生命伦理学研究：探讨安乐死及伦理问题

第二章　安乐死及其相关伦理问题

A是一位92岁的老人，除了有点智力衰退外，没有别的身体和精神方面的问题。但是，现在他患了肺炎。他的医生B说，如果用抗生素对他进行积极治疗，他还可以再活6～8年，甚至更长时间。然而，B并没有用抗生素对其进行积极治疗，而是仅仅控制他的发烧，并让他感觉到舒服。医院新来的生命伦理学家C对此提出质疑。

C说:A患的是危及生命的病，而这种病用抗生素治疗效果不错，为什么不对A进行治疗？

B说:根据社会工作者的报告，A有预先指令，要求医生不要介入。据报告说A是哥伦比亚大学物理系的杰出教授，以前他非常聪明，无法忍受自己的思维不再敏捷和活跃。所以A曾说，如果他的智力开始衰退，而且如果一定需要通过治疗来维持自己的生命的话，他将不接受治疗。有趣的是，当A开始衰老并被送进疗养院时，A相当喜欢那里。虽然大部分时间里他都不认识自己的女儿，但他知道那些与他朝夕相处、日日相见的人，而且交了很多朋友。根据记录，他很喜欢看电影《X档案》。

C说:对如此热爱生活的人，放弃治疗是不应该的。

B说:但是我们得到了他的预先指示，要求控制对他的治疗。

C说:不要理会预先指示。当A提出预先指示时，他根本不知道自己的生活将是什么样的。因此，需要立刻对他进行治疗，以免耽误他的病情。

思考:

1.如果违背A的预先指令是否会侵犯他的自主权？

2.如果A并没有享受生活，而是生活在连续不断的痛苦之中，对他的治疗还是合理的吗？如果他的心智严重丧失，以致我们不能说他在享受任何东西，情形又会怎么样呢？

3.如果A此时患的不是用抗生素就可以治愈的肺炎，而是其他非常严重的、需要多次手术、带来非常大的痛苦、花费很大才能有比较明显的疗效的疾病，那么是否还有正当理由不顾及他的预先指令？

4.B和C各自可以寻找哪些伦理学上的理由来支持自己的观点？

一、安乐死的定义问题

“安乐死”一词来自希腊文euthanasia，原意是“好死”。但什么是“好死”，却是一个值得探讨的问题。

中国有句古话说“宁为玉碎，不为瓦全”。古希腊哲人苏格拉底说“未经审视的生活是不值得过的”，古罗马政治家塞涅卡说“明智的人活到他应该活的那么长，而不是他能够活得的那么长”。这似乎都赞成有一种“好死”，这种“好死”要胜过“赖活”。换句话说，“死”并非总是比“生”坏。

以上说的“好死”都是从价值哲学和伦理学含义方面来说的，侧重的是人生或生活的价值和意义。正如所谓杀身成仁、舍生取义，它是一个人对生活的理解，是一个人主动追求生活的价值和意义的表现。根据以上观点，在“赖活”的状态下自杀是不存在伦理问题的。当然，对于某些特定的宗教如基督教来说，即便在“赖活”的状态下，自杀也是违背神的旨意的人类的罪。

然而，在今天生命伦理学视域中探讨的安乐死，却包含另一层意思。根据《牛津现代高级英汉双解词典》，安乐死是“患痛苦的不治之症者之无痛苦地死亡；无痛苦致死之术”⁽¹⁾，即“无痛致死术”。它只针对因患某些不治之症而经受难以忍受的疼痛和痛苦的病人。其侧重点是死亡方式的“无痛”，其原意好像并不涉及价值或道德上的好坏。其引起伦理争议的关键因素是:死亡是由医生（他人）来执行的。

也许正因为“好死”有这两层含义，无痛的死不一定等于价值方面的好，价值方面的好死不一定无痛，加之涉及个人死亡的权利和他人剥夺别人生命的权利的合法性问题，安乐死的争论就在所难免。

在当代生命科学技术背景下，关于安乐死的定义有许多种。

从是否自愿方面，可将安乐死分为自愿安乐死和代理同意安乐死⁽²⁾；从是否作为方面，可将安乐死分为主动安乐死和被动安乐死。

所谓自愿安乐死，是在病人的明确请求和完全的知情同意情形下实施的安乐死。而代理同意安乐死是指对于那些不能理解生与死的选择，也没有能力表示知情同意的人实施的安乐死，这些病人包括患有绝症或有严重残疾的新生儿，因为事故、疾病或衰老等原因而永远失去理解能力的病人。

主动安乐死有时也被称为积极安乐死、直接安乐死或“仁慈杀死”（mercy killing），是采取主动干预措施，如注射药物等方式，导致患者无痛死亡。而被动安乐死有时也被称为消极安乐死、间接安乐死或听任死亡（letting die）、放弃治疗，是指不给或撤除生命支持的医疗措施，而听任病人死亡。

当然，自愿安乐死包含自愿主动安乐死和自愿被动安乐死。前者指病人请求采取措施结束自己的生命；后者通常是病人清醒时留下预嘱，要求当自己处于某一疾病的某种严重状态时，放弃对自己的继续治疗。代理同意安乐死也包括主动致死和听任死亡两种情形。

此外，有人主张在自愿安乐死和代理同意安乐死之外，还存在非自愿安乐死。⁽³⁾这就是指在没有得到有理解和选择能力的病人的请求，没有征得他们的知情同意的情形下对他们实施的安乐死。这种非自愿安乐死情形实际上很少见，能不能叫安乐死也是有争议的。笔者以为，即便这种类型的杀死或听任死亡能够称为安乐死，在今天也是得不到辩护的。因此，不在本书探讨之列。凡下文中出现的无选择安乐死和非自愿安乐死，都是因为引用或转述的缘故而沿用旧说，但指的都是代理同意安乐死。

还有部分人将“医助自杀”等同于自愿安乐死，但实际上这是两个不同的概念。医助自杀是指医生提供药品或其他干预措施，用以帮助病人有意使用它们自杀。二者的细微区别只在于，“医助自杀”中，提供设施的是医生，最后执行的是患者本人。而在安乐死中，二者都是医生。医助自杀的著名案例是美国的Jack Kevorkian医生⁽⁴⁾，他是美国密歇根州的一位病理学家，他制造了一架“自杀机”，用以帮助患有不治之症的病人实施自杀。这个装置有一个金属操纵杆，上面有3个不同的瓶子，与静脉滴注的管子连在一起。医生像打点滴那样把注射管扎入病人的静脉，但此时进入静脉的只是无害的盐水。然后病人自己可以打开一个开关，这时有致人昏迷的药物通过注射管；之后，第三个瓶子里装的致命毒药就会在病人昏迷后自动进入静脉。这就是Jack Kevorkian医生帮助病人自杀的过程。1992年他被指控违反美国密歇根州的一条法律，可是1994年5月2日，陪审团认为他无罪。Jack Kevorkian医生说他一直是按照严格的标准协助病人自杀:病人必须是有行为能力的，他的疾病必须是不可救治的。1998年他因协助了42人（他本人说协助了120人）自杀而被吊销执照，并被命令停止活动。1998年9月，他用注射的办法协助一位52岁患有晚期肌萎缩性侧索硬化症的男性病人死亡，这是他第一次实施安乐死。同年11月25日他因此被指控犯有一级谋杀罪。1999年4月13日，他被裁定犯有二级谋杀罪。

美国乔治城大学肯尼迪伦理学研究所的Tom L.Beauchamp和Amold I.Davidson为了区分安乐死和自杀、谋杀和人工流产，通过考察各种安乐死定义的特点和局限性，重新给安乐死下了一个定义。⁽⁵⁾这个定义首先有两个前提和五个条件。两个前提是:第一，在安乐死“是好是坏”的价值判断问题上保持中立，只取其“无痛”的含义；第二，以自愿安乐死和非自愿安乐死（指我们前文提到的代理同意安乐死），主动安乐死和被动安乐死这两种区分为前提。他们说他们接受出自《新哥伦比亚百科全书》（The New Columbia Encyclopedia）中的定义性描述:“安乐死，或者是无痛致死，或者是未能避免临终病例中自然原因引起的死亡。过去这个术语仅仅指称使不治之症患者无痛死亡的行动。但由于医学领域技术的进步，使得延长那些毫无希望康复的患者的生命成为可能，这导致‘消极安乐死’这一术语的使用，例如撤除用于维持生命的非常措施。所以，‘积极安乐死’这个术语成了仅仅指称主动引起死亡的行动”。在这两个前提下，包含五个条件的安乐死的定义如下。

