者的特征、干预方案的选择）的作用。

·练习和治疗指南中应该包含治疗师能够促进治疗同盟的行为。

·关系要适应来访者的需要，从而加强治疗效果。

共情。治疗师的共情和来访者的治疗成功之间存在显著相关，相关系数为0.3（Norcross&Lambert，2011）。对新手治疗师来说，良好的共情也能预测更好的结果。真正的共情不只是刻板地重复来访者的话，而是要有怜悯之心，怀有极大的兴趣，就好像治疗师步入他人的心灵之旅一般。在《存在的方式》（A Way of Being）中，罗杰斯（1980）这样描述共情：“意味着进入他人的私人知觉世界……敏感地，一步步地，改变他人不断感受到的意义。”当来访者真正地感到被倾听时，他们会更轻松、更深入地探索感受。运用恰当的共情，治疗师就能选择符合来访者当下需求的干预方式。格林伯格、沃森、埃利奥特和博哈特（Greenberg，Watson，Elliott&Bohart，2001）确定了共情对治疗结果有贡献的四种方式：

·情感理解提升来访者满意度，从而增加自我表露，听从治疗师的建议，感到安全。

·共情能矫正情感体验。

·共情促进探索，建构意义，促进情绪再处理。

·共情能激发来访者自我治愈的能力。

有效治疗师模型的一致性和真实性。治疗师要真实、可靠，不可以提供虚假的职业面具（Rogers，1957）。治疗师的思维、情绪和行为之间要有一致性，这背后的前提是治疗师已有非常好的自知力，能处理自己的事务，不会心怀愤怒或鄙视。真实和一致的治疗师可能会营造一种环境，来访者可以在其中探索情绪，并以治疗师为榜样。

治疗师给予热情和积极关注。治疗师对来访者的关注要始终如一地积极。这份关注是无条件的，非评判的，不以来访者可能的言行作为反应的基础，而是以对另一个人的理解和关爱做出反应。治疗师通过共情和理解来表达对来访者的关注。

合作和目标一致是一种积极和不断发展的过程，能增强来访者的幸福感。成功的治疗师尊重并征求来访者的反馈，不会以自己的行事议程来推进治疗，不会在治疗目标确定下来之前就开始解决问题。

治疗同盟究竟如何促进治疗的成功结果仍然是个谜，变量的定义、理论的释义和研究方法都令人不解。调查发现，同盟对治疗结果的影响占到10%~30%（Horvath&Laborsky，1993；Lambert&Barley，2001；Martin，Garske&Davis，2000）。Martin及其同事对79项关于治疗同盟的研究进行元分析，发现尽管同盟对结果只有中等效果的影响（0.22），但是其效果在大量研究结果中都是一致的，而且不与其他变量相联系。作者验证了以下假设“同盟关系本身是一种治疗”。

换句话说，如果在来访者和治疗师之间形成一个好的同盟关系，那么无论运用哪种治疗方法，来访者都会体验到治疗的关系。Krupnick及其同事（1996）发现即使当首要的干预是药物时，治疗同盟仍然对结果很重要。医学专家，尤其是医生和精神科护士，更加关注积极治疗同盟的重要性（Prochaska&Norcross，2010）。

建立治疗同盟。治疗师能通过以下方式促进可靠工作同盟的发展：

·角色指引（role induction）能帮助来访者学着如何做一名来访者，如何很好地利用治疗会谈。

·公开说明治疗师的背景和治疗程序。

·治疗师和来访者对现实目标和任务达成协议。

·治疗师要求来访者的反馈。

角色指引也能帮助来访者促进态度的改变，这能促进积极的结果。在角色指引中，来访者以治疗过程为方向，并且会得到一些清楚的资料，关于他们对治疗的期待是什么，治疗师能提供什么，以及治疗将是什么样的。来访者对治疗过程的参与是与积极治疗结果有关的一个变量。Duncan、Miller、Wampold和Hubble（2010）强调治疗师作为一个人的品质的重要性，以及治疗师对治疗的积极影响。对治疗师有积极的认知、相信重点是他们自己的目标和期待以及对治疗节奏感到舒服的来访者更有可能成为成功的来访者。同等重要的还有来访者的能力，以及治疗师自己也参与到共同的努力中。

