医疗费用增长因素研究：道德风险及规避措施

4.6　医疗保险道德风险的危害与规避

4.6.1　医疗保险道德风险的危害

医疗保险道德风险的存在在很大程度束缚了医疗保险的发展，主要危害表现在：

首先，造成了医疗费用不合理的大幅度增长，导致了对医疗资源的过度消耗和不必要的浪费。即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本，使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀高，社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用，占用了本可以用于其他方面的稀缺资源，使这种医疗保障成为社会的沉重负担由此引起的财政赤字，形成一种倒逼机制：要么提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。具体到社会医疗保险，在统筹基金有限的情况下，为了确保统筹基金收支平衡，在医疗费用的不合理增加情况下，只能降低补偿水平。

其次，导致医疗保险制度的效率低下。道德风险破坏了医疗服务市场的均衡，导致医疗服务资源配置的低效率。由于医疗保险的存在，医患双方都倾向于过度消费医疗资源，而这种过量的医疗消费并不意味着患者健康状态的明显改进。从整个社会的经济角度来看，这种过量的消费意味着高成本。不仅如此，医患双方的道德风险虽然增进了他们自身的利益，却损害了社会医疗保险机构和整个社会的利益，并且所造成的损害远远大于道德风险行为受益者所获得的利益。因此，用高成本所达到的负面社会效果的社会医疗保险，无疑是低效率的，显然不具备有帕累托最优的效率特征。同时，由于道德风险使投机取巧的人受益，从患者的角度来看，有医疗保险的人能够开好药，享受好的医疗服务，而由于种种原因而没有参加医疗保险的人却由于医疗费用过高而举步为艰。一方面是参保人员的大量浪费，另一方面却是无保人员的“小病挨，大病抗，重病等着见阎王”。这样严重地破坏了社会的公平，不利于社会的稳定。

这种格局要么使最需要得到救助的人群更加承担不起医疗费用而被退出医疗保险，要么得不到应有质量和水平的医疗服务，造成既无效率又无公平性的严重后果。

最后，道德风险更为有害的影响是恶化了医患关系、降低了社会诚信水平，使人们处在一种信任危机之中，进而增加了人际交往与社会运作的总成本。道德风险的存在使得理想的医患关系形象——充满同情心的医生和对医生充满信任的病人——已经不复存在，相反，医患双方均将对方看做实现自身利益最大化的工具，治病救人这一目标反而退居其次。医生提供过度的医疗服务，首先并不是为了患者恢复健康，而是为了从医疗保险机构获取更多的医疗费用补偿；患者索取过度的医疗服务，并不仅仅为了尽快治愈，同时也为了尽可能多地运用医疗保险机构提供的保险金额。对于参加了医疗保险的患者而言，由于能够获得服务费用补偿，医生在诊治过程中可能会表现出更多的热情与耐心，而对于未投保的患者就可能较为冷漠，这无疑在两种人群中造成了歧视与不平等。人类对于健康的追求是同一均质的，每一名患者都享有平等的受治疗的权利，而道德风险破坏了这一规则，恶化了医患关系，甚至造成医患双方的紧张与对立，影响医疗服务的正常提供。

4.6.2　医疗保险道德风险的规避策略

如果说20世纪六七十年代以阿罗为代表的经济学家的兴趣主要是将信息不对称理论运用于论证私人医疗保险市场注定失灵的话，那么80年代初以来，以Pauly和Blaug等为代表的经济学家们讨论的中心话题就开始转向如何将公共医疗保险中信息失灵的后果最小化。于是，防止过度消费、改革支付制度、有效控制成本、建立和完善评估体系等改善政府具体的干预措施便成为福利国家研究的热点话题（Pauly，Mark V，1986）。^[25]医疗保险道德风险的控制应着重从医疗保险的制度设计上加以改进，包括提高自付率、改变医疗保险的支付方式等。除此之外，应建立严格的“守门员”制度，防止患者盲目向大医院流动，加强对医疗保险的监管。

