医疗费用增长因素研究：医疗保险中的道德风险

4.3　医疗保险中的道德风险问题

4.3.1　医疗保险市场三方信息分析

医疗保险介入，使医疗市场上的消费者和医疗服务提供者之间的双向关系转变为由保险机构（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（投保人、患者）和医疗机构（医院或医生）三方组成的三角关系：首先由被保险人（或投保人）向保险机构（社会保险机构或商业保险公司）支付保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由定点医疗机构提供相应服务，其间发生的医疗费用部分或全部由保险机构负责支付，医疗机构得到补偿。在这三方关系中，相对被保险人和医疗机构（或医生），保险机构都处 于信息劣势（三者间的信息强弱如图4-1所示），这种信息上的劣势所带来的后果，就是患者将减少对疾病的预防投入（事前道德风险）以及患病时可能过度使用医疗服务（事后道德风险）或者医疗机构提供过度医疗服务（医疗机构的道德风险）。

图4-1　医疗服务的三角关系、信息强度与道德风险

医疗保险道德风险主要有三种形式。一是来自需方（参保人）的道德风险，二是来自供方（医生）的道德风险；三是来自患者与医方的共谋道德风险。

4.3.1　需方（参保人）的道德风险

需方（参保人）的道德风险又有两种表现形式：事前道德风险和事后道德风险。

（1）事前道德风险。关于事前道德风险的一般看法是，购买医疗保险的被保险人可能会减少对疾病的预防投入，而被保险人对疾病预防投入的减少会引起发病率的增加。保险的保障改变了被保险人预防疾病风险的动机。事前道德风险在各类保险中均存在。一般认为，保险人不能观察更无法监督被保险人的行为，再加上对预防风险进行投入（如汽车防盗、房屋防火）会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。被保险人的疏忽导致了风险概率增加。健康保险中的关于事前道德风险的传统讨论引入了这一理论。但是，医疗保险中所保标的是医疗服务费用，其本质是消费者为其健康投保，这就与非医疗保险中所保标的物性质有根本不同。由于事前道德风险损失因被保险人减少疾病预防投入而使发病率增加，事前道德风险问题就可以转化为被保险人预防投入在保险前后有无改变的问题。在医疗保险存在的情况下，由于患者即被保险人不用负担医疗服务的全部费用，他们的行为可能会发生某种扭曲。例如：参保以后，被保险人可能不那么关心他的身体健康状况，或者较少地努力避免风险，减少个人健康预防措施，如吸烟、不太注意身体锻炼或者会参加以前不敢参加的危险活动如滑雪，或不太注意个人饮食等等，患者的这些主观行为改变了其疾病发生的概率，客观上增加了对医疗服务的需求。

（2）患者的事后道德风险。由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，即被保险人面临的医疗服务相对价格变低。因此，有医疗保险的人可能倾向于多利用医疗服务——事后的道德风险。^[19]

关于医疗保险中的事后道德风险，至今沿用Pauly于1968年给出的定义：医疗保险的存在导致患者在疾病治疗过程中过度消费医疗服务，因为他们不必承担全部边际成本。道德风险的损失即为过度消费的那部分医疗服务。由于医疗保险中可以忽略事前道德风险的影响，在后文分析过程中，以道德风险一词指代事后道德风险。

医疗保险的存在导致患者过度消费医疗服务，因为保险使他们以降低了的价格来支付医疗服务，而不必承担全部边际成本。这一道德风险的定义隐含了这样一个前提假设，即医疗服务与其他正常商品一样，是有需求价格弹性的。不存在道德风险时，医疗服务被假设是完全没有弹性的。在以往一些关于医疗服务需求的研究中，曾假设医疗服务是完全没有弹性的，这种假设来源于这样的观点，即消费者一旦患病，其疾病损失大小消费者自己无法控制，因此其购买的医疗服务量不由消费者自己左右。但这一假设在现实中几乎是不存在的。虽然医疗服务消费者与医生间关于医疗服务的信息不对称性很高，但由于存在医疗服务机构之间的竞争和医生之间的竞争，以及每一种疾病的治疗方案都存在多样性，使消费者有选择医疗服务花费量的可能性。一般来说，完全没有弹性的医疗服务项目是没有的。^[20]以下讨论基于医疗服务需求存在价格弹性。

