我国医疗体制改革的伦理问题剖析：生命伦理学前沿研究

第十一章　生命伦理学的制度层面:我国医疗体制改革的伦理问题剖析

“医疗体制应有道德合理性，否则就不是好的体制”，这是制度伦理研究得出的基本结论。我国医疗改革“基本不成功”的根本原因就是制度建设缺乏道德合理性。医疗体制问题不是单纯的“是计划还是市场”之争的经济学问题，也不是单纯的“如何惩治腐败”的管理学问题，它首先是一个伦理学问题。医疗体制改革及其重建如果缺乏道德合理性，就有沦为有关利益各方利益博弈的筹码的可能，导致利益均沾。医疗体制改革应遵循的伦理学原则主要是公正和效率原则，其中最主要的是有限的公有卫生资源的分配公正问题。这个问题表现在医疗体制的各个环节和方面。

自从2005年7月我国国务院发展研究中心课题组在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）》中指出“从总体上讲，改革是不成功的”⁽¹⁾的结论后，一石击起千层浪，国内又掀起了第三轮的关于我国医疗体制改革该走向何处的讨论。在本次引发的讨论中，卫生体制改革的经济学和管理学分析有了很大的进步和深入，人们开始讨论保健的公共产品属性问题，保健服务的政府干预问题，保健的市场定位问题，医疗保险制度、医疗机构和药品流通体制改革问题，以及价格控制机制，等等。这无疑是可喜的。然而，令人忧虑的是，本次讨论和前两轮讨论一样，从经济学、管理学等方面考察得比较多，从伦理学方面考察得比较少；并且，从经济学和管理学方面进行的讨论与从伦理学视野对我国医疗体制改革的审视之间，有脱节的倾向。若医疗体制的改革和重建缺乏伦理学基础和根据，那么它绝对不可能是好的方案，最终这场讨论也就不过是扬汤止沸，人们的希望难免化为泡影。故此，本章拟就我国医疗体制改革的伦理学基础问题略呈管见，以期能引起有关方面对这个问题的关注。

一、医疗体制应有其道德合理性

1.医疗体制作为一种社会制度，应具有道德合理性

关于制度的道德合理性问题的探索古已有之。在中国古代，自西周的“礼制”以降，中国传统文化中就有对制度的伦理思考和建构，虽然中国传统制度的伦理建构与我们今天所言的制度伦理的内涵与重心有一定的区别，但也是制度伦理的一种历史形式。⁽²⁾在西方古代，自亚里士多德伊始，伦理学家和政治学家也开始探讨制度的道德合理性问题。亚里士多德的《尼各马可伦理学》和《政治学》中有许多关于制度伦理的探索。他强调城邦的善优于个人的善，城邦以正义为原则，“正义是社会秩序的基础”，正义“以公共利益为依归”⁽³⁾的思想，是西方制度文明的取之不竭的源泉。⁽⁴⁾

自20世纪70年代约翰·罗尔斯的《正义论》发表以后，中西方开始自觉地从伦理角度研究制度安排、制度设计，出现了现代意义上作为政治哲学的一部分的制度伦理学。在罗尔斯看来，制度伦理主要研究制度安排的道德性、正当性和合理性的问题，而不是研究个人行为的合理性。罗尔斯认为，在现代社会，对制度的道德评价与选择优先于对个人的道德评价和选择，能否在制度中体现道德精神，比个人能否体现道德精神更为重要。正义是社会制度的首要价值。⁽⁵⁾在我国，多数学者认为，所谓制度伦理，简单地说，就是制度的伦理化，即“制度的伦理——对制度的正当、合理与否的伦理评价和制度中的伦理——制度本身内蕴着一定的伦理追求、道德原则和价值判断”⁽⁶⁾。

总之，制度是否具有道德合理性，是评价制度好坏的主要指标。第一，制度的道德合理性问题，是直接关系到人们的权利和自由的政治哲学问题。第二，制度及其运行直接影响到人们的价值选择和价值取向。制度设计本身就体现一种价值选择和价值取向，反映一种分工和理性，因此，一种制度安排给人以一种价值导向。正如邓小平同志在《党和国家领导制度的改革》一文中指出的那样，“我们过去发生的各种错误，固然与某些领导的思想、作风有关，但是组织制度、工作制度方面的问题更重要，这些方面的制度好，可以使坏人无法任意横行，制度不好，可以使好人无法充分做好事，甚至会走向反面”⁽⁷⁾。医疗体制作为一种社会制度，其构建也必须具有道德合理性。

