研究揭示我国医疗费用增长因素

6.3　对我国医疗技术进步的简评

6.3.1　我国医疗技术发展情况

目前我国已拥有遍布全国、承担不同类型科研任务的县级以上独立卫生科研机构408所，高等医学院校附设的科研机构414所，专职科研人员67 690人，兼职参与科研活动的科技人员229 260余人。在现有机构的基础上，先后建设了10个国家级重点实验室，46个卫生部重点实验室，2个国家级工程技术研究中心，3个国家级工业性试验基地，3个卫生部工程技术研究中心。同时，我国也取得了一批重大医疗科技成果。 20世纪50年代，我国在世界上首次报道了分离培养沙眼衣原体的规律；60年代我国显微外科断手再植技术取得辉煌成果；始于70年代的小肝癌诊治达到国际先进水平，使小肝癌的5年生存率由2.6%提高到72.9%；80年代，成功证明了EB病毒在鼻咽癌发病中的重要作用，并建立了鼻咽癌的早期诊断方法；90年代全反式维甲酸诱导分化治疗白血病的研究，开创了治疗恶性肿瘤病的新思维等等。

随着医疗科技能力的增强，高新医疗技术在我国得到广泛应用。自动生化分析仪、人工肾机、高压氧舱、纤维支气管镜、体外震波碎石仪、CT机、同位素诊断仪、M型超声诊断仪等纷纷进入医疗机构，甚至我国一些城市的医疗设备占有量已经超过发达国家水平。生物医学和信息技术的进展推动一些医疗程序发生根本转变，如远程会诊使治疗突破了空间限制，激光、超短波治疗机等改变了传统的治疗概念。新特药的市场需求也在迅速扩大，年增长达到30%～40%，仅2003年一年国家药监局批准近4 000种新药。此外，现代计算机技术的普及也使药品、器械、设备等医疗技术的供应，人力、财力、物资的配置和管理更为高效、合理。

6.3.2　我国医疗技术进步取得的成效

医疗技术的飞速发展推动我国卫生事业规模不断扩大，医疗条件、诊治水平显著改善，对保持我国卫生事业的健康发展，提高国民健康水平，维护经济繁荣做出了重大贡献。

首先，医疗技术的迅速更新，一方面使得一些以前的绝症得以缓解或治愈，患者得以享受更久的生命。例如，曾经被认为是绝症的尿毒症已可以通过透析得以维持，通过更换肾脏彻底治愈；血癌也可以通过注入新的骨髓得到治愈。另一方面，医疗技术的进步促使药品、设备的治疗成本下降，简化了已有技术的治疗程序，提高了治疗效果，缓和了低收入者支付不起现代医疗技术的状况。例如，20世纪60年代末期白内障手术非常复杂，并且经常产生感染、青光眼等并发症。到90年代末期，使用Phaco手术治疗白内障不到半个小时就可轻松完成，同时视力水平有所提高、并发症也大为减少。其次，传染病、慢性病防治技术的使用，有效控制了疾病的蔓延。资料显示，1993年到2003年间，我国城市居民呼吸系统、消化系统、传染性疾病、皮肤病等感染性疾病呈明显下降趋势，农村地区传染病的发病率也由5.7%下降到2.7%。仅在1993年到1998年内，我国传染病患病率下降了35%，寄生虫病下降了47%，肺炎下降了30%，慢性支气管炎下降了16%。再次，大量现代医疗技术的采用使得治疗水平提高，住院观察天数缩短，并带来了一些额外的社会效益。据1994年到2001年间的统计数据显示，我国许多疾病的平均住院天数显著降低：病毒性乙肝的平均住院日由30天下降到21天，急性心肌梗塞由29天下降到15天，慢性肾小球肾炎由32天下降到16天。这在省去大量工作时间损失的同时，也减少了因工作能力、生活能力降低为患者和社会所带来的损失。此外，医疗技术的普及基本解决了城乡居民看病难的问题，国民健康水平得到了很大提高。以国际上通用的两个指标衡量：一是平均期望寿命，我国的平均期望寿命从解放前的35岁上升到2002年的71.4岁，高于世界平均寿命66.7岁和中等收入国家的平均寿命69.6岁。二是婴儿死亡率，我国的婴儿死亡率从解放前的200‰左右下降到2002的30‰，而世界的平均水平是55‰，中等收入国家是30.5‰。显然，我国国民的健康水平总体上已经达到了中等收入国家的平均水平。

