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保险合同赔偿范围的认定-《律师实务研究.第7卷》

【摘要】:[2]而保险合同赔偿范围的合理界定是达到这一目的的直接途径。根据保险法的规定及一般合同的约定,损失补偿有最高额限制。保险公司承担的事故项目一般会在保险合同中一一列明,这是确定保险公司的赔偿责任的基础。

保险合同赔偿范围的认定

叶 飞 魏晶晶[1]

【摘 要】 在界定保险合同赔偿范围的内涵之后,本文引出其外延是保险公司承担保险责任的界限认定,即各种具体情形的认定。这些认定工作需要遵守一些原则,重要的比如近因原则。保险合同条款一般将赔偿范围分为两部分阐述——“保险责任”和“免责条款”。根据保险法原理,保险责任是有具体类型的标准的,而免责条款也有法定的免责条款和约定的免责条款之分。但实践中部分纠纷出现的原因在于合同双方对上述条款或者文字的理解不一致,笔者试图通过几个方面的探讨来解决这个问题。

关键词】 赔偿范围;保险责任;免责条款

一、赔偿范围的概念

什么叫作“赔偿范围”?只有理解了“赔偿范围”的内涵之后才能继续分析它的外延。“赔偿”容易理解,保险法上的赔偿指的是当保险标的遭受保险事故而发生损失时,保险人应按照合同约定,以货币支付、实物赔偿或修复等形式弥补被保险人的损失或给付保险金。而“范围”是一个较为抽象的概念。在法律语境下,“范围”指的是“限制、概括”的意思,《国家赔偿法》第二章“行政赔偿”第一节“赔偿范围”列举了一系列的“情形”作为国家赔偿时所依法认定的“范围”。笔者认为,对于“范围”二字的理解应参照立法者在制定《国家赔偿法》时的本意,即,它指的是一系列的“情形”,这些“情形”是特定事件。保险公司可以以概括或者列举的方式在合同中明确“赔偿范围”的含义,如果被保险人发生了所列事件中的任何一种,且不属于免责情形,那么保险公司就应承担赔偿责任。通俗来说,赔偿范围就是保险公司是否承担保险责任的界限,它包括法律规定或者合同明确约定的保险公司不承担保险责任的条款,比如保险合同中免赔额的约定、健康险中投保观察期不予理赔的约定等。如果将“赔偿范围”作扩大解释,可以认定为在事故发生后,属于保险公司赔偿责任的,保险公司应当支付的保险金额度。实务中,如投保盗窃险的财产被盗的,能否以罪犯供认的盗窃数额作为赔偿的依据?但是此类理解不在本文所讨论的范围之内。

如上所述,赔偿范围就是保险公司是否承担保险责任的界限,这与保险合同双方当事人的利益息息相关,尤其是对作为相对弱势一方的投保人、被保险人、受益人来讲,所遭受的事故是否属于保险合同约定的保险责任关系到自身利益是否得到合法保障以及家庭和个人的风险有无得到有效的控制。保险是实现经济互助共同体防御和防范危险的制度工具,分散危险和消化损失遂成为保险的基本功能或目的,也是其本质特征。[2]而保险合同赔偿范围的合理界定是达到这一目的的直接途径。如果保险公司基于自身利益制定霸王条款将被保险人遭受的事故排除在赔偿范围之外,尤其是保险公司在订立合同时未明确说明该排除事宜的情形,当被保险人或受益人索赔时出现保险公司拒赔,司法机关有必要基于公平公正的法律精神进行合同本意的调整,要求保险公司承担保险责任。

正确认定保险合同的赔偿范围需要贯彻合同法的本质精神即诚实信用,双方当事人应在意思自治、诚实信用的基础上遵守合同的约定,并坚持实事求是原则、保险利益原则。《保险法》第四十八条规定,保险事故发生时,被保险人对保险标的不具有保险利益的,不得向保险人请求赔偿保险金。该条适用于财产保险合同中,如果是人身保险合同,只需要在订立保险合同时具有保险利益即可。