2.医疗体制作为经济学和管理学的一部分，也离不开伦理学基础

从一定意义上讲，经济学本身就蕴涵着伦理学的内容。经济学的研究包括定性研究和定量研究，其中定性研究就是经济伦理。经济结构、经济制度和体制安排都包含着道德判断。

著名经济学家、1998年诺贝尔经济学奖得主阿马蒂亚·森正确地指出，“经济学的贫困化主要是由于经济学与伦理学的分离而造成的”，“经济学与伦理学的分离所导致的经济学贫困，既影响了福利经济学（使其研究范围变得狭窄，并使其分析缺乏说服力），也影响了预测经济学（削弱了它的行为基础）”。⁽⁸⁾

医疗体制问题既是一个卫生经济学问题，也是一个卫生管理学问题。从卫生经济学角度而言，它离不开伦理学的考量；同样，从卫生管理学角度而言，它也离不开伦理学的基础。舍此，作为卫生经济学和卫生管理学的医疗体制改革也必然贫困化。反之，单在计划还是市场、价格控制机制、医疗卫生的公共产品性质、医院管理制度等经济学和管理学方面的研究上下工夫，抛开健康公正和健康效率这些伦理学原则，在解决问题的方法上是舍本逐末，在制度的设计上也必然有失偏颇。

3.国外医疗保健体制改革注重伦理学基础

在国外，关于医疗体制改革的伦理学基础的研究在20世纪后半期逐渐受到重视。欧洲和北美，特别是英国、美国、德国、加拿大等国在医疗保健制度改革中都日益重视其伦理问题，重视对制度的伦理学基础的研究。例如，美国1993年由白宫国内政策委员会提出的《总统保健计划》里就有专门的“保健改革的伦理学基础”的内容。美国前总统克林顿上台后为进行医疗保险制度改革，下令卫生保健改革工作组伦理学工作组提出一系列指导卫生保健改革的原则，作为卫生保健改革立法的“前言”。这些原则包括根本重要、普遍享有、全面受益、普遍受益、公平负担、代际互助、明智分配、有效治疗、优质关怀、有效管理、个人选择、个人责任、专业尊重、公平程序。此外，还有不少关于其伦理学基础的研究。英国、德国、加拿大等国在保健改革中也注重伦理基础问题。在保健制度的伦理学基础的一般理论的学术研究方面，西方国家也开始得比较早，例如，1976年出版了R.Veatch和R.Branson编的《伦理学与健康政策》，1981年出版了E.E.Shelp编的《正义与保健》，1985年出版了N.Daniels的《正义的保健》，1990年出版了P.Menzel的《强有力的医学:保健的伦理限制》，⁽⁹⁾等等。

二、我国医疗保健体制缺乏道德合理性

1.改革开放以来的医疗保健体制缺乏道德合理性

改革以前，中国的医疗保健体制被一些国际机构评为发展中国家医疗卫生工作的典范，因为它投资较少、效益较好、公平程度也较高。在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，用占GDP的3%左右的卫生投入，大致上满足了绝大多数社会成员的基本医疗卫生服务需求。

改革以后，投资增加了，效益却没有明显改善，公平程度也大大降低了。由于资源使用效率低下，而且资源分配非常不公平，中国医疗卫生变为面向城市有钱人，卫生服务更多地演变为有钱人的消费品。医疗卫生体制出现城乡分割的局面，城市的公共医疗主要由国家供给，而农村公共医疗中相当一部分则由农民自己解决。即使在城镇，医疗保障（保险）的覆盖人群大约只有1亿人，不足全部城镇从业人员的半数，而在农村则只有全部人员的10%左右。⁽¹⁰⁾在卫生投入的宏观绩效方面，2003年全社会的卫生投入水平是GDP的5.4%，但居民的健康指标不但没有明显提高，而且在公共卫生领域一些卫生和健康指标甚至恶化。改革开放以前由社会控制的部分传染病和地方病开始死灰复燃，新的卫生健康问题也不断出现。世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国列144位；对医疗卫生体制的公平性评估中，中国则列倒数第4位。⁽¹¹⁾