某人A的死亡属于安乐死的实例，当且仅当:

①A的死亡是由至少另外一个人B有意造成的，B或是死亡的原因，或是与致死事件（无论是由于行动还是由于无作为）有因果相关的特征；

②有充分的当前证据使B确信A正遭受剧烈痛苦或不可逆的昏迷，或者对A目前的情况有充分的当前证据证明，一个或更多已知的因果律支持B相信，A即将处于剧烈的痛苦或不可逆昏迷的情况中；

③（a）B意欲A死亡的首要理由是终止A的痛苦和不可逆的昏迷（实际上已有的或可预测未来的），在此，B并不为了不同的首要理由而意欲A死亡，尽管可能存在其他相关的理由，并且（b）A或B都有充分的当前证据表明，引起A死亡事件的手段将不产生任何大于如果B不干预时A将会产生的痛苦；

④A或B所选取的引起A死亡事件的手段尽可能无痛，除非A或B有压倒一切的理由选取更痛苦的引起死亡手段，在此，选择后一种引起死亡的手段不能与③（b）中的证据相冲突；

⑤A是一个非胎儿肌体。

这五个条件可以简称为意图死亡和引起死亡、痛苦与痛苦的证据、死亡的理由和死亡的手段、无痛、非胎儿的人。Tom L.Beauchamp和Amold I.Davidson认为，以上五个条件中的每一个都是必要条件，合在一起是充分条件。

部分人主张最狭窄的安乐死定义，认为安乐死即指自愿主动安乐死。我国学者在一些医学伦理学和生命伦理学教科书中通常采用这种最狭窄的定义，即将安乐死定义为:指患有不治之症的病人，在垂危濒死状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经过医生的认可，用人为的方法，使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的过程。荷兰和比利时的安乐死立法也主要是针对自愿主动安乐死。

二、国内外现状

在安乐死没有合法化的国家，对患有绝症或严重残疾的新生儿、绝症晚期的成年病人放弃治疗或撤除生命支持系统常常被宽容，也就是说，被动安乐死常常被宽容，但主动安乐死常常被判谋杀罪。我国经常有报道，有人根据患者的请求和出于帮助他们解除痛苦的动机，杀死他（她）们患晚期癌症的妻子或丈夫，结果被判故意杀人罪。只不过因为当事人没有主观恶意，社会危害性相对较低，因此，量刑上没有从严。美国一位叫卡罗尔的妇女，其丈夫和婆婆都死于亨廷顿综合征，面对自己两个患有晚期亨廷顿综合征而濒临死亡的儿子，精神近乎崩溃，最后在2002年6月开枪打死了他们。当地警察认为这应当属于凶杀，美国法学家也认为没有任何法律条文可以宽容卡罗尔。无独有偶，雅虎网曾报道，2011年5月，我国银行职员韩群凤曾经为自己的双胞胎脑瘫儿子历尽艰辛，花费上百万，还专门辞职在家照顾他们，最后却在他们13岁时溺死他们，她因此被检察院提起公诉。在韩群凤的审讯笔录里，她说:我真的不想杀他们，13年来一直都没有放弃过治疗，这次只是想给两个儿子及家人一个解脱。

关于安乐死立法的探讨始于20世纪30年代。1936年英国上院提出了一个关于不可治愈疾病伴严重疼痛的患者的自愿安乐死问题的法案。1937年美国内布拉斯加州立法机关讨论了一个安乐死法案。1939年初，希特勒收到一个父亲的来信，要求杀死他的畸形的儿子，获得同意。1939年春，希特勒作出决定，要杀掉智力有缺陷和身体畸形的儿童，6月扩展到精神病人，后来甚至扩展到杀害非雅利安人。总之，1938年后，由于纳粹实施强迫安乐死，安乐死运动因此蒙羞，关于安乐死立法的讨论也就随之衰落。第二次世界大战结束后，安乐死运动重新兴起。1969年，英国国会对安乐死法案展开辩论，没有通过。美国的伊达荷州和俄勒冈州也分别于1969年和1973年提出过关于主动安乐死法案，最终都没有获得通过。1976年9月30日，加利福尼亚州通过了第一个《自然死亡法》，又称《加利福尼亚健康安全法》。其中规定:任何成人可执行一个指令，即在临终条件下，终止维持生命的措施。指令表明:当我患有不可医治的疾病，有两个医生证明我处于临终状态，使用维持生命的措施只是人工延长我的死亡时间时，当我的医生确定不管是否采用维持生命的措施，我的死亡都不可避免地即将到来时，“我的生命不用人工延长”。这个法律还规定，医生要在患者处于临终状态14天后执行这种“生前遗嘱”。1994年11月，美国俄勒冈州的一次全民公决通过了尊严死亡法，它使得在规定条件下，安乐死和医生协助自杀不违法。这些规定的条件包括:患有临终疾病；只有不超过6个月的预期寿命；至少2次口头提出请求在死亡过程中提供帮助；至少一次书面请求表达这个愿望；有两名医生确信其愿望是自愿的真诚的；该病人没有受到抑郁的影响；病人必须对可能的多种选择（包括但不限于姑息治疗、临终关怀以及疼痛控制等）知情；等待15天。1997年俄勒冈州就安乐死问题进行了第二次全民公决，以更高的票数再次肯定了尊严死亡法。这样俄勒冈州成了美国唯一肯定医生协助自杀是合法的州。但该法律不允许注射药物引起死亡，医生只允许开出有意引起死亡的口服药。然而，由于美国联邦众议院于1999年10月27日通过法案，授权药物管制的执法人员严厉打击有目的地使用受联邦政府管制的麻醉药以帮助病人死亡的医生，对协助病人自杀的医生进行处罚，因为联邦政府认为这不是“合法的医疗目的”，因此，俄勒冈州于2011年11月7日控告美国联邦政府干涉该州事物，妨碍该州实施有关安乐死的法律。俄勒冈州的医生也认为，这对全美国唯一的安乐死法律来说是一个沉重的打击。如果联邦政府不根据俄勒冈州的要求再颁布一项新法令，《俄勒冈尊严死亡法》也就此失效了。

1995年6月，澳大利亚中央直辖区北部地区议会通过了《临终病人权利法案》（The Right of the Terminally Ill Act），并于1996年7月1日正式生效。法案规定:①病人必须经过3名医生诊断（其中必须有1名是这种疾病的专家，1名是精神病科医生）以确定将被执行安乐死者是病入膏肓；②病人是在头脑清醒的情况下自愿要求安乐死，以及决定何时接受安乐死；③医生在给出诊断后，还要给出7天的冷静思考期，让医生和病人再反复斟酌；④得到批准后还需要经过48小时后方可执行安乐死；⑤执行是在医院的监督下使用过量的致命药物；⑥只有本区的病入膏肓的居民有权选择安乐死，该法不适用于外区居民以及进入本区的外国人。该法一出台就受到澳大利亚医学会、官方和土著人的强烈反对。官方警告医生当心被指控谋杀罪，澳大利亚医学会向最高法院上诉，要求判定此法将结束病人生命的权力交给医生的做法违反了澳大利亚宪法。后来经过激烈的辩论，1997年3月澳大利亚参议院通过了禁止安乐死法案。

通常认为，荷兰是世界上第一个安乐死合法化的国家。1984年荷兰皇家学会就认可符合3个条件的安乐死，即:患者主动反复认真请求；患者经历着除死亡之外任何方法都无法解除的痛苦；主治医生和另一位名医商量，都认为在这样的病例中安乐死是可以接受的。荷兰刑法规定:禁止剥夺他人生命，即便在他明确认真的请求之下也是如此。据此，安乐死在荷兰仍然是犯罪，只不过如若满足上述3个条件，通过医学家、法庭和检察官的同意，就可以被免予起诉。2000年11月，荷兰国会下议院通过了《根据请求终止生命和帮助自杀（审查程序）法》（Termination of Life on Request and Assisted Suicide［Review Procedures］Act），2001年4月，议会上议院通过这一法案。并于2002年4月1日正式生效。根据这一法案，如果是医生实施的帮助自杀，并且实现了符合一定标准的适当的医护，那么就不被视为犯罪，将被免于法律起诉。根据荷兰法律，安乐死只有在满足下列条件时才是可接受的:①安乐死要由医生来实施；②病人明确提出了安乐死的请求，对病人求死的愿望不存在任何疑点；③病人的决定是以充分的信息为基础的，是自由的和可持续的；④病人患有无法治愈的绝症，导致病人不能忍受的肉体和精神上的持续痛苦；⑤没有其他合理的（从病人的角度看来是合理的）替代方法来缓解病人的痛苦；⑥医生已咨询了另一位独立的医疗专家，后者同意医生的判断。荷兰人对这一法案的支持率非常高，据说达到87%。但联合国人权委员会对荷兰的行动表示遗憾，担心医生将因此而变得麻木不仁，导致安乐死的滥用。

