生命伦理学前沿问题研究：器官移植的伦理

第四章　器官移植的伦理问题

A是一位19岁男性，遭遇车祸后经抢救一直处于不可逆转的昏迷状态，靠呼吸机维持呼吸和心跳，靠静脉点滴维持营养。A在生前曾明确表示过死后捐献器官。

思考:

1.现在是否可以宣布A死亡？

2.是否可以撤除其呼吸机和生命支持系统？如果要撤除，是否要经过其亲属同意？

3.是否可以摘取其器官？如果要摘取，是否必须获得其亲属同意？

4.如果A生前没有表示过要捐献器官，其亲属是否有权在其死后捐献其器官？

5.其亲属是否可以明码标价，出售其器官获利？

6.国家是否可以制定一条规定，只要生前没有到器官移植中心去明确表示不愿死后捐献器官的18岁及以上公民，器官登记中心都可以在其死后根据需要摘取其器官？

一、器官移植的发展

所谓器官移植，是指将某一个体的器官用手术的方法完整地或部分地切下，移植到自体或同种另一个体或不同种另一个体的相同部位或不同部位。根据供体和受体的遗传学上的关系，可以将器官移植分为自体移植、同种异体移植和异种移植。根据植入部位，可分为原位移植和异位移植。器官移植一般不包括使用那些能用在体内或固定在体表，而不含有人或动物的组织和细胞的物质的手术。如应用假体、人工合成物质或人工器官。

器官移植有如下特点:首先，供移植的器官从切取时切断血管到植入时接通血管期间，始终保持着活力；其次，在移植术的当时即吻合了动脉和静脉，建立了移植的器官和受者间的血液循环；再次，如果是异体移植，术后不可避免地会出现排斥反应。

器官移植的发展经历了幻想、实验和临床应用三个阶段。

幻想阶段:早在公元前12世纪印度神话中就讲到湿婆神（Shiva）误砍了自己儿子Kumar的头，情急中只好将一头大象的头砍下，移植于儿子的躯体，使之复活成为半神半人的伽内什（Ganesha）。据说人类历史上最早对器官移植进行文字记载的是我国的《列子·汤问》，其中记载了大约公元前430年神医扁鹊给两个人互换了心脏的故事。1987年在美国华盛顿召开的国际环孢素学术会议就以扁鹊的头像为会徽，以示纪念这位神医。另外《聊斋志异·陆判》中讲到有人盗丽人之头移植到丑妇头上的故事。公元348年西方的拜占庭时代，有用尸体下肢移植治疗活人下肢坏疽的文献记录。考古学家发现，在埃及、古希腊、古罗马、古印度和中国都有零星的牙齿移植的记载。总体来说，以上种种还处于器官移植的幻想阶段。

实验阶段:到了18世纪，陆续有器官移植的试验出现。起初由于血管不吻合，所以移植体难以存活。1902年，法国医生卡雷尔（Alexis Carrel）发明了血管的三点缝合法，使器官移植在技术上成为了可能，为此他在1912年获得诺贝尔奖。之后，各种器官移植的动物试验如火如荼地开展，虽然手术顺利完成，但接受移植的动物都会相继死亡，这成了难解的谜团。1943年，英国医生梅达沃（Peter Medawar）揭开了谜团，他认识到异体移植物的排斥是由免疫机制引起的。免疫反应是人体的一种自然反应，它攻击并摧毁入侵身体的异物，是天然的“防火墙”。不幸的是免疫系统不够智能，对所有外来物都会毫不留情地加以排斥。

临床阶段:1954年美国波士顿的Murray第一次成功实施同卵双生儿间的肾移植，并且受者长期存活，这是移植医学史上首次获得有功能长期存活的病例，从此开辟了器官移植的新时代。1959年Murray和法国的Hamburger各自为异卵双生同胞进行了肾移植，受者以接受全身X线照射为免疫抑制，并获得肾有功能长期存活。1962年Murray改用硫唑嘌呤作为免疫抑制药物，进行了尸体肾同种异体移植，获得长期存活。这三次不同类型的肾移植获得成功，标志着现代器官移植时期的开始。

要解决排异问题，必须抑制病人的免疫功能。最初有两种方法:用药物使免疫系统中毒，或用辐射破坏免疫系统，这二者都会导致病人无法抵御病菌的侵袭，许多病人常因感染丧生，接受移植后只有1/5的人能同时避免排异和感染而存活。到了1976年，人们发现了环孢素的免疫抑制功能，器官移植术的成功率大大提高。器官移植技术也开始大量应用于临床。

据统计，自1954年首例肾移植获得成功到1997年年底，世界各国所实行的人类三大器官心、肝、肾的移植累计数已经超过50万例次，其中心脏4万多例次，肝6万多例次，肾40余万例次。从1954年到2001年全世界肾移植共53.5万多例次，其中2001年就做了28695例次。从存活率来看，肾移植存活率达90%以上，心移植存活率达90%，肝移植存活率达80%以上。肾移植存活时间最长，亲属肾存活平均39年，无血缘关系的肾移植平均存活30年。心脏移植患者中85%的人能活5年以上，接受心脏移植手术后活得最长的术后活了22年。此外肝和肺的移植存活率也在不断提高。总之，当前随着外科手术、免疫抑制药物、器官和细胞分离保存技术、移植免疫学基础的迅速发展，器官移植已经成为脏器功能衰竭终末期的有效、常规性治疗手段。现在除了头颅和脊髓还不能移植成功外，人的全身器官、组织均可移植，甚至多个器官可以同时联合移植。

我国的器官移植试验始于20世纪50年代，系统有计划的大量动物试验出现在20世纪70年代，90年代进入临床快速发展阶段。从1960年吴阶平院士进行的第一例肾移植开始到2000年年底，全国肾移植总数34832例次，最长存活24年。肝移植始于1977年上海第二医学院瑞金医院，到2000年年底全国共移植489例次，最长生存7年。心脏移植始于1978年，到2000年年底全国共移植82例，其中有的存活10年以上。肺移植到2000年年底共13例，最长存活6年多。此外还有多器官联合移植13例，最长生存3年。我国器官移植和国外相比还有很大差距。其中供体短缺成为制约我国器官移植发展的一个主要因素，另一个因素是费用昂贵，超过一般患者的承受能力。

二、器官供体短缺的现状及其原因

当前制约器官移植发展的最主要因素是供体短缺，许多国家能够从事器官移植的医疗机构都有排队等待的长长名单，其中许多患者没有等到合适的器官就已经去世。20世纪90年代初有人做过统计，西班牙可以算是世界上捐献器官比例最高的国家，每百万人中有17人愿意死后捐献器官，其次是法国，第三是由德国、荷兰、奥地利、比利时和卢森堡等国家组成的欧洲器官移植中心，第四是英国。然而，即便在这些国家，也还存在着器官供体不足的问题。我国器官供体短缺的现象更为严重。

为什么会出现供体严重短缺的现象呢？主要有以下几个方面的原因。

第一，心理障碍和信任危机遏制了捐献意愿。有的人觉得捐献器官是一件有意义的事，也发自内心愿意捐献器官，造福他人，但同时也担心一旦自己生前有明确表示，在自己还未完全死亡时，器官就会被摘取；有的人则担心捐献器官时遗体得不到医生的尊重，会被任意切割；还有人担心医生遇到自愿捐献的患有严重疾病的患者，可能不会采取积极措施进行治疗，等等。此外，对医务人员的不信任加深了这种担忧。所以，许多有捐献意愿的人最终以各种借口拒绝捐献或者失去联系；有的人则表示身后须取得家属同意才可捐献自己的器官，而家属在患者死亡时还处于悲痛中，往往难以作出理性的决定。

第二，器官捐献和分配中的不公正现象遏制了人们的捐献热情。一方面，现实中有些患者死后捐献的器官不是给了急需移植器官的人，而是被有钱人买走；器官是昂贵的稀缺资源，不是每个有移植需要的患者都负担得起，而有钱人则可以多次接受移植，因此容易引发分配不公。另一方面，由于国家禁止器官买卖，有些人捐献了器官，可能什么报酬也得不到，而器官摘取、储存、运输和做移植手术的医疗机构等中间环节却都能从中获利，把负担转嫁给器官移植受者。这种现象也让捐献者感到不公平，遏制了捐献热情。

第三，传统观念制约了许多人的捐赠意愿。例如我国《孝经》里就有“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”的传统观念，这让许多人认为死后保持尸体完整很重要。此外，还有人相信来生，也制约他们捐献器官。

第四，即便有人愿意捐赠，根据传统的死亡标准，人死后捐献的器官大多已经死亡而不能用于移植。我们知道，供移植的器官从切取时切断血管到植入时接通血管期间，必须始终保持着活力，否则移植成功率极低。

因此，许多人认为，要想获得更多的器官供体，一方面要鼓励捐献，另一方面要呼吁人们接受新的死亡标准。

什么是新的死亡标准呢？新的死亡标准也叫做“脑死”标准，区别于传统的“心死”标准。

根据传统的“心死”标准，医学上认为，一个人的心脏停止跳动、呼吸停止、血压消失、体温下降，即宣布死亡。然而，传统的死亡标准在实践中多次遇到挑战。一方面，在实践中存在心脏停止跳动被宣布死亡的人又“复活”了的例子。例如1962年苏联著名物理学家兰道遭车祸4天后，心跳停止，血压降为0，但经医生抢救后心脏又开始跳动。后来其心脏又停跳3次，每次都通过抢救“复活”了，直到1968年因过量使用药物去世。而且现代复苏技术的发展，更是能使许多暂时停止呼吸和心跳的病人重获新生。另一方面，医学技术的进步能使一个人在脑部大面积或全部损伤后，还能维持他的心脏功能。人们不禁会问，这个人还活着吗？由于人工呼吸机、体外循环机等精密医疗器械及新的医疗技术的应用，外科手术可以在长时间没有心跳、没有呼吸，甚至没有体内血液循环的情况下进行，那么，人们不禁会问，手术台上的这个人死了吗？

判断死亡的标准到底是“心”还是“脑”？如果整个夏天都在下雪，夏天是不是变成了冬天？换句话说，我们判断夏天和冬天的标准到底是下雪和寒冷程度，还是根据一年12个月的顺序？

在医学实践中，死亡标准的确立具有重要意义。

第一，有些病人虽然停止了呼吸和心跳，但能通过复苏技术得到救治，如果对这些病人过早宣告死亡，停止治疗，则违背医务人员救死扶伤的职责。

第二，有些病人虽然用现代医学技术能维持呼吸和心跳，甚至能自主呼吸，然而脑干的大部分甚至全部已经不可逆地损伤，如果迟迟不宣布其死亡，持续抢救，那不仅毫无意义，对其毫无益处，而且会造成医疗资源的巨大浪费，违背公正和效率原则。

第三，在安乐死的争议中，对于整个脑干已经不可逆损伤的病人，如果不放弃治疗或撤销生命支持系统，到底是在维持生命还是在延长死亡？如果撤除生命支持系统病人停止呼吸心跳，到底算是杀死还是其自然死亡？

第四，如果病人生前已经同意死后捐献器官，何时宣布其死亡，摘取其器官？如果根据其心脏停止跳动、呼吸停止、血压为0、体温下降的标准来宣布其死亡，然后摘取器官，那么心、肾、肝等器官因缺血导致细胞死亡，移植成功率极低。因为心、肝、肾等大器官必须在心肺循环尚能维持的情况下摘取才是鲜活的，才能移植成功。这就是一些器官移植专家一直不断地呼吁脑死亡立法的原因。

第五，“心死”和“脑死”标准的争论背后，还潜藏着对于“人”的概念的不同理解。因为“心死”宣布的是人的生物机体及其各组成部分的死亡，“脑死”宣布的是人的中枢神经系统和人的意识的死亡。那么，作为人的最根本的特征，到底是人的生物有机体，还是人的意识？如果A移植了B的心脏，他还是不是A？如果A移植了B的头颅或中枢神经系统呢，他还是不是A？

因此，医学界对死亡标准非常重视。1968年8月在澳大利亚召开的世界医学会第22次大会曾经专门讨论过死亡时间的确定问题，指出了确定死亡标准的重要性。在这次会议通过的《悉尼宣言》中指出，在大多数国家，死亡时间的确定是医生的责任，而且，医学的发展使得进一步确定死亡时间成为必要。确定死亡时间问题的复杂性在于死亡是一个细胞水平上的逐渐过程。

1968年，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了将“不可逆转的昏迷状态”作为判断依据的“脑死”概念，并提出了4条诊断标准:

①对外部的刺激和内部需求无感觉和无反应；

②无自主肌肉运动和自主呼吸；

③无可诱发的脑反射；

④脑电图呈平直线。

这个报告还建议，在排除体温低于32℃及刚使用过大量中枢神经系统抑制药物后，至少还要在24小时内继续观察和反复检测确认无变化，才能判定为死亡。这个报告还建议:当符合上述标准时，在切断人工呼吸机前，应正式宣布病人死亡。此外，报告指出，这个标准并不是要取代传统的“心死”标准；相反，它只是作为一个补充。

同年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定的死亡标准为:①对环境失去一切反应；②完全没有反射和肌肉张力；③停止自主呼吸；④动脉压陡降；⑤脑电图平直。其内容与哈佛委员会的“脑死”标准基本相同。

虽然有许多人赞同哈佛脑死亡标准，但是这个标准也受到部分人的质疑。

第一，该标准没有在“不可逆的昏迷”和“脑死亡”之间作出一个适当的区分。昏迷是意识受到抑制的病理状态，即使使用痛刺激也不能使病人清醒过来。昏迷可以由种种疾病引起，影响整个脑或脑的一部分。当已知昏迷原因是一种不可逆的疾病时，就存在不可逆昏迷状态，这种昏迷没有希望恢复。有些不可逆昏迷病人的神经系统有部分是完好的，使血压、脉搏、呼吸、正常体温能够长久地持续下去，而无需人工或机械的支持。有些不可逆昏迷病人则必须由医疗器械来维持，否则便会死亡。前一种情形是大脑皮层已经死亡，但脑干仍然完好无损，这种病人处于“植物状态”；后一种情形是大脑皮层和脑干均已死亡，这种病人是“脑死”。⁽¹⁾第二，人们也不应该过分依赖“脑电图平直”这样的机械诊断。死亡的判定只是在必要时才需要辅以仪器。第三，现实生活中诊断“脑死亡”的误差也明显存在。由于脑损伤而引起的昏迷、无意识状态，与单纯的脑死亡之间经常混淆不清。植物人就是一个典型的例子。虽然大部分植物人脑电波消失后，已无法恢复知觉，对环境刺激没有反应，但是由于种种综合性复苏技术的应用，也有极少数人苏醒过来，有的甚至恢复了简单的记忆。因此，关于脑死亡标准的争论仍在。

此外，世界各国还有许多医学专家探讨脑死亡标准，主要意见有三类。第一，大脑皮质的死亡标准。赞成者认为，大脑皮质主管着人的思维、意识等机能，大脑皮质一旦死亡，这些机能就不复存在，医学上也叫大脑皮质弥漫性死亡。第二，脑干死亡标准。赞成者认为，大家都公认呼吸机能是人体最重要的生理特征，人体细胞所需要的氧气以及所排出的二氧化碳是通过呼吸系统和循环系统完成的，而脑神经缺氧数分钟即可造成死亡。已知控制呼吸机能的神经中枢位于脑干（包括中脑、脑桥和延脑）网状结构内，由于它与生命关系重大，所以又叫做活命中枢。现在许多医学专家都推荐把脑干死亡作为判断个体已经死亡，或者作为个体达到死亡临界点的标准。第三，全脑死亡标准。它包括大脑皮质弥漫性死亡和脑干死亡，即将上述两种意见糅合在一起。全脑死亡的主要症状是自发呼吸停止、无反应的昏迷、没有脑反射。

当前世界上有许多国家承认脑死亡标准。有的是采用全脑死亡的概念，有的是采用脑干死亡的概念。有许多国家已经通过了脑死亡立法，如美国、德国、日本等；有的国家虽然还没有立法，但临床实践中已经承认脑死亡状态，并以之作为宣布死亡的依据，如比利时、新西兰、韩国、泰国等。1978年，美国的“统一脑死亡法”规定，为了法律和医学的目的，持续不可逆地丧失所有脑机能，包括脑干机能的人，应被认定为死亡。1981年美国专门研究医学、生物医学和行为研究的伦理问题的总统委员会建议美国各州采纳“判断死亡的州际标准法”，其第一条如下:一个人已经持续地患不能恢复的循环和呼吸机能停止，或者整个脑的全部机能不能恢复地停止，应被视为已经死亡。死亡判断应依照公认的医学规范办理。1979年，西班牙的移植法规定脑死亡是完全和不可逆的脑功能丧失。1987年瑞典的脑死亡法规定，当一个人的所有脑功能完全停止起作用并且无可挽救时，即被认定已经死亡。1997年德国的器官移植法规定，脑干死亡就是人的死亡。1997年日本立法规定，全脑包括脑干功能不可逆停止即为死亡，脑死亡与植物状态不同，后者脑干的全部或部分仍有功能。关于判定脑死亡的医生，西班牙、日本等国家规定，需要2～3名医生，其中必须有一名神经外科或神经科的医师，而且这些医生必须与器官移植工作无关。

在我国，关于脑死亡立法的意见大致可以分为3种。

第一种意见认为，脑死亡立法没有必要。如果脑死亡立法，将会成为恶法。这些学者特别反对将脑死亡立法和安乐死以及器官移植问题联系起来讨论。

第二种意见认为，脑死亡立法要谨慎，暂时可以采取心死和脑死两种标准并行。在我国多数医院还不可能采用脑死亡标准。一则在我国县以下医院，人工呼吸机、心脏起搏器等很少，根据心死标准宣布死亡是比较合理的；再则，判定脑死亡需要做脑血流图、脑血管造影等，这些也只有大医院才能办到；此外，在我国如果广泛采用脑死亡标准，由于民众不一定能理解和接受，可能会引起一些医疗纠纷，对个人和社会产生不利影响。

第三种意见认为脑死标准更科学、更可靠。因为如果脑干发生结构性损伤破坏，无论采取何种医疗手段，最终都会发展成心脏死亡。所以，近年来，不少学者在呼吁尽快进行脑死亡立法。中华医学会、中华器官移植学会已经组织有关专家开展了两次全国性的讨论，卫生部也先后6次进行了讨论，多次修改中国《脑死亡判断标准（成人）》。

当前，我国《脑死亡判断标准（成人）》和《脑死亡判断技术规范》已经通过专家审定。其中规定，脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能不可逆的丧失。临床判断要点:①判定患者脑干反射是否完全消失（包括瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、头眼反射、前庭眼反射消失等）；②判断患者有无自主呼吸，方法是停止使用呼吸机，让患者吸纯氧，观察其二氧化碳分压是否上升，若上升，可刺激呼吸中枢，其呼吸功能可能逆转，这说明患者未达脑死亡；③判断有无运动功能，某些患者虽然脑反射消失，可能尚存脊髓反射，肢体可能出现某种运动现象。但这是脊髓反射，而非脑反射。《脑死亡判断技术规范》规定:①只有有相应设备的地、市级医院可以判定脑死亡；②应由神经内外科医师、急诊科医师、麻醉科医师、ICU（重症加强护理病房）医师中工作10年以上，有高级职称，并且具有判定脑死亡资格证书的医师作出判定；③在2位医师判断后12小时，由另2位医师再次复核。

2002年5月，凤凰卫视主持人刘海若在英国遇火车车祸，曾一度流传称已经脑死亡，6月6日被接回北京宣武医院救治，后慢慢复苏，由此也引发了关于脑死亡的大争论。

2003年4月10日中国宣布首例脑死亡。在武汉市同济医院，专家经家属同意，按照世界医学权威机构对脑死亡的定义和卫生部脑死亡标准起草小组的最新标准评估，在中国内地首次以脑死亡标准宣布一例脑干出血的毛姓患者为正式死亡。

三、相关伦理问题分析

我们知道，制约器官移植发展的最大因素是供体短缺。当前，器官供体的来源有活体器官、尸体器官、流产的胚胎和胎儿器官以及异种器官。器官的捐献形式有自愿捐献、推定同意和器官买卖。另外，器官是一种昂贵的稀缺资源，其分配存在是否公正的问题。因此，下面将与器官捐献和器官分配相关的伦理问题分为几个方面来探讨:活体器官捐献的伦理问题，尸体器官捐献的伦理问题，流产胚胎和胎儿器官捐献的伦理问题，异种器官移植的伦理问题，器官买卖的伦理问题，器官分配的伦理问题。

1.活体器官捐献的伦理问题

我们都知道，一个健康成人如果捐献自己的血液、骨髓、皮肤、一个肾，以及肝、肺、小肠和胰腺远端的一部分，在理想情况下不会危及自己的生命。而如果捐献心脏、整个肝和肺等，则无异于自杀。

首先，因捐献器官而致供体死亡的做法，在伦理学上是不被接受的。据说挪威有一位妇女，因爱女患肝癌需要进行肝移植，但一时又找不到供体，这位妇女在走投无路的情况下开枪自杀，而她事先曾要求医生，在她死后用她的肝脏去救她的爱女。这种做法是不可取的。

其次，对于捐献血液、骨髓和部分皮肤，对身体健康基本没有大的影响，因此，不但被允许，而且被鼓励。

最后，现在有争议的问题是，对于活体捐献一个肾和肝或肺的一部分，在伦理上是否可以接受？

赞成的理由有:①医学实践已经证明，亲属间活体器官移植组织配合好，术后排斥少，存活率高；②因为活体捐献的“冷缺血时间”（器官从供者体内取出到移植给受者体内的时间长度）比尸体捐献短，所以成功率较高；③即便是非亲属活体捐献，也体现了仁爱和利他主义精神。因此只要遵循自愿的原则，在伦理上是可以接受的。

反对的理由有:①许多活体供者捐献自己的器官给亲属，是在家庭和社会的压力下作出的决定，并非真正的自愿；②非亲属之间的活体捐献常常是为了金钱或利益，是一种变相的器官买卖；③从“风险－收益”分析来看，不值得这样做，因为受体接受一个肾或一叶肝后不一定能保证生命质量和健康，却增加了供体的健康风险，例如，如果捐肾者患了肾结石或肾肿瘤，独肾就会有生命危险，再者捐献手术发生意外的可能性及手术后并发症的可能性也不能排除；④活体捐献并非真正的有利无伤，毫无风险；⑤随着器官移植技术的进步，尤其是抗排斥药物的发展，活体器官在组织配合好、术后排斥少等方面的优势正在消失，今天，非亲属尸体肾移植的存活率已经提高到与使用活体亲属肾的存活率相当。

然而，在英美等国家，临床上活体肾移植仍然占肾移植的约1/3。主要不是因为活体肾比尸体肾移植效果好，而是因为器官短缺的现实而作出的无奈选择。人们也许会说:如果给我提供合适的尸体肾，谁还愿意损害活人的身体啊！如果有合适的尸体肾，器官移植受体的亲属也不愿意损害自己的身体啊！

正因为如此，在目前还不能完全禁止活体捐献的情形下，唯有对活体捐献作出一些限制。

1986年国际移植学会公布了有关活体捐献、捐献肾脏的准则。

①只有在找不到合适的尸体捐献者，或有血缘关系的捐献者时，才可以接受无血缘关系的捐献者的捐献。

②接受者及相关医师应确认捐献者系出于利他动机。而且应该有社会公正人士出面证明捐献者的“知情同意书”不是在压力下签字的。也应该向捐献者保证，若切除器官后发生任何问题，均会给予援助。

③不能为了个人利益，向没有血缘关系者恳求，或利诱其捐出肾脏。

④捐献者应该已经达到法定年龄。

⑤活体无血缘关系之捐献者应和有血缘关系之捐献者一样，都应该符合伦理、医学与心理学方面的捐献标准。

⑥接受者本人或家属或支持捐献的机构，不可付钱给捐献者，以免误导器官是可以买卖的。不过补偿捐献者在手术与住院期间因无法工作所造成的损失，与其他有关的开支是可以的。

⑦捐献者与接受者的诊断和手术，必须在有经验的医院中进行，而且希望义务保护捐献者的公正人士，也是同一医院中的成员，但不是移植小组的成员。

1987年5月13日世界卫生组织第40届世界卫生大会上发布的9条人体器官移植指导原则中，涉及活体器官捐献的条款指出:活着的成人也可以捐献器官，但这类捐献者与接受者应有遗传学上的联系，骨髓和其他可以接受的再生组织的移植除外。其次，活体捐献者不应受到任何不正当的影响和压力，同时应该充分理解并权衡捐献器官后的危险、好处和后果。此外，不能从活着的未成年人身上摘取移植用的器官，在国家法律允许的情况下对再生组织进行移植可以例外。