2.目前关于医疗体制改革的讨论也缺乏伦理学关注

自改革开放以来，我国医疗卫生改革经历的三次大的讨论都缺乏伦理学关注。“第一次是三中全会时期，但是主要是要解放思想，打破坚冰，提出卫生事业改革也要按经济规律办事；第二次是在1992年，国家确定建立社会主义市场经济体制框架，20世纪90年代，卫生部门的基本方向是卫生工作如何适用市场经济。现在是第三次讨论，这次讨论围绕中国医疗服务体系改革，其焦点是:在总资源和人均资源都很紧张的基本国情下，中国医疗卫生服务领域的改革走一条什么道路？是走完全市场化，建立私人服务产业的道路，还是退回到计划经济，走完全由政府行政控制的道路？如果都不行，是否还存在第三条道路。”⁽¹²⁾由此可见，我国的屡次讨论始终都将医疗卫生体制和服务体系问题仅仅当做一个经济学问题，将其中导致的种种问题甚至腐败的滋生仅仅当做一个管理学问题，几乎没有考虑其中的伦理学根源。

2005年8月27日，中国改革发展研究院在北京举办的“医疗卫生体制改革:评估与展望”改革形势分析会上，“专家们一致认为，大多数人对医疗卫生现状不满意。……不仅患者不满意，医务人员也有怨气；城里人不满意，乡下人也不满意。不仅‘有时间没钱的人’（如下岗工人）不满意，‘有钱没时间的人’（如外企白领）也同样不满意；老百姓不满意，政府也不满意，财政部门没有省钱，负担仍然很重”，“有90%以上的群众对医疗卫生状况不满”。⁽¹³⁾但对于究竟群众为什么对医疗卫生状况不满，许多专家都从经济学和管理学方面去找原因，从伦理学角度对卫生体制和制度的考察和审问很少。有人认为，十年医疗体制改革不成功的原因在于医疗卫生体制出现的商业化、市场化倾向。⁽¹⁴⁾又有人质疑说，我国医疗服务体系改革过程中出现的问题更多的不是因为引入了市场机制，而是出现了“伪市场机制”。⁽¹⁵⁾还有人说，改革不成功的原因是政府责任缺失。⁽¹⁶⁾笔者以为，中国医疗卫生体制之所以不成功，引入了“市场机制”也好，“伪市场机制”也罢，都不是主要原因，说到底，其原因不完全在经济方面和管理方面的缺陷，更主要的是这个体制改革自始至终缺乏合理的价值诉求，缺乏伦理学基础。这个体制仅仅是从不健全的管理学和不健全的经济学出发的。因此，在本轮关于医疗体制改革的讨论中要想取得成效，必须接受伦理的论证和检验。

据悉，经国务院批准，由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，并已开始运作，专门协调统筹医疗改革各方利益。这让人喜忧参半。令人欣慰的是，一方面，有关部门对医疗改革有了更深刻的认识，认识到医疗体制改革确实相当复杂，它不是卫生部一家的事，而是牵涉十几个部门。医疗体制涉及劳动和社会保障部，基础建设涉及发改委，药价、医疗收费涉及物价局，日常经费投入和维持医院的运转涉及财政部，医疗救助涉及民政部，医疗人才培养包括附属医院的管理涉及教育部，医疗市场、药品质量与医疗广告的管理涉及工商局。另一方面，国务院批准成立一个由11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，由此可见其改革的决心。只有有关部委在一起共商大计，才有可能形成理性的可行的决策。然而，倘若没有合理的价值目标和价值诉求，人们甚至有理由担心:关系到国计民生的医疗新体制和新方案，会不会成为各利益部门讨价还价的筹码，会不会最终只不过是既得利益者及其相关部门利益博弈和利益均沾的结果？要想使各部委、各个相关的利益部门的共同讨论真正成为为解决老百姓健康问题而共商大计的讨论，而不是为了各部门利益而进行的谈判，那么这种协商必须有一个总的原则。这个总原则是什么呢？它就是医疗体制改革的伦理学基础，即合理的价值诉求，说到底就是公正和效率。