6.3.3　我国医疗技术进步过程中存在的主要问题

首先，从公共政策的角度讲，鼓励技术创新，有效保障国民的身体健康，是任何一个国家的政府都要努力实现和保护的社会目标。其次，尽一切可能治病救人是一种社会伦理，追求高质量的医疗卫生服务体现了一种社会价值观。从这两层意义上讲，同所有其他领域的技术进步一样，医疗技术的革新、推广和使用是有益于整个社会的，是应该鼓励和保护的。否则会引发一系列的社会问题，甚至政府的合法性也会遭到质疑。但是，当技术进步的外部性损害其他的经济和社会目标时，就要审慎评估医疗技术进步的得失了。这里讲的外部性主要是指技术推动型的医疗费用上涨。如前所述，医疗费用相对于GDP和国民收入的快速增长将导致支出结构的失衡和社会悲剧的发生，如果不加以有效控制，其结果将是灾难性的。因此，技术进步成了问题的焦点。^[11]2002年，我国综合医院平均住院日为10.6天（美国不足7天）；英国阑尾炎手术住院日从1975年的7.9天降至1985年的5.4天，2001年我国该手术平均住院日仍为7.2天；我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元；按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用的 12%至37%被浪费掉了。

医疗技术进步在提高医疗服务质量方面确实起到了一定的作用。但是，需要指出的是，近年来，我国在医疗技术进步方面的做法还存在一些需要解决的问题。

（1）医疗设备盲目引进，设备利用效率低下。

医疗设备是医院医疗工作赖以进行的物质条件之一，各医院都投入了大量经费，使医疗设备的现状有了明显的改善，在医院的医疗、教学和科研工作中发挥了很好的作用。由于目前医疗竞争加剧，少数医疗单位基于吸引患者、提升医院的诊疗和装备水平的需要，在购置大型医疗设备过程中不从单位需要和实际出发，盲目决策，草率上马，一味追求大、洋、全，追求高、精、尖，这就导致在个别经济发达地区一些乡镇医院CT等大型设备已经成为基本设备。国务院发展研究中心社会发展研究部贡森研究显示，我国以CT和核磁共振仪为代表的大型医用设备的实际工作量，不到潜在工作能力的一半。即使不考虑引致消费因素，设备能力也存在50%～60%的浪费。另有统计表明，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的30%，远远低于卫生部要求的阳性率达60%的标准。也就是说，至少有一半的患者做了不应该做的高价检查。世界银行的一项研究表明，中国16%的CT扫描没有必要。医疗设备的盲目引进造成了医疗资源被大量闲置，甚至医院出现严重负债情况。决策性浪费是最大的浪费，尤其在我国医疗卫生资源严重不足的情况下，这种不良现象严重阻碍了卫生事业的发展。

①满足技术达标，盲目投放设备。医院分级管理工作中的大部分技术达标项目，需要医疗设备的硬件支持，医院为此投入了财力，使设备数量猛增，为等级评审奠定了很好的基础。但从近年来的使用情况看，一些设备效益较差。究其原因主要有以下几个方面：一是病人来源奇缺，设备闲置，主要表现在对于个别设备，专业科室在分级管理评审前，通过多种途径寻求病员，完成3～5例检诊或治疗、满足技术达标的要求后，便长期停用。二是由于经费紧缺，在技术达标硬件设备购置的选型时，考虑降低经费开支的多，忽略了设备质量标准，导致所购个别设备质量差而不能正常使用。(www.chuimin.cn)

②选型论证欠缺，设备功能利用不充分。医疗设备的购置，不同程度地存在着以下不足：一是论证不充分，对病人来源预测不准确，使设备购置后，因病员不足而出现整机长期“吃不饱”的现象，个别大型医疗设备在这方面表现得尤为突出；二是个别设备选型时追求大而全，但由于技术及病人来源等因素，只有一些功能发挥作用，而其余部分功能未开发利用；三是个别使用单位只在乎设备购置的过程，而不重视设备的使用效益。申请购置时积极主动，而设备到位后不抓管理和使用，甚至以种种理由使设备长期停用。这些情况的出现，除了申请单位的人为因素外，把关不严和论证不充分是要害之一。

