医疗费用增长因素研究-中国医改对供需影响

5.6　中国医疗卫生制度改革对供给引致需求的影响

5.6.1　中国医疗卫生制度改革演进分析

改革开放以来，我国医疗卫生制度改革大致分为三个阶段：

第一阶段（1985—2003年）：市场化与商业化改革。我国医疗卫生体制改革始于20世纪80年代中期。1985年4月，国务院批转的卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告（》以下简称《报告》）提出：必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。核心思路是“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和收益”。改革的主要做法是复制国企改革的模式，其政策手段是“只给政策不给钱”。《报告》明确提出，鼓励非国有卫生机构办医，扩大全民所有制卫生机构的自主权，实行院、所、站长负责制，干部聘任制和工人合同制；国家对医院的补助经费，除大修理和大型设备购置外，实行定额包干，补助经费定额确定后，责权利相结合的各种形式的管理责任制；改革收费制度。该文件出台后，医疗行业由单一的办医形式，转变到多种办医模式并存、共同发展的局面。这一时期产生了两个典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”，在全国卫生系统备受推崇。从当时的统计数据来看，医院的效率、卫生总量在持续增长，1985年县及县以上医院病床使用率为87.9 %，并一直维持到90年代初。而在农村，随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营。据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7%，个体办的村医疗点占45.8%。在这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985年为60.39%，1988年降至31%。全国的情况同样如此，统计表明，1980年政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。事情往往是这样，开始做积极性很高，一旦全局铺开时，弊端也出来了。

1989年党的十三届四中全会以后，提出了建立适应有计划商品经济发展的计划经济与市场经济相结合的经济体制和运行机制。为了增强医疗卫生机构的生机和活力，充分发挥医疗卫生人员的积极性和技术、设备潜力，扩大医疗卫生服务，缓解“看病难、住院难、手术难”的状况，1989年国务院批转了卫生部等三部二局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》的报告，提出了市场化具体措施：“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”，“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务”，“允许卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务”等。该报告明确了医改市场化方向，改革总体思路：放权让利，扩大医疗机构自主权，顺应国家经济改革的大思路和财政预算管理体制的改革。一系列放权让利的医改政策启动了中国医疗体制改革的强制性变迁的路径。而在这一过程中，国家财政对卫生的投入则逐年递减。

整个90年代，围绕医院产权制度改革展开了大争论。1992年9月国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，该文件明确了卫生事权上的属地分级负责原则，改革思想集中在“进一步扩大医疗卫生单位的自主权，包括劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权”，“继续推行各种形式的责、权、利相结合的目标管理责任制”，“鼓励公平竞争，打破平均主义的分配方式”。这些措施基本上是对1985年以来改革措施的归纳与延续。

1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，启动城镇职工医疗保障制度改革。并经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1998年，卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，进一步提出了市场化的具体措施。如“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”和“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”；在公共卫生方面，允许“卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位根据国家有关规定，对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务”，甚至“医疗卫生事业单位实行‘以副补主’，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业”；而在财政经费保障方面，则是“国家对医疗卫生事业单位的经费补助，除大修理、大型设备购置及离退休人员经费外，实行定额包干”。

20世纪90年代中后期到2003年，公立医院适应市场经济体制变革的政策主要集中在以下几个方面：①规范政府和医院的权利、责任和义务。体现在1997年的中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》明确提出“卫生工作实行分级负责、分级管理……各级地方政府对本地区卫生工作全面负责，将其作为领导干部任期目标责任制和政绩考核的重要内容”。明确了政府在提供公共卫生和基本医疗方面的筹资和管理责任。②服务和药品价格开始放开。要区别卫生服务性质，实行不同的作价原则。基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。不同级别的医疗机构收费标准要适当拉开，引导患者合理分流。③公立医院转换经营机制。扩大公立医院的运营自主权，建立健全内部激励机制和约束机制。深化医疗机构人事制度和分配制度改革……加强医疗机构的经济管理，进行成本核算等。④实行医疗机构分类管理，分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构，国家制定并实施不同的财税、价格政策。