2000年6月1日，美国国家肾脏基金会以及美国移植外科和肾病协会在堪萨斯州组织了一次国际会议，对当前有关肾、肝、肺、胰腺和小肠活体器官移植的状况进行评估。与会代表包括内科医师、护士、伦理学家、心理学家、律师、科学家、社会工作者、移植受者以及尚生存的供者共100多人。会后发表了一个关于活体器官移植的伦理原则的共识报告，主要内容有:①活体供者应该是有行为能力的、自愿且没有受到强迫的、医学及社会心理学方面处于健康状态的人；②活体供者应该完全了解自己捐献器官所面临的风险和利益，以及器官移植受体所面临的风险和利益，还有可行的治疗方式；③供者所捐献的器官不能用于临床上已没有希望的患者；④供者、受者的利益必须超过活体器官捐献和移植的风险，即要符合“风险－收益”原则。

国际器官移植学会前主席、英国剑桥大学教授罗伊·卡内（Roy Calne）对活体器官捐献提出了如下3个需要解决的具体问题，这确实是活体器官移植中值得重视的问题。

第一，活体亲属器官的捐献必须考虑“捐献极限”问题。也就是说，一位活体器官提供者最多可以捐献多少种器官，或一个器官的多大部分？从伦理学上说，医疗部门可以接受一个人捐献一个以上器官，但对捐献者的健康是否会造成损害，必须作出认真严格的判断。另一方面，如果一位器官接受者，移植屡遭失败，那么这位患者最多可以从多少位亲属那里获得多少个器官？这样的极限如何界定？作出这样的界定不仅是困难的，而且对伦理学提出了新的挑战。

第二，父母捐献器官给子女容易接受，而子女捐献给父母则应该慎重。因为子代比亲代有更长的人生道路，其健康状况应该说更为重要，因此只有在迫不得已的情况下才允许子代捐献器官给亲代。

第三，非亲属活体器官捐献更应该慎重，因为由此极容易给活体器官买卖提供可乘之机。

我国2007年3月31日通过的《人体器官移植条例》第十条规定，活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。

综上所述，笔者以为，关于活体器官捐献有几个重要方面需要强调:第一，供体必须是真正自愿和知情同意的；第二；供体必须是有行为能力的成年人；第三，必须符合合理的“风险－收益”评估，不能致供体死亡或残废；第四，杜绝活体器官买卖，因为不是迫不得已，没有人会愿意为了金钱而出卖自己的器官，损害自己的健康，所以活体器官买卖本身就是社会不公正的表现，而允许活体器官买卖会加剧这种不公正；第五，将活体器官捐献限于亲属和有帮扶关系的人之间是可行的选择，可以在一定程度上避免活体器官买卖。

2.尸体器官捐献的伦理问题

尸体器官是器官移植的主要来源，占器官移植的2/3到3/4，而且由于尸体器官捐献不存在是否允许为了一个人的健康而损害另一个无辜的人的健康的道德难题，“风险－收益”评估比较明确，因此今天捐献尸体器官供教学、科研、移植之用，不但不存在争议，而且一直是被鼓励的，被认为是高尚的利他行为。但供移植用的器官和供教学、科研用的不一样，前者必须是“鲜活”的才有价值。正因为如此，就存在一个及时摘取器官的问题，就不可避免地引起了一些相关伦理争议。

第一，科学地确定死亡时间的问题。因为医师们总是希望在脑死亡之后还能维持心跳和呼吸时摘取供体的器官，这就涉及死亡标准问题。倘若为了摘取新鲜器官而忽视或过早放弃对患者的救治，是不合乎道德的。所以问题就转化为脑死亡标准立法的必要性问题。这个我们在前面已经探讨。笔者以为，撇开器官移植问题不谈，脑死亡标准本身有其科学性和合理性，现实中可以心死标准和脑死标准两个标准并存。涉及器官移植的死亡确定时，强调判定死亡的医生与器官移植无关是十分有必要的。

第二，如果死者生前有遗嘱同意捐献器官，其死亡后医师希望摘取其器官，是否还必须征得其家属同意？若死者生前没有关于是否捐献器官的表示，其家属是否可以决定捐献其器官？

1968年美国统一州法律全国督察会议起草的统一组织捐献法中规定:如果18岁以上的人死前没有表示要捐献器官，其近亲可以捐献其器官，除非已知死者反对；如果死者生前已经作出捐献表示，不能被亲属取消。1971年美国所有的州和哥伦比亚特区都采纳了这个法令。美国生命伦理学者Ramsey、Sadler、Katz等人建议通过“预嘱”等办法鼓励自愿捐献。1984年美国联邦政府通过法令，要求在更新驾驶执照时，再次表示是否愿意死后捐献器官，并在驾驶执照背后贴上器官捐献卡。许多州根据这个法令制定的法律规定一个人有捐献他的整个身体或身体的一部分的权利，以及指定接收他的器官的人和机构的权利。荷兰政府自1992年1月起在全国进行人口捐献普查，凡18岁以上的公民都应填写《人体器官捐献普查表》，表明自己是否愿意在死后捐献器官，捐献身体的哪一部分等，为政府制定计划和方案提供依据。英国1972年开始发起“我愿死后帮助某些人活着”的器官捐献活动，每年散发了550万张捐献卡。然而，在大多数情况下，即便自愿捐献者在生前签署了器官捐献卡，在摘取器官之前，仍然要求得到家属的允许。医生和医院管理人员也不愿意在家属陷入悲伤的时候去唐突地询问他们关于器官捐献的事，他们感到这样做太残忍，伤害了死者家属的感情。因此，在以上国家，即便愿意死后捐献器官的人数不少，但是实际上得到器官供移植的还是有限。

由此可见，尽管从伦理和法律上来讲，如果18岁以上死者生前自愿同意死后捐献器官，在他们死后不经家属同意摘取器官也许没有严重的伦理和法律问题，但死者家属的心理和感情却是一个不得不考虑的因素。

第三，可以不考虑家属意见而“推定同意”死者为器官捐献者吗？

所谓推定同意，又可以将其细分为两种形式:一种是国家给予医生以权利来摘除有用的组织或器官，只要死者生前没有作出不愿意捐献器官的表示，就被视为自愿捐献器官，不考虑死者或亲属的愿望；另一种形式要求医生和死者家属进行交涉，当不存在来自死者或家属的反对时，方可进行器官摘取。当前有些欧洲国家实行推定同意的政策。其中奥地利、比利时、匈牙利、瑞士和法国等国家采取第一种形式的推定同意，英国、芬兰、希腊、意大利、挪威、西班牙和瑞典等国家采取第二种形式的推定同意。

“推定同意”器官捐献合乎伦理吗？

反对者认为:第一，推定同意不能真正体现自愿的知情同意的原则；第二，人们推想，如果一个国家采取推定同意的政策，应该可以大大缓解器官短缺的状况，增加器官移植的例次。可是事实却不然。有资料表明，以上这些实行推定同意的国家中，肾短缺的状况并未完全缓解。据说主要原因有二:其一，虽然可供移植的尸体肾增加了，但活体肾却减少了，20世纪70年代活体肾在法国器官移植中占30%，现在只占10%；其二，政策虽然不要求家属同意，但医生不愿在未经家属同意的情况下从尸体上摘取器官。这样就又遇到上文提到的家属的心理和情感问题。

有人认为，在中国传统观念中，捐献尸体器官是不孝，捐献死者的尸体是对其不敬，所以即使死者本人曾经表示了捐献的意愿，也常常被家属或单位拒绝。因此，在中国除了加强这方面的教育外，可以采取推定同意的政策，在公费医疗范围内采取第一种形式的推定同意、在自费医疗范围内采取第二种形式的推定同意。第二种形式的推定同意不应该在病人将死或刚刚死亡时去询问家属是否反对，而应该提前在另外的场合进行，例如可以在填写户口登记表或工作人员登记表时征求意见，并且要经过审核。⁽²⁾这种做法是否恰当，也是需要论证的。

对于死者生前表示同意捐献的，摘取器官时不考虑家属意见，在伦理学上根据自主理论和权利理论，可以成立。对于死者生前表示不同意捐献的，不许摘取器官，在伦理学上根据自主理论和权利理论，也可以成立。对于死者生前没有明确表示的，人们根据什么推定其同意捐献器官呢？显然没有根据！如果要摘取其器官，一个可能的论证是符合功利主义理论，即该行为对死者没有造成生命损害，却救活了另一条生命，符合“风险－收益”原则。不过，这种伦理论证容易让人担心会导致“滑坡效应”。另一个可能的论证涉及尸体器官的所有权问题。如果尸体器官是物，并且人死后其尸体或器官的处置权属于其家属，那么摘取其器官必须征得家属的同意；如果尸体不是物，其处置权也不属于死者家属，那么就不需要征得其家属的同意。如果是这样的话，家属应该既没有权利主动捐献死者的器官，也没有权利反对国家授权医生摘取死者的器官。因此这里的问题的关键是:尸体器官的属性和所有权问题。

上面所提到的那种建议主张在公费医疗范围内采取第一种形式的推定同意、在自费医疗范围内采取第二种形式的推定同意，这种做法就是根据是否享受公费医疗，人为地将死者区分为两类，也就同时将死者的尸体器官的属性和所有权分成两类对待，是难以成立的。除非所有的享受公费医疗的人在生前和相关卫生机构签署协议，表明自己享受公费医疗的条件之一是同意死后捐献器官。但这实际上又是一个被迫同意，而不是自愿知情同意。

第四，死者可以用遗嘱的方式买卖其死后的器官吗？家属可以在死者死后买卖死者器官获利吗？

这个问题同上面的问题一样，关键在于厘清尸体器官的属性和所有权。

事实上，国家能否采用推定同意方式摘取器官，能否利用死刑犯处决以后无人收殓的器官，死者能否用遗嘱的方式买卖自己的尸体器官，死者家属能否买卖死者的尸体器官，死去的胚胎和胎儿器官能否利用及如何利用等问题，都关乎两个重要的方面:一是尸体器官的属性和所有权，另一个是人体器官和人的尊严的关系。

通常认为，人体器官权是一种身体权，而身体权是公民维护其身体的完整并支配其肢体、器官和其他组织的权利。当前大陆法系民法学者对身体权的界定主要有两种观点:其一是指自然人对其肢体器官和其他组织的支配权；其二是指以公民保护其身体组织器官的完整性为内容的权利。如果将之合二为一，则认为身体权就是指公民维护其身体完整并支配其肢体、器官和组织的权利。我国《宪法》第37条第二款规定，禁止非法搜查公民的身体。《民法通则》第119条规定，侵害公民身体造成伤害的，应承担民事责任。这些法律条款为保护公民的身体提供了法律依据。

但是关于身体权的归属问题存在争议。一种观点认为，身体权归属人身权中的人格权，具有人格属性。这种观点认为，如果任意买卖和转让人体器官，就相当于把人体器官降格为物，有损人的尊严。只有基于利他主义的无偿捐献是可以接受的。另一种观点认为，器官移植使身体部分地变成了物权的客体，法律必须承认献出的、已经脱离人体的、可用于移植的器官为物。这些器官可以成为所有权的客体，属于提供它们的自然人所有，其所有权转移，适用于有关动产所有权转移的规则。人体器官同动产一样，具有物的可流通性，因而也可以自由买卖。还有一种观点认为，身体权兼有人格权和物权的属性。身体具有某种物权的属性并不影响它的人格权属性。因此可以视人体器官为物，但不同于一般动产，因为其同时具有一定的人格性。人体器官不能和一般的自然物相提并论，不能进行自由买卖，但可以有偿捐献。

然而，笔者以为，以上争论忽略了一些重要问题:活人和尸体的性质是一样的吗？活体器官和尸体器官的属性是相同的吗？人格和尊严同活人和尸体的关系一样密切吗？尸体和尸体器官与死者的人格和尊严之间是什么关系？

第五，死刑犯处决后其器官可用于移植吗？

其实这个问题的症结同样关乎尸体器官的属性和所有权。

1984年10月9日我国最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部、民政部联合发布了《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》。规定3种情况下死刑犯的器官可供医学利用:①无人收殓或家属拒绝收殓的；②死刑犯自愿将尸体交医疗卫生单位利用的；③经家属同意利用的。⁽³⁾根据这一规定，我国曾经利用死刑犯处决以后的器官进行器官移植，但这一做法遭到西方社会的诟病。