③资源共享观念淡薄，同类设备重复购置。医疗设备资源共享是降低投入成本、提高使用效益和科学管理水平的有力措施。但是，少数科室或人员对此重视不够，认识不足，科间协作差，主管人员没有站在全局的高度去把握设备的购置、管理和调用，使有条件共享的设备未能集中保管、专管共用，而是多科重复购置，结果是既加大了设备投入成本，又不利于设备的管理，同时由于有限的病源，致使同类中的多数设备使用率较低。

④使用维修跟不上，少数设备长期停用。在病源充足的条件下，医疗设备要发挥效益，正常使用是决定因素。然而，由于设备维修、技术力量或使用操作跟不上，造成设备不能正常使用的情况时有发生。一是个别专科大型设备，由于专业技术力量薄弱，工作开展不经常，使价值可观的配套设备经常停用；二是对操作培训或带教工作不重视，少数设备单人掌握使用，遇到休假、转业等情况后，操作使用缺人，设备只有停机；三是一些设备技术资料欠缺，配件来源困难，或者供货单位售后服务差，设备遇到故障后，维修跟不上，待修时间长，直接影响设备使用率。

（2）城乡间政府卫生投入不合理，专业医疗设备主要集中在城市。

1997—1998年低收入国家（人均年收入为1 000～2 200美元）的公共卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入为2 200～7 000美元）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平，国民对医疗技术服务的可及性迅速降低。特别是贫困人口由于缺乏资金支持，无力负担高价医疗技术，不得不放弃治疗。资料显示，1998年到2003年间，我国年患病人次数增加了2.1亿人次，就诊率却下降了18.4%。在未采取任何治疗措施的门诊患者中，38.2%是由于经济困难；应该住院而未住院患者中，70.0%是由于经济困难。

日益减少的政府卫生支出中约60%流向了仅占总人口30%的城市地区，仅有40%的政府卫生支出用于农村地区，进一步加大了城镇与农村之间的差距。根据世界卫生组织《2000年世界卫生报告》显示，在191个国家和地区中，中国的卫生财政资金分配公正指数排第188位，比巴西、缅甸、塞拉利昂稍好一些。在政府财政支持下，大量资金流向城镇用于购买先进医疗设备，城镇医疗仪器设备迅速更新换代，医疗条件显著改善。现在几乎所有部属医院都拥有 20世纪80年代初期罕见的800MA以上 X光机、CT、ECT、彩超、肾透析仪等。省属医院这五类设备拥有率也在50%以上，地区、地辖市和县级医院中相当一部分也拥有先进的医疗设备（见表6-1）。但是，城镇在盲目引进先进医疗设备的同时也导致医疗技术资源配置超前于城镇居民的实际需求，城镇医疗设备得不到充分利用。与之相比较，涉及9亿人口的农村卫生工作，却因筹资困难而发展缓慢，医疗技术资源更新缓慢，造成农村医疗设备缺乏，农村医疗机构无力承担许多基本的医疗技术服务。同时，农村拥有大量贫困人口，由于缺乏资金，许多农民不得不望医兴叹，造成农村医疗机构有限的资源仍无法得到合理的利用，大量的医务人员、医疗设备闲置。资料显示，1991—2000年全国新增卫生经费投入户只有14%投入到农村，而14%中的89%又都成了“人头费”，真正专项的农村卫生经费只有1.3%。同时，13/的乡镇卫生院基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3/能够发展。此外，2003年我国农村两周就诊率为139.2%，与1998年调查结果相比下降了15.4%；农村患者未就诊比例为45.8%；医生诊断应该住院治疗的患者而没有住院的比例为30.3%；农村自我医疗的比例在1998年为23%，到2003年已增加为31%。

事实上，我国所有医疗设备的资源80%集中在城市，而在城市里又有80%集中在大医院，所以很多乡镇医院的医疗设备少得可怜。

表6-1　卫生部门综合医院调查——1997年平均每个医院主要仪器设备拥有台数

续表

数据来源：中国卫生统计提要（2005）.