二、赔偿范围的认定原则

以下几项重要的原则需要予以重视,可以用来指导实践。

(一)损失补偿原则

所谓“损失补偿原则”,就是有损失才有补偿,补偿要以损失为前提,且该损失必须是保险标的在保险期间内、保险责任范围内的损失。根据保险法的规定及一般合同的约定,损失补偿有最高额限制。保险金额以不超过保险价值为限,超过保险价值的,超过部分无效,保险公司应当退还相应的保险费,而保险赔偿则以不超过保险金额为限,并且不超过保险标的的实际损失额。

需要说明的是,损失补偿原则主要适用于财产保险以及其他补偿性保险合同。在定值保险、重置成本保险、人身保险的情形下,存在损失补偿原则适用的例外,但人身保险中的医疗费用保险仍然适用损失补偿原则。

(二)近因原则

所谓“近因”并非指时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。如当损失的原因有两个以上,且各个原因之间的因果关系尚未中断的情况下,其最先发生并造成一连串损失的原因即为近因。在风险与保险标的损失的关系中,如果近因属于承保风险,保险人就应负赔偿责任。近因属于除外风险或未保风险,则保险人不负赔偿责任。具体有以下几种情况:

1.单一原因造成保险标的损失,如该原因属保险事故,则保险人承担保险赔偿责任,否则保险人可以拒绝赔偿。

2.多种原因造成保险标的的损失,可区分以下四种情形:

(1)如果多种原因均为承保危险,则保险人对保险标的损失负赔偿责任。反之,如果多种原因均非承保危险,则保险人不承担赔偿责任。

(2)多种原因连续发生,如果其中持续起决定作用或处于支配地位的原因属承保危险,则保险人负赔偿责任,否则保险人不承担赔偿责任。

(3)多种原因间断发生,即前因与后因并不连续,后因与前因不相关联,后因不是前因的必然、直接结果,而是新的相对独立的原因,此时要看新的原因是不是承保危险,若是,保险人负赔偿责任。

(4)多种原因同时发生或相对独立,无法确认近因,对此,如果可以依其原因对损失加以划分,则保险人对承保危险部分承担赔偿责任;如果损失无法划分,多数学者认为保险人可不承担保险责任。

根据近因原则,判断被保险人所遭受的事故是不是保险事故[3],进而要求保险公司进行赔偿。这里的保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故,也就是造成保险公司承担赔偿损失责任的原因。保险公司承担的事故项目一般会在保险合同中一一列明,这是确定保险公司的赔偿责任的基础。当然,并不是任何事故均可成为保险公司承保的事故,只有具备一定条件的事故才可成为保险事故。构成保险事故应具备以下要件:

一是事故需有发生的可能,否则如根本不存在发生的可能性,保险人不能承保。二是事故的发生须不确定,这其中又分三种情况:事故发生与否不确定;发生虽确定,但发生的时期不确定;发生及发生的时间大体确定,但其发生的程度不确定。三是事故的发生须属将来,也就是说其发生须在保险合同订立以后,才可作为保险事故。四是事故是在合同中明确约定的,双方在订立合同时明确知晓约定的事故的含义,这里需要保险销售人员履行明确说明的义务。

三、保险责任的基本类型

如果被保险人遭受符合上述条件的事故,可以向保险公司主张赔付责任,保险公司依约承担保险责任。在保险合同中,保险责任条款具体规定了保险人所承担的风险范围,保险种类不同,保险责任也不相同,根据保险法原理,主要有以下几种情形:

(一)无过失赔偿

该情形也叫作意外致损。不管是由于不能预见的原因而非行为人的故意或者过失导致在客观上造成了损害结果的意外事件,还是属于不能预见、不能避免和不能克服的客观情况的不可抗力,为分散社会风险,对于此类情形引起的损害,保险公司应当承担保险责任,这也是保险制度建立的初衷。

(二)过失赔偿

伦理学中,“故意”往往是不可原谅的,而“过失”往往是可以原谅的。由于被保险人、其代理人或其受雇人的过失导致的损害不是被保险人等有意追求的结果,不属于道德风险而属于可保风险。

