医疗费用增长因素研究：引言和相关文献回顾

2023-11-28 理论教育版权反馈

【摘要】：卫生总费用支出占国内生产总值的比例从3.02%增加到4.63%。并以湖南省衡阳市三所医院1999—2005年的财务报表与患者的病例资料进行鉴定发现，不同级别的三所医院无论是医保患者还是自费患者都存在引致需求问题。244份病历反映的引致需求为30.02%，其中不必要用药20.33%、不必要用抗菌素1.74%、不必要检查7.95%。

5.1　引言与相关文献回顾

1978年至2008年，我国卫生费用支出从人均11.45元增加到1 094.52元。卫生总费用支出占国内生产总值的比例从3.02%增加到4.63%。与此同时，每1000 00人卫生人员数量从323人增加到583人。

一般的经验发现，医生的收入与人均医生数量之间的正相关性使许多观察者避开标准的供给与需求模型，赞同医生可以显著地影响需求。

供给引致需求的起源可以追溯到谢恩和罗默（Shain和Roemer，1959），以及罗默（Roemer，1961），他们发现短期普通医院的每千人床位数和每千人住院天数之间存在正相关关系，这种现象被称之为“只要有病床，就有人来用病床”。这一观察被称之为罗默法则或罗默影响。有些人认为，罗默法则也可适用于医生服务，并通常定义为供给引致需求或供给诱导需求（supplier induced demand，以下简称SID）

供给引致需求问题是卫生经济学领域颇具争论性的问题。^[1]何为供给引致需求，目前学术界看法不一。概括起来，主要体现在两个方面：一是从医疗服务需求视角进行定义。尽管表述方式不一样，但基本上可以表述成：当供给影响患者的医疗需求出于医生自己的利益而不是为了患者的利益时，供给引致需求被假定存在。如Fuches（1974），McGuire（2000）等。该定义强调供给（医生）所提供的服务不符合病人的最大利益。二是从信息角度进行定义，将供给引致需求定义为“医生所提供和推荐的那些如果患者具有和医生同等信息和知识就不会选择的医疗服务”。如Pauly（1980）、Eisenberg（1994）和Rice（1998）等。该定义强调医生的不当影响。而不论是哪一种情况，SID所导致的不良后果是明显的，即造成医疗资源的不合理耗费，致使医疗费用高涨。本人倾向于第一种定义。正如某些汽车修理工会做出不必要的修理，在对患者的诊疗过程中某些医生会实施引致手段。医患之间信息上的不对称为医生引致需求提供了条件：患者是信息缺乏者，并且对自己应该购买多少的医疗服务至少部分上是不知的。再加上医生的收入通常与他们所提供的服务数量有关（按服务收费）。因此，医生为了增加自己的收入会劝导患者消费不必要的医疗服务，从而引起市场失灵现象。特别在患者的医疗费用通过医疗保险计划覆盖的情况下更是如此。

尽管对于SID的假设提出了某些批评^[2]，但SID的存在是一个不争的事实。Evans（1974）指出，“在发达国家，供给者对患者所需要的医疗服务的质量和方式具有很强的影响力”。

对于卫生经济学中的SID问题，近年来国内学者已进行了大量的研究，包括理论上和经验上的。在理论研究方面，学者们主要从信息不对称角度进行分析，代表性的研究有：邱建松（2003）认为，医疗市场与普通商品市场相比具有信息完全不对称等特征，病人可通过重复博弈和信号博弈在一定程度上控制医生的欺骗行为。医生“道德风险”的解决应从惩罚力度和医生与患者之间的信用机制等方面加以改进。^[3]弓宪文、王勇、李廷玉（2004）通过建立博弈模型，对信息不对称下医患双方的博弈过程及均衡结果进行了分析。分析表明，医患信息高度不对称不利于患者的利益及医疗市场的发展，应当建立医疗信息公示制度，加强医患沟通，缓解医患信息不对称状态。^[4]毛正中、蒋家林（2006）使用2003年全国卫生服务调查资料，运用“小区域变异”的方法，采用对数一线性回归模型，研究显示医师每增加10.0%，则门诊消费费用增加3.6%；若床位数每增加10.0%，则住院消费增加6.1%。^[5]王章佩、林闽钢（2009）认为，解决供方引致需求问题的重心应该放在扭转供方与监管方的信息结构上，打破两者之间的信息不对称。^[6]