反对的理由主要有:①死刑犯处于弱势地位，其知情同意很难说是自己真实意愿的表达；②担心为了使死刑犯处决后其器官可供移植，医务人员必须在行刑前对死刑犯作出一些处理，这有悖于医务人员救死扶伤的天职；③虽然这样可以一时缓解供体短缺的状况，却使得开辟正当器官来源的工作得不到重视；④可能造成道德滑坡。如果今天觉得无人收殓的死刑犯的器官不用就是浪费，那么明天也可能觉得无家属照料的精神病人、智障人士死后的器官不用是浪费，最后滑入不道德的深渊。

鉴于此，我国有关部门已经明确表示，今后不再使用死刑犯处决后的器官进行器官移植。

3.胎儿组织和器官移植的伦理问题

所谓用胎儿的组织或器官进行移植，是指利用不能存活的，或严重畸形的，或有重度残障，因而不得不流产掉的胚胎或胎儿的组织或器官进行移植。

胚胎或胎儿的组织和器官用于移植的好处是:由于胚胎组织细胞及免疫系统发育不成熟，免疫反应性差，容易表现出免疫耐受以及血型未定型等特点，决定了胚胎组织抗原性低。移植的细胞能避开宿主的免疫监视，其中以胚胎神经细胞更为突出。因此胚胎或胎儿的组织和器官移植排斥反应弱、生长力强。

临床上已经有应用胚胎中枢神经组织移植治疗帕金森综合征和小脑萎缩的经验，也有利用胚胎脑组织治疗严重脑挫裂伤的成功尝试。从长远来看，用胚胎脊髓内移植治疗截瘫病人将是很有希望的。

但是，利用胚胎或胎儿的组织和器官移植首先遇到的一个伦理问题是:什么样的胚胎或胎儿应该被流产掉？这个问题涉及胚胎或胎儿的道德地位，人的概念及其尊严等问题。在安乐死的伦理问题中讨论代理同意安乐死问题时，已经遇到这样的问题；在探讨胚胎干细胞研究和治疗性克隆的伦理问题时，也遇到同样的问题。这个问题值得另文专门论述。

另外，胚胎和胎儿的权利，胚胎和胎儿尸体与器官的属性及所有权问题也是一个需要探讨的问题。

我国临床上通常的做法是，一般将无脑儿、重度脑积水、重度内脏缺损，及患唐氏综合征、克门病等疾病的胎儿堕掉。作为器官移植供体的胎儿也主要是以上这些类型的有严重畸形或重度残障的胎儿。直接以器官移植治疗需求为理由的堕胎是成问题的。

其次，胚胎和胎儿组织的买卖也被禁止。我国卫生部2003年颁布的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》规定:患者的配子和胚胎在未征得其知情同意的情况下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。我国科技部和卫生部2003年颁布的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》第七条规定:禁止买卖人类配子、受精卵、胚胎或胎儿组织。美国1988年颁布的《全国器官移植法》也禁止买卖胎儿的器官和组织。

此外，在胎儿组织和器官移植问题上，还有一个已经达成的共识:必须经过胎儿父母双方的知情同意，并经过医院伦理委员会的审查和认可。此外，供体、受体和医疗卫生单位三方应协商达成一致意见。

4.异种器官移植的伦理问题

为了解决器官供体短缺的问题，人们还尝试了异种器官移植。异种移植本意是，以某一物种的细胞、组织、器官作为移植物，移植到另一物种体内。在医学界，人们期望将一些动物比如狒狒、猪等的细胞、组织或器官移植于人体内，达到治疗人类疾病的目的。有人预测，器官移植的最终发展趋势是逐渐走向使用动物器官，通过基因工程和其他调节供体器官的方法，使异种移植广泛开展。美国移植外科学会（American Society of Transplant Surgeons，ASTS）的图标就是古希腊神话中狮头羊身蛇尾的怪兽奇美拉（Chimera，中文译为“嵌合体”，指来自不同个体的细胞或组织结合在一起形成的生物体）。

最早的异种移植是在1905年进行的，法国医生Princeteau将一只家兔的肾移植给一位肾衰儿童，术后儿童获得了很好的肾功能，但16天后死于肺部感染。1905年到1915年，先后有猪、羊、猴的全肾移植给人的尝试，均未获成功。20世纪60年代，免疫学机理被揭示出来，人们开始考虑利用人类近亲灵长类动物进行器官移植。1963—1964年，美国医生、“当代移植之父”斯塔泽（Thomas Starzl）为6例患者移植了狒狒的器官，患者存活了19天到98天不等。1984年10月26日，美国加利福尼亚州Loma Linda大学医疗中心为患有先天性心脏病，左心肌、主动脉及心房发育不全的2周大女婴Baby Fae移植了一颗狒狒心脏。Baby Fae 20天后死于肾功能衰竭。1992年美国匹兹堡大学医疗中心把一只15岁雄性狒狒的肝脏移植给一名肝脏坏死的男子取得成功，但两个月后该男子死于感染。此后，包括中国在内的一些国家和地区都有些动物器官或细胞移植给人类治病的实践，但由于物种间的强烈排斥反应，效果都不理想，受者存活时间都不长。

20世纪90年代以后，人们的主要注意力转移到异种细胞移植，如:将猪的神经细胞植入患退化性神经疾病（如帕金森氏综合征和亨廷顿症）的病人体内；将急性肝衰竭病人的血液灌注入盛有猪的肝细胞的装置中；将人的表皮细胞在鼠的细胞系中进行体外培养，用于取代严重烧伤病人的皮肤。以上3种类型的移植物受体都已经存活多年。

虽然灵长目动物与人最为相近，但由于它们很多是珍稀物种，器官大小也与人类相去甚远，加之和人类亲缘关系太近，容易引发异种间的病毒感染，科学家们将研究重点从猩猩和狒狒转向了猪。猪的生物学特性与人类极为相似，而基因技术的发展也将免疫反应的风险降低了。人们通过敲除会引起排斥反应的猪基因，就能把猪变成不会使人产生免疫排斥的优秀供体。1995年，57岁的美国帕金森综合征患者约翰逊（Tony Johnson）接受了猪神经细胞移植手术。科学家们将8只猪胚胎从母猪体内取出，并从每个胚胎中取出少量脑组织，放入约翰逊脑中的受损部位。出院后约翰逊的行动能力大大提高，每天可以工作一段时间，还重新开始了他最爱的钓鱼。而在心脏瓣膜置换手术方面，人们曾广泛使用机械瓣膜配合抗凝血治疗，但近年来在美国75%的患者选择生物瓣（即以猪主动脉瓣或牛心包作为组织材料，经过处理后制成），瓣叶柔软，生物相容性好，对血细胞无损害，一般不用服用抗凝药，采用牛心包生物瓣的患者，20年生存率已达到90%以上。⁽⁴⁾

异种移植面临的第一个问题是安全问题。这主要表现在两个方面:一是免疫排斥，二是跨物种感染。异种移植的免疫排斥比同种移植更为强烈，而且最关键的是，当前异种移植中有些免疫排斥的免疫机制还不是很清楚，更缺少能有效克服排斥反应的方法。因此，当前异种移植的存活时间都不长。跨物种感染可能是异种移植面临的一个更为严重的问题。异种移植提供了一个传染疾病尤其是病毒疾病的可能途径。某些动物例如猪的内源性逆转录病毒（porcine endogenous retrovirus，PERV）一旦转到人体，可能致人死亡；如果整合到人的基因组中，还可能给人类健康和人类进化带来灾难。例如，目前已知猪的体内带有18种人兽互传的致病因子，还有其他一些细菌和寄生虫，如果给人移植猪的器官，有可能将这些致病因子和细菌与寄生虫传播给人。目前已知猪体内至少有3种内源性逆转录病毒，它们对猪无害，但研究表明，其中2种的变体可以在体外感染人的细胞和细胞系，因此移植猪的器官可能使人类受体感染上这些病毒。此外，可能还有一些其他未知的病毒，迄今为止医学界还知之甚少。而且，人类历史上也有动物疾病传播给人类造成疾病大流行的惨痛教训。鼠疫就是从啮齿动物传播给人类的，禽流感对人类健康的危害也是众所周知，狂犬病是狗、猫等动物传播给人的，艾滋病也可能最初是灵长类动物（有人说是非洲绿猴）传播给人的，非典型性肺炎（SARS）也据说是来自果子狸。有的病毒感染难以用药物治疗；有的潜伏期长，待发现时已经在人群中广泛传播；有的病毒能迅速发生突变来抵抗人类免疫系统的攻击；有的病毒可以和别的病毒重组形成新的更加危险的病毒。因此，一旦异种移植导致跨物种感染，后果难以预料，有可能给人类带来灾难。

总之，安全问题不解决，异种移植就只能说处于人体试验阶段。如果把这种尚处于试验阶段的方法直接应用于临床作为治疗手段，即便征得了受体的知情同意，也不符合有利无伤原则和“风险－受益”原则，因此在伦理上是得不到辩护的。这就是Baby Fae案例引起医学、哲学、社会学、生物学、宗教界人士广泛关注的原因之一。

异种器官移植面临的第二个问题是人格同一性问题。如果一个人移植了动物的神经系统，或者移植了多种动物的多个器官，这个人到底还是不是原来的那个人，抑或他已经变成了嵌合体？从自然法伦理学的角度来看，这种移植是得不到辩护的。

异种器官移植面临的第三个问题是动物权利问题。在动物权利问题上有三种观点。(www.chuimin.cn)

第一种观点认为，动物没有权利，人类对动物也没有义务。根据柏拉图和笛卡儿的二元论，人是灵魂和肉体的结合，动物没有灵魂，因此，只有人和人之间才有道德关系，人对动物没有道德义务，动物也没有权利要求。圣经《旧约全书·创世纪》中也说，凡活着的动物，都是人的食物，都是上帝为了人而创造的。人的利益是衡量一切东西价值的尺度，人对动物没有义务。

第二种观点认为，人对动物有间接义务。根据亚里士多德的目的论，动物的目的就是给人当食物或提供其他服务，动物没有推理能力，人对动物也就没有直接义务，但人对动物有间接义务。阿奎那也认为，动物的存在是为了人，动物对人有工具价值。人对动物残忍，可能导致对其他人类残忍，因此人对动物有间接义务。康德则认为，人类是唯一有理性和自我意识的存在，有自主性，自身就是目的；而其他东西，包括动物、植物和无生命之物，都没有理性和自我意识，都只不过是人类目的的工具。因此，他认为我们对动物没有直接义务，但是我们对动物有间接义务。如果一条狗长期忠诚地伺候它的主人，它的功劳跟人的功劳类似，应该受到奖赏。当这条狗老得干不动活的时候，它的主人应该照顾它到死。这样的行为有助于支持我们履行对人类的义务，而这些义务才是必须担负的义务。如果动物的任何行为与人类的行为类似，并且是来自同样的原则，那么我们就有对动物的义务，因为这样我们就培养了相应的对人类的义务。如果一个人不想让自己的人性和同情心泯灭，他就必须对动物友善，因为一个对动物残忍的人在跟人打交道时也会变得冷酷无情。⁽⁵⁾也就是说，人对动物有间接义务。

第三种观点认为人对动物有直接义务。汤姆·雷根（Tom Regan）和彼得·辛格等动物权利论者认为，前两种观点是建立在人类中心主义和物种主义的基础上的，人类中心主义和物种主义是没有根据的。⁽⁶⁾一方面，进化论表明，包括人在内的一切动物都是从先前存在的生命形式中通过自然过程进化而来的，人和动物并没有绝对的界限。另一方面，对于人有而动物没有的灵魂、理性、自我意识等形而上学的区分，一个显著的问题是人类中的婴儿、智力低下者、植物人等的理性和自我意识远远低于大猩猩等灵长类动物。因此，人和动物这些方面的差别只是程度上的。动物有其内在价值，人对动物有直接义务。彼得·辛格同意边沁的古典功利主义理论及其非人类中心主义和反物种主义的立场，赞赏边沁将感受苦乐的感知能力作为享受平等权利和利益维护（利益平等原则）的划界标准，同意边沁关于人对动物有直接义务的结论。⁽⁷⁾如果根据功利主义理论，把能否感受痛苦和快乐作为获得权利的前提，那么所有动物都能感受痛苦。如果把理性或智力水平作为获得权利的前提，那么有些灵长类动物如海豚的智力比新生婴儿还要高。“如果一个存在物能感受苦乐，那么拒绝关心它的苦乐就没有道德上的合理性，不管一个存在物的本性如何，平等原则都要求我们把它的苦乐看得和其他存在物的苦乐同样重要。”⁽⁸⁾汤姆·雷根则发明出“生命主体”（the subject of life）这一新名词作为连接人权和动物权利之间的桥梁。他解释说，人有道德权利而木棍、石头没有道德权利，是因为人是生命主体，而不是因为人具有理性、自我意识、会使用语言、有灵魂、能制造工具等特征。“生命主体”不同于位格（person），也不同于人类生命（human being），前者范围太窄，后者范围太广。“生命主体”概念解释了人为什么拥有道德权利，哺乳动物和鸟类也符合生命主体的特征，因而也有与人完全相同的道德权利。⁽⁹⁾根据彼得·辛格和汤姆·雷根的以上动物权利理论，异种移植以牺牲一个狒狒或其他动物去挽救一个人在道德上是值得质疑的。