成功的治疗同盟为来访者接受治疗并忠实地进行治疗，并为缩小过程和结果之间的差距创造了可能。本章前面已讨论过促进积极同盟的状况，但是治疗不应该只限于关注这些状况，还应该关注来访者的偏好。

Bordin（1979）提出治疗同盟的三个重要层面：

·来访者和治疗之间的情感纽带。

·来访者和治疗师关于治疗目标的一致性。

·共同努力处理问题。

不同治疗方法和形式之间的同盟。50年来的研究一致表明，在所有治疗方法和形式中，治疗同盟对于达成良好结果都很重要（Norcross，2011）。给具体疾患和整个人匹配合适的治疗方法通常是有效的（Norcross，2011），任何匹配的治疗方法都应该包括治疗联盟。但是有效治疗十分复杂，包含许多有协同关系的变量，而不是简单给人们匹配适合的治疗方法。

修复破裂的同盟。如果来访者认为同盟是积极的，则该来访者更可能会积极治疗，达到积极的结果，并认为治疗是有益的，所以治疗师应该常规地倾听来访者对治疗的反应。这些倾听能在破裂出现时提供一个修复的机会，而且事实上已发现这个过程能强化治疗同盟（Greenberg&Watson，2000；Safran，Muran&Eubanks-Carter，2011）。

治疗师要处理反移情。如果治疗有效果，那么反映给来访者的治疗师的反移情必须予以处理（Hayes，Gelso&Hummel，2011）。治疗师能通过共情、觉察自己的情感和寻求治疗或督导来保护自己不受这些反移情情感影响。

家庭同盟。与整个家庭工作时，治疗同盟的形成需要与个体治疗不同的技巧，通常包括在多代系统中建立多重同盟。贝克、弗里德兰德和埃斯库德罗（Beck，Friedlander&Escudero，2006）提到，因为“治疗师与一名家庭成员的同盟跟治疗师与其他成员的同盟会互相影响”，所以任何单一的同盟都不应该孤立起来考虑。

关于治疗师和家庭之间同盟的多元研究发现，如果满足以下情况，一个强大的同盟就更可能建立。

·家庭赞成治疗师制定的目标，深信治疗会带来积极的改变，跟治疗师有良好的情感联系。

·治疗师促进融洽的关系和表现热情。

·治疗师是积极的，并且有幽默感。

·治疗师在会谈中积极主动（Beck，Friedlander&Escudero，2006）。

来访者对同盟的看法，而不是治疗师对同盟的看法，是对治疗结果最好的预测指标（Quinn，Dotson&Jordan，1997）。然而，在Quinn及其同事对家庭调查的研究中，发现女性对同盟的看法比男性对于预测结果更为重要。

相反，当家庭成员不信任咨询过程或在目标上没达成一致，家庭系统和治疗师之间的同盟关系就会较差。Robbins、Turner和Alexander（2003）认为就像个体治疗那样，治疗同盟在家庭治疗中也在治疗早期（最开始的第3次或第4次会谈）就已建立，也能预测结果。

8.不干预

有时候最好的干预方式就是不干预。尽管已证明治疗有效，但大约5%~10%的接受心理治疗的人在治疗中情况恶化（Lambert&Ogles，2004）。尽管关于心理治疗有不良效果的研究几乎没有，但是对以下人群建议最好不做治疗。

·对治疗有不良反应风险的人群（如患有严重自恋、边缘、强迫、自毁或对立人格模式的人群）。

·有过治疗失败经历的人。

·需要提供诉讼或残疾证明的人，他们可以从不治疗中获益。

·没有反应风险的人群（如动机不良但有行为能力的人，诈病的人或有人为障碍的人，还有那些看似因为治疗过程而退行的人）。

·有可能表现出自发进步的人（如健康的人经历危机或有小问题）。

不治疗的建议是为了保护来访者免受伤害，为了防止来访者和治疗师浪费时间，延迟治疗直到来访者更愿意接受治疗，得到更重要的收获，给予人们信号——他们不治疗也能够恢复。尽管不治疗的选择也有理论意义，但是临床治疗师并不常用这个选择，至少部分原因是因为预测谁将不会从治疗中获益很困难，存在的风险还包括阻止有些人治疗，但这些人却是真正能从中获益的。然而，治疗师可能会更多考虑这个建议，尤其是对当前短期且有成效治疗的强调。