现在用图4-2来分析消费者的过度消费问题。假设投保前患者对医疗服务的需求曲线为D₀，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。当医疗服务价格为P₀时对应的需求量为₀。当保险为部分保险时，消费者仍需自付一部分费用，医疗服务价格为p'₀（0＜P₀＜P₀），消费者的医疗服务需求量增加，直至完全保险时的需求量Q₂。Q＇₀－Q₀为道德风险带来的医疗服务需求增加量。在不存在过度消费的情况下，保险机构承担的医疗费用为矩形P₀ADP＇₀ ；如果存在过度消费，则保险机构承担的医疗费用扩大到P₀ BCP＇₀，矩形ABCD就是患者过度消费的费用。更极端的情况是，当患者完全不用承担医疗费用时，其需求曲线将旋转到完全没有弹性的D₂位置。

由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。以Q＇₀－Q ₀来计量道德风险导致的医疗服务需求增加量（道德风险的福利损失）只是一种说明性表述，并不能完全反映出道德风险损失程度，因为只有在消费者患病时才有医疗服务需求（发病率π总是大于零小于1的），对总体来说，大部分消费者是健康的，他们不产生医疗费用，总的道德风险损失应该以（Q＇₀－Q₀）·π来表示。因此，在计算道德风险福利损失时，不考虑发病率问题会高估道德风险的损失量。

由于事后“道德风险”行为的存在，医疗保险会增加消费者医疗服务的需求量，直到医疗服务的边际效用等于购买医疗服务的边际成本时才停止。而这时真正的边际成本比边际效用大，造成卫生资源的浪费。现实中，来自需方道德风险的主要表现形式有：“搭便车”、小病大养、微病住院、超量配药及贩卖等。

圈4-2　医疗服务过度消费的经济学分析

4.3.2　供方（医生）的道德风险——医疗服务的过度提供

当你去医院就诊时，医生都会不经意地问你是否有医保，为什么？如果你拥有保险，根据你的病情，在可以住院或者也可以不住院的情况下，医生会建议你进行住院治疗；或者虽然根据你的病情不需要进行住院治疗，医生也可能会开一些对你所患疾病的治疗没有任何作用的药。在医疗保险介入的情况下，为什么会出现医疗服务提供者这种过度提供问题？因为医疗机构（或医生）的收入与医疗费用的高低成正相关关系。因此，医疗机构（或医生）具有内在引致需求的能力。但是，他们在实施引致需求时也会考虑患者的经济承担能力。对于有医疗保险的患者来讲，医生知道不是病人直接支付费用，也就不去考虑怎样既有效而又经济地进行治疗。相反，他们往往要做过多的检查，开出过量的药方，或直接提高收费标准。另外，上面已经谈到，医疗服务中存在着严重的信息不对称。医疗服务是一种专家服务，具有天生的非同质性和供方信息垄断性，医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解。相比之下，被保险人由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医生往往持服从态度，而保险机构不直接参与诊疗过程，对医疗机构的行为更缺乏了解。在这种情况下，兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医疗机构（医生）就可以很方便地提供过度医疗服务。(www.chuimin.cn)

现在，用图4-3来分析医疗保险介入情况下的医疗服务过度提供问题。 D₀是消费者最初的需求曲线，有了医疗保险后，消费者的需求曲线则从D₀右移至D₁位置。医疗机构通过医疗服务的过度提供导致费用增加的手段可以有两种：一种是通过增加服务量实现，如向患者提供不必要的检查、住院服务等，使得医疗服务量由Q₀上升到Q＇₀ ；另一种是通过提高服务单价实现，典型的表现是医生弃平价药不用而使用高价药（患者也往往有这种要求）。另外，在服务量不变的情况下使得服务价格由P₀上升至P₁。无论采取何种手段，其结果都是使保险机构承担了过多的医疗费用，图中矩形面积AQ＇₀ Q₀B和BP₀P₁C就是增加的费用支出。如上所述，明显的信息劣势使得保险机构面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险。