（1）完善医疗保险制度设计。

①提高自付率。既然需方道德风险主要来源于医疗服务实际成本由第三方来承担，所以为抑制需方道德风险，就必须让需方承担一定的医疗费用风险。大量实证表明，提高自付率确能有效抑制需方的道德风险。美国联邦政府1974年委托兰德公司（Rand Corporation）进行了著名的健康保险实验（Health Insurance Experiment，HIE）。研究表明，在共保率为零时，看病者比率和住院者比率分别达到86.7%和10.37%，当共保率升高到95%时，相应比率下降到68%和7.75%，这说明随着医疗费用中自付率的增加，卫生消费量呈下降趋势。

费尔德斯坦在1969年美国私营医院支出额为126亿美元的水平上，通过极大似然值估计对福利损失进行了经验研究，发现当平均自付率从0.33提高到0.57或0.67时，个人减少了保险购买量和增加了风险损失，但是由于同时也减少了过度需求，所以每年福利净增量仍超过40亿美元，甚至在参数保守估计的情况下，也接近20亿～30亿美元。因此，适当提高自付率能有效遏制患方的过度消费。

②探讨改变医疗服务支付方式，变后付制为预付制。由于医疗服务的过度提供问题经常被称为医生的道德风险，加强医德教育，提高医务人员的职业素质经常被用于控制医生过度提供医疗服务的第一措施，但由于制度因素产生的问题，由道德教育来解决非旦无助于控制医生过度提供医疗服务，反而容易产生误导。在加强医德教育、对医生进行道德约束，实际上是避重就轻，从理论上讲根本无法解决医生过度提供医疗服务问题。医疗服务市场是医疗保险市场的上游，若是其本身的问题未处理好，试图通过医疗保险来控制日益上涨的医疗费用是不可能的。由于医疗服务市场是一个由供方起主导作用的不完全竞争市场，多年来几乎所有控制费用的方法都是控制需方即患者，而控制医疗消费支出的关键在于控制供方即医院和医生，其中最有效的手段是通过构建适宜的医保支付制度，建立费用制约机制，即对医生过度提供医疗服务控制最为有效的方法就是改革医疗保险的付费制度，变后付制为预付制。预付制是近年来许多发达国家纷纷采用的支付方式，指保险机构按医疗服务发生前约定的标准向医疗机构予以支付。在预付制下，由于费用标准固定，因此供方道德风险行为受到遏制。预付制主要包括按人头付费、总额付费和按病种付费。(www.chuimin.cn)

按人头付费，英文全称Capitation。医疗保险机构根据医院提供服务的被保险人的总人数，定期向医院支付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入也随着病人数的增加而增加。这种支付方式的优点在于：预算方法简单，减轻工作量；对医疗机构的服务和费用均有高度的控制，促进医院开展预防工作，以减轻将来的工作量，降低医疗费用支出。但是，这种支付方式的不足之处在于：医疗机构为降低费用而减少服务提供或降低服务质量，如诱导医院选择性接收病人，接收症状较轻、住院时间相对较短者，增加患者住院次数来获得更多的“人头数”，医务人员缺乏提高医疗技能的积极性。

总额付费制度，英文全称Scale Payment。以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在总额预算制下，医院预算制度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自付。能否合理确定预算是实施该支付方式的关键环节，预算的确定主要依据以下因素：医院规模、医院设备和设施情况、医院服务质量、服务地区人口密度、上年度预算执行情况和通货膨胀等，一般为一年协商调整一次。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。这种支付方式的优点在于：不需要复杂的测算，医院非常容易接受；同时医疗服务供方又成为医疗费用支出的控制者，使医院在总额内精打细算、努力以最低成本提供一定量的医疗服务，管理成本低；医疗费用容易得到控制。这种支付方式的不足之处在于：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，过高的预算将导致医疗服务供给的不合理增长，导致医疗费用的过度增长；过低的预算将导致医疗服务供方不合理减少医疗服务供给，抑制患者的合理医疗需求，还可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。