在经验研究方面，罗家有（2002）对湖南省内三家具有代表性的三甲医院2000年5月至2001年4月的门诊和住院病人进行抽样，收集项目包括一般项目和费用项目，考察政府对药品干预情况下医生引致需求问题。研究发现，门诊患者平均药费干预后较干预前下降7.4%，住院患者平均药费下降12%，检查、治疗费及其他费用略有上涨或基本稳定。政府对药品施加干预措施，诱导需求得到一定程度的抑制。^[7]周良荣（2007）认为，医生和患者之间的委托代理关系是医生引致需求产生和存在的关键原因。并以湖南省衡阳市三所医院1999—2005年的财务报表与患者的病例资料进行鉴定发现，不同级别的三所医院无论是医保患者还是自费患者都存在引致需求问题。244份病历反映的引致需求为30.02%，其中不必要用药20.33%、不必要用抗菌素1.74%、不必要检查7.95%。^[8]王凡、温小霓（2007）运用Carlsen和Grytten所提出的方法，考察我国医疗供方的增长对医疗费用增长的影响程度。研究发现，在医疗资源充足区，存在着非常严重的医疗供方引致需求的现象，且医疗资源可近性效应并不明显。^[9]李晓阳等（2009）使用《中国统计年鉴（2007）》和《中国卫生统计年鉴（2007）》数据，运用计量经济分析方法考察医疗资源供给量与医疗资源利用量间的相关性。研究表明，从整体上来看，我国每十万人口卫生机构数显著影响医疗资源利用量，每十万人口卫生机构数增加1%，平均每人的诊疗次数增加0.518%，平均每人的就诊费用增加0.624%；说明医疗供给的增加对医疗资源利用量的增加的确起着决定性的影响。研究同时表明，在医疗资源充足区，平均每十万人口卫生机构数增加1%，平均每人的诊疗次数就增加0.45%，平均每人的就诊费用增加高达0.646%，说明该区的确存在着非常严重的医疗供方诱导需求现象，该区的需求的确大部分是医生诱导出的需求。对于医疗资源不足区，卫生人员密度并没有显著影响医疗资源的利用量，说明可近性效应并不明显，人们需求并没有因为服务的可近性而有显著的增加。^[10](www.chuimin.cn)

SID研究的政策含义在于控制医疗资源的分配应从需求层面还是从供给层面较为合适。经济学家通常用价格刚性、目标收入以及负效用模型对医生引致需求行为给予解释。^[11]从SID的理论研究发展过程来看，学者们的研究主要集中在如何对供给引致需求的约束能力给予合理的解释。事实上，如果对医生引致需求的能力没有限制，会得出一个荒谬的结论：即只要医疗服务的价格超过边际成本，供给方会继续进行引致直到患者的全部收入被耗尽为止。

对于引致的限制或者说引致的成本，学者们已从不同方面进行了研究。其中最为重要的并且能够建立模型的是下面两种解释：一是Stano（1987）提出的“广告理论”；另一个就是Newhouse（1970）、Evans（1974）、McGuire和Pauly（1991）、Gruber和Owings（1996）所提出的职业伦理学模型。

在上述两个传统模型中，患者被认为是没有信息的。然而，自从20世纪80年代以来，一些学者在供给引致需求模型中引入了信息因素。如Pauly（1980）、Dranove（1988）、Rochaix（1989）等。他们认为，患者是服从贝叶斯分布的，医生在进行引致需求时会受到患者信息的限制。因为对于医生的某些建议，患者可能会拒绝治疗，或者会去寻找别的医生。

需要指出的是，现有文献所建立的模型都没有明确涉及医疗市场上的竞争问题。所进行的收入变动分析都只是考察了“代表性的提供者”，而忽视了每一个提供者之间对患者医疗需求影响上的相互依赖性。就某种意义来说，现有文献中的SID模型都是垄断条件下的医生行为模型。事实上，在医疗市场上，供给方为了争夺病源会在医疗服务质量之间展开竞争。医生追求的是两个目标：一是医疗服务的数量（引致会使医疗服务数量增加）；二是医疗服务的质量。第一个目标是不争的事实，因为医生的天职就是“救死扶伤”，特别是按服务收费的情况下更是如此。而医疗服务的质量之所以作为医生的另一个目标，是因为质量在医疗服务中起着关键性的作用。按照Newhouse（1970）的说法，医疗服务的质量与医生的“声望”有关，而声望对于医生来讲是作为利润的对等物来追求的。

对于降低或减少供给引致需求的政策建议，学者们也进行了有意研究。主要集中在如何加强医疗卫生体制改革方面。

本章的研究思路：首先对于供给引致需求行为进行解释，在此基础上，着重分析垄断竞争条件下供给引致水平与质量提供上的关系，并建立一个垄断竞争条件下的供给引致——质量模型。并且希望能够对于边际SID的经验证据给予合理的解释。例如，在竞争压力增加的情况下，所预测到的医疗服务的利用应该随着医生收入的变化而变化。最后，对我国医疗卫生体制改革的演进进行分析，进而分析我国医疗卫生体制改革的扭曲对供给引致需求的影响。

医疗费用增长因素研究：引言和相关文献回顾

相关推荐