治疗重点

心理治疗方法众多只反映出存在于治疗干预多样性中的一个方面。进行治疗时的变化也大幅度增加了方法的多样性。临床治疗师要将心理治疗模型与他们自身的个人风格相匹配，要让心理治疗模型适用于个体治疗，从而满足来访者的具体需要。因此，心理治疗方法应用于一种治疗联盟和另一种关系时要有所区别。本部分讨论的内容是适用于个体治疗的一些方式。

1.指导与唤起

指导性的方法被视为包含了认知和行为疗法，此类技术有系统脱敏、暴露疗法、积极强化（包括代币制、应急契约、消减不良行为）、策略性技术（如建议、矛盾法和隐喻）、幽默、家庭作业和阅读疗法（Malik et al.，2003）。在所有这些方法中，治疗师都担当了一个权威的角色，清楚地定义目标，设计具体的改变外显和内隐症状的计划。

Malik及其同事的一项研究发现，在检验过的8种治疗方法中，心理动力疗法是指导性最少的方式。尽管心理分析的特色是有一位非常权威的治疗师，但是心理分析技术，如自由联想，却是唤起式或体验式的方法。过程—体验疗法，如人本主义、格式塔或以人为中心的疗法，也是低指导性、高唤起式的方法，强调治疗师与来访者的相互作用，鼓励来访者自己选择主题或处理模型。此类方法强调宣泄和精神发泄；真诚、共情和情感反应；支持；情感；赞扬；真实性和无条件的积极关注。

以两位来访者为例来说明治疗重点如何不同，而且治疗重点一般取决于来访者。安妮和贝蒂所表现的问题相似，两人都在20岁左右时因婚约破裂而寻求咨询，但是她们的境况和对治疗的看法相去甚远，因此需要不同程度的指导。

安妮意外怀孕两个月，家庭和前未婚夫对她的帮助几乎没有。她失业了，和一个单身并带着两个孩子的朋友住在一起。安妮不确定她对腹中的孩子要还是不要，用喝酒的方式来逃避思考这些问题。尽管安妮也想要获得帮助，但是因为她之前没接受过治疗，所以当流产手术门诊的护士建议她去做咨询时，她仍感到不解。

贝蒂的情况跟安妮大不相同。尽管她也很郁闷，因为前未婚夫结束了他们的婚约，但是她利用这一时间来重新审视她的目标。她认为自己花费了太多的时间和精力在她的前未婚夫身上，而忽略了她的职业和教育。她对重返大学有兴趣，因为可以学习更多的技能培养更多的爱好，更好地平衡她的社会生活和职业。与此同时，她对自己需要治疗感到很愤怒，对前未婚夫的失望导致她对他人的不信任。

安妮没有时间，也不需要唤起疗法的治疗方向。她需要指导性治疗师，不是告诉她关于怀孕该怎么办，而是给她加快做出决定的框架，并帮她获得对生活的控制权。此外，酒精滥用正在危及未出生的孩子，这增加了她的境况的紧迫感。相反，贝蒂更适合体验疗法或以人为中心的治疗，这将给予她参与现实检验和设定目标的机会。

一般来说，指导性的方法强调目标完成，并且治疗同盟的水平低于平均水平（Hersoug et al.，2009；Muran&Barber，2010）。另外，唤起式的方法似乎对更有自我指导的人、更能参与到良好咨访同盟中的人更为有效（Malik et al.，2003；Sharpless et al.，2010）。