图4-3　医疗服务过度提供的经济学分析

在医疗保险的情况下，消费者不用承担全部的医疗成本，对高品质的医疗服务有强烈的需求。换言之，有保险的消费者倾向于使用高新科技的医疗服务，使高科技医疗服务的传播速度极快；作为医疗机构（或医生），在追求效用最大化的情况下倾向提供高品质的医疗服务，提供更多更好的服务，使医疗支出增加更快。

无论是医疗资源的过度使用还是过度提供，都是医疗资源的滥用和浪费。当然，这种现象在世界各国都是普遍存在的。以美国为例，美国人对疾病、死亡有一种前所未见的恐惧感并对医疗检查产生夸大了的期望。在这种背景下，滥用和浪费医疗资源的现象极为普遍。一个背部不适的美国人通过医生常规检查后被告知患有某种背部疾病可能性为98%。为了消除那最后2%的不确定性，医生和病人都会同意再做一个花费1 200美元的检查，而这种多余的检查在其他西方国家则一般不会进行。^[21]

目前，我国医疗保险市场定点医疗机构存在的道德风险问题主要有：分解住院、违规代刷卡、串换药名或诊疗项目、提高特殊医用耗材价格和过度检查等问题。

分解住院。分解住院是近年来住院看病的“潜规则”。所谓“分解住院”是指把住一次院分成住几次院。因为根据有关规定，参保的患者每住院一次，社保部门就会给医院一定金额。而对于疑难杂症，参保患者的住院费用超过社保部门支付费用，这时医院就要贴钱，患者住院的时间越长，医院就贴得越多。于是，个别医院就让患者分几次住院，这样就可以获得相应的社保金额。分解住院现象当下正在不少医院发生着。分解住院客观上加剧了病人的负担，多住一次院患者就要多付一次自付部分的医药费。但由于病人处于弱势地位，往往只能服从医院安排，少有投诉的。

对于分解住院，医生知道，医院知道，卫生主管部门知道，医保中心知道，但近年来，相关部门已经习惯了这么做，医保部门如此，医院亦如此，没有谁去主动改进这一制度，纠正偏差，也没有谁去认真研究、细化方案以更好地方便患者。现行医保制度显然存在不少漏洞，而且缺少细致的实施方案，这是导致“分解住院”现象产生的重要原因。比如，现行的定额结算标准太低，“一刀切”定额结算法脱离实际，后付制让医院承担巨大资金周转压力，核减统筹人次缺乏科学标准等。实施方案虽不够细化，然而，对存在的问题，医保部门始终没有根据实际情况给予调整改进。面对制度设计的漏洞，医院有了实行“分解住院”的借口，医疗部门职业道德的缺失成为“分解住院”现象产生的直接原因。在现行医保制度下，医院显然不敢得罪医保部门，也不想为患者预先垫付住院费，反正这弊端是医保制度造成的，医院只是顺势而为。于是，病人的不方便与痛苦被搁在了一边，医院职业道德被丢弃在了一边，赶病人出院这不道德一幕就常态化地在医院上演。不论是医保部门还是医院，从表面上看，似乎都没有失职。但实质上，他们的出发点都是一种根深蒂固的部门利益。他们对本部门来说没有失职，但从维护广大患者应有的权益来说，他们都严重失职。一种制度的设计、实施和完善，需要相关部门密切配合，并共同服务于以人为本的理念。但是，当各部门打着各自的小算盘，医保中心不能为病人提供人性化的医疗保障，医院不能为病人的救治全心全意，他们都成为本部门利益的看院人。显然，制度设计的漏洞和职业道德的缺失，共同促成了“分解住院”现象的产生。