比利时被认为是第二个安乐死合法化的国家。2001年10月比利时参议院通过了安乐死法案，允许医生在特殊情况下，可以帮助患绝症的病人安乐死。2002年5月，比利时正式公布了该法案，根据立法程序，该法案在2002年8月生效。该法案规定实施安乐死的条件是:①病人的病情已经无法挽回并遭受着持续的和难以忍受的身心痛苦；②病人必须是成年的意识正常的人；③病人安乐死请求是在没有外界压力的情况下经过深思熟虑后自愿提出；④不允许16岁以下的未成年人申请安乐死；⑤为避免安乐死被滥用，法律规定病人有权选择使用止疼药进行治疗，以免贫困或无依靠的病人因无力负担治疗费而寻死。

在我国，由于1986年陕西汉中的首个安乐死案例引发了对于安乐死立法问题的关注。1989年17个省市的近百名伦理学家、法学家和医学家云集上海，举行了中国第一次安乐死学术研讨会。多数与会者赞成自愿主动安乐死，还有部分人认为在我国安乐死立法迫在眉睫。1996年召开的八届人大第三次会议上有170位代表递交了4份有关安乐死立法问题的议案。但是，个人赞成安乐死是一回事，立法则是另一回事，尽管在我国安乐死合法化的呼声很高，但也有不少人认为，我国和荷兰、比利时等北欧国家的国情完全不同，我国当前谈安乐死立法还为时尚早。

三、相关伦理争论分析

（一）反对自愿安乐死的理由及其面临的挑战

理由1:无法保证患者的请求是理性和自由的决定的结果。有些病人可能因为受疼痛折磨而作出非理性的决定；有些绝症病人和老年病人的亲属也许会对其施加压力；甚至可能有人以安乐死之名实施谋杀。

对此质疑的回应是:我们应该认识到，以上反对实际上是暴露了自愿安乐死合法化所面临的技术上的困难，不是伦理上的困难。也就是说，这并非反对安乐死的伦理基础。关于这个技术上的困难，荷兰的安乐死立法解决得比较好。荷兰2001年通过的安乐死法案规定，12岁以上的病人在身患不治之症、遭受难以忍受的痛苦和折磨，在意识清醒的时候，经过深思熟虑，可以自愿向医生提出以“安乐死”的方式结束自己的生命。在严格条件约束下的安乐死得到了荷兰皇家医学协会和荷兰广大公众的强烈支持。这些规定使得以安乐死之名行使谋杀很难发生，事实上也没有证据证明荷兰的谋杀率有所上升。

理由2:医生的判断可能出错。因此，安乐死合法化就可能使本来可以再活几年的人提前结束了生命。

对此质疑的回应是:我们必须承认，出错的可能性是存在的，但是两位医生对于严重疾病的判断同时出错的几率是很小的。而且选择安乐死的人在作决定之前应该已经考虑了出错的概率因素，并且在诊断出错的概率和忍受长期的痛苦之间作出了理性的权衡。

理由3:临终关怀可以为这种病人提供服务，不必选择安乐死。

对此质疑的回应是:遗憾的是，即使临终关怀机构能控制肉体疼痛，让一部分人在无痛苦中宁静死去，但对于大小便失禁、呼吸困难、癌细胞扩散等无法支配自己和尊严丧失等造成的精神痛苦问题，常常无法解决。而且，由于多种原因，现实中只有一小部分人能得到适当的临终关怀。

理由4:个人自由和权利不是绝对的，安乐死的权利不是绝对的，有些干涉是必要的。比如禁止吸毒，对自杀进行干预。

对此质疑的回应是:国家对个人自由的干涉必须是个人的自由损害到或将要损害他人的利益，或者损害了自己的利益。但是安乐死的选择既没有损害他人的利益，也正是为了自己的利益。

理由5:医生的天职是救死扶伤，医生参与安乐死与医学的宗旨相违背。

对此质疑的回应是:医学道德的核心在于尊重病人的自主决定，增加他们的福利。救死扶伤只是为此目的而采用的常规措施。医生不能违背病人自主权而“救死扶伤”，也不能不顾病人的利益，在“死”已经不能“救”、“伤”也无法“扶”的情形下，一意孤行地治疗。至少自愿安乐死与这些价值是相容的。医生并没有决定病人的死亡，是病人自己决定自己的死亡时间和选择死亡的方式，医生只是提供帮助而已。

（二）反对代理同意安乐死的理由及其面临的挑战

理由1:生命权是基本人权，每个人都有活着的权利，包括那些无知情同意能力的人。

回应:每个人的确都有活着的权利。但是这里涉及如何界定“人”和“权利”这两个概念。当我们说人权时，这里所说的“人”是否包括没有理性和自我意识的人？

一种观点认为，对于没有理性和自我意识的人来说，“权利论证”是不适用的。判定安乐死的唯一标准是“利益论证”，即安乐死是否有利于病人利益。对于那些无理性也无自我意识的病人来说，死亡比活着好。直觉告诉我们，那些人活着要么毫无感知，生命毫无价值和意义，要么预期所经受的痛苦和不幸超出幸福。

“尊严论证”派主张，那些人因为没有而且将来也不可能有健全的理智，他们已经丧失了做人的尊严，没有尊严的活着不如死去。

“选择死亡方式”派认为，对于那些绝症病人来说，他们实际上正在走向死亡，安乐死不是选择生存和死亡，所选择的是死亡方式。安乐死的方式比痛苦地拖延至死亡的方式更人道。

理由2:安乐死到底是为了谁的利益？我们通常说安乐死是为了病人利益，是为了减轻病人痛苦，这对于处于晚期绝症并且经受着肉体和精神双重痛苦的人而言，尚可以理解。然而，杀死有严重残疾的新生儿，究竟是为了孩子的利益，还是为了父母的利益，乃至国家的利益？尤其是，当这个孩子的疾病是如此之严重，以致他都无法感受到痛苦，那么杀死他就不是为了减少他的痛苦，也很难说是为了他的利益；相反，却能减轻家庭的负担和节约国家的医疗资源。难道为了家庭和国家的利益，这些有严重缺陷的新生儿就必须死亡吗？

回应:杀死有严重残疾的婴儿（或听任其死亡）是合乎道德的吗？彼得·辛格采取了这样一种功利主义的论证⁽⁶⁾:如果婴儿的生命将会悲惨得根本不具有生存的价值（如脊柱裂），那么站在生命的内在价值立场上看，无论是存在优先的功利主义，还是总体功利主义，都会得出同样的结论，即如果没有外在的理由让这个婴儿存活（如父母的情感），那就应该帮助结束他的生命，以避免进一步的痛苦。如果婴儿的疾病严重程度不是最极端的（如血友病或唐氏综合征），将来生命中体验到的乐还是会多于苦，尽管他将来不像正常孩子那样前景光明，但也能期望他的生命有一定价值。那么存在优先功利主义会反对杀死婴儿，因为婴儿已经存在，将来可以期望乐多于苦，杀死他就是剥夺了他的净快乐，这种做法是错误的。而总体功利主义则不然，它采取一种“可替代性论证”说，如果残疾婴儿的死亡可以换来另一个有更好生活前景的婴儿的诞生，那么杀死残疾婴儿就会产生更多的总体幸福。因为第二个婴儿将获得的生活乐趣超过第一个婴儿丧失的生活乐趣。因此，总体功利主义认为这种杀死就是正确的。“可替代性论证”之所以成立，是因为实践中孕期诊断和堕胎就是以重新怀孕新的健康胎儿来替代有缺陷的胎儿，而出生并非标志着重要道德意义的分界线。因为无论是胎儿还是新生婴儿都不是能够把自己视为拥有未来生活的独特存在者的个体，不具有强烈的生命权。生命权只适合赋予那些在时间系列中有自我意识，或者把自己当做持续存在的精神个体。当然，只有对于新生儿或更早阶段的人类生命，才应该考虑把“可替代性”当做伦理上可接受的一种选择。而且，是否做这种替代，由父母决定，并非是必需的。此外，如果这个孩子有被领养的可能性，那就不能再依据可替代性论证为杀婴辩护。因为生育另一个小孩并不需要以牺牲这个残疾婴儿为前提。这个有残疾的婴儿的死亡只是具有正价值的生命的损失，而另一个有更好前景的小孩并不能弥补这种损失。总之，杀死残疾婴儿不同于杀死“位格”（person）。对于曾经有自我意识但现在丧失了自我意识的患者实施代理同意安乐死，可能导致一部分人的恐慌，担心自己将来遭遇代理同意安乐死的命运。对于这个问题，也许让人们在有自我意识的情形下留下自己拒绝安乐死的意愿，是一个解决办法。如果这样做还不能抑制恐慌，那么对这部分人的安乐死的合法性就是值得怀疑的。