5.器官买卖（商业化）的伦理问题

自1954年美国波士顿哈佛医学院首次在同卵孪生兄弟间进行肾移植成功以来，器官移植例次不断增加，长期存活率日益提高。由于器官移植技术、移植免疫基础研究以及各种免疫抑制剂的进展，器官移植已成为临床治疗器官功能衰竭的有效治疗手段。⁽¹⁰⁾它对医学发展和延长人类生命和提高生命质量具有重大意义。

然而一直以来，器官供体短缺成为困扰器官移植发展的主要因素之一。为了解决供体短缺问题，人们采取了多种办法。当前器官供体的来源主要有同种活体器官、同种尸体器官、同种流产胎儿器官、克隆器官、异种器官和人造器官，但由于技术和道德等多方面的原因，器官移植临床应用最广泛的还是同种活体器官和同种尸体器官，另外几种来源的器官的临床应用和疗效都非常有限。

对于同种活体器官和同种尸体器官来源，当前国际上普遍认同的道德原则是自愿无偿捐赠。但由于多种主客观原因，绝对的自愿无偿捐献在目前根本无法改变供体器官短缺的现状。例如，目前我国尿毒症患者每年新增约12万人，而每年的肾移植手术仅仅有4000多例，许多人由于等不到合适的肾脏而死亡。据《纽约时报》报道，2005年，美国做了1.6万例肾脏移植手术，比10年前增长了45%。但是在这段时间里，等待合适肾脏移植的患者增加了119%。⁽¹¹⁾而要等待人们转变观念，积极自愿无偿捐献，尚需很长一段时间。于是有人提出器官商业化是解决器官供体短缺的有效途径。如果允许器官买卖，可以在很大程度上缓解器官短缺的问题。那么，人体器官是否可以商业化呢？

目前，世界上绝大多数国家都反对器官商业化，学术界在理论上也都一致反对人体器官商业化，并制定了一系列的有关反对器官商业化的伦理原则，有的国家还有立法来反对器官交易。⁽¹²⁾我国2007年颁布的《人体器官移植条例》第三条规定，任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。我国香港特别行政区1999年制定的人体器官移植条例规定，任何人买卖器官均属违法，2002年6月20日台湾地区通过的《人体器官移植条例》修正案也规定器官买卖及其广告行为为非法，并且这两个条例都给出了处罚规定。⁽¹³⁾

但是据调查，赞成商业化的也不在少数，尽管在理论界他们的声音很弱。一项调查表明，在我国，尽管反对器官买卖的人数占55.58%，可赞成器官买卖的也占到44.42%（其中，在校大学生占14%，大专文化程度的占15%，中小学文化程度的占23%）。⁽¹⁴⁾

笔者认为，当前我国学术界反对人体器官商业化的论证存在误区，医疗卫生管理领域防止人体器官交易的措施和实践也存在偏差。这不利于从理论上驳倒器官商业化的主张，也不利于在实践中有效地解决器官短缺问题。这些误区和偏差主要表现在以下几个方面。

其一，“商业化”概念混乱。

从逻辑上讲，要明确器官是否应该“商业化”，首先必须界定“商业化”这个概念，据此我们才能得出结论。但当前的现实是:无论是赞成者还是反对者，都没有明确定义什么是“人体器官商业化”，并且在争论中对器官商业化的概念存在种种误解。

到底什么是器官商业化呢？在关于器官商业化的争论中，我们可以看到合理补偿、激励机制、有偿捐献、交叉捐献、配对捐献、出售器官的广告宣传、自由买卖、黑市、走私、器官犯罪等概念。当前反对器官商业化的人中普遍存在一种认识，就是将器官商业化视为洪水猛兽，甚至认为器官捐献和移植行为中任何涉及利益的做法都有人体器官交易之嫌。在他们看来，以上所有这些概念都是商业化的或变相商业化的代名词。因此，有学者指出，在我国将来制定的器官移植法中，应“禁止任何单位和个人因接受他人器官而主动给予报酬”⁽¹⁵⁾。1989年世界卫生大会通过的“人体器官移植指导原则”第5条也规定“人体及其部件不得作为商品交易的对象，因此对捐献的器官给予或接受支付（包括任何补偿或奖赏）应予禁止”⁽¹⁶⁾。

笔者以为，合理补偿、激励机制、有偿捐献、交叉捐献、配对捐献都不是人体器官商业化。

关于合理补偿、激励机制、有偿捐献这几个方面，尽管名称不同，在主张给予报偿的方式和金额上也稍有差别，但其实质是一样的。这几个名称都只不过是人们为了合理刺激器官捐献，而又要避免完全依靠市场机制，避免完全商业化而谨慎使用的名称。关于合理补偿、激励机制、有偿捐献的界定、必要性、合法性及其与器官商业化之间的区别，学术界已经有一些论述⁽¹⁷⁾，观点基本可信，在此不再赘述。

所谓“交叉捐献”，是指A亲属的器官捐献给B，同时B亲属的器官捐献给A。同样，“配对捐献”⁽¹⁸⁾，是指受助者必须带一个捐献者共同参加捐献，而当配对捐献的人数增多，出现“连环捐献移植”时，人们也把它称为“多米诺骨牌移植”。2006年，在器官移植领域就出现了这种“多米诺骨牌移植”。⁽¹⁹⁾交叉捐献和配对捐献增加了器官的来源，缩短了患者的等待时间，而且活体移植大大提高了受体的存活期，其利益不言而喻。虽然配对移植有很多好处，但是这种做法自诞生之日起就被一些伦理学家质疑“是否等同于用肾脏来‘购买’肾脏”。美国器官分享联合网没有很快进入肾脏交换领域的原因之一就是，一直到最近，人们都不知道这种交换是否合法。无独有偶，2007年我国一例交叉换肾也被伦理委员会判为“暂缓”。⁽²⁰⁾其实，我国交叉换肾已有先例，此次之所以被延宕，是根据2007年新颁布的《人体器官移植条例》中规定的活体捐献的范围；而据美国《匹兹堡邮报》报道，美国有四大机构在组织类似的肾脏配对移植项目，如俄亥俄州的配对捐赠联合会和配对捐赠系统，马萨诸塞州的新英格兰肾脏交换项目，马里兰州的约翰－霍普金斯大学配对肾脏交换项目。目前，在荷兰也有一个配对捐献系统。韩国的配对捐献系统更是以较多的利他捐献者而闻名。笔者以为，交叉捐献、配对捐献、连环捐献和“多米诺骨牌捐献”根本不能跟商业化画等号，因为从目前出现的几个例子的情况来看，多数参加者之间有亲属关系，部分没有亲属关系的捐献者参加进来也是出于利他主义的动机。交叉捐献、配对捐献、连环捐献和“多米诺骨牌捐献”可以理解为亲属之间捐献的延伸，是亲情交换，是以爱来交换爱，是团结互助，是“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的推己及人的伦理方法的体现。即便它在实施过程中可能存在补偿行为，充其量也只是合理补偿，不是商业化。

而黑市、走私、器官犯罪也不是商业化。黑市是指未经政府批准而非法形成的，以交易不许上市的商品或以高于公开市场价格的价格，秘密进行买卖为其特征的市场。走私，简单地讲就是不按国家法律、不依法纳税、不经过国家检验而非法运输货物。器官犯罪是法学领域的一个新概念，是指以获取器官为目的的犯罪行为。供体器官短缺并且不允许器官商业化固然是黑市、走私和器官犯罪的诱因之一，但即便允许器官商业化，黑市、走私和器官犯罪并非就此销声匿迹。换句话说，器官商业化会与黑市、走私和器官犯罪并存，它们并不是同一个概念。这就如同在我国允许外币兑换和汽车买卖，但同样存在外币黑市和汽车走私一样。商业化要求的是一种透明有序、诚信合法的经济活动。即使是最自由的市场，有时也需要政府参与，制定一些规则，以防止不公平竞争和垄断。我国市场经济是反对、打击黑市和走私等违法犯罪行为的。因为黑市、走私和器官犯罪就是为了逃避相关规则和管理，以获取最大利益，因而它也比“白市”存在更多的假冒伪劣、坑蒙拐骗等现象。所以，将黑市和走私甚至器官犯罪等同于商业化，并因其存在的种种弊端而反对器官商业化，这种论证也是缺乏说服力的。

因此，只有出售器官的广告宣传和器官自由买卖行为才是商业化。也就是说，器官商业化是捐赠者可以自由出卖自己（活体或尸体）的器官，受体可以自由购买自己需要的器官，也允许中介机构从中牟利，并且这一切过程公开透明，器官交易就如同商品交易，要遵循政府制定的相关交易规则。

据此，现实中存在的供体器官的来源实际上可以分为4类:自愿无偿捐献（包括交叉捐献、配对捐赠、连环捐赠和“多米诺骨牌捐赠”）、自愿有偿捐献（包括合理补偿和激励机制等）、自愿自由交易（商业化）和以各种违法犯罪手段获得器官（包括黑市、走私和器官犯罪等方式）。

其二，对器官商业化可能的后果存在诸多误解和臆断。

除了在“商业化”概念上存在混乱以外，人们对器官商业化的过程及其后果的理解也存在许多误解和臆断。许多人之所以反对器官商业化，理由之一是不能保证供体器官质量。这是因为他们推想，一旦器官商业化，整个器官市场就是个毫无规则的和没有任何约束的绝对的自由市场，买卖器官就如同买卖食品和服装一样，甚至连食品和服装市场都不如。在他们看来，在食品和服装市场中，消费者自己还能辨认食品和服装的优劣，国家也有法律禁止和打击销售假冒伪劣食品和服装，工商局和食品安检部门还经常检查。而在他们的臆想中，在器官市场中，消费者自己不能辨别器官优劣，医务人员和医疗机构也对此漠不关心，没有原则，患者拿什么器官来，他们就给移植什么器官，国家也没有相应的管理措施，因而器官商业化必然导致大量的绑架、杀人和盗窃尸体等犯罪行为。

事实上，反对者臆想的这种器官市场是不可能存在的。首先，消费者对于自己不能辨认优劣的贵重食品和服装尚且不轻易购买，那么对于不能辨认优劣而且事关自己生命的价格昂贵的器官，如果不得到相关权威医疗机构的确认，能轻易购买吗？众所周知，即使当前存在的器官黑市、走私和器官犯罪，也是以医务人员的参与为前提的。其次，主张器官商业化或建立自由开放的器官市场并不以取消医疗机构和医务人员的技术和道德责任为前提。尽管器官自由交易本身，或者说商业化的本质并不要求禁止未成年人出售器官，也并不要求禁止那些出售器官后可能严重损害今后的生活的人出售器官，但如果计划推行器官商业化，有关部门也并非不可以作出某些限定。毕竟正如上文所述，商业化并不等于不要管理、完全排除政府干预、完全不需遵守任何规则。主张器官商业化与要求医务人员和医疗机构坚持供体和受体的知情同意、有利、不伤害和保密等医学伦理基本原则并不矛盾；主张器官商业化也与要求移植医生和相关医疗机构严格考察器官的来源和质量，对质量不合格的器官禁止移植等器官移植领域的临床伦理并行不悖。而且，倘若医疗机构和医务人员始终严格遵守这些原则和规范，还可以有效地减少或遏制器官黑市、走私和器官犯罪。再次，主张器官商业化并不等于主张取消器官自愿捐献原则，相反它同样可以要求自愿捐献，甚至可以做到比反对器官商业化的人更为严格地要求坚持自愿捐献。例如:目前有的国家的器官移植条例主张自愿无偿捐献，但在实际操作中，即使死者生前同意捐献，在其死后医务人员要摘取其器官，还必须征得其家属同意，如其家属不同意则不得摘取；有的国家规定“对于尸体器官，应当根据死者生前的捐献意愿进行。死者生前未明确表示愿意捐献，也未明确表示拒绝捐献的，须经得死者近亲属的同意方能摘取”⁽²¹⁾。这两种情况实质上并没有完全遵循死者本人的意愿。真正的自愿捐献应该是死者在生前到相关机构签署协议，同意死后捐献自己的某些器官。当然，死者生前自己可以撤销捐献的决定，但在其死后，死者的意愿就如同遗嘱一样，家属只能执行，而没有权利改变。

