医疗费用增长因素研究成果

2023-11-28 理论教育版权反馈

【摘要】：目前，国际上医疗保险费用比较通行的支付方式主要包括预付制、一体化制和后付制。因此，要防范或降低医疗机构的道德风险，保险制度设计上必须改变医疗费用的补偿方式。

现有医疗保险在制度设计上都规定了起付线、自付率和封顶线，保险学上称为停止损失保险，目的是为了控制被保险人的道德风险。

起付线是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由保险机构支付，这个自付额度的标准就是“起付线”。起付线在医疗费用控制中起到了“门槛”的作用。在医疗保险制度设计中设立“起付线”的目的主要有：一是起付线以下的医疗费用由病人自负或病人与其单位分担，增强了被保险人的费用意识，有利于减少浪费；二是对门诊挤住院、小病大养等浪费医疗费的行为从经济上进行约束；三是将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围之外，减少了保险结算工作量，有利于降低管理成本；四是小额费用由被保险人自负，有利于保障高额费用疾病风险，即保大病。

封顶线指的是每一医保年度内医疗保险经办机构为参保人支付的最高限额。通俗地说，就是一年内个人可以报销的最高限额。设置封顶线的目的就是为了控制医疗费用，避免医疗保险基金出险。

被保险人医疗费用高于起付线才能申请医疗费报销。自付率是指对于超过起付线以上标准的医疗费用，参保人在报销过程中，除了扣除起付线标准的金额外，自己还需承担的比例。比如说，参保人住院花费了15 000万（由于医疗保险对于患者医疗用药都有明确规定，这里假设参保人花费的医疗费用均符合报销要求），起付线为2 000元，封顶线为30 000万，假如自付率为30%，那么参保人自付金额为（15 000—2 000）×30%＝3 900元，这是除了起付线以外自付的金额。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998）提出了我国城镇职工基本医疗保险的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

需要指出的是，现有医疗保险制度设计中，对于自付率的设计情况是，费用越高，自付率越低，这使得被保险人在享受医疗服务的过程中，在心理上本身具有一种“免费”效应。费用越高，自付率越低，造成的结果就是“免费”效应越强烈。以我国社会医疗保险为例，我国目前社会医疗保险实行的是“统账”模式，患者首先使用个人账户支付医疗费用。个人账户基金用完后，患者还必须支付一定的现金，直到支付总额达到年工资5%的起付线时，才能申请使用统筹基金。在统筹阶段实行自付率累退制，患者的费用越高，其自付率就越低，所以参保人往往倾向于过度消费。一方面尽快用完个人账户，另一方面尽可能多侵占统筹基金，其后果是医疗保险基金出现收不抵支的严重亏损局面。(www.chuimin.cn)

目前，国际上医疗保险费用比较通行的支付方式主要包括预付制、一体化制和后付制。

预付制即医疗服务提供方在提供医疗服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费的制度。预付制的具体支付方式比较多。国际上主要有：总额预算支付方式、按病种付费的支付方式、按费用级别付费的支付方式、按服务单元付费的支付方式和按人头付费的支付方式。

一体化制即医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一体，既收取保险费又提供医疗服务。医疗费用的支付方式在这里表现为一体化机构内的预算和支出。其典型的模式代表是美国的健康维护组织（HMO）。HMO作为医疗保险机构，它自设医院，对在这种费用支付方式下的医务人员一般采取工薪偿付制。医生的收入只与其看病的次数或所服务的人数有关，而与其所提供的医疗服务的质和量无关。

后付制即在医疗服务供方提供医疗服务后按照一定的费用标准支付费用的方式。后付制的主要表现是按服务项目付费（Fee for Service，FFS），这是一种医疗保险最传统、运用最广泛的支付方式。

当前社保机构或商业保险公司与医疗机构之间的费用结算主要采用后付制。被保险人通过向保险机构缴纳一定的保险费，然后被保险人患病时可以到社保机构或商业保险公司指定的定点医疗机构就诊，社保机构或商业保险公司根据患者在医院接受医疗服务（如诊断、化验、麻醉、护理等）过程中实际发生的费用，向医疗机构支付费用。支付的费用取决于各服务项目的价格和实际服务量。这种支付方式对患者来讲比较方便，对于社保机构或商业保险公司来讲，操作起来也比较容易。但是，这种支付方式为定点医疗机构（医生）提供了较多的经济刺激和营利机会，对于社保机构和商业保险公司在费用控制上难度较大、管理成本较高且易诱发医院发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发病的防治工作。由于医方收入和病人的消费量挂钩。实践证明，按项目付费是最易产生过度提供的一种制度。因此，要防范或降低医疗机构的道德风险，保险制度设计上必须改变医疗费用的补偿方式。

医疗费用增长因素研究成果

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