1998年12月，国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）^[15]，确立了城镇职工基本医疗保险制度的政策框架。2000年2月22日，国务院办公厅转发国务院体改办、卫生部等8部委办局起草的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发〔2000〕16号，以下简称《指导意见》）^[16]，提出了我国卫生体制改革的政策框架。这是对《决定》的进一步细化，使相关政策更加明确。文件明确了实行卫生工作全行业管理，建立新的医疗机构分类管理制度，建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系，加强卫生资源配置宏观管理，改革预防保健体系，转变公立医疗机构运行机制，实行医药分开核算、分别管理，规范财政补助范围和方式，调整医疗服务价格，加大药品生产结构调整力度，推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序，加强药品执法监督管理，调整药品价格等方面的改革政策和措施。改革的目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。这是新形势下医疗机构改革的一个重大突破。《指导意见》的出台为医疗机构产权制度改革创造了良好的外部环境条件。

从2000年开始，受到国有企业建立以公司制为代表的现代企业制度的影响，股份制改造、医院职工内部持股等产权制度改革形式相继出现。一些地方政府进行医院产权制度改革的探索，非公有制医院得到一定的发展。这一时期因此而产生的典型就是江苏宿迁医院改制模式——卖医院。这也使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。事实上，早在1999年，辽宁海城已经拍卖了 18所乡镇卫生院和3所市直医院，浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院，山东的临沂、四川的通江和射洪也开始拍卖卫生院。而这一切主要是财政投入出现不足。政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年的32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17个百分点。卫生费用主要来自地方财政，地方财力不愿投入的情况，已经在不断地加剧中国医疗资源分布的不平衡。而地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的重要动力之一。

2000年7月，国务院在上海召开了全国职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议，强调通过建立分担机制和引入竞争机制，全面推进城镇职工基本医疗保险制度、城镇医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革（通常称为“三项联动”改革）。会后，卫生部等四部委联合出台了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《城镇医疗机构分类登记暂行规定》、《关于城镇非营利性医疗机构进行民办非企业单位登记有关问题的通知》和《关于实行病人选医生、促进医疗机构内部改革的意见》等医政工作方面一系列配套文件，就如何实行卫生工作全行业管理，建立新的医疗机构分类管理制度，转变公立医疗机构运行机制等内容提出了指导性意见。

《指导意见》及其配套文件下发及上海会议召开后，各地积极研究部署城镇医药卫生体制改革工作，结合地方实际制定实施方案以及有关配套文件，由点到面地推进城镇医药卫生体制改革。到目前为止，全国各省、自治区、直辖市均制定下发了本地医疗机构分类管理的实施办法，一些地区初步完成了非营利性与营利性医疗机构分类登记、注册工作，开始将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。截至2003年底，在登记的各级各类医疗机构中，营利性医疗机构有15 161家，占医疗机构总数的51.65%%；而同期统计的所谓公立医院（包括政府举办和国有企业举办的医院）占医院总数的82.9%。^[17]

第二阶段（2003—2009年）：医疗卫生体制改革的反思。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从当年开始新农合试点。同年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。2004年，卫生部公布《国家卫生服务调查》的报告显示：中国内地城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村为79.1%。民众“看病贵、看病难”等现实矛盾日渐突出，有专家对医改的指导思路提出质疑。2005年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告称“中国的医疗卫生制度改革基本上是不成功的”。其症结是近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化。报告在社会上引起了强烈共鸣。报告指出，中国的医疗卫生制度改革的一些思路和做法存在很大问题。其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。医疗市场之所以出现市场化与商业化情况，和政府对于医疗卫生事业的主导不足、拨款不足有关。所以，核心问题在于强化政府责任，医改路向选择上应以政府为主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。报告同时指出，10多年来，中国的医疗体制已在较低水平患上了“美国病”，即卫生费用大幅攀升、医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。2005年11月，哈尔滨曝出“550万元天价医疗费事件”。同年卫生部明确提出“市场化非医改方向”，医改目标是构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台并陆续在全国启动城镇居民医疗保险试点。卫生部调查显示，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，就足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。这中间的一个主要根源是投入不足，时任卫生部部长高强在分析“看病难、看病贵”时，列出了五大病因，其中一条就是“在中国目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%”。2005年对医改的讨论中，矛头均指向市场化。2006年9月，成立了有11个部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。2007年1月，医改协调小组委托六家研究机构对医改进行独立、平行研究并提出建议，后研究机构增加至九家。10月，由国家发改委牵头，分别在南昌、天津召开医改座谈会，各相关部门负责人参与，讨论医改方案。同年召开的中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”，明确了医改的指导原则。

2007年7月，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，为实现基本建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的目标，决定开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