三、我国医疗体制改革应遵循的伦理学原则

前面已经指出，制度的道德合理性主要包含两个方面的内容:一是制度的内在伦理蕴涵，或者称为制度本身的伦理价值诉求和价值理念；二是制度的外在伦理效应，即对制度的正当性、合理性的伦理评价。具体来说，一是制度安排的价值目标和价值追求是否合乎道德，二是制度的具体内容和方法手段是否合乎道德，三是制度执行的结果是否合乎道德。这里的道德观是我国当前的占主导地位的价值理念。因为，第一，一定的伦理精神是一定的制度得以产生的观念先导，是某种制度赖以产生的价值理念。每一个时代的制度都应该是当时的伦理精神的体现。第二，每一制度的具体安排都要受一定的伦理观念的支配，制度不过是一定伦理观念的实体化和具体化，是结构化、程序化了的伦理精神。第三，制度的变迁或制度的创新直接源于伦理观念的变化和伦理精神的更新。当前的医疗体制改革的价值目标、具体措施和运行结果都应该合乎我国当前占主导地位的价值观，这具体体现为伦理学的公正原则和效率原则。

1.公正原则

公正历来是伦理学关注的焦点，也是制度建设的道德根基。罗尔斯指出，“作为公平的正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样”⁽¹⁷⁾。医疗卫生体制改革的公正包括医疗体制改革的出发点和价值诉求是否公正，其为了达到目的而采用的具体措施和规定是否公正，以及结果即健康是否公正。医疗保健是用有限的资源来应对无限的需求，因此，医疗体制改革的道德合理性问题主要是公有卫生资源的分配公正问题。这个问题表现在医疗体制的各个环节和方面。

首先，医疗体制的价值诉求公正。

马克思主义认为，共产主义社会是“以每个人的全面而自由的发展为基本原则的社会形式”⁽¹⁸⁾。这是人类社会最终的伦理目标和价值选择。制度的价值目标也应以此为旨归。在我国社会主义初级阶段，制度的价值目标正如江泽民曾多次指出的那样，“必须把实现和维护最广大人民群众的利益作为改革和建设的根本出发点”，“在任何时候任何情况下，党的一切工作和方针政策，都要以是否符合最广大人民群众的利益为最高衡量标准”。⁽¹⁹⁾因此医疗体制的价值目标应是最广大人民群众的利益，而不是少数人的利益，这样的价值诉求才是公正的。

医疗卫生事业发展的基本目标应该是保障社会成员的健康，减少疾病对个人、家庭和社会可能带来的危害。可是人们的健康需求是无限的，医疗资源却是有限的，这就涉及如何分配医疗资源、保障谁的健康和保障哪些疾病的问题。有人认为，从理论上讲，有三种方式可供选择:第一，优先满足部分社会成员的所有或大部分医疗卫生需求；第二，为所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的保障；第三，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多的社会成员的更多医疗需求。⁽²⁰⁾对目标的不同选择，取决于不同的医疗发展价值理念和特定的国情。反过来其选择也直接决定着医疗卫生事业的体制模式、组织方式，并会带来不同的健康结果，对经济和社会产生不同的影响。

由此可见，医疗体制改革问题首先是一个价值目标的选择问题，这也是一个伦理学问题，是医疗体制的价值诉求是否公正的问题。第一种可供选择的方案忽视了另一部分社会成员的健康权利，也不符合社会发展的基本要求，是不公正的。然而，中国改革开放以来的实践却是如此。“客观地说，这些年来，虽然各种重要文件都在以不同的方式不断地强调要保护所有城乡居民的健康权，要创造更为公平的医疗卫生体制，等等。在实践中，中国事实上走的就是一条优先满足部分社会成员需要而忽视其他群体健康权利的道路。”⁽²¹⁾第二种选择当然是比较理想的选择，但我国目前没有实施这种选择的能力和条件。因此，当前比较可行的也许是第三条道路。

其次，医疗体制的制定程序及其具体措施公正。

目标一旦确定，接下来就是方法和手段问题。也就是由谁决定采取何种经济学、管理学方面的措施来达到目标，即医疗体制的制定和其内容与方法公正问题。前面已经指出，目前关于医疗体制的内容和方法方面讨论得比较多，但是一个值得注意的问题是，我们不但要考察这些方法手段是否有可行性，还要考察每一种措施本身是否公正，是否合乎伦理道德。具体来说，以下几个方面的讨论和抉择都要经过伦理学论证。

第一，关于医疗保健制度制定的程序问题。这个问题在本轮医疗体制改革的讨论中谈得比较少，但是非常重要。如:保健体制和制度应该由谁通过什么样的程序来制定？决策的程序是否公正？是否应举行听证会听取城市贫民和农村百姓的心声？单一层次的保健制度是道德上可容许的吗？建立一个多级的医疗保健制度，让老百姓自由选择，这样是否更符合道德？相对公正的保健资源分配模式如何通过某种形式的共同的和公平的协商创造出来？医疗保健体制和制度的制定是否也应该有一个伦理委员会呢？