2.探索与支持

探索性与支持性方法在文献中很少提到，但具有理论意义，而且经常被看作治疗的重要方面之一（Rockland，2003；Wallerstein，1986）。

探索与支持维度，就像指导与唤起维度一样，存在于一种连续谱上。强调探索的方法通常是探查、解释和分析，强调自知力、成长和对以往影响及行为模式理解的重要性。反之，强调支持的方法倾向于关注当下、强调症状，更多是行为导向的。心理分析和心理动力治疗强调探索，运用的技术有自由联想、移情分析、梦的分析、解释。该连续谱的另一端以行为模型为代表，强调当下，强调限定、可测量的改变，也强调积极应对机制的强化。以人为中心的咨询，尽管行动导向弱些，但也算是支持性方法，它强化了来访者的力量和自我指引的作用。

当然，连续谱每个末端的模型以及中间的模型，都不可避免地包括探索和支持两种方法。它们的差异以探索和支持之间的平衡来区分，而不是以其中一种缺失来区分。比如，Rockland（2003）概述了用心理动力方法来进行支持治疗，期间既有支持性干预，也有探索性干预。为了使支持水平恰当地适应来访者的需要，Rockland强调增强自我功能、现实检验和思维清晰，而不是试图解决无意识冲突。

关于治疗重点这个维度的研究有限，其中有一项研究是Wallerstein（1986）开展的，他得出的结论认为洞察对于改变未必是必需的。在他调查的案例中，有45%发生的改变不仅限于获得了洞察，而其中只有7%的人洞察超过了发生的改变。总之，Wallerstein认为，在这些案例中，支持性治疗比预期的效果更好，而且并不比探索性治疗的效果差。尽管支持性治疗形式缺乏经验支持，但是Schnyder（2009）发现70%的治疗都是支持性治疗，不管有没有辅以药物治疗。

贝蒂和安妮，这两位之前提到的来访者，需要不同水平的探索。贝蒂是一位坚强的来访者，她对个人成长和自省感兴趣，适合中等水平的探索方法，比如间断心理动力治疗。相反，安妮需要支持性方法帮助她缓解压力，促使她能利用已有的力量来应对她的处境。

3.其他方面的重点

其他方面的重点包括治疗的平衡，强调过去、现在或未来，跟其他维度相比，给予发展治疗同盟一定的关注。还需要考虑如何使得一种治疗方法适用于某个具体的人。比如，临床治疗师给很多来访者使用CBT，但是对每个人的具体应用都有所差别。就制订治疗计划的重点而言，临床治疗师应该也要考虑所选择的理论导向中需要被强调的元素是什么，哪些治疗进展会被低估。比如，安妮的CBT治疗可能主要强调行为，而贝蒂的CBT则更关注其思想。

尽管多数治疗师可能会用直觉去判断他们的来访者是从高水平探索还是低水平探索中获益，以及是从高水平支持还是低水平支持中获益，并判断要强调哪些治疗方面，但是促进有效治疗计划的这些维度仍有待于进一步研究。

治疗人数

治疗师还必须决定谁接受治疗。有些疾患如强迫症，最好的解决方案是个体治疗；其他的疾患如对立违抗性障碍或物质滥用障碍，最好是家庭治疗，团体治疗也是一种选择。

1.个体治疗

个体治疗确已表明是有效的。那些因内心困境导致重复性生活问题的人可能会选择个体治疗，比如处于危机的人或急切需要解决问题的人，在团体中感到痛苦或尴尬的人，和那些脆弱、消极和低自尊的人（Clarkin，Frances&Perry，1992）。尽管个体治疗一般是安全的选择，但它仍有其局限性。在个体治疗中，来访者没有机会从治疗师以外的任何人身上获得反馈，而治疗师也只能单一地从来访者身上获取资料。个体治疗还鼓励移情反应，但很少给机会处理家庭动力，而且在治疗会谈中只给予有限的机会去尝试新的人际行为。

2.团体治疗

团体治疗从费用和结果方面看似乎都是有效的。研究发现，团体治疗的作用可以与个体治疗相提并论。团体治疗已表明对各种不同的问题和境况都是有效果的，包括物质使用相关的障碍、饮食障碍、边缘型人格障碍和丧失（Reichenberg，2010）。团体治疗通常是人际关系问题的治疗选择，包括孤独、竞争力、羞怯、攻击和关系破裂，也是有亲密问题和权威问题的人的治疗选择（Fenster，1993）。团体治疗提供了一种更像日常生活的环境，因此给大家创造了互相交流和互相学习的场所。团体治疗能提升自尊感，减少阻抗，区分不同的情感和羞愧。