(三)履行道德义务致损

履行道德义务是法律鼓励并保护的行为,因这种行为而导致的损害,保险公司应承担保险责任,且不能以合同约定的形式予以免除。我国台湾地区《保险法》第30条就规定:“保险人对于因履行道德上之义务所致之损害,应负赔偿责任。”[4]

(四)履行防损义务而支出的费用

保险事故发生时,被保险人应当尽力采取必要的措施,防止或者减少损失。保险事故发生后,被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用,由保险公司承担;保险公司所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,最高不超过保险金额的数额。

四、责任免除的基本类型

在规定承保的风险范围的同时,保险合同一般会规定责任免除条款,即保险合同中载明的保险公司不负赔偿或者给付保险金责任的范围的条款。责任免除又分为法定责任免除和约定责任免除。

(一)法定的责任免除情形

1.投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务。不管是投保人故意还是重大过失,只要足以影响到保险公司是否同意承保或者提高保费的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故均不承担赔偿或者给付保险金的责任,只不过两种情形下保费退还的规定是不一样的。

2.投保人、被保险人或者受益人未履行保险事故的通知义务。在保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险公司对无法确定的部分不承担保险责任。

3.被保险人故意行为造成的事故,也就是所谓的道德风险。投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险公司不承担给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保险费的,保险公司仅按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。(www.chuimin.cn)

4.被保险人自杀。这一条件适用于以被保险人死亡为给付保险金条件的保险合同。自合同成立或者合同效力恢复之日起两年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

5.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。由此导致自身伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。但投保人已交足两年以上保险费的,保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

6.被保险人、受让人未履行保险标的转让的通知义务。财产保险中,因转让保险标的而导致保险标的危险程度显著增加进而发生保险事故,被保险人、受让人未及时通知保险公司转让行为的,保险人不承担赔偿责任。

7.被保险人未按照合同约定及时通知保险公司保险标的危险程度显著增加的情况。由于被保险人未及时履行通知义务,因保险标的危险程度增加而发生的保险事故,保险公司不承担保险责任。

8.被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利。此情形发生在第三人致损后保险公司赔偿前,因为被保险人放弃此项权利的,被保险人也就丧失了代为求偿权。因此保险法规定,出现上述情形的,保险公司不承担赔偿保险金的责任。

(二)约定的责任免除情形

保险合同条款中基本都会含有“保证责任”和“责任免除”这两大块的内容,后者就是基于保险合同双方意思达成一致,约定的免除保险责任的情形。例如机动车辆保险条款中约定保险公司的赔偿范围仅限于事故造成的直接损失,事故引起的间接损失属于除外责任;具体的免除责任约定又如军事冲突、罢工暴动、核危险等。合同中往往会有“特别约定”一栏,双方可以达成合意填写责任免除的条款,但并不排除保险公司的明确说明义务,保险公司仍有必要说明该条款的具体含义、适用范围。

保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,如果订立保险合同时保险人未向投保人明确说明保险人在何种情况下免责,并使投保人明了的,那么保险合同中关于保险人免责的条款将不产生法律效力。

还有一种特殊情形需要探讨。比如在某运输保险合同中,被保险人的货物由于某种原因遭受了损失,而按照保险合同约定,这种事故不属于保险合同所列举的保险责任条款范围,但是合同双方在订立合同时也未特别约定此种情形就是除外责任[5],该如何处理?在实践中,有法院依据“格式合同发生争议采有利于被保险人和受益人的解释”及“保险公司未履行明确说明义务导致免责条款无效”等规定判决保险公司承担保险责任。

五、特殊情形下的赔偿范围认定

有了这些保险责任条款、责任免除条款,为什么还有这么多被保险人索赔、保险公司拒赔而产生的纠纷?笔者认为,还有一个关键在于,基于各种客观或者主观的情况,保险公司与投保人在签订保险合同时不可能预见到合同订立后发生的各种事件,因此对于合同中某些抽象性的名词的理解发生了争议。