总之，器官商业化并不一定是人们想象的那种最坏的状况，如果加强管理，制定出必要的规则和限制，也可以减少商业化的不良后果。不必把商业化视为洪水猛兽，从而无限上纲，以致谨小慎微禁止捐献中的一切报偿行为，那只能导致因噎废食、错失良机。当然，以上分析只指明人们在理解和论证过程中存在的误解，并不表明商业化就没有弊端，也并不表示商业化是最好的选择。

其三，反对器官商业化的论证似是而非。

器官商业化是否有损人的尊严、是否公正、是否可行、是否应该等问题，与什么是器官商业化，如果允许商业化，那么规定人们以何种方式买卖何种器官、卖给谁、由谁来支付买卖和移植的费用等一系列问题密切相关。

由于对商业化的理解存在误区，对其可能的后果含有许多臆断成分，因此，在反对器官商业化的论证中也有许多地方表现得似是而非，缺乏说服力。

反对器官商业化的理由和论证大致包括以下几个方面。

第一，器官买卖有损人的尊严。有人认为，人处理自己身体的自由有两个限制:一是不能伤害他人，二是不能损害人的尊严。例如，人不能自由出卖自己去做他人的奴隶，或出卖自己的肉体去卖淫。同样的道理，人也不应买卖自己的器官，因为这样有损人的尊严。⁽²²⁾

第二，器官买卖有损社会公正。因为只有有钱人才买得起器官，穷人只可能在绝望时出卖自己的器官。也就是说，买者永远是富人，卖主永远是穷人。获得移植的机会不是根据是否急需，而是根据是否负担得起。这样获得器官移植就是富人的专利，器官移植医学就成了富人的医学。这加剧了社会不公。

第三，器官商业化不能保证器官质量。接受器官者往往不了解其所购器官的供体是否有遗传病史，器官供者和买卖中间商会有意掩盖供者的疾病从而造成某种疾病的传染。⁽²³⁾以往就有对精子、血液的买卖导致各型肝炎乃至艾滋病蔓延的情况，器官买卖必然步其后尘。⁽²⁴⁾

第四，人体器官商业化必然引发犯罪，极权主义政府则可能销售犯人的器官。例如因为器官买卖引起故意伤害罪、拐卖妇女儿童罪、盗窃和侮辱尸体罪等犯罪行为，从而使其社会危害性远远超出器官买卖本身。虽然美国电影《昏迷》中的情节属于虚构，但现今世界已经发现了许多如监狱犯人通过出售器官减刑、高利贷组织通过逼债方式强行摘除器官以抵债、人体器官地下交易市场，以致通过所谓器官旅行，到发展中国家购买器官进行移植等罪恶行为。⁽²⁵⁾

第五，器官商业化可能导致一些人因为当下的金钱需要而一时冲动，出售自己的器官，以后又会因为出售了自己的一个肾或一叶肝脏而后悔。

第六，器官商业化导致有的不具备条件的医疗机构以赢利为目的开展器官移植，损害病人利益。

关于以上的第一个论证，这个类比论证如果说应用于活体器官买卖还算有效的话，那对于尸体器官买卖就显得颇为牵强。或者说它显然忽略了可能有许多人同意死后出售自己的器官这种器官商业化的情况。这种反对商业化的论证在潜意识里将商业化仅仅限于出售活体器官，而器官商业化应包括活体器官交易和尸体器官交易，而且出售尸体器官可能会占多数。那么，如果计划推行器官商业化，是否可以制定一些规则限制出售活体器官，而出售尸体器官则不受限制呢？根据民法，一般倾向尸体器官是“物”，自然人可以依自己的意愿处分自己死后的尸体，其意愿应当像遗嘱一样被尊重和执行。

第二个论证没有考虑到，虽然富人可能不会因为经济原因出售活体器官，但富人也可能出售自己死后的尸体器官，将收益作为遗产留给后代。至于社会公正问题，即使在当前禁止器官买卖的现实中，由于器官移植的费用昂贵，穷人无力负担，接受移植的同样多数是富人。也就是说，只要存在贫富差别，并且器官移植的费用昂贵，由患者自己负担，那么无论是否允许商业化，结果都一样，在社会公正问题上实质都一样。

第三、四、五、六个论证所谈到的降低器官质量、必然引发犯罪、供体冲动出售以及不具备条件的医疗机构上马等方面的理由也并不充分，因为这些担忧或者在只允许无偿捐献时同样存在，或者可以通过恰当的措施有效地解决。例如:担心降低器官质量方面可以通过现代检测技术来控制；担心引发犯罪可以通过监控医疗机构来扼制，况且那些在开放器官市场条件下不能控制的器官犯罪，在目前反对自由交易的条件下同样不能杜绝；对于供体冲动出售问题，可以给予供体一段时间的冷静思考期，并且随时可以撤销出售决定，如同有的国家实施安乐死时所采取的给予冷静思考期的措施那样；至于可能导致不具备条件的医疗机构上马问题，则只要相关审批部门严格把关就可以控制了。

其四，防止非法器官交易的措施中存在误区和偏差。

一方面由于理论认识上存在诸多不足，不足以指导实践；另一方面由于主观上希望得到更多的器官资源，创造更多的移植和康复机会，故而对器官来源的审查和监控程序及措施存在有意无意的放松。因此，在实践中也就缺乏有针对性的切实可行的措施解决器官来源不足的问题，同时来应对人体器官黑市、走私和器官犯罪。

第一，因担心引起器官买卖或器官犯罪而禁止有偿捐献，堵塞了合法的器官来源渠道，使器官地下交易大有市场。

反对供体器官商业化的许多人不但反对器官自由买卖，甚至因噎废食地反对给予供体捐献器官后的任何补偿。例如，1989年世界卫生大会通过的“人体器官移植指导原则”第5条就规定，人体及其部件不得作为商品交易的对象，因此对捐献的器官给予或接受支付（包括任何补偿或奖赏）应予禁止。因此有些反对器官商业化的人，对鼓励捐献所采取的一些措施，例如给捐献器官者的家庭减税，捐献器官者的家庭成员或亲属今后如需移植器官将得到优先权，以及给予捐献者或其亲属一定的误工费、交通费、丧葬费、医疗风险、身体损害等方面的经济补偿等，均持反对态度。他们甚至认为这些鼓励捐献的措施是种种利诱，会使当事人丧失自主决定能力，还有人认为这就是器官商业化。这种不近人情的限制和对商业化的过分恐惧抑制了一部分人自愿捐献的念头。试想一个自愿捐献者出于利他主义的动机捐献了自己或自己死亡的亲人的器官，不但得不到鼓励和奖赏，还必须自掏腰包来支付有关捐献的费用，否则就被怀疑有出售器官获利的可能，这公平吗？他们有义务这样做吗？人们真的能指望有许多人这样做吗？美国的这个例子很能说明问题:Judy Sutton的女儿自杀身亡，她愿意将女儿的心脏和肝脏捐献出去挽救两个陌生的病人，但她不得不借钱来支付她女儿的葬礼费。她说，她女儿死了还挽救了两个人的生命，医生因为有人移植也赚了钱，而她却没钱埋葬她的女儿，这太不公平了。⁽²⁶⁾限制任何补偿所造成的令人无法接受的局面是:如果一个人捐献器官，那么负责器官摘除、保持、运输和储存的部门都会得到相关费用，负责组织配型、血液检测及其组织和管理的人员会得到相关费用，摘除和移植的外科医生和医疗单位也会获得相关费用。总之，除了供体外，在器官移植中每个相关部门和人员都会受益，而供体方不但什么也得不到，还得为此支付一些费用，如交通费、误工费，甚至身体检查费等。而且，由于没有合法的器官来源，非法的渠道自然就有了巨大的市场。器官地下交易的现实触目惊心，非法器官买卖和器官移植犯罪非常猖獗，⁽²⁷⁾也就不足为奇了。因为供不应求，就有厚利可图，难免有人铤而走险。

第二，禁止商业化的条例和措施的着力点都是针对供体，而对医疗机构和医务人员参与器官买卖却网开一面，这是避重就轻。不仅使非法交易有机可乘，而且造成事实上的社会不公。

广义的无偿原则包括器官所有人及其继承人、管理人不得因捐赠而取得报酬和器官受赠人及其他任何人不得从事器官交易牟利两部分。简言之，器官从供体体内摘取和移植到受体体内的整个过程及其前后，除受体获得身体健康方面的利益外，任何人不得因这个器官及其移植而获利。由此，应对商业化的措施应体现为监控整个过程的每一个环节和相关人员。但当前无偿原则在贯彻力度和对象上存在严重的不平衡。措施的主要对象及力度几乎都指向了捐赠者（供体），“对器官中间人，特别是医生、医疗机构网开一面是多数政府难以在事实上否认的”⁽²⁸⁾。这种理论和实践相矛盾的做法与这种不得力的措施，给人的感觉是明修栈道、暗度陈仓。有人明确指出，五种器官移植犯罪中有“四种情况均要求犯罪主体为特殊主体，即掌握了器官移植技术的医生或者其他人”，然而接下来却不是合乎逻辑地主张要严防和严惩参与犯罪的医生，从而防范器官移植犯罪，而是不合逻辑地、毫不隐讳地强调，“由于器官移植犯罪具有医学方面的某些特征，如利他性、伦理性等，在设定这类犯罪时，不宜规定过于严厉的刑罚方式，否则，可能会制约我国器官移植技术的进一步发展”⁽²⁹⁾。如此一来，又怎么可能遏制器官移植犯罪呢？所以，毫不奇怪，“人体器官黑市交易的猖獗多少在于放松了对医疗机构的监督，对其移植手术中采用的人体器官来源的辨识”。“可以说，医生与医疗机构参与的盗割器官贩卖、对无偿捐献的器官的有偿转让、使用，在某些国家大有赶超传统器官犯罪（如黑市收购、为取得器官而杀害他人等）成为世界非法器官流通的主流之势”⁽³⁰⁾。总之，诸如此类的种种或明或暗、有意无意对医疗单位和医务人员网开一面的做法，理所当然不但不能遏制器官交易，而且必然给器官黑市和器官犯罪留下可乘之机。

第三，相关法律法规不完善，没有相应的器官捐献的配套措施以及对买卖器官行为的严厉处罚措施，因此器官来源渠道不畅，器官犯罪得不到严惩，地下器官交易猖獗。

有的专家认为，器官移植领域需要“三法一指南”，即《器官移植法》、《器官捐献法》、《脑死亡法》以及《器官移植伦理学指南》。⁽³¹⁾但是，我国当前还没有这些法律法规，仅有的2007年5月1日开始实施的《人体器官移植条例》也很不完备。例如，首先，在国外，一个完善的器官移植系统至少由5个子系统构成，即宣传登记系统、接受捐献系统、等待接受移植的病人注册登记系统、分流系统和术后管理系统，这5个系统缺一不可，缺少任何一个都会导致混乱。而我国的《人体器官移植条例》对捐献渠道没有作出专门性的规定，对于自愿捐献者如何进行捐献登记、去什么地方捐献、捐献给谁以及怎么捐献都没有作出相应的具体规定。其次，条例存在一些明显的疏漏，如第二十条规定，摘取尸体器官，应当在依法判定尸体器官捐献人死亡后进行。从事人体器官移植的医务人员不得参与捐献人的死亡判定。这里就缺乏关于查验捐献人的书面意愿的内容。这一点本来很重要，不应遗漏，否则就可能出现杀害乞丐出卖其器官的事件。⁽³²⁾此外，对违背条例的行为或者没有具体的惩罚措施，或者处罚措施从轻，例如第二十六条。这种不完备的制度，一方面使自愿无偿捐献者捐献无门，另一方面使某些人钻空子、浑水摸鱼，大肆进行器官交易牟利。捐献者并不知道自己无偿捐献的器官或组织被转化为有偿物进行交易，取得了巨额利润。这即使从商业上讲也是不公平的。而从器官捐献后果来讲，这种“无偿”转“有偿”的行为一旦败露，必然会大大抑制人们的捐献意愿。英国的费尔医生的丑闻曝光后，英国全国器官捐献急剧减少⁽³³⁾，就是一个很好的例子。