理由3:代理同意安乐死的合法性何在？

在医学情境中，监护人代理同意常常适用于婴儿和无行为能力的成人的一般疾病治疗。但监护人能代理婴儿和无行为能力的成人作出死亡的决定吗？人们根据什么来替无行为能力的人作出选择安乐死的决定呢？怎么知道他们不希望自己活下去呢？

回应:在一般疾病的治疗中，人们之所以广泛采用代理同意，是因为人们相信，而且事实上也的确如此——病人的法定代理人或监护人通常总是会作出有利于病人的选择。在安乐死问题上之所以重提代理同意的合法性问题，关键的原因是人们怀疑代理人是否必然会为了病人的利益而作出选择。人们可能会问:代理人替病人作出安乐死的决定，到底是为了病人的利益，还是为了甩包袱？

所以我们看到，问题的关键不是代理决定的依据是什么。这个问题的答案简单明了:代理同意的依据是代理同意能保证病人的利益。此处问题的关键是:如果代理人和病人之间存在利益冲突，代理人的决定不合乎病人的利益怎么办？

这实际上不是一个伦理学问题，而是一个技术问题。Beauchamp和Childress在他们的《生命伦理学原则》⁽⁷⁾中就这个问题给出了一个可行的解决途径。在这本书的第四章讨论“不伤害”原则的背景下，他们讨论了如何保护无行为能力的病人的问题。

首先，他们将决定分为有预先指令的和无预先指令的两类。所谓预先指令，是指有些无行为能力的病人，曾经是有行为能力的，后来由于疾病或外伤丧失了行为能力，而在他们有行为能力时曾经就如果自己丧失行为能力的情形作出了一些预先指令。对于有预先指令的这部分病人，遵照其指令，就像遵照遗嘱一样。对于没有预先指令的无行为能力的病人，其放弃治疗、撤销治疗或安乐死的决定由4类人员作出。这些决定者必须具备4个基本条件:①有能力作出理性的判断（是有行为能力者）；②有足够的知识和信息；③情感稳定；④忠于无行为能力的病人的利益，和病人没有利益冲突，不受那些可能作出不利于病人的行为的人的影响。前面3个条件是知情同意的条件，没有什么异议。关于第4个条件有些争议，有人认为决定者应该是无偏的，即在考虑有关各方的利益时是中立的，但是在这里，Beauchamp和Childress认为，应该选择一个有偏的标准，即忠于无行为能力的病人者。这4类人员作决定的顺序依次是:家庭，医生及其他卫生保健专业人员，机构伦理委员会，法庭。

病人的家庭成员是代理同意的第一选择者。因为实践中许多病人都让其家庭成员和医生一起对自己的医疗作出决定。而且家庭成员通常会忠于病人的利益，关心病人的需要，了解病人的意愿以及病人在社会中的传统角色。但是，如果家庭成员和病人之间存在利益冲突，或者作出令人难以接受的决定，或者在知情同意方面存在障碍，或者违背病人的利益，那么医生和卫生保健专家就应该想办法取消他们作出代理同意的资格。

医生和卫生保健专家能够更好地指导家庭作出有利于病人的决定。但是如果他们两方在病人的治疗方案方面总是不能达成一致，医生就应该寻求独立的评价机构来作出评价，这通常就是机构伦理委员会或者法庭。

有时候代理人拒绝对病人有利的治疗，有时情形很复杂，代理人不知怎样才对病人最有利，他们在作出决定时需要得到帮助，有时病人需要家庭护理、临终关怀或者需要住进精神病医院，这些都需要机构伦理委员会的帮助。好的机构伦理委员会会给出政策和法律方面的咨询，对病人的放弃或撤销治疗的选择方面给出一些合理的可供选择的建议，解决争端，帮助各方遵照伦理指南和政府法规。在医生默许代理人或监护人作出违背病人利益的决定时，伦理委员会会扮演强硬的角色。

如果有理由需要指派监护人，或者需要取消家庭或医生和卫生保健专业人员保护无行为能力的病人的资格时，就需要涉及法庭了。法庭有时需要干涉在精神病医院、家庭护理机构等地方对无行为能力的病人的放弃治疗的决定和做法。如果病人待在精神病医院或护理机构而无法联系到病人的家庭，也必须有法庭介入。

（三）关于两类安乐死的争论

（1）主动安乐死和被动安乐死之间，仁慈杀死和听任死亡之间，作为与不作为之间，它们的区别何在？

许多人赞同被动安乐死（听任死亡）而反对主动安乐死（仁慈杀死），并且在大多数情形下，允许自行死亡已经被当做人道而恰当的行为来接受，而仁慈杀死这些人常常被当做不道德的行为而遭到反对。

例如，对于患有脊柱裂⁽⁸⁾的新生儿，人们几乎总是希望婴儿迅速死去而不遭受痛苦。正是为了达到这个目的，人们不再采取手术或其他形式的积极治疗，只不过尽可能地缓解痛苦。如果这样的婴儿发生了感染，也不会施用抗生素⁽⁹⁾。由于无人希望这种婴儿存活，也就不会采取措施对这种表现出致命的情况进行处理，尽管实际上一般的医疗技术就可以治愈这种感染。

同样，对于患有唐氏综合征⁽¹⁰⁾的新生儿，一般也是选择放弃治疗。美国著名的“Baby Doe事件”⁽¹¹⁾就是一个很有代表性的案例。Baby Doe一生下来就患有唐氏综合征和其他疾病，而且从嘴到胃的食道发育不全，无法正常喂养。于是他的父母在和医生讨论后，拒绝了手术治疗。Baby Doe很快死去。医院由于不确定这种做法是否合法，就将此事告上了法院，地方的县法院和印第安纳州最高法院都认可其父母有拒绝让其接受手术的权利。但是此事引起了全国媒体的关注。导致当时的美国政府（当时的美国总统是里根，他是靠右翼宗教“道德多数派”的支持才上台的）颁布了一条新法规，要求对所有婴孩（无论是否残疾）实施旨在拯救生命的治疗。但是美国医学协会和美国儿科协会都强烈抵制这个新法规。在这个法规举行法律听证时，甚至连里根的手术负责人库帕医生（C.Everett Koop，他曾是支持所有婴儿都应该受到治疗的观点的中坚力量）也认为，用以维持生命的治疗不适应于三种情况:第一，婴儿天生没有大脑；第二，大脑严重出血，以致离开呼吸机就无法呼吸，并且永远无法辨认他人；第三，婴儿的消化道严重发育不全，以致只有通过向静脉滴注营养品才能维持生命。后来，尽管这项法规获得通过，但采取了允许医生采取灵活措施的打折扣的方式。即便如此，随后对美国新生儿科的医生的调查发现，76%的医生认为这个法规是不必要的，66%的医生觉得这项法规干涉了父母作出最有利于自己孩子的决定的权利，60%的医生相信，该法规没有充分考虑婴儿所承受的痛苦。

如果允许这些婴儿死去（听任死亡，消极安乐死）的做法是人道的，那么为何仁慈地杀死他们（积极安乐死）就不人道呢？更何况，听任死亡（消极安乐死）是个缓慢的过程，只会延长患儿的痛苦⁽¹²⁾，而且也加重患者家属的精神和经济负担，耗费国家有限的医疗资源。因此，有人质疑:如果我们承认，在以上这些病例以及与此类似病例的情况中，人们的目的是让他们迅速而无痛苦地死亡，也就是说，既然选择了死亡，那么，积极安乐死为什么不能说是最恰当和最人道的方式呢？