以一个真实的案件为例。某A拆房工程队投保某B保险公司《建筑工程团体意外伤害保险》,保单生效时间是2011年6月3日,保险期间300天,保额20万元。2011年9月1日早晨某A拆房工程队的C(系被保险人之一)从距离拆房工地35米左右的家中出发到工地去工作,在经过离拆房工地30米左右的小吃店时,看见工友与别人正在斗殴,遂参与其中,后身上被砍了4刀,其中1刀致命,经抢救无效死亡。该险种《团体保险单》“特别约定”中明确说明“被保险人在非工作区域、非工作时间发生意外事故均不属于保险责任”;《建筑工程团体意外伤害险》条款上的保险责任的范围是:“在本合同有效期内,被保险人在施工现场从事建筑施工及与之相关的工作,或在施工期间指定的生活区域内,或在施工期间指定的生活区域与建筑工程的往返途中,或因公外出期间遭受意外伤害事故。”根据合同中名词释义,“生活区域”是指生活起居的特定区域,即宿舍、食堂等。本案中的关键就在于“小吃店”是不是“生活区域”。另外,在《建筑工程团体意外伤害险》“责任免除”条款中,“因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被杀”是免责的情形之一,还要判断被保险人的行为是不是挑衅或故意行为。针对同一个事实,不同人会有不同的理解。如果将本案中的“小吃店”认定为生活区域(此种理解也是符合常理的,再加上条款中没有明确“特定”的含义,且后面还有一个“等”字)是不是对合同中的释义作了一个扩大的解释,超出了合同订立时双方的合意范围?另外,可不可以将被保险人的行为排除在故意行为之外,而是一种正常人在特殊情形下的激情行为(即面对自己的工友遭人袭击,出于道义予以帮助而加入打斗中)?

上述问题的存在不能绝对说保险公司在订立保险合同时没有作明确说明,由于效率和时间的关系,保险公司不可能对于合同中每一个词语的概念都进行详细的解释,如本案中“小吃店”是不是属于“生活区域”,“故意行为”发生的情形等。因此,事后由于理解的不一致而发生的纠纷也就非常正常了。

再看一个真实的案例:王女士购买了某保险公司“××定期重大疾病保险”,承保10种大病,其中之一就是“主动脉手术”,年交保费1500元左右。保险期间内王女士感到身体不适,经过检查后医院诊断为心脏二间瓣有问题,于是住院治疗并开胸进行手术,手术内容包括主动脉瓣手术。但是在申请理赔时却遭到了保险公司的拒赔,其在拒赔通知书中写道:“根据人民卫生出版社出版的第五版《系统解剖学》……主动脉瓣手术不属于主动脉手术。”这样的情形确实让被保险人哑巴吃黄连,有苦说不出。这个案例和前一个案例不一样的地方在于,保险合同双方对于合同中的词语概念的理解不一致体现的层次不一样。前者并无专业领域方面深奥的知识而只是日常生活中一般概念的理解,只不过争议的地方在于双方在合同中有无对这样的概念进行了限制;而后者是专业领域专业术语的理解掌握问题。针对案例二的医学知识,社会上正常的不学医的人一般是不懂的,可能保险公司内部也鲜有人知晓这两种手术的区别。那么如何解决上述出现的理解偏差的问题以减少保险纠纷?笔者试从以下几方面进行探讨。

(一)列明风险条款和非列明风险条款的运用

列明风险保险条款对承保的风险采取逐项列举的方式详细明示,严格执行“明示其一就排斥其他”的原则,因此加重了被保险人在索赔中证明损失是列明风险中的某项或者某几项原因导致的举证义务。[6]所以应适当在保险责任范围的条款里约定“非列明风险条款”,即采用一般性、包括性的术语对承保风险进行概括。一般情况下,保险公司也会采用双重定义的方法在合同中列出“免责条款”,但是对比“保险责任”的内容,其比例是不对等的,保险公司会列出长长的列明风险保险条款再加兜底条款来免除自身的责任。建议应除去兜底性条款,使得赔偿责任的认定更加清晰化。