总之，当前关于器官商业化的争论还停留在表面，对器官商业化存在诸多误解，反对器官商业化的论证中存在许多漏洞，倡导自愿捐献并反对器官商业化的措施存在明显的弊端，相关法律法规也很不完备。这些都尚待进一步探讨和完善。因此，尽管世界卫生组织和大多数国家都反对器官买卖，但到底应该反对什么样的器官买卖，当前什么是解决器官短缺问题的有效且合乎道德的手段等，诸如此类的问题必须厘清。没有有效的配套措施，单纯喊口号，或者单纯寄希望于人们的利他主义美德，是无法解决问题的。在只允许自愿无偿捐献导致器官短缺的现状，与商业化可能带来不良后果的两难困境之中，必须找到一个器官捐献的激励机制，才能合理解决问题。

笔者认为，要想解决器官商业化的伦理问题，即找到既能缓解供体短缺的状况，又能杜绝器官买卖的路径，可以从以下几个方面着手。

第一，在法学上和伦理学上明确人体器官的性质。

当前，对人体（活体和尸体）器官的伦理学性质和法学上的属性存在争议。⁽³⁴⁾这直接影响到人体器官是否可以商业化的论证。

要明确人体器官的性质，必须加强学科之间的合作，共同理解和解决问题。生命伦理学的一个特点是，它是为解决生命伦理问题的一切系统化的努力。对于有些涉及多学科的概念和问题，只有加强学科之间的合作才能得到合理的解决。可目前的状况是:由于缺乏学科之间的结合，论证上存在诸多漏洞。器官是否应商业化的问题本应由医学、伦理学和法学结合起来研究，但现在3个领域常常各自为政。例如，就脑死亡和器官捐献问题，医学专家一直在呼吁脑死亡立法，有的已经开展脑死亡状态下摘取器官研究，⁽³⁵⁾还有的认为制定脑死亡法的目的就是拓宽人体器官的来源，为人体器官移植服务，其制定的依据应当是《人体器官移植条例》。⁽³⁶⁾而伦理学界则有人认为，“将脑死亡定义的讨论与供给器官的效益问题联系起来是不道德的”⁽³⁷⁾。法学界有许多人更是反对脑死亡立法，认为其过于功利，会对死者的权益构成限制。更有甚者将脑死亡法斥为“恶法”。⁽³⁸⁾由此可见，对生命伦理问题而言，相关学科之间的融通非常重要。

第二，明确界定器官商业化的概念和范围。

在伦理和法律上明确了人体器官的性质以后，接下来就要明确界定器官商业化的概念和范围，将合理补偿、激励机制、有偿捐献、交叉捐献、配对捐献、黑市、走私、器官犯罪等行为与器官商业化区别开来。只有这样才能更全面地理解商业化，明确其利弊，赞成或反对商业化的措施才会有针对性。否则，争论看似热闹，其实并不理性。

第三，拓宽供体器官来源的渠道，倡导自愿无偿捐献，允许自愿有偿捐献。

前文已经提到，同种活体或尸体的器官供体从取得方式上来说存在4种情形:自愿无偿捐献、自愿有偿捐献、商业化和以各种违法犯罪手段获得器官。毫无疑问，对于自愿无偿捐献，尤其是自愿无偿捐献尸体器官，是没有伦理争议的高尚行为，值得大力提倡和宣扬。对自愿无偿捐献活体器官，应谨慎。因为它有可能是迫于压力而非完全出于供体本人的真实意愿或利他主义动机。此外，它对捐献者健康的损害或带来健康风险是不言而喻的。所以从伦理学和法学方面都有学者认为应该禁止活体器官捐献。例如张赞宁教授认为，摘取活体器官不但违背医学基本原则“不伤害原则”，是极不人道的行为，而且它也不为现行法律所认可，可能构成故意伤害罪，或者构成医疗事故罪。因此，应当紧急叫停活体捐献器官。⁽³⁹⁾而有人从伦理学角度出发认为，以鼓励活体器官捐献来增加器官的来源，是一种本末倒置的做法。弥补器官供应的缺口，关键在于合理地利用尸体器官。⁽⁴⁰⁾至少在目前状态下，寄希望于许多人自愿无偿捐献活体器官是不现实的。所以我国《人体器官移植条例》也将活体捐献限定在亲属、夫妻和因帮扶关系形成亲情这非常有限的3类人之间。

然而，当前仅依靠自愿无偿捐献，根本不可能解决器官短缺问题。所以，还必须着重采取其他合法有效的措施，增加器官来源，缓解器官供求矛盾，这样才能从根本上减少器官黑市交易和器官移植犯罪。

有偿捐献（或曰合理补偿或激励措施）是目前解决器官短缺问题的切实可行的途径，主要有以下几点理由:①有偿捐献不等于器官买卖；②有偿捐献具有利他主义的因素；③有偿捐献符合分配公正和回报公正的原则；④有偿捐献符合留遗产给后代的传统以及人们的心理和当前的社会现实；⑤由于捐献渠道畅通，报酬金额明确，有偿捐献有助于抑制器官商品化和黑市交易；⑥只要配套措施恰当，有偿捐献并不比无偿捐献更容易导致犯罪。事实上，如果法律法规和相关配套措施完备，“人类器官和组织走私的可能性微乎其微。隐藏这么大规模的犯罪组织实际上是不可能的”。“这种类型的外科手术需要许多人参与其中，需要复杂的医疗设施，如果有人试图做器官生意的话，这类犯罪将很难保持隐蔽。”⁽⁴¹⁾

第四，建立器官捐献的相关法律制度并完善配套措施，使器官捐献按法律和规定程序进行。

要想使器官移植正规化、合法化、公开化、国际化，必须有相关的法律和规章制度来保证。可当前我国有关器官捐献和移植的法律法规以及配套制度和措施很不健全。笔者认为，当前至少需要《器官捐献法》和《器官移植法》。前者包括哪些人可以捐献器官，捐献给哪些机构，如何捐献，有没有以及有多少什么样的报酬，如何取得报酬，等等。后者包括哪些人可以摘取器官，可以在何种条件下摘取哪些人的器官，在摘取每种人的器官时需要什么样的程序和手续，哪些部门承担运输贮存保管的责任，其费用如何计算，所取得的器官如何分配，来历不明的器官如何处理，摘取过程中如发现违规如何处罚，等等。附录则包括器官来源审查制度，供体的健康评估制度，等等。总之，涉及器官移植的整个过程的每个环节，从头到尾都应作出详细的规定，以及例外如何处理、违规如何处罚，等等。

至于有偿捐献的法律法规和配套措施，国外的一些做法可供借鉴，特别是伊朗的有偿捐献模式和西班牙的以医院为基础的器官捐献接收与协调系统，其中设置了国家、地区、医院三级协调网络。而我国台湾地区的器官捐献补偿系统也有可借鉴之处。⁽⁴²⁾当前我国内地学术界对有偿捐献的法律法规和配套措施，也已经有一些有益的探讨。⁽⁴³⁾他们从法律和伦理角度对有偿捐献的合理性进行了论证，并在有偿捐献应遵循的伦理原则、法律法规、配套措施、报偿金额计算所应覆盖的内容等方面做了比较周详的论述。

第五，立法禁止器官商业化，严厉打击器官移植犯罪。

不可否认，器官商业化存在诸多弊端。例如:活体器官商业化可导致人格物化，破坏公序良俗，还有可能给现有的人员伤亡赔偿制度带来冲击；由于第三方从中牟利会增加器官移植成本；会给知情同意工作带来困难，因而可能给供体带来不应有的健康损害；医疗机构和医务人员参与器官买卖容易导致他们唯利是图、道德沦丧，从而危害到受体利益，造成整个器官移植领域正常秩序的混乱；器官买卖合法化客观上给器官移植犯罪提供了便利等。因此，对器官交易应立法予以禁止，并根据情节轻重来规定处罚措施。

目前，由于相关法律法规不健全，配套措施阙如，着力点出现偏差，特别是有意无意对医疗机构和医务人员网开一面的做法，使“无偿”变“有偿”的器官买卖现象大量存在，应引起高度重视。即使仍然继续坚持自愿无偿捐献，在宣传无偿捐献的同时，也应尽快加强立法和配套措施的完善。

毫无疑问，对于器官移植犯罪应严厉打击。那种认为器官移植犯罪具有所谓“利他性”和“伦理性”的特征，因而主张“在设定这类犯罪时，不宜规定过于严厉的刑罚方式，否则，可能会制约我国器官移植技术的进一步发展”⁽⁴⁴⁾的看法是幼稚的，只会助长器官移植犯罪。总之，诚如中国政法大学李显冬教授所指出的那样，“不论是器官无偿捐献抑或是器官限制性的有偿流转，在理论上来讲都不存在什么障碍，关键是如何操作的问题”⁽⁴⁵⁾。而在这些操作原则和程序安排中，不能姑息医疗机构参与交易及其他违法犯罪行为；恰恰相反，规范的“重点是医疗机构”。⁽⁴⁶⁾

6.器官移植中的分配公正问题

器官移植研究和治疗费用都不菲，并且对于受体而言，供体器官又是非常稀缺的资源，因此关于器官移植中资源分配公正问题包含两个方面:宏观分配公正和微观分配公正。宏观分配公正是指在医疗卫生资源中，按什么标准分配多少份额给器官移植的研究和治疗才是公正的，微观分配公正是指对于供不应求的供体器官，应按什么标准分配给等待器官移植的受体才是公正的。

对于前一个问题，有人认为，器官移植治疗价格高，只有少数人才能消费得起，因此国家投入大量的医疗卫生资源对其进行研究本身就是不公正的。因为国家的医疗卫生资源这块“蛋糕”每年都是一个定值，如果较大的份额投入到器官移植这样的只有少数人才能受益的项目，必然削减在其他大众受益项目上面的投资，这是国家政策为有钱人服务，是不公平的。有人质疑，有的国家（例如美国）可以报销肾移植的费用，那既然肾移植可以报销，其他器官移植治疗的费用为什么不能报销呢？这是否对其他器官移植的受体是不公平的呢？

对此，笔者以为，有价值的做法是根据器官移植的状况做“风险－受益”分析。例如:1971年心脏移植的对照研究表明，未做移植的潜在受体平均存活时间是74天，而移植病人的存活时间是89天，这并没有显著统计学差异；直到1976年心脏移植存活3年以上者也只有17%，并且心脏移植的费用为10万～20万美元，大大超过不做移植的治疗费用。因此，根据这种“风险－受益”分析，此时心脏移植不宜作为心衰的常规疗法。肾移植的情形则不同，功能性肾衰的存活时间较短，而且靠肾透析维持费用也很贵，如果做了器官移植，则80%以上病人存活率超过5年，并且可以进行全日或部分工作，有的可以存活10～20年，另外，肾移植的费用只有3万～5万美元，远远低于心脏移植的费用。因此，根据这种“风险－受益”分析，此时肾脏移植对于医药不能治疗的功能性肾衰病人就基本可以作为常规疗法。这也许可以从一个方面解释为什么美国能报销肾移植的费用，却不报销心、肺等器官移植的费用。当然这种“风险－收益”分析的结果会随着医学科技的发展而不断变化，可以设想在不久的将来，心、肺、肝等器官移植的成功率和长期存活率会大大提升，其费用相对降低，那么到那时它们就有望成为常规疗法从而其治疗费用得到报销。至于当前只有富人消费得起，是否应该投资研究这个问题，笔者以为，不应以是穷人消费还是富人消费来判断是否应该投资研究，而应该以多少人需要这种治疗方式（发病率）和其治疗结果如何（疗效）来决定是否应该投资研究。毕竟面对疾病，富人和穷人都有同样的接受治疗的权利，并且许多高新技术（比如手机、电脑等）最初都只有富人消费得起，但随着经济的发展和技术进步带来的费用降低，慢慢的普通大众甚至穷人也可以消费了。

对于后一个问题，如果必须“把人从救生筏上扔下水”，那么就应该有一个公正的标准来裁定。什么样的标准才是公正的呢？有人认为，唯一公正的标准是医学标准，如果引入社会标准，问题就变得很复杂，不容易衡量，而且很容易引起不公正和歧视。可是许多人却认为，我们在选择受体的时候，如果不考虑社会标准，不但是不公正的，而且也不符合功利原则。