换句话说，对于同一个病人，为什么允许他死去是合乎道德的，而注射毒品让他死亡就是错误的呢？对于同一个病例，仁慈杀死和听任死亡之间有本质的区别吗？

一种观点认为，二者之间有本质的区别。

“作为与不作为学说”（the acts and the omissions doctrine）就支持这种观点。这个学说认为，在可带来确定后果（譬如说残疾婴儿的死亡）的作为与有同样后果的不作为之间，存在着重要的道德区别，二者在道德上是根本不同的。他们的理由如下。(www.chuimin.cn)

第一，根据生命神圣原则，杀死无辜的人是不道德的。“勿杀人”是一条道德禁令。听任死亡的人并没有杀死病人。

第二，停止治疗和主动注射毒品等方式致死之间意图不同。罗马天主教道德神学家和道德哲学家有“双重效应论”（the doctrine of double effect），他们认为，某种行为（如终止维持生命的治疗）有可能产生两种结果（不使病人遭受额外的痛苦和缩短病人的生命），只要直接意图的结果是对患者有利的，并且不违背道德原则，那么行为就是允许的。至于另一个结果则是我们不愿意其发生的伴随结果。在这里，放弃治疗的直接意图是不使病人遭受额外的痛苦，而病人死亡是一种伴随结果。

第三，停止治疗和主动致死之间的区别是“常规”和“超常规”手段之间的区别，提供“超常规”的手段并非义务所要求的。

许多人认为，二者之间并没有本质的区别。

例如，彼得·辛格持以下观点。

第一，人们习以为常所接受的生命具有神圣性的信条是成问题的。道德规则不是固定不变的，它需要解释。更何况“勿杀人”、“勿偷盗”这样否定形式的禁令只是每个人都必须遵守的最低道德要求，并不是最好的选择。在听任死亡和仁慈致死这种情形下，后果论伦理学比道义论更占优势。

第二，直接意图的结果和伴随的结果之间的区分是人为的。我们不能认为仅仅把意图指向一种结果而非另一种结果就可以回避责任。如果同时预见了两种结果，我们就必须为自己的所作所为的可预见的结果承担责任。我们经常想做某事却不能这样做，就是因为会产生自己所不愿意看到的其他结果。例如化工厂想以最经济的方式处理化工废料（倒进河里），要是化工厂的负责人辩解说，他们的直接意图只是提高工厂的经济效益、提高就业率和降低生产成本，你会同意和接受这种辩解吗？我们在这种情况下只会采取后果论的代价－收益分析法。同理，在保证可接受的生命质量的前提下延长病人的生命已经很困难，以至于缓解痛苦反倒具有了优先性。换言之，这个决定并非基于生命的神圣性，而是基于对生命质量的隐含的考虑。

第三，调查表明，医生们对“常规”和“超常规”的看法并不一致，而且，一种情况下的“常规”手段在另一种情况下就会变成“超常规”手段。例如，在著名的昆兰（Karen Ann Quinlan）案例中，对于这位昏迷了10年才死亡的新泽西年轻女孩，罗马天主教的一位主教作证说，使用呼吸机是“超常规”的，非必需的，因为昆兰根本没有从昏迷中苏醒过来的希望。但是，如果医生认为昆兰有从昏迷中苏醒的希望，使用呼吸机就不是可有可无的，而是“常规”的治疗手段。因此，某种治疗手段是常规还是超常规，用还是不用，仍然取决于病人的生命质量，有的情况下还考虑治疗成本。求助于这种区别的人，是用伦理绝对主义的外衣掩盖其后果论的立场。

综上所述，彼得·辛格逐一反驳了以上3点理由，指出要表明听任死亡在道德上有别于主动致死，无论是求助于生命神圣论和双重结果论，还是诉诸常规和超常规手段之别，都是不成功的。事实上，如果考虑到死亡发生的时间上的区别，积极安乐死也许是唯一人道而且在道德上恰当的做法，是最佳的死亡方式。

Paul T.Menzel⁽¹³⁾分析了主张区分医学情境内杀死和听任死亡的10个因素。

①“不伤害”的绝对命令。这是John Fletcher的观点，他说，如果死亡被理解为一个好的结局，父母和医生通过听任死亡的决定就不是“伤害”婴儿。主动杀死和听任死亡的关键区别在于，后一种选择所强加的自我约束，与医生和父母不许伤害婴儿的伦理和法律规范更为一致。Paul T.Menzel认为，尽管这个因素可以反映二者之间道德差异的假定，但没有证明二者的差异。

②临终疾病的错误预后。Veach认为，对于听任死亡而言，临终疾病的错误预后有机会得到纠正，病人有一线希望活下来，而杀死就堵塞了这种可能性。Paul T.Menzel援引Rachels和Glover的观点说，有时候，被错误地预后为临终的病人，恰恰有可能由于消极无为导致实际的死亡。因此要想病人存活下来，关键是要采取挽救生命的治疗，而不是听任死亡。因此Paul T.Menzel认为，通过这个因素只在有些情况下把杀死和听任死亡二者区别开来。

③其他选择的堵塞。Trammel认为，一个人杀死某人堵塞了其他人挽救其生命的选择，听任死亡却没有堵塞这种可能性，因此听任死亡比杀死更合理。Paul T.Menzel认为，在医学情境中，这种其他人挽救其生命的选择基本不存在。即便存在，在听任死亡的情形下，病人也会很快死亡，以致其他人没有机会维持病人的生命。而且使病人活下去的责任分散，本身就是一个用来为听任死亡辩护的不足信的和危险的借口。因此，这个因素不能区分医学情况中的杀死和听任死亡。

④义务的困难和履行。Fitzgerald认为，把某人从死亡中解救出来的困难通常比阻止杀死他更大。与听任病人死亡相比，我们更有义务不杀死病人。不杀死的义务相对容易履行，而挽救病人的生命不容易，因此，在无法挽救病人生命的情形下，听任死亡被许可。不杀死所承担的责任比听任死亡的责任更大。Paul T.Menzel认为，这个因素在医学情境中的可应用性非常复杂，但是由此证明听任死亡比杀死更容易接受却是无力的。

⑤妨碍医疗保健中的进步。Ramsey认为，医学的至上命令是医生从不放弃寻找治疗或减轻痛苦的努力，允许杀死的实践可能弱化这种努力。Paul T.Menzel认为，这种因素似乎很少能够在特定的境况下把杀死和听任死亡区别开来，它通常出现在一般背景中。

⑥逃避弱者和不能自立者造成的负担。Farley认为，因为弱者和不能自立者给他人增加了负担，他人就可能有促成其死亡的动机。为了避免这些人因逃避负担的动机而产生的杀人行为，惩罚杀死，允许听任死亡，是明智的。Veatch则主张，因同情而主动杀死，可能导致因其他动机而主动杀死的“滑坡”，因此我们反对因同情而主动杀死。Paul T.Menzel认为这两个理由同样可以用来反对听任死亡。因为如果人们不能区分两种类型的杀死，也就同样不能区分两种类型的听任死亡。不过，他承认，在有些情况下，杀死的潜在被滥用的可能性确实更严重。因此，这个因素有时能在道德上把杀死和听任死亡区分开来。

⑦有差别的好处比滥用更重要。Veatch认为，尽管杀死比听任死亡有更大的潜在好处，但其滥用的可能性也更大。我们能够通过听任死亡实现我们所要的大多数好处，而其危险则比杀死要小得多。因此权衡的结果是:听任死亡更容易被接受。Paul T.Menzel认为，在特定的案例中，特别是当我们将杀死限定在允许听任死亡的情境中时，这个因素就很难在道德上将二者区分开来。

⑧与知情同意的关系。Veatch认为，给予病人拒绝医疗的权利，显然与给予他们要求他们的医生杀死他们的权利不同，前者与知情同意更加一致。Paul T.Menzel认为，这里混淆了权利和正当两个概念，有权利做某事不等于做某事是正当的。在不知道病人意愿的情况下，在杀死和听任死亡之间假定的任何不对称现象，在所有的案例中都不会有效。因此，是被允许死亡的权利（拒绝医疗的权利），而不是听任死亡的正当性，与知情同意相容。