在判断特定的个体是否可以从团体心理治疗中获益时，治疗师需要考虑的不仅仅是团体对来访者的影响，还要考虑来访者对团体的影响。团体治疗中理想的来访者是那些有积极性的人，能意识到自己人际困难的人，能够对自己的事情承担一定责任的人，以及能给予和接受反馈的人。有强烈攻击性的、困惑的、自我中心的人，或恐惧他人的个体都可能会对团体互动产生不良影响，而且未必能从团体治疗过程中有所受益。如果团体治疗的对象都是这些来访者，那它就可能需要被推迟，直到来访者们在个体治疗或家庭心理治疗中有明显的进步之后再开始。

治疗团体的组成或是混合的（由不同问题的人群组成），或是同质的（由问题相似的人群组成）。有相似疾患和相似问题的人通常能互相学习应对技能，能从反馈和榜样中获益，能获得支持和认可。混合的团体通常强调团体互动，帮助人们发展人际交往技能。

3.夫妻和家庭治疗

研究表明，一般而言，伴侣治疗和家庭治疗都是有效的，对某些问题和疾患来说还可能是更可选的治疗形式。实证支持的夫妻干预方法包括治疗物质滥用的行为伴侣治疗（BCT）（Ruff，McComb，Coker&Sprenkle，2010）、情绪焦点伴侣治疗（Greenberg&Johnson，1988；S.Johnson，2004）、关系强化治疗（Guerney，1977，1994）。吸收了正念和接纳元素的整合行为伴侣治疗对治疗抑郁的夫妻有成功的希望（Christensen，Wheeler&Jacobson，2008）。

家庭治疗通常是为了处理起源于家庭系统的问题、受家庭系统影响的问题以及对家庭系统产生影响的问题。实证研究发现，特定类型的家庭治疗是成功治疗众多疾患的组成部分，这些疾患包括精神分裂症、重度抑郁（Barlow&Durand，2008）以及神经性厌食症（Wilson&Fairburn，2007）。儿童和青少年寻求治疗时通常将家庭治疗作为他们治疗的一部分，尤其是品行障碍、对立违抗性障碍和注意力缺陷多动障碍（ADHD）（Kazdin，2008）。有些患者看似有遗传或家庭的原因，如物质使用相关的障碍、双相障碍和OCD，也可能从家庭治疗中获益（Finney，Wilbourne&Moos，2007；Miklowitz&Graighead，2007；Sachs，2004）。关于每种障碍和家庭治疗在治疗计划中整合的信息在本书相关章节中有描述。

对这些治疗形式恰当运用的研究仍在继续，但是文献中关于三类主要治疗形式（个体、团体和家庭治疗）的各自优势和收益的资料，多数却都是推论而来。以下清单概述了这些资料，表明每种治疗形式下所建议的来访者群体特点（见表1-1）。

表1-1　三类主要治疗形式下的来访者特点

治疗时间

一般来说，来访者会参加一周一次的为时45~50分钟的会谈，但是会谈的频率也是多样化的。两周一次的会谈一般作为支持性治疗，尤其是在治疗接近尾声的时候，而进行精神分析治疗的来访者则通常一周需要参加五次会谈。治疗持续时间的长短毫无疑问是有普遍差异的，也是难以预测的，研究表明，大多数治疗能够在最初的10~20次会谈中产生疗效（Schnyder，2009）。

长程治疗和短程治疗的研究数量有限，一般是针对一种治疗模式和一种障碍的（如辩证行为治疗对边缘型人格障碍的治疗），或者是涉及不同障碍的综合研究。例如，Hansen和Lambert（2003）在不同门诊里观察了5000名患者，发现半数的人在15~19次会谈中发生了显著的改变。另一个与之相似的对75人展开的研究发现，50%以上的人在第11次会谈左右发生了明显的改变（Anderson&Lamnert，2001）。