(二)保险公司明确说明义务的深度挖掘

保险法上,投保人的“如实告知”义务和保险公司的“明确说明”义务从本质上说是对保险责任范围的一种保障性规定,目的在于夯实保险责任范围是双方合意达成的这一应然性基础事实。“如实告知”义务涉及投保人、被保险人道德方面的因素,但“明确说明”义务涉及更多的是技术性的手段。应提高保险销售人员的专业素质,这个专业素质不仅仅包括保险法方面的专业素养,还包括涉及所销售保险产品有关专业内容的熟练掌握。如案例二中的医疗知识,如果保险公司一方能够了解主动脉瓣手术和主动脉手术的区别并在订立保险合同时明确告知对方,那么也不会出现类似的纠纷。

(三)坚持有利于被保险人和受益人的解释原则

我国《合同法》第四十一条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。《保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。如此清晰的法律规定并不意味着法院在判决时采用一刀切的做法,法官会根据案件具体情形进行判断。在本文第一个案例中,合同双方之间对“生活区域”“故意行为”存在不同的理解,是否作出有利于被保险人、受益人的解释法官还是会根据具体情形来定。但是不管怎么判决,这个原则是贯穿始终的。

(四)运用合同目的的解释方法

萨伯的著作《洞穴奇案》中福斯特法官认为法官断案应探究立法精神,正如法谚里“一个人可以违反法律的表面规定而不违反法律本身”所阐述的精神一样。在保险合同纠纷中,合同的目的往往在双方据理力争的说辞下被忽视,而这一合同目的的判断则是确认保险责任范围的重要标准。合同的目的不是泛泛而谈的空话,它基于合同的基本约定,在这个基础上实现投保人、被保险人预期保障、分散风险及保险公司稳定运营、持续盈利的目的。保险公司任何不诚信的手段或者是投保人欺诈骗保的行为都将因为与这个目的背道而驰而受到法律的禁止。

六、结 语

综上,保险是一种履行过程极为复杂的合同行为,除了具有较强的专业性,它比一般合同还更多地掺杂社会、道德、伦理等方面的因素和技术性的知识。在保险关系中,保险责任范围的认定是其中最重要的步骤,也是绝大多数纠纷发生的渊源。保险合同的规范管理和运行不仅仅是保险公司一方所能完成的,而是需要社会大众的参与和监督。这一巨大的社会工程也将在市场经济竞争不断增强、法治环境不断完善的条件下逐步成熟起来,格式条款会变得更加公平,条款设计也会变得更加清晰,保险责任赔偿范围的认定也会变得更加科学、合理,这是本文想要探讨的主旨所在,也是笔者的希望所在。

参考文献

[1]常敏.保险法学.北京:法律出版社,2012.

[2]办案一本全——保险理赔案件.北京:中国法制出版社,2005.

[3]许崇苗.保险法原理及疑难案例解析.北京:法律出版社,2011.

[4]杨立新,虢峰,房绍坤,金福海,关涛.赔偿实务专家指导丛书——保险赔偿实务.北京:法律出版社,1997.

[5]石雁.常见法律实务专家指导丛书——保险赔偿处理实务.北京:中国民主法律出版社,2001.

[6]庄洪胜,刘志新.保险欺诈骗赔特征与鉴定.北京:人民法院出版社,2004.

【注释】

[1]叶 飞:男,毕业于中国政法大学,浙江六和律师事务所合伙人、专职律师,金融与保险法律业务部副主任。担任浙江省直律师协会证券公司法专业委员会委员及建筑与房地产专业委员会委员。
  魏晶晶:女,毕业于武汉大学,获得法学和管理学双学士学位。浙江六和律师事务所律师助理,主要工作是协助律师处理为金融、保险等机构及其他企事业单位提供常年法律顾问、非诉项目法律服务中的法律事务。

[2]常敏:《保险法学》,法律出版社2012年版,第3页。

[3]注:有学者认为保险事故与保险责任范围是等同的,详见常敏:《保险法学》,法律出版社2012年版,第88页。笔者认为,两者存在着区别。被保险人发生的落入保险责任范围的事故是保险事故,前者是限制性条件,后者是结论性后果。

[4]转引自常敏:《保险法学》,法律出版社2012年版,第170页。

[5]注:一般保险合同条款中会有约定:“其他不属于保险责任范围内的损失。”

[6]《办案一本全——保险理赔案件》,中国法制出版社2005年版,第264页。