第二，关于是否增加（和增加多少）卫生投入和投向何处的问题。在本轮医疗体制改革的讨论中，多数人都强调要增加卫生投入。那么我们必须论证:增加卫生投入的伦理依据是什么？国家财政每年可支配资金是有限的，如果把它比做一个蛋糕，那么这个蛋糕在医疗卫生保健、教育、基础设施建设等各方面按什么样的比例分配才算公正？并且，卫生保健的目标应该是延长寿命和提高生活质量，而在公共安全、基础设施、教育等方面的投入也有利于延长寿命和提高生活质量。和其他方面的需求相比，卫生保健方面的需求的满足是第一位的吗？卫生保健方面的需求应该在何种程度上和范围内得到满足？

第三，保健责任中的公正。在讨论中，许多人认为，走出医疗改革的困境，强化政府责任是关键，因为不成功的保健现状是政府放权弃责的结果。长期以来，从供给方看，各级政府大多任由农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立，锦上添花地扩张城市中心医院；从需求方来看，政府基本只保证党政事业机关的公费医疗，即便是建立基本医疗保险制度，当时也是为了配套国有企业改革，让非国企就业群体补贴大面积亏损的国企。还有学者强调，“这一重要领域改革要求尽快立法，在法律的框架里，明确政府、医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者的权利义务”⁽²²⁾。但是政府在保健问题上的责任到底是什么？政府到底应该在多大范围内和何种程度上对老百姓的健康负责？老百姓自己应在何种程度上对自己的健康负责，尤其是在与行为和生活方式有关的疾病方面？医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者在医疗保健方面的权利和义务各是什么？这些问题仍需探讨。(www.chuimin.cn)

最后，医疗体制改革的结果公正。

医疗体制改革的结果公正，简单地说就是健康公正。健康是人的基本权利，是人的全面而自由地发展的基础。世界卫生组织在1996年的一份倡议书中指出，健康公正意味着生存机会的分配应以需要为导向，意味着社会成员共享社会进步的成果。要求努力降低社会人群在健康和卫生服务利用方面存在的不公正，缩小社会差距，力求使每个社会成员都能达到基本生存标准。⁽²³⁾也就是说，医疗体制改革的结果公正就是要分析影响健康的因素，区分哪些健康差距是不公正的，通过什么样的方式来缩小这种作为不公正的结果的健康差距。

2.效率原则

社会主义的本质是解放和发展生产力，消灭剥削，消除两极分化，最终实现共同富裕。贫穷不是社会主义，社会主义要消灭贫穷，实现共同富裕。因此各项制度都要有效率。低效率或无效率的制度是没有存在的理由的。医疗体制也要从这种基本精神出发，采取恰当的手段，提高效率，提高人们的健康水平。

罗尔斯在其《正义论》和《政治自由主义》两部代表作中反复强调的一点就是，对于一个值得人们追求的现代民主社会来说，效率、公正和稳定（秩序）是三个既相互关联又具有同等意义的价值目标。制度伦理的研究主题在于，社会的制度化实践过程是如何体现，且在多大程度上体现这三大价值目标的。⁽²⁴⁾

必须指出，医疗体制改革中的效率不仅仅指经济效益，也不仅仅指医疗机构的经济收入，如果我们单纯强调经济效益，就可能导致效率和公正的对立。事实上，卫生效率和卫生公正相辅相成、并行不悖。医疗体制改革中的效率是指以一定的卫生资源的投入，尽可能地获得最大的健康效益。这就要求在优化资源配置、加强管理、提高医务人员的积极性等方面下工夫。

第一，关于优化资源配置问题。有限的医疗卫生资源如何在预防、治疗和科研之间，在小病和大病之间，在门诊和住院之间，在城乡之间合理配置和分配，才能产生最大多数人的最大的健康效率？历史经验表明，我们只有重视预防和公共卫生，重视小病的防治，重视门诊，重视农村合作医疗等，才能以有限的卫生投入获得尽可能大的健康效益。