最近有一项研究是关于门诊到诊率（therapy attendance）的，结果表明23%的来访者在首次会谈后就不再参加，其中，有4%的来访者取消会谈，8.7%的不再出现，5.7%重新安排日程，另外5.7%的案例是治疗师错过或者重新安排会谈。对来访者的随访电话显示，85%~90%的来访者对所接受咨询的质量表示满意（Carlstedt，2011）。大部分人（24%）平均参加1~4次会谈，只有2.15%的人参加10次会谈。门诊的短程治疗性质暗示了治疗会如何实施，治疗时间被更多地用于危机干预以及治疗联盟的建立上，而非将前三次会谈的时间用于诊断和评估。

Orlinsky和Howard（1986）运用元分析的方式分析了治疗时间与治疗效果之间的关系。他们发现会谈的总次数与疗效呈正相关，而疗程的持续时间也在较小程度上与疗效呈正相关。但也并非所有的研究都显示了相同的关系，有一小部分研究显示疗效与会谈的次数间呈曲线关系。对于不同的患者而言，多长时间的治疗才是最有效的，这还需要更多的实证研究对此进行探讨。通常而言，短程治疗并不单纯是将长程治疗缩短，无论是治疗目标、干预手段、来访者所患障碍，还是来访者本身都很可能有所差异。因此，当研究结果是在治疗持续时间的基础上得出的时候，该研究必须将问题提出、诊断、来访者资料和其他变量考虑在内。

现如今，对于短程治疗的重视使得对短程治疗方法的研究和选择适合短程治疗的来访者更加重要了。许多研究表明，虽然短程治疗可以产生显著且持续的积极作用，但这只是对于一部分来访者和一部分障碍而言的。例如，Roberts（2002）发现，短程治疗在突发性的危机，如自杀倾向、创伤或像“9·11”这样的国家性灾难中可以得以应用。

当涉及压力、失调行为、学业问题、人际困难与职业发展时，运用短程认知疗法似乎是比较恰当的（Littrell，Malia&Vanderwood，1995），而短程心理动力治疗则对慢性及非慢性抑郁都适用（Luborsky et al.，1996）。

治疗开始前的总体测评对于决定是否适用短程治疗是十分必要的。需要考虑以下标准：

·障碍的性质及严重程度。

·来访者的求变意愿。

·来访者的自我力量。

·来访者对维持持久治疗联盟的动机。

·来访者与治疗师相处的能力（Lambert&Anderson，1996）。

一般而言，适合短程治疗的来访者是那些具备求助动机、没有人格障碍、有一个焦点问题或危机、有积极的过去、有良好的自我功能、有良好的与人相处能力、有良好的表达自我感情能力的人。总体来说，那些症状较少、治疗前功能（pretreatment functioning）水平较高的来访者比那些所患障碍更严重的来访者能更快地获得好的治疗效果。

不适合于短程治疗的来访者通常是那些敌对性强、偏执、精神病性的或者长期患有严重心理问题的人。例如，短程治疗对进食障碍患者、躁郁症患者、心境恶劣障碍患者、边缘型人格障碍患者和反社会型人格障碍患者一般都不会有好的疗效。

大体而论，短程治疗可能对大约75%的来访者有效。实际上，时间有限的治疗能够鼓励来访者更好地集中注意力，并取得更为迅速的进步。无论如何，需要再次强调的是，在运用这种治疗方式进行治疗前，需要谨慎地选择适合的来访者。

药物需求

药物与心理治疗相结合的方式对于抑郁性焦虑、内源性抑郁、躁狂或精神病患者似乎特别有效，然而在治疗关于适应、行为、关系、轻至中度焦虑、心因性抑郁和某些人格障碍问题时，单纯的心理治疗就足以满足其需求了。但是，很多障碍诸如进食障碍、某些人格障碍和冲动控制障碍常常伴随潜在的抑郁。因此，药物正越来越多地与心理治疗相结合，以减轻潜在的症状，从而加强在最初诊断中心理治疗的效果。