⑨以命保命（竞争的生命）。为了救B而杀死A，与听任A死亡然后将其器官移植给B，二者是不同的。前者A被当做工具，后者则没有。Paul T.Menzel认为，即便这样，杀死和听任死亡的区别也并非总是道德上相干的。就像竞争的生命可以影响到杀死一样，它也可以影响到听任死亡的决定。人们难道不会像反对杀死一个人挽救两个人一样，也反对听任一个人死亡来挽救两个人吗？而且，在许多案例中，杀死根本不是发生在有竞争的生命的情形下。当然，杀死比听任死亡更加容易控制，因此在有竞争的生命的情形下，我们应当对杀死非常谨慎。但对听任死亡也不能马虎大意。总之，当听任死亡被允许时，这个因素只是有时使杀死变得不可允许。

⑩支配。Stith认为，对生命的敬重不是反对支配和控制生命，而是认可和遵从生命。这种对生命的遵从使得杀死和听任死亡在道德上区别开来。Paul T.Menzel认为，首先，听任死亡和杀死一样，也可以是一种对生命的控制（例如听任A死亡，然后将其器官移植给B）。其次，这里假定了“避免控制是好事”，但是果真如此吗？如果控制有利于个人和人类的利益呢？

通过分析上面10个因素，Paul T.Menzel最后总结出在医学情境中，允许死亡和杀死的关系有3个可供选择的方案:（a）该区别总是有道德意义，尽管在一个特定的案例中，不足以得出杀死是不道德的结论；（b）该区别有道德意义，但当我们开始一个特殊的医学案例的讨论时，它所要求我们去做的全部，只是把它看做是相关的，该区别在这个特定的案例中常常并没有效；（c）杀死和听任死亡之间没有不同。这3个方案中，（c）是最佳选择。也就是说，他的结论是:在作出一个特定的决定时，杀死和听任死亡的区别起初应当总是被看做在道德上是相干的。然而，从根本上说，它只是其他的、很可能更直接相关的因素的指示器。当且仅当我们能够表明这些因素没有出现在杀死和听任死亡之间的选择中时，我们才能认为该区别在这个特定的案例中没有道德分量，然后才能继续考虑杀死的相对好处。

此外，关于主动安乐死和被动安乐死之间是否有本质的区别的争论还有如下观点。⁽¹⁴⁾。

James Rachels认为，区分主动安乐死和被动安乐死是没有道德意义的。两种安乐死都以人的死亡为结局，主动安乐死甚至比被动安乐死更合乎人道。当眼看一个孩子溺死时，自己能救却坐视不救，这与将一个孩子溺死没有什么道德区别。杀人并不总是错误的。杀人的错误取决于杀人的意图和条件。

Daniel Callahan则反对任何允许自愿安乐死和协助自杀的社会政策，因为他认为这恰好与仁慈相背离。他反对James Rachels的认为主动安乐死和被动安乐死的区分没有道德意义的主张，认为二者的区别是基本的。他认为，终止生命的决定要求就生命的意义和质量作出判断，而医生没有能力作出这种判断。

此外，有时候杀死和听任死亡的区别并不是十分清晰的。许多听任死亡的情况实际上是杀死。例如，医务人员在有义务保证病人存活的情况下，却蓄意听任其死亡，实质上就是“杀死”。因此杀死和听任死亡的界限并不清晰，一定要区分二者可能引起无穷的争论。在医学情境中，对于某一病人，如果医学技术是徒劳的，或者，如果病人或其代理人已经拒绝了医学技术的应用，那么听任死亡是可接受的。否则，听任病人死亡就是某种形式的杀死。杀死并不必然是错误的行为。“不许杀人”并非绝对命令。例如在自卫时杀死了人，或者在营救有生命危险的人时杀死了犯罪分子，在合法行为中因为意外事故杀死了人，等等。因此，给一个行为贴上“杀死”或“听任死亡”的标签，并不能决定其对错好坏。我们必须知道行为者的动机（是仁慈的还是恶意的）、病人的偏好和行动的后果，才能作出道德判断。

撤除生命支持系统到底是杀死还是听任死亡？在医学、法律和伦理学方面都有许多学者将其等同于听任死亡，而不是杀死，好像是自身的疾病或伤口引起死亡。根据这个理论，当医生撤除生命支持系统时，自然死亡就会发生。因为如果医生从未应用生命支持技术，那么自然条件引起死亡早就发生了。与此相反，“杀死”是人引起而不是自然条件引起死亡。据此，听任死亡是无伤害，而杀死是伤害。但是，这种看法是错误的。如果没有“有效授权”这一条件，撤除生命支持系统将是得不到辩护的“杀死”，而不是能得到辩护的“听任死亡”。对于有行为能力的病人，撤除生命支持系统必须是经过其知情同意和有效授权，否则就是“杀死”，而不是“听任死亡”或“自然死亡”。

（2）生命质量的标准是什么？

对于有严重残疾的新生儿和深度昏迷的病人是否放弃治疗或者撤除生命支持系统，医生和代理人必须考虑的一个前提是:治疗是可选择的还是必需的，以患者的生命质量为基础。前面提到的美国的“Baby Doe事件”和英国与此类似的一系列判例都表明:在决定是否提供用以维持生命的治疗时，孩子的生命质量是重要的考虑因素。通常情况下，如果生命质量非常差，以致干预所产生的伤害大于利益，那么放弃治疗或撤销治疗是可以得到辩护的。当然，这样的判断需要一个利益和负担的防御性的标准，以免将生命质量简化到基于个人偏好和病人的社会价值的任意判断。然而，生命质量的标准是什么，却是一个需要界定的问题。

一个典型的案例是:68岁的Joseph Saikewicz的智商是10，其心智年龄大约相当于2岁8个月的儿童，经受髓单核细胞白血病的剧痛，化疗将会产生广泛的痛苦和严重的副作用，仅30%～50%这样的病例经化疗得到缓解，将生命延长2～13个月。医生预测，如果不化疗的话，他只能活几周到几个月，而且在此期间，他不需要经历难以忍受的剧烈疼痛和痛苦。低等法院认为:他的生命质量在不化疗的情况下好过化疗，即便化疗可以缓解疾病。然而马萨诸塞高等法院反对低等法院用生命质量（quality of life）来衡量生命价值（the value of life）的判定，尤其是由于精神障碍，Joseph Saikewicz的生命质量很差。相反，高等法院解释说:用生命质量这个术语作为因化疗导致的持续痛苦和昏迷状态的参照，是模糊不清甚至是错误的。因此，高等法院在平衡了化疗将造成的疼痛和痛苦及其所带来的利益后，给出了病人的利益支持不提供化疗的决定。⁽¹⁵⁾

那么到底什么是生命质量呢？它跟生命价值是什么关系呢？它能不能作为放弃治疗或撤除生命支持系统的依据呢？

一种观点认为，应该抛弃有关生命质量的道德或价值判断，仅仅依靠医学指标来作出治疗方面的决定。Paul Ramsey就主张⁽¹⁶⁾，对于无行为能力的病人，我们只需要根据医学指征来知道哪种治疗是必需的，哪种治疗是可选的。对于即将死亡的病人，与其说有义务提供仅仅只能延长死亡过程的治疗，不如说我们有义务在死亡过程中提供护理。他说，如果我们不用这些医学指征，而是基于不可控制的生命质量来判断，那我们就会逐渐走向对无意识或无行为能力但并非垂死的病人的非自愿主动安乐死。

然而，另一种观点认为⁽¹⁷⁾，所谓客观的医学因素，例如，用于决定是否治疗的医学指征，不但不能提供Paul Ramsey所需要的客观性，反而削弱了医学和道德或价值评价之间的基本区别。如果不预先假定一些生命质量标准和病人受到医学干预以后存在的生命质量的设想，就不可能决定什么有利于病人。准确的医学诊断和预后是不可或缺的，但是，关于是否采用延长生命的措施的判断不可避免地基于病人预期的生命质量，而不仅仅是基于医学指标。

Paul Ramsey坚持认为，一种借助生命质量的方法就是不恰当地将重点从治疗是否有利于病人转移到病人的活着是否有利于他们自己，这是一个向主动非自愿安乐死打开大门的转换。