第三阶段（2009—2011年）：新医改。2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》开始在网络上征求意见。2009年1月21日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获原则性通过。2009年，新华社授权发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（即“新医改”）。“新医改”的近期目标是，有效减轻居民医疗费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”。远期目标是，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。“新医改”的主要内容是，将从着力解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”入手，从2009年到2011年，重点解决以下五个方面的问题：一是加快推进基本医疗保障制度建设。加快扩大医疗保险覆盖面，三年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准；逐步提高对政策范围内住院费用报销比例和最高支付限额，逐步扩大门诊费用报销范围和比例。二是初步建立国家基本药物制度。建立国家基本药物目录遴选、调整管理机制，制定和公布基本药物目录（2009年，国家公布基本药物目录307种）。逐步建立基本药物供应保障体系，规范基本药物采购和配送；建立基本药物优先选择和合理使用制度。三是健全基层医疗卫生服务体系。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设；较大幅度地增加政府投入，重点加强县级医院（含中医院）、中心乡镇卫生院、困难地区城市社区卫生服务中心和边远地区村卫生室建设；加强基层医疗卫生队伍建设，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量；改革基层医疗卫生机构补偿机制；转变基层医疗卫生机构运行机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。逐步按项目向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务；有效预防控制重大疾病及其危险因素；健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，达到2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元；逐步提高服务效率和质量，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。五是推进公立医院改革试点。选择部分地区进行公立医院改革试点，逐步改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制；鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构；推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题；加快形成多元办医格局；通过改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量和效率。

初步测算，为保障上述五项改革，三年内各级政府预计投入8 500亿元。新医改方案有四大亮点。第一个就是体现了公平性和公益性。公平性主要体现在提出了全民医保的目标，还有提出了促进基本公共卫生服务均等化的这样一些内容。公益性主要体现在全国公立医院改革，维护公立医疗机构的公益性。还有通过建立国家基本药物制度来维护群众用药的公益性。第二个亮点是强调政府职能。通过加大对医疗服务供需双方的投入，明确政府对群众健康的责任。第三个亮点是在改革重点上突出基层，面向农村，惠及群众。在这个医改意见里面提出了要加强基层医疗服务体系建设，然后要加大对基层医疗卫生人才的培训力度，提高基层医疗服务的水平和质量，使广大群众不出乡村社区就能够就近得到比较好的医疗服务。第四个亮点强调将政府主导和发挥市场机制相结合。在突出基层保基本的同时，强调充分发挥市场机制，比如利用社会资本来形成多层次的医疗保障体系，来形成多元化的办医格局，促进有序的竞争，满足人民群众多元化的多层次的医疗卫生需求。

2010年2月3日召开的国务院常务会议讨论并原则上通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，决定按照先行试点、逐步推开的原则，由各省分别选择1至2个城市或城区开展公立医院改革试点。其中，明确公立医院的补偿机制由服务收费和政府补助来取代，逐步取消的药品加成，最终实行药品零差率销售。

5.6.2　以药养医”机制对供给引致需求的影响(www.chuimin.cn)

医疗卫生体制改革带来最为负面的效果就是各大医院普遍追从的以药养医机制，以药养医机制对供给引致需求带来怎样的影响？

（1）“以药养医”机制的由来。

医院的经费来源有三个：政府的财政拨款、医疗服务收费和药品差价收入。从20世纪50年代开始政府就对卫生医疗机构的收入给予税收减免优惠，财政预算对医疗机构收支差额给予补助。在60年代改成按人头对工资部分给予补助。由于国家把医疗卫生作为福利事业，政策导向是向群众提供低于成本价格的医疗服务，所以医疗服务收费偏低。同时，补助也受财政预算的控制，这就导致了国家实行卫生医疗机构药品加成收入留用政策，允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品时，按药品批发价西药加成15%、中药加成 25%～30%进行销售，并免征流转税和所得税，售药的全部收益留归医院。这一机制俗称为“以药养医”机制。该机制的作用在于弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。在计划经济时代，推行“以药养医”，在维持医疗机构运行、保障群众基本医疗服务需求等方面，曾起过积极的作用。当时，生产、流通、消费各个环节都被严格计划和控制，也就不存在大处方和回扣、提成等问题。自20世纪80年代中期，随着市场化的经济体制改革的不断深入，要求医疗卫生制度进行市场化与商业化改革的呼声越来越高。1985年7月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（以下简称《报告》），《报告》明确提出了要放权让利，扩大医院自主权。1992年9月国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，该文件明确了卫生事权上的属地分级负责原则，改革思想集中在“进一步扩大医疗卫生单位的自主权”，“继续推行各种形式的责、权、利相结合的目标管理责任制”，“鼓励公平竞争，打破平均主义的分配方式”。这些措施基本上是对1985年以来改革措施的归纳与延续。“以药养医”机制开始在医疗机构得到充分发挥。