有时候，心理治疗和药物治疗能够产生协同作用，特别是在针对重度抑郁的治疗中。药物会先起作用，通过为来访者提供能量和唤起来访者的乐观精神，从而使来访者能够更好地利用心理治疗，心理治疗也会反过来促进药物的效果。抗抑郁药对减少植物神经症状（vegetative symptoms）特别有效，而心理治疗对心理调节和应对方式方面也有帮助。尽管与药物治疗相比，心理治疗的效果需要更长的时间才能够显现，但是心理治疗效果很有可能更加持久。

如前所述，本书主要是针对那些非医学背景的临床治疗师（nonmedical clinician）而写的，药物治疗是治疗计划的一部分，但他们自己并不开处方。然而，一个非医学背景的临床治疗师如果懂得药物对于治疗精神障碍的作用，他就能够决定什么时候需要通过使用药物的临床评估来促进来访者的进步，同时与内科医生、精神科医生一起合作促进来访者的进步。对于那些采用药物对其精神障碍进行治疗的来访者，对药物依从性（medication compliance）的持续评估通常是心理治疗的一个重要部分，也是综合治疗的反映。

治疗精神障碍的药物可以分为五个不同的组别（抗精神病药、抗抑郁药、情绪安定剂、抗焦虑药和其他类药物）。以下是五类常见的治疗精神障碍的药物。

1.抗精神病药

这类药物主要用于精神分裂症及其他涉及妄想和幻觉的精神障碍。这类药物也对妥瑞氏症（Tourette’s disorder）、广泛性发育障碍和严重的认知障碍有效果。这类药物包括硫代二苯胺（Phenothiazines）（如托拉嗪（Thorazine）、氟奋乃静（Prolixin）、甲硫哒嗪（Mellaril）和三氟拉嗪（Stelazine））；氯氮平（Clozaril）、氟哌丁苯（Haldol）和维思通（Risperdal，Invega，Sustenna），以及耐受性更好和症候群更少的非典型抗精神病药物，包括齐拉西酮类药物（Geodon）、奥氮平（Zyprexa）、奎硫平（Seroquel）和阿立哌唑（Abilify）。

2.抗抑郁药物

这类药物可以分为以下几组。

（1）三环类和杂环类抗抑郁药，这类药物能够促进中度至重度抑郁（尤其是抑郁症）、遗尿、拔毛癖、惊恐发作、双相抑郁症、进食障碍、睡眠障碍和强迫症的治疗。这类药物包括丙咪嗪（Tofranil）、多虑平（Sinequan）、氯米帕明（Anafranil）和阿米替林（Elavil）。

（2）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），如苯乙肼（Nardil）、强内心百乐明（Parnate），这些药物常对非典型抑郁症、严重的恐惧症、焦虑症、惊恐障碍、强迫性思维、疑病症和人格解体有效。这类药物也常用来治疗那些对其他抗抑郁药物没有反应的障碍。

（3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），对抑郁和伴随潜在抑郁的进食障碍及躯体化障碍等起作用。这类药物对减轻焦虑，尤其是伴随抑郁的焦虑也有效果。这类药物包括氟西汀（Prozac）、舍曲林（Zoloft）、西酞普兰（Celexa）、氟伏沙明（Luvox）和帕罗西汀（Paxil）。

（4）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），能够影响5-羟色胺和去甲肾上腺素的水平。这类药物包括万拉法新（Effexor）、度洛西汀（Cymbalta）和米氮平（Remeron）。SNRIs对严重抑郁可能比SSRIs更有效（Preston，O’eal&Talage，2010）。

（5）定安苯丙酮（Wellbutrin）是一种常单独使用，或者与SSRI一起使用的非典型抗抑郁药物。

3.情绪安定剂

锂盐是广为人知的情绪安定剂，它对减轻躁狂症状、抑郁和稳定情绪很有帮助。新的情绪安定剂包括托吡酯（Topamax）、双丙戊酸钠（Depakote）、2-丙基戊酸（Depakene）和利必通（Lamictal）。它们被用在双相障碍、环性情绪障碍和分裂型情感障碍的治疗中。