然而Tom L.Beauchamp和James F.Childress则认为:真正的问题在于，我们能否精确和中肯地说出一种生命质量标准来避免这样的危险。事实上，虽然相关的术语（例如“尊严”和“有意义的生命”）的模糊性值得关注，而且有些涉及有严重疾病或残疾的新生儿已经在成问题的论证下被允许死亡的案例也提供了谨慎的理由，我们仍然认为我们能够提供这样一个精确和中肯的生命质量标准。在考虑这一点时，我们应该排除几个因素。例如，精神障碍在决定治疗是否有利于病人的最大利益时是不相关的。代理人不应该混淆病人的生命质量和病人的生命对其他人的价值。而且，对于代理人来说，无行为能力的病人的最大利益这一标准应该是起决定作用的，即便在避免负担和花费方面，病人的利益和家庭的或社会的利益相冲突。这一立场同医学与生物医学和行为研究的伦理问题总统委员会关于这个问题的立场是不同的，总统委员会承认一个更为宽泛的“最大利益”概念，这个概念包括家庭的福祉。总统委员会认为，在决定无行为能力的病人的最大利益时，爱他的人所作出的决定是起作用的。的确，一个病人通常在他的家庭福祉方面能发挥作用，但是，除非病人清楚地表明，否则从这一前提到关于谁的利益优先的结论，有很长的路要走。如果无行为能力的病人从未具有能力，或者从未在他有能力时表达过愿望，那么，作出利他主义或任何其他动机的推测，以致反对他的医学最大利益，都是不合适的。

当然，如何确定生命质量是一个十分困难的问题。人们通常给出一些粗糙的标准，例如，身体活动、免于痛苦和不幸、完成日常活动和从事社会交往的能力等。这些关于生命质量的讨论，能够对什么是好的生活的组成部分提供一些信息。但是，由于这个观念是如此不确定和多变，因此它在实际的卫生政策和卫生保健中是没有用的。

因此，我们必须表明与健康相关的生命质量的意义，以及要有更准确的衡量标准。否则，我们可能在涉及“代价－收益”分析时，依据一些在生命数量和质量之间的权衡的、模糊不清的和未经审查的意见来处理问题。

生命的价值是指什么？人的生命为什么有价值？如何衡量一个生命价值的大小？

人们常说生命无价，但我们在实践中常常看到，人们经常用金钱来衡量生命的价值，或者说，许多情形下生命实际上是有价的。例如，在某个社会的某种情形下，人们可能愿意花X数量的钱去挽救一条生命或者避免危险，在另一个社会的同种情形下，人们愿意花的挽救一条生命的钱则可能多于或少于X，或者在同一个社会的另一种情形下，人们愿意花的用于挽救一条生命的钱也多于或少于X。分析师们已经探讨出几种决定人的生命的价值的方法，包括未来收入贴现法（discounted future earnings，DFE）和支付意愿法（willingness to pay，WTP）。未来收入贴现法是指，根据冒着某些疾病和事故的危险工作的人们，如果他们生存下来，可以期望赚得的数目，来决定生命的货币价值。尽管这种方法可以帮助衡量疾病、事故和死亡的代价，但是它将人的生命的价值简化为他们潜在的经济价值，并且给予那些未来被期望赚得更多的人（例如年轻人、成年白人和富人）以优先性。支付意愿法是指，一个人宁愿花费多少钱来减少死亡的风险（通过人们实际上作出的决定揭示出来，或者通过人们对假设的问题的回答表达出来）。

即便生命无价，在卫生保健资源相对匮乏的今天，不惜一切代价去挽救或延长一切生命也是不现实的。通常，要评估可能减少风险的政策或比较其代价，人们不必对人的生命给出一个精确的货币价值，评估常常集中于挽救了的寿命。在卫生保健领域，生命的质量和生命的长度一样重要。提高病人的生命质量对于慢性病人和康复病人尤其重要。许多病人在某种特定的境况下，在考虑不同的治疗方案时，宁愿在其余生中减少一些寿命来换取生命质量的提高。因此，研究人员和政策制定者已经找到一些方法来将长寿和健康二者结合起来，这被称为健康调节寿命（health－adjusted life－years）。质量调节寿命（quality－adjusted life－years）是健康调节寿命的最常用的类型。

在使用质量调节寿命时一个有影响的前提是:如果健康地多活一年的价值是1，那么不健康地多活一年的价值一定小于1（不然的话，为什么人们要追求健康？）。这样，死亡的价值就是0，各种疾病和残障比死亡好，但比健康坏，因此得到0～1的价值。对特定的健康结果的评价依赖于健康状态方面利益的增加和它所持续的年限。质量调节寿命将生命的长度和生命的质量纳入一个评价框架中。在有些情况下，只需要考虑不同治疗方式的治疗效果就可以了；但在卫生保健资源分配中，不同治疗方式带来的相关质量调节寿命的花费也必须纳入考虑范围。

基于质量调节寿命的“代价－收益”分析（cost－effectiveness analysis）涉及许多伦理学假设，因为代价－收益分析是伦理学上的功利主义的一种表现形式，因此，功利主义的弊端也在代价－收益分析上体现出来。第一，包含在质量调节寿命为基础的“代价－收益”分析中的是这样一种观点:健康极大化是保健服务的唯一目标。然而，保健服务的一些非健康利益或功利也有利于生命质量。第二，在“代价－收益”分析中使用质量调节寿命是不是一种平均主义？基于质量调节寿命的“代价－收益”分析的支持者主张，每一个健康的生命的一年，对每个人来说都具有同等价值。一年的质量调节寿命就是一年的质量调节寿命，无论谁拥有它都一样。然而，以质量调节寿命为基础的“代价－收益”分析可能歧视老人，因为在同等条件下，挽救一个年轻人的生命可能比挽救一个老年人的生命产生更多的质量调节寿命。第三，以质量调节寿命为基础的代价－收益分析没有充分顾及公正。它没有考虑寿命如何在病人中分配。它在努力增加寿命的长度的同时没有努力减少受害者的数目。据此，挽救一个预期将活40年的人和挽救两个预期将活20年的人之间没有什么不同，原则上，它倾向于前者。因此它更关心生命的长度而不是个体生命的存在，更关心寿命的数量而不是个体生命的数量。第四，在质量调节寿命为基础的代价－收益分析和挽救病人的义务中存在冲突，即便二者都基于“有利”的考量。在任何可能的情况下，人们的义务都是尽可能挽救生命，而以质量调节寿命为基础的代价－收益分析却把优先性给了总体寿命而不是个体生命，这意味着以“有利”为基础的挽救生命不及以花费为基础的功利重要。比起最大化生命的长度来，寿命的分配是不重要的，挽救更多的个体也不那么重要。这些先后顺序引起了一系列严重的伦理问题。⁽¹⁸⁾

（3）从安乐死到种族灭绝的滑坡论证能成立吗？

有人说，虽然安乐死是完全合乎逻辑的，而且在有良知的专业人士手里，它也可能是处理特定情况最人道的办法，但一旦安乐死合法化，积极安乐死的权力就有可能被掌控在肆无忌惮的政府手里，成为清除反对派的手段，乃至重蹈纳粹主义的覆辙。纳粹主义的罪行就是从小的事件开始的，其基本态度就是“有些人活得没有价值”。

还有人说，既然在特定的情况下可以将某些特定的人致死，那么杀死那些与以上特定的人的情形没有太大区别的人也没有错，这样一来，允许杀人的界限就会慢慢向后推移，在缺乏逻辑终点的情况下，结果可能是丧失对人生命的全部尊重。

安乐死会是沿着道德滑坡向下滑的第一步吗？如果缺乏显著的道德立足点阻止我们下滑，那我们会一直滑到恐怖的大屠杀的深渊吗？

对此的反驳认为，第一，把纳粹主义和普通民众区分开来的并非是“有些人活得没有价值”这样一种看法。事实上，纳粹主义只是借安乐死之名，却从未实施过真正的安乐死。他们所谓的安乐死计划，并非出于对患者所受痛苦的关切，而是要纯化雅利安民族；安乐死也不是出于自愿的或者代理同意的，相反经常是不自愿或强迫的。

第二，与医生们从医学立场实施安乐死的做法相比，肆无忌惮的政府在其权力范围内已经拥有比这看起来更加合理的清除反对派的手段。“自杀”可以编出来，“事故”也可以制造，必要的时候还可以收买职业杀手。因此，预防政府清除反对派的主要途径是尽可能地保持政府是民主和公开的，让那些不愿意杀害反对派的人执政。杀害反对派的愿望一旦生成，无论安乐死合法与否，政府总是能够找到实现其愿望的办法。

第三，在人类历史上，有一些国家允许杀死某种特定的人并没有导致道德滑坡。例如古希腊和古罗马人也有杀死和遗弃生命质量很差的婴儿的习俗，但对自己公民的生命却比较谨慎。爱斯基摩人的传统社会里，有男子杀死年迈父母的习俗，却没有听说杀死健康成人的事。今天有更发达的法律制度和更先进的医疗知识，应该更加能够守住自己划定的道德界限。