根据安徽市场报2005年11月9日消息，2005年第三季度，安徽省医疗保险基金管理中心查处分解住院、挂床住院等“骗保”违规行为达149人次，避免医疗保险基金不合理支出47.3万元。医院分解住院不仅大大加重了参保患者医疗费用负担，而且重复出入医院也给患者带来极大的不便和痛苦。同时，分解住院及挂床住院，将会加大医保基金的支付压力，造成基金风险，对医保产生严重危害。我国各个地方城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的有关规定中，都明确了分解住院、挂床住院等行为都是不允许的。但由于有关部门在查到此类违法情况后，只能采取制止的手段，因此导致“分解住院”和“挂床住院”屡禁不止。

4.3.3　患者与医生共谋

我国医疗保障机构与商业保险公司对于定点医疗机构（定点药店）及其工作人员在提供医疗保险服务过程中都有明确要求。比如说，对于城镇职工基本医疗保险，医保机构不允许定点医院采取挂床^[22]、分解住院和降低住院标准等不正当的办法，套取基本医疗保险基金，不允许定点医院不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费，造成基本医疗保险基金损失。 由于信息上的不对称，医疗保障机构与商业保险公司很难对定点医院（定点医疗机构）进行有效监管，这为医患共谋提供了可乘之机。在医疗服务市场，医保定点医院之间存在激烈竞争，参保人员日益倚重医院的服务质量，在他们看来，医院服务质量的标准不仅取决于医术和医院的硬件设施，甚至还取决于不合理要求被满足的程度。为了吸引患者同时也为了自身利益，部分医生开始与患者暗中操作共同对付医保部门，于是大处方、人情方、营养方大肆泛滥，造成医疗费用的急剧增长。

目前医患共谋最为普遍的现象就是挂床住院。所谓的挂床住院实际有三种情况：一种是病人真的住院了，但是在住院期间所做的检查和使用的药品，价格上远远低于病历记载和上报给医保中心的金额，医院通过虚高住院费用骗取超出实际花费的医保款；另一种是门诊转住院挂床。即病人病情不需要住院治疗，在门诊就可以解决的，医院将其收治入院，病人也是每天做完治疗就回家休息，由此而导致的空床现象，也就是人们常说的把门诊病人转为住院病人；再一种情况就是病人根本没有住院，医院上报给医保中心实际上根本不存在的住院费用，医院通过编写假病案，制造假的费用单据，骗取基本医保基金。新浪网引自燕赵都市报报道，据安徽省劳动和社会保障部门调查，2005年12月28日到2006年4月11日，蚌埠市传染病医院共收治住院病人684人次，其中医保病人416人次。经调查初步核实，这家医院违规收治医保病人113人次，其中通过降低收治标准、以慢性病种为主的门诊挤占住院87人次，套取医保基金22.27万元；挂床住院26人次，套取医保基金10.40万元，两项合计共套取医保基金32.67万元。^[23]2007年6月，天津社保中心稽核发现，该市某二级医院在内科病房登记住院治疗的40名工伤患者中有10名患者在稽核当日并没有住院治疗；在烧伤科登记住院治疗的7名工伤患者，竟然有6名没有实际住院，实属挂床住院。稽核人员又调取该院部分患者的病历，经核查，该院个别医务人员为挂床患者编写保温单、虚假病程记录，有的患者有病历无记录等种种造假和违规行为。

南京医科大学医政学院的林敏和赵俊2007年通过对南方某市医保中心调查发现，2007年该市医保中心稽查科共查处违规定点医疗机构106家，核减违规费用461.63万元，他们收集当年违规案例并对其进行分析，涉及金额前五位的事件分别为分解住院、提高特殊医用耗材价格、高费用病案用药及检查不合理、违规代刷卡、以药换药及超剂量开药（见表4-3）。如果能够控制这五类违规行为，就可以控制绝大多数违规行为。

表4-3　医疗保险管理人员认为最严重和最难监管的五种违规行为

与此同时，林敏和赵俊对该市医疗保险管理人员进行了访谈。管理人员认为定点医疗机构最严重和最难监管的五种行为分别是分解住院、过度医疗、提高特殊医用耗材价格、串换药品和诊疗目录、挂床住院，按照严重程度和监管难易程度排序见表4-4，分解住院排在最严重的违规行为之首，而最难监管违规行为之首是过度医疗。

表4-4　医疗保险管理人员认为最严重和最难监管的五种违规行为