4.苯二氮/抗抑郁类药物

这类药物被用于减轻焦虑、惊恐发作和失眠。它也可以用于戒毒或戒酒时产生的戒断症状，以及用于促进抗精神病药物的作用。这类药物包括阿普唑仑（Xanax）、氯羟去甲安定（Artivan）、安定（Valium）和氯硝安定（Klonopin）。这类药物中的部分药物是很容易上瘾且危险的，因此必须进行严格规定、谨慎使用。

5.其他类药物

其他对注意力缺陷多动障碍治疗有效的药物包括哌醋甲酯（Ritalin，Concertea）、阿托莫西汀（Strattera）和安非他明混合盐（Adderall）。2007年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准二甲磺酸赖右苯丙胺胶囊dimesylate（Vyvanse）用于治疗6~12岁的多动症儿童。

环丙甲羟二羟吗啡酮（ReVia）和美沙酮分别对酒精和麻醉药滥用起作用。苯二氮平类药物有时候对因物质滥用的戒断反应而产生的易怒和焦躁起作用。如果戒断反应伴随着精神病或者妄想症，那么抗精神病药物也会有效果。

有些药物在精神障碍的治疗中也会被非常规地运用，比如，普遍被用于治疗高血压的药物β-受体阻滞药，也有可能被用于减轻焦虑症患者的身体症状（Preston et al.，2010）。

值得一提的还有电休克疗法（ECT），其对中度抑郁，尤其是在心理治疗和药物治疗都不起作用的时候能起有效作用，特别是当抑郁症以忧郁为特点或者伴随着精神病性特征时。尽管ECT有一些值得担忧的副作用，但近年来这些副作用已经开始逐渐减少，这种方法对那些难治性抑郁症患者尤其有效。

辅助服务

辅助服务可以为支持、教育和培训提供额外资源。举例来说，父母技能培训能够成为儿童品行障碍治疗和强化儿童在治疗中所学习内容的有效辅助；营养咨询服务能够帮助进食障碍患者设定适合于他们体重和障碍类型的现实可行的目标；一个经历了家庭成员自杀的来访者能够通过参与有同样经历的人组成的同伴支持团体而获益；像匿名戒毒会和匿名戒酒会这样的十二步计划能够在物质滥用相关障碍的康复过程中起作用。

也可以建议家庭成员参与辅助服务。例如，自闭症患者或者精神分裂症患者的家人可以参加有关这些精神障碍的心理教育和照料者支持团体，并从中获益；夫妻咨询或家庭咨询通常可以帮助其他家庭成员进一步了解来访者，如一位依赖型人格障碍的女性能够通过同时参加个体咨询和夫妻咨询，使得她的丈夫更为了解和支持她尝试要做出的改变。

所有的辅助服务都应该强化来访者当下所努力完成的目标。无论是锻炼计划、以加强社会化为目的的志愿活动、正念或减压工作坊，还是帮助人们识别身体感觉的生物反馈，所有的这些辅助服务都需要强化来访者在个体咨询中取得的进步。两次会谈间的家庭作业能够帮助来访者最有效地利用会谈，例如，那些精通计算机的人可以利用计算机日志制作进度表，或者在两次会谈之间参加网络支持性团体以帮助自己继续坚持。网络已经成为卫生保健资料的一个重要来源，来访者能够通过论坛、支持性团体和与他们所关心的领域相关的在线资料库来强化他们所做出努力的效果。

在咨询接近尾声的时候，治疗师可能会将辅助服务介绍给来访者，以针对在咨询中出现的重要而非咨询焦点的议题进行工作。这个时候，婚姻咨询、家庭治疗、生物反馈或者职业咨询都可能是合适的选择，当然，这也取决于来访者的个人目标。

有大量的辅助服务能够满足不同来访者和咨询时间安排的需求。功能不良（less well-functioning）的来访者可能需要在获得如法律援助、房屋补助、住院治疗和日间护理等政府服务的过程中得到帮助。当有需要的时候，那些与可用的社区资源保持联系的治疗师可以将合适的服务介绍给来访者。

预后

预后是指根据所制订的计划治疗后来访者达到咨询目标的可能性。预后很大程度上取决于两种因素：其一是障碍和问题的本质及严重程度；其二是来访者做出改变的动机。