所谓医学标准，包括适应证和禁忌证。如免疫相容性、病情的严重性、并发症对治疗和恢复可能的影响，身体条件及心理社会调整能力等。其实医学标准也不是固定不变的，它取决于医学科学的发展和医务人员技能所能达到的水平。当前，肾移植唯一的适应证是医药不可治愈的肾功能衰竭，禁忌证是活动性感染和不可控制的肿瘤。医学标准不是衡量某个病人是否值得治疗，而是衡量某个病人的治疗是否会取得成功、是否会取得好的疗效。当前影响器官移植的医学标准如下。①是原发疾病。一般来说，身体各个器官病变引起的功能衰竭均可进行器官移植，但要考虑是不是原发疾病。如果是全身因素引起的该器官功能衰竭，就应该慎重采用器官移植。②受者的健康状况良好且无禁忌证。除需移植有病变的器官外，受者其他脏器功能要求良好。患者心态好，对手术耐受性强，且无禁忌证。③免疫相容性相对较好，移植手术后有良好的存活前景。一般要求ABO血型相同或相配合，HLA配型点位相配较多，交叉配合及淋巴毒试验为阴性等。

所谓社会标准，涉及从有器官移植适应证的病人中优先选择谁的问题，具体指受体的如下社会因素:社会价值（已经对社会作出的贡献大小和未来可能对社会作出贡献的大小），在家庭中的地位及作用，经济支付能力，受者病情需要的紧迫程度，以及受者的行为方式与其疾病的关系等。上述标准是否要考虑，如果要考虑的话，如何排序，取决于一个国家或地区通行的社会规范和价值观念。

对社会标准的评估有时的确会使问题变得很复杂。例如，对一个人对社会贡献的大小和未来可能对社会贡献的大小的评价，有时是难以衡量的，有时是主观的。一个护士和一个医生，一个出租车司机和一个私企老板，谁对社会贡献大？谁将来对社会贡献大？我们常说劳动没有尊卑贵贱，只是在不同工作岗位满足社会不同的需要，如果因此而贵此贱彼，就是一种职业歧视。而且，应该由谁来担当这个“把人从救生筏上扔下水”的裁判官呢？再比如，对于受者的行为方式与其疾病的关系的评价方面，患遗传性肝病需要肝移植和原发性肺病需要肺移植，就必须优先于因酗酒所致的肝硬化和因吸烟所致的肺移植需求吗？如果真的遵照一些道德主义者的意见:因酒精中毒需要肝移植的病人对其病情负有道德责任，因此，当资源稀缺时，应该优先满足那些同样需要肝移植，但对其肝病没有道德责任的人。那就要求医务人员在分配资源之前，考察所有病人的道德品质和行为习惯。但这在实践中是不可能做到的。况且，医生考虑的是疾病的治疗，而不是因患者的行为方式问题而歧视他们。阻碍艾滋病防治工作的一个重要因素就是许多人因艾滋病患者和病毒携带者的行为方式而歧视这个群体，这个教训应该吸取。当然，因酗酒导致需要进行肝移植的患者移植前后遵医嘱的必要性和可能性，可以作为医学标准来考虑。⁽⁴⁷⁾

另有人提出应该区分两类标准⁽⁴⁸⁾，即选择候选人标准和选择受体标准。并且从效用主义的角度主张前一类标准应考虑3个方面:候选人是否是该医院所要服务的社区的成员；该案例能否获得医学新知识，促进科学进步；对病人的疗效。后一类标准应该考虑5个因素:与该组候选人中其他成员比较成功的可能性大小；病人的预期寿命；病人在家庭中的角色；病人未来作出贡献的潜力；病人贡献的记录。

对于昂贵稀缺的供体器官优先满足哪个受体的需要，或者说根据什么标准来分配的问题，有人主张根据先到先得的原则，有人主张根据病情的轻重缓急来排序，有人主张根据金钱的多寡，有人主张用随机的方法抽签决定。

由荷兰、比利时、卢森堡、德国和奥地利5国组成的“欧洲器官移植中心”将患者分为4个等级。0级:患者如果不能很快得到器官进行移植，就一定会死亡。1级:必须在数周内获得他人器官，否则也会死亡。2级:没有异体器官也能活一段时间。3级:因感染等原因暂时不能做器官移植手术的病人。这是根据病情的轻重缓急来选择受体。这5个国家的180个器官移植机构及50个专业实验室都必须严格遵守这些准则，并通过计算机联网互通信息，使真正急需器官移植的病人能及时地得到器官供体。中国深圳市在《人体器官捐赠移植条例》中规定:依照申请时间的先后确定接受器官移植的患者。

当前基本的原则和共识是:先考虑医学标准，再酌情考虑社会标准。因为医学标准更多地体现了效用主义，社会标准则有时能照顾到公平。根据效用主义，对于某个需要进行器官移植的病人，供体的“风险”小于受体的“收益”，而且受体移植后的生存质量、生活前景、康复潜能、余年寿命等比较理想，那么将成为选择的理由。根据道义论和公正理论，病人的自我愿望、心理承受能力、社会支持度、对社会的贡献、该移植案例的科研价值等都是需要考虑的因素。

【注释】

(1)邱仁宗:《生命伦理学》，中国人民大学出版社，2010年版，第130页。

(2)邱仁宗:《生命伦理学》，中国人民大学出版社，2010年版，第159页；益友:《卫生立法工作进展明显》，载《中国卫生》，2000年第8期，第1页。

(3)郭兴利、周洪宇:《死刑犯器官或尸体捐赠的立法保护》，载《法学杂志》，2006年第3期，第146页。

(4)Pig Tissue May，Aid Parkinson’s Treatment，Deschamps J.Y.，Roux F.A.，Sai P.，Gouin E.History of Xenotransplantation.2005Mar；12（2）:pp.91－109.

(5)Immanuel Kant，Lectures on Ethics，Peter Heath ＆J.B.Schneewind（ed.），Peter Heath（trans.）Cambridge:Cambridge University Express，1997，p.212。

(6)Tom Regan ＆Peter Singer，Animal Rights and Human Obligations，2nd edition，Englewood Cliggs，N.J.:Prentice－Hall，1989。

(7)彼得·辛格:《实践伦理学》，刘莘译，东方出版社，2005年版，第57－58页。

(8)彼得·辛格:《所有动物都是平等的》，载《哲学译丛》，1994年第5期。

(9)汤姆·雷根:《打开牢笼:面对动物权利的挑战》，莽萍、马天杰译，中国政法大学出版社，2005年版，第68、82－96页；汤姆·雷根、卡尔·科亨:《动物权利论争》，杨通进、江娅译，中国政法大学出版社，2005年版，第43－45页。

(10)陈实:《器官移植新进展》，载《临床外科杂志》，2004年第1期。

(11)转引自李昆仑:《肾移植接力》，载《雨花》，2008年第1期，原载《中国青年报》，2007年9月19日。

(12)郭自力:《论器官移植的法律问题》，载《中外法学》，1998年第5期。

(13)申卫星、王琦:《论人体器官捐献与移植的立法原则》，载《比较法研究》，2005年第4期。

(14)李艳:《公众对活体大器官移植的认知态度与对策》，载《医学与哲学》（临床决策论坛版），2007年第1期。

(15)吴崇其、达庆东:《卫生法学》，法律出版社，1999年版，第493页。

(16)卢启华等:《医学伦理学》，华中科技大学出版社，2003年版，第235页。

(17)张力:《评人体器官与组织捐赠无偿性原则——兼对器官与组织捐赠有偿化改革的设想》，载《法律与医学杂志》，2002年第1期；姚岚:《论人体器官权与器官捐献激励原则（1）》、《论人体器官权与器官捐献激励原则（2）》，载《法律与医学杂志》，2006年第4期、2007年第1期；赵金萍:《我国人体组织、器官捐献中的合理补偿原则研究》，学位论文，2007年；李显冬:《处分遗体及器官:提倡无偿允许有偿》，载《检察日报》。

(18)转引自:《肾移植接力》，载《雨花》，2008年第1期，原载《中国青年报》2007年9月19日。

(19)桂亮:《全球首例五连环换肾成功 仍存法律争议》，载《现代快报》，2006年11月23日。

(20)张灵、张立璞:《两病患家庭欲交叉换肾遭“伦理委员会”否决》，载《北京晚报》，2007年12月28日。

(21)姚岚:《论人体器官权与器官捐献激励原则（2）》，载《法律与医学杂志》，2007年第1期。

(22)邱仁宗、翟晓梅:《生命伦理学概论》，中国协和医科大学出版社，2003年版，第229页。

(23)张力:《评人体器官与组织捐赠的无偿性原则——兼对器官与组织捐赠有偿化改革的设想》，载《法律与医学杂志》，2002年第1期。

(24)冯建妹:《现代医学与法律研究》，南京大学出版社，1994年版，第269页。

(25)邱仁宗、翟晓梅:《生命伦理学概论》，中国协和医科大学出版社，2003年版，第230页。

(26)邱仁宗、翟晓梅:《生命伦理学概论》，中国协和医科大学出版社，2003年版，第224页。

(27)陈谷龙、陈世英:《网上拍卖人体器官质疑》，载《互联网周刊》，2000年9月11日；李辉:《来自器官市场的调查》，载《法制与社会》，2006年第7期。

(28)张力:《评人体器官与组织捐赠的无偿性原则——兼对器官与组织捐赠有偿化改革的设想》，载《法律与医学杂志》，2002年第1期。

(29)张力:《评人体器官与组织捐赠的无偿性原则——兼对器官与组织捐赠有偿化改革的设想》，载《法律与医学杂志》，2002年第1期。

(30)刘长秋:《论器官移植犯罪及其法律防范》，载《福建公安高等专科学校学报》，2003年第3期。

(31)张力:《评人体器官与组织捐赠的无偿性原则——兼对器官与组织捐赠有偿化改革的设想》，载《法律与医学杂志》，2002年第1期。

(32)张力:《评人体器官与组织捐赠的无偿性原则——兼对器官与组织捐赠有偿化改革的设想》，载《法律与医学杂志》，2002年第1期。

(33)王小波:《乞丐之死背后的器官交易》，载《半月选读》，2007年第15期。

(34)李显冬:《处分遗体及器官:提倡无偿允许有偿》，载《检察日报》2004年6月30日；姚岚:《论人体器官权与器官捐献激励原则（1）》，载《法律与医学杂志》，2006年第4期。

(35)胡媛:《直面首部〈人体器官移植条例〉》，载《法律与生活》，2007年第10期。

(36)山东大学法学院宪政研究所:《人体器官移植立法研讨会综述》，载“公法天地”网站。

(37)金文彪、曹国君:《器官移植立法:意义、原则与内容》，载《安庆师范学院学报》（社会科学版），2002年第11期。

(38)刘长秋:《人能否主宰自己的生命、健康乃至死亡？——2004年国内生命法学前沿问题研究回眸》，载《社会观察》，2005年第1期。

(39)张赞宁:《应紧急叫停活体捐赠器官》，载《医学与哲学》（人文社会医学版），2006年第12期。

(40)朱伟:《反对活体器官移植的伦理论证》，载《中国医学伦理学》，2006年第5期。

(41)美国驻北京大使馆、美国新闻总署:《“婴儿器官”的传说:对一条谣言的解剖分析》，1996年5月。http://chinese.usembassy-china.org.cn/body_parts_myth.html.

(42)中国新闻网:《台经济不景失业居高　捐赠器官补偿金竟成救命钱》，2003年9月4日。

(43)张力:《评人体器官与组织捐赠无偿性原则——兼对器官与组织捐赠有偿化改革的设想》，载《法律与医学杂志》，2002年第1期；姚岚:《论人体器官权与器官捐献激励原则（1）》、《论人体器官权与器官捐献激励原则（2）》，载《法律与医学杂志》，2006年第4期、2007年第1期；赵金萍:《我国人体组织、器官捐献中的合理补偿原则研究》，学位论文，2007年；李显冬:《处分遗体及器官:提倡无偿允许有偿》，载《检察日报》，2004年6月30日。

(44)刘长秋:《论器官移植犯罪及其法律防范》，载《福建公安高等专科学校学报》，2003年第3期。

(45)李显冬:《处分遗体及器官:提倡无偿允许有偿》，载《检察日报》，2004年6月30日。

(46)李辉:《来自器官市场的调查》，载《法制与社会》，2006年第7期。

(47)Ronald Munson，Intervention and Reflection:Basic Issues in Medical Ethics，6th edition，Belmont，CA:Wadsworth，2000，pp.789－793，758－766。

(48)Ronald Munson，Intervention and Reflection:Basic Issues in Medical Ethics，6th edition，Belmont，CA:Wadsworth，2000，pp.789－793，758－766。