与此同时，20世纪90年代中期，我国分税制改革助推“以药养医”机制作用的发挥。1994年的分税制改革是一次体制大调整，政策文件进一步明确了卫生事权上的属地分级负责原则。然而1994年的体制改革在提高中央财政收入比重的同时，却又相应削弱了地方财力。特别是作为卫生支出主体的县乡财政（55%～60%的政府卫生支出来自县乡两级），在分税制改革中，由于上级政府纷纷层层集中财力，财政状况日愈艰难，甚至只能维持基本的运转，卫生事权与财权高度不对称。在这种情况下，县乡政府对一些公立卫生机构，要么经费补助日益减少，要么直接将其变卖，强行推向市场。

政府卫生事业费减少的一个严重后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。20世纪90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费，公共卫生机构的情况也类似。两次国家卫生服务调查的结果显示，政府资金投入占卫生防疫站收入的比重逐年下降，1997年与1994年相比，城市卫生防疫站的该比重由46.2%下降到38.8%，农村卫生防疫站的该比重从40.2%下降到34.8%。^[18]因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种创收活动来维持自己的运转。为鼓励创收，医疗卫生机构的内部分配制度也进行了相应的调整。普遍的做法是将创收收入与小集体甚至个人收入挂钩。随着经济利益诱导作用的不断强化，创收则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为，其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。

1998年，卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，进一步提出了市场化的具体措施。如“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”和“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”；在公共卫生方面，允许“卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位根据国家有关规定，对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务”，甚至“医疗卫生事业单位实行‘以副补主’，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业”；而在财政经费保障方面，则是“国家对医疗卫生事业单位的经费补助，除大修理、大型设备购置及离退休人员经费外，实行定额包干”。

在整个90年代，“以药养医”机制作用被发挥到极致。2000年7月，卫生部、财政部出台了《医院药品收支两条线管理暂行办法》，提出实行医药分开，但在实践中遭到医疗机构的强烈反对而难以推动。实际上，如果不解决医疗机构的收入补偿、消除医疗服务的垄断和理顺药品生产流通体制这三个方面问题，医药分开确实会严重影响医院的生存和发展，并最终危及整个医疗服务体系的安全。

（2）“以药养医”机制对供给引致需求的影响。

医院实行“以药养医”制度以来，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩，特别是在由计划经济向市场经济的转型过程中，“以药养医”在一些医院被发挥到极致。尽管国家规定了药品加价的比率，但多数医院的加价率远远超过规定的15%，有的高达40%至50%。同时，医院的药品收入居高不下。卫生部的数据显示，10多年来，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。政府投入则少得可怜，所占比例还不到两位数，约占5%。在“医药合一、以药养医”的机制下，医院被赋予较大的自主权，成为难以监管的模糊地带。在此分成机制下，医生利用其信息和专业优势，诱导患者“多吃药”、“吃贵药”。

①“以药养医”引起小病大治。小病大治主要表现为过度检查、过度用药。过度检查被人俗称为“撒大网捕小鱼”或称“高射炮打蚊子”，它指的是这样一些现象：明明通过医生的临床检查就可以明确诊断，却使用实验室检查；通过一项检查就可以明确诊断的问题，却采用了多种检查手段；可以通过简易的检查手段，却用了高级的、昂贵的检查手段；同时，对于转诊病人或者复诊的病人，还采用了重复的检查；等等。总之，这些检查没有必要，对于疾病的诊断而言，显得多余。

据中国医学装备协会对全国500家医院10种大型医疗设备的调查分析，CT、磁共振的使用率均不到40%，其中17%的CT检查没有必要，27%的核共振检查没有必要。2005年，我国进口了600亿美元的医疗设备，大型医疗设备已占各大医院固定资产的60%以上。如此巨大的投资，只能靠多做检查才能收回成本。于是，很多医院就出现了“以械养医”。^[19]卫生部规划财务司副司长于德志曾指出，“近两年医疗费用中增长最快的是检查费用，以每年20%以上的速度递增，每年有100多亿资金投入用于购买高精尖设备”。在检查费用持续增高的同时，各种检查的指针却被一再放宽。据雷海潮等人的一项研究证实：在CT使用中，有16.3%的检查是不必要的。这些患者本可以利用收费较低的检查而不会影响诊断质量。据统计，我国CT扫描检查显阳率仅为10%，而世界平均水平为50%。