第二，关于公有卫生资源到底用于保什么和如何保的问题。在本轮医疗体制改革的讨论中，多数人都认为:应该保基本医疗，而不是像现在一样保大病；应该建立城乡一体的医疗保健制度，而不是建立城乡分离的医疗保健制度。保基本医疗和建立城乡一体的医疗保健制度的伦理依据是什么？如果保大病，有人连基本医疗都无法负担怎么办？如果保基本医疗，那么贫困百姓的大病怎么办？有没有好的办法能协调二者？城乡一体的平等的医疗保健制度国家是否负担得起，农村百姓是否负担得起，如果降低消费标准和扩大疾病种类对一部分人公正吗？公有卫生资源或公费医疗所保的病种如何确定？那些高投入低收益的病种是否应该占用公有卫生资源？按病种收费是否更合理，单病种是否应该限价？诸如此类的措施是否公正，是否有效率？

总之，医疗体制改革问题不仅仅是单纯的经济学问题和管理学问题，从根本上来讲，它是一个伦理学问题。经济学和管理学在医疗卫生体制的制定中固然重要，但是它们仍然只有工具的价值，没有内在的价值。唯有医疗体制改革的伦理价值诉求和价值蕴涵，才是医疗体制改革要明确的核心问题。制度的道德合理性，是制度存在出发点、评判标准和终极追求，是依法治国和以德治国的有机统一，是社会和谐的内在要求和根本保证。如果我们丢掉卫生保健的内在价值诉求的道德合理性，而在“是计划还是市场”、“是平等还是优先”、“是抓大放小还是抓小放大”、“如何加强管理抑制卫生事业中的腐败”等问题上打转，很难构建公正和有效率的医疗保健体制。反之，如果我们解决了伦理学基础问题，再来讨论相关的经济学和管理学问题，许多问题就会迎刃而解。

【注释】

(1)国务院发展研究中心课题组:《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）》。中国新闻网，2005年7月29日。

(2)倪愫襄:《制度伦理思想的传统溯源》，载《伦理学研究》，2005年第5期，第82页。

(3)亚里士多德:《政治学》，商务印书馆，1997年版，第9、148页。

(4)何建华:《正义是树立社会秩序的基础——亚里士多德制度伦理思想初探》，载《复旦学报》（社会科学版），2002年第3期，第108页。

(5)何建华:《“制度伦理与社会发展”研讨会综述》，载《道德与文明》，2000年第4期，第61页。

(6)方军:《制度伦理与制度创新》，载《中国社会科学》，1997年第3期，第56页。

(7)邓小平:《邓小平文选》（第二卷），人民出版社，1995年版，第333页。

(8)阿马蒂亚·森著:《伦理学与经济学》，王宇、王文玉译，商务印书馆，2006年版，第32、59页。

(9)恩格尔哈特:《生命伦理学的基础》，范瑞平译，湖南科学技术出版社，1996年版，第437－440页。

(10)葛延风:《反思中国医疗卫生体制改革》，载《新华文摘》，2005年第16期，第21页。

(11)葛延风:《中国医疗卫生体制改革:一个框架性设计》，载《改革》，2005年第6期。

(12)杨团:《医疗卫生服务体系改革的第三条道路》，载《浙江学刊》，2006年第1期，第37页。

(13)苗树彬整理:《医疗卫生体制改革:评估与展望》，《经济参考报》2005年9月10日。

(14)《中国青年报》，2005年6月20日。

(15)周为民:《改革:要纠正的不是市场化而是伪市场化》，人民网2005年9月21日。

(16)汪卫霞:《医改“市场化”之争:目标定位与现实选择》，载《医学与哲学》，2006年第1期，第33页。

(17)约翰·罗尔斯著:《正义论》，何怀宏等译，中国社会科学出版社，1998年版，第1页。

(18)马克思、恩格斯:《马克思恩格斯全集》（第23卷），人民出版社，1972年版，第649页。

(19)《人民日报》，1998年11月21日。

(20)葛延风:《中国医疗卫生体制改革:一个框架性设计》，载《改革》，2005年第6期。

(21)葛延风:《中国医疗卫生体制改革:一个框架性设计》，载《改革》，2005年第6期。

(22)苗树彬整理:《医疗卫生体制改革:评估与展望》，中国改革发展研究院改革形势分析会主要观点摘编和《医疗卫生体制改革:评估与展望——中改院改革形势分析会综述》。

(23)World Health Organization:Equity in Health and Health Care，A WHO/SIDA Initiatire，WHO，Geneva，1996（1）.

(24)万俊人:《制度伦理与当代伦理学范式转移——从知识社会学的视角看》，载《浙江学刊》，2002年第4期，第11页。