（4）什么是人的尊严？

支持安乐死的理由之一是诉诸人的尊严，反对安乐死的理由之一也是诉诸人的尊严。赞成安乐死的人认为，人的尊严有最高的价值，与其无尊严地苟延残喘，不如有尊严地死去。反对安乐死的人则认为，人的尊严神圣不可侵犯，不可亵渎，安乐死是变相杀人，是对人的尊严的践踏。那么，到底什么是人的尊严呢？

有的赞成安乐死的人认为，人的尊严和人的自我控制能力正相关，当一个人不能控制自己的身体，如不能控制大小便，或者癌症晚期疼痛时情绪失控，或者精神高度残疾并作出各种匪夷所思的事，乃至于随地大小便都不自知等，活着就没有尊严。有的反对安乐死的人则认为，安乐死是故意杀人或见死不救，把人不当人看，这种不尊重生命的表现，本身就贬低了人的尊严。

有人认为，人的尊严不能建立在人对自己的组织和器官的控制能力上，人的尊严不会由于人体组织的不可避免变坏而丧失，否则，像斯蒂芬·霍金那样只有3根手指能勉强控制轮椅上特制电脑的人，就是没有尊严的人。但是我们都知道，霍金因是继爱因斯坦之后最伟大的科学家和最杰出的理论物理学家而得到世人的尊重。他没有通过自杀和安乐死去维护自己的尊严；相反，他敢于直面苦难的美德，就是人的尊严的体现。另有些人认为，霍金的案例并不能说明一切，对于患严重精神疾病，或没有行为能力的人，他们不可能像霍金一样进行智力创造，有的也不能直面苦难，有的甚至都没有感知苦难的能力，尊严从何而来？行尸走肉一样活下去能提升人的尊严？

（5）医生是否有权帮助病人自杀？

在得到病人知情同意和授权的前提下，医生对其实施安乐死是否合乎道德？

在辩论安乐死的道德合理性问题时，赞成安乐死的一个理由是:人有选择死亡的权利。也有人说，安乐死其实不是选择死亡，而是选择死亡方式，即便人没有绝对的选择死亡的权利，但至少有选择自己死亡方式的权利。

其实，安乐死争论的关键并不是一个人是否有权选择死亡，或者有权选择死亡方式。对于某人选择死亡而自杀，或者选择以某种特定的方式结束自己的生命，一般不会受到道德谴责。

而安乐死争论的关键是:医生是否有权帮助他人自杀？或者说在得到某个无辜的人的同意和授权的条件下，另一人是否有权杀死这个无辜的人？如果这里被杀的对象是普通健康人，行不行？安乐死的情形中，被杀的对象是承受肉体和精神痛苦的绝症病人，或有严重残疾、生命质量非常差者，情形有没有什么不同？

判断不能仅凭直觉，最好还是要援引道义论、后果论、儒家伦理、基督教伦理等理论来证明。通过下面的分析和比较我们将会看出:得到某个健康人的同意和授权从而杀死他，与得到一个承受肉体和精神痛苦的绝症病人的同意和授权（或者得到一个有严重残疾，生命质量非常差者的监护人的代理同意和授权）而发生的杀死，显然是不一样的。

对于被杀的对象是晚期绝症病人或生命质量很差而没有自主能力的人而言，根据道义论，医生尊重病人或其代理人的意愿，体现了病人的自主；根据后果论，这种行为对病人有利，继续治疗下去本质上是对病人的伤害，因为病人所付出的痛苦代价大于治疗给他带来的利益；根据儒家伦理，医生的动机是不忍人之心，是仁爱。因此，从以上三种伦理学理论来看，安乐死的行为都能得到辩护。不过从基督教伦理方面来看，被动安乐死能得到辩护，因为自然死亡体现了自然法或者上帝的意志；而主动安乐死却得不到辩护，它会被质疑为医生“扮演上帝”。而对于被杀对象是健康人而言，我们虽然也尊重了他的意愿和自主，但并非对他有利，相反是一种严重的伤害；杀人也不是出于仁慈和同情，不是出于不忍人之心；最后，当然杀人者也还是扮演了上帝的角色。

【注释】

(1)《牛津现代高级英汉双解词典》，牛津大学出版社、商务印书馆，1988年版，第395页。

(2)有人把代理同意安乐死叫做无选择安乐死，也有人把它叫做非自愿安乐死。例如彼得·辛格将安乐死分为自愿安乐死、无选择安乐死、非自愿安乐死，邱仁宗、翟晓梅主编的《生命伦理学》甚至将安乐死分为自愿安乐死、非自愿安乐死、不自愿安乐死。参见彼得·辛格:《实践伦理学》，刘莘译，东方出版社，2009年版，第175页。邱仁宗、翟晓梅:《生命伦理学概论》，中国协和医科大学出版社，2003年版，第278页。为避免概念混乱，笔者以为叫做代理同意安乐死比较恰当，因为无行为能力的人的安乐死通常是经过其代理人知情同意的。

(3)彼得·辛格:《实践伦理学》，刘莘译，东方出版社，2009年版，第175、173页。邱仁宗、翟晓梅:《生命伦理学概论》，中国协和医科大学出版社，2003年版，第278、286页。

(4)彼得·辛格:《实践伦理学》，刘莘译，东方出版社，2009年版，第175、173页。邱仁宗、翟晓梅:《生命伦理学概论》，中国协和医科大学出版社，2003年版，第278、286页。

(5)Tom L.Beauchamp和Amold I.Davidson:《安乐死的定义》，载《中外医学哲学》1998年，第11－34页。

(6)彼得·辛格:《实践伦理学》，刘莘译，东方出版社，2009年版，第176－186页。

(7)参见Tom L.Beauchamp ＆James F，Childress:Principles of Biomedical Ethics，Oxford University Press，2009，pp.185－190.

(8)脊柱裂是指在出生时背上开裂，露出脊柱。在1957年前，绝大部分这种缺陷的婴儿都会夭折。1957年以后，由于采用新型的瓣膜来治疗，脊柱裂婴儿的死亡率下降，但在存活下来的婴儿中，许多都留下严重残疾，如全身瘫痪、腿与脊柱的多重畸形、大小便失禁，等等。智力残疾也很普遍。这些婴儿的生活非常悲惨。

(9)正常婴儿遇到这种感染时，施用抗生素就可以迅速解决问题。

(10)唐氏综合征也称先天愚型、21－三体综合征。患儿的主要特征为智力低下、体格发育迟缓和特殊面容，且常呈现嗜睡和喂养困难。随着年龄增长，其智能低下表现逐渐明显，动作发育和性发育延迟。约30%患儿伴有先天性心脏病等其他畸形。因免疫功能低下，易患各种感染，白血病的发生率也增高10～30倍。如存活至成人期，则常在30岁以后出现老年性痴呆症状。

(11)彼得·辛格:《实践伦理学》，刘莘译，东方出版社，2009年版，第199页。

(12)据英国医学杂志的文章记载，25个患有先天脊柱裂的婴儿，在不予治疗的情况下，有14个活过1个月，7个活过3个月。澳大利亚一家诊所里，79名患有先天脊柱裂的新生儿中，有5个存活了2年以上。像Baby Doe那样的唐氏综合征伴消化系统障碍者，如果听任死亡，将死于脱水或饥饿，这也不是无痛苦的。Baby Doe大约5天后才死亡，有记录表明，有类似情况的婴儿撑到2周后才死亡。

(13)Paul T.Menzel:《在医学情境内杀死和听任死亡在道德上有所不同吗？》，载《中外医学哲学》，1998年第1卷第1期，第75－106页。

(14)Ronald Munson，Intervention and Reflection:Basic Issues in Medical Ethics，sixth edition，Belmont，CA:Wadsworth，2000，pp.212－232.

(15)Tom L.Beauchamp ＆James F，Childress，Principles of Biomedical Ethics，Oxford University Press，2009，p.169.

(16)Ramsey，Ethics at the Edges of Life，Yale University Press，1978，p.155、172.

(17)President’s Commission，Deciding to Forego Life－Sustaining Treatment，chap.5and the articles on“the Persistent Problem of PVS”，Hastings Center Report 18，February－March 1988，pp.26－47.

(18)Tom L.Beauchamp ＆James F，Childress，Principles of Biomedical Ethics，Oxford University Press，2009，pp.230－233.