过度用药主要指这样一些现象：本来不需用药的，却使用了药物；能用基本药物治愈的却使用了价高的新特药；一个疗程能够治愈的却开了几个疗程的药；本来药物可以治疗的却用针剂或用静脉输液代替肌注等等。

药费在我国医疗总费用中的比例在50%以上，而在大多数国家仅有15%～40%。在过度用药中，最为突出的表现就是抗生素的不合理使用。据1997年一项全国性调查显示，我国一、二、三级医院住院病人抗生素使用率分别为90%、80%和70%，小医院中几乎所有住院病人都使用抗生素。WHO（世界卫生组织）同期数据是30%，美国20%。2001年全国感染监控网对178家医院截面调查，抗生素使用率达56.9%，住院病人抗生素使用率高达80%，其中合理使用比例应该为50%～60%。另据数据显示，全国一年消耗104亿瓶抗生素，平均每人用8瓶，该数字在北美、欧洲国家只有3.3、3.5。在基层医疗卫生机构，尤其是农村，滥用药物现象更加普遍。

②“医药养医”引起药价虚高。在“养医”的掩护下，滋生出医药合谋抬高药价、产生回扣提成等腐败现象，损害了患者利益。所谓回扣即医药销售收入中返还医院和包括医生在内的相关人员的部分。药企开始使用医药代表和各种“回扣”来推销药品，引起药价虚高。改革开放以后，我国对于药品流通体制进行了改革，推出一系列对药品流通改革和发展具有重要影响的政策。 目前我国药品流通模式比较多，存在的突出问题是：药厂生产的产品到最终的消费，往往有六至七个流通环节，行业集中度低，规模化程度低、物流配送水平低；运营费用高，导致药品流通成本过高，进而导致药品价格“虚高”。根据中国医药商业协会的数据显示，截至2009年底，全国共有药品批发企业1.3万家；药品零售连锁企业21 49家，下辖门店13.5万家，零售单体药店25.3万家。2009年，全国药品批发企业销售总额达到568 4亿元，2000—2009年，年均增长15%；零售企业销售总额14 87亿元，年均增长20%。

然而，我国药品流通行业的发展与行业快速极不相称的是行业监管的薄弱与行业规划的缺失。根据商务部披露的数据显示，我国药品批发前三强仅占全国销售总额的20%，零售前三强仅占全国销售总额的20%，零售前三强仅占全国药品零售市场销售总额的5.6%，行业平均费用高达7%，行业集中度和流通效率远低于发达国家的水平。相关数据显示，美国药品销售额占世界药品市场份额的40%，但美国药品批发企业总共仅有75家，最大的三家企业占据国内市场份额的 90%以上。德国最大的三家药品批发企业占全国市场份额的60%～70%。

③“以药养医”还淡化了政府应该承担的责任，药品监管乏力严重损害了政府的形象。国家曾多次对药品实行降价令，各地的执行情况总体不错，但每次药品降价遇到的是同样的尴尬局面：药价降了，降价药品却不见了，医疗费用过快增长的情况并没有得到有效遏制。原因何在？道理很简单，“以药养医”机制的存在使医生的处方药费收入与科室收益、医院效益挂了钩，这就意味着，药费越高，从加价率中抽取的金额越多，医生、医院、药企、药商皆大欢喜，形成“利益同盟”。于是，某种药价格降了，医生会开另一种药，来个“药品替代”，大处方、贵处方屡禁不止；药厂和药商针对药品降价也有一套办法，“改个药名”、“换个剂型”，实在不行就“放弃生产”、“不予经销”，低价药难觅踪影，高价药层出不穷，药品招标采购屡被扭曲。遏制药价虚高，改“医”重于降“药”，核心是改革“以药养医”的机制。那种认为“把药价降下来就可以降低医药费用”的观点，是不切实际的。国家降低药品价格，只能缓解群众看病贵的难题，但不能根治。古语道“皮之不存，毛将焉附”。药价高就好比毛，“以药养医”机制才是皮，只有改革这个机制，药价虚高的问题才能根本解决。