按病种付费，英文全称Diseases Related to Groups。又称“按诊断相关分类定额预付”，是根据国际疾病分类法，将住院病人按诊断、年龄、性别、出院转归、治疗效果等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有关合并症、并发症分为几级，对每一组不同的级别都制定相应的标准支付费用，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向定点医疗机构支付完毕。换言之，不管医院采用什么样的医疗措施，使用什么样的药物，这个疾病的“上限价位”已经封顶，超过上限，医院必须自己承担，如此一来，医生和医院的一切医疗行为就不得不自觉、主动地向着“物美价廉”的方向努力。^[26]这种支付方式的优点在于：对〔于医疗保险机构来说，可以通过制定预付标准控制支出，并借助预算强迫医疗机构分担经济风险、提高经济效益；对于医疗机构来说，可以促使医疗机构主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，合理使用医疗资源，减少人员、设备、技术的无效投人和引致性消费，探寻最合理经济的治疗方法，确保治疗有效性，提高服务质量和工作效率。这种支付方式的缺陷在于：由于现行疾病分类还不是完全科学，不能把疾病的严重程度全部考虑进去，导致同一病种的费用变异过大；医疗机构甚至可以通过多次住院、出院，使同一病案获得多次补偿；测算各种疾病的费用是一项庞大的工程，完善信息系统的过程中审查和管理的成本较高。

山东济宁医学院自2004年开始试行“按病种付费”，病种费用平均降幅达33%；云南省禄丰县实施的新型农村合作医疗按病种付费试点表明，目前实施按病种付费对医疗费用控制和费用结构调整具有积极效果，特别是一些手术治疗疾病实施效果较好；河南省新乡医学院一附院作为河南首批“按病种付费”的试点医院，截至2007年11月3 0日，新乡医学院一附院共完成1 958例“按病种付费”，为患者节省费用59万元，降幅19.1%，未发生一起医疗纠纷。当然，“按病种付费”的医院也应制定科学、严密的制度，严格遵照制度实施治疗，从入院开始，哪天检查，哪天手术，用了哪些药物等，都应有详细标注，这样才能真正保障患者权益。^[27]

总而言之，预付制可以较好地控制费用上涨，但医疗机构为了控制成本可能采取降低服务质量的做法，如减少服务量、推诿病人等。因此在实行预付制的同时，必须加强服务规范性管理，可以通过合约明确医疗机构的职责范围、必要服务量和诊疗规程，并利用前述信息系统加以监督。

（2）建立守门人制度（Gatekeeper）。

为了限制患者向大医院盲目流动，鼓励个人在社区卫生服务机构合理就医，社会医疗保险领域有必要建立守门人制度，即门诊服务一般由社区卫生服务机构（一般是全科医生，俗称守门人）来承担，而各类医院多提供专科医疗服务。例如，一般常见的、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构，这样就实现了分级医疗和双向转诊。在由社区卫生服务机构向大医院的转诊过程中，没有全科医生这个“守门人”的首诊和准许，所有社会医疗保险的参保人不得住院或看专科医生。由此，就从医疗价格和疾病的预防方面大大降低了医疗费用，将患者的过度需求在客观上降低到最低限度。

（3）加强对定点医疗机构的有效监管。

首先，应完善监管机制，提高监管能力。定点医疗机构的行为仅靠与医疗保险机构签订的“服务协议”来约束是不够的。需要卫生行政部门、物价部门、药监部门等多部门的参与。卫生部门、物价部门和药监部门应当积极配合医保部门，形成合力，完善制度，监督与管理惩戒相结合，坚决查处违规欺诈行为，有效加强对医疗行为的规范管理。

其次，采取多种监管形式，提高监管的有效性。除公示、举报投诉外，还可采用不定期抽查的形式，如增大突击抽查的力度，常规检查与突击检查相结合，以防造假。对检查发现的违规行为加大处罚力度。

再次，积极探索医疗保险医疗服务标准化管理，进一步完善定点服务协议符合实际的定点医疗机构考核办法。

最后，推进定点医疗机构内控机制的建立。需要引导医疗机构从以下两方面自觉建立起规范的内控机制：一是医疗机构合理分配结算控制指标。每家医院的结算控制只是整体的综合指标，由于医院内部各科室治疗的病种和技术水平存在差异，医疗费用高低不同，因此医院必须将结算控制指标在各科室间进行合理分配，既要调动各科室收治病人的积极性，又要提高各科室费用控制的自觉性，从而确保全院的费用水平趋于合理。二是健全医院内部的管理机制。加强对合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费原则的管理和监督，制定严格的处罚措施，防止违规行为的出现。