我国医疗保险发展情况及医疗费用增长因素研究

2023-11-28 理论教育版权反馈

【摘要】：在全国范围内实施的城镇职工基本医疗保险工作，是我国医疗保险制度的重大改革措施。住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。

4.2　我国医疗保险发展情况

4.2.1　我国城镇社会医疗保险发展情况

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代。1994年12月，为配合我国医疗卫生体制改革，我国开始在江苏镇江市、江西九江市（后文简称“两江”）进行城镇职工基本医疗保险制度的试点。“两江”试点的核心是探索“统账结合”的社会保险制度，重点解决单位和个人的缴费责任和缴费比例，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户，以及设定医疗保险的保障范围和职工的待遇水平；探索定点医疗机构的管理机制，通过支付机制的建立，规范供方服务行为；从制度层面防范逆向选择和道德风险。^[17]1996年，国务院在总结“两江”试点经验的基础上，对城镇职工基本医疗保险制度进行扩大改革试点。试点城市涉及20多个省区的40多个城市。1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）^[18]的颁布实施，确立了城镇职工基本医疗保险制度的政策框架，标志着城镇职工基本医疗保险制度在全国全面展开。《决定》明确提出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立这一制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。《决定》的政策框架大体包括以下几个方面的内容：①关于城镇职工基本医疗保险的覆盖范围。《决定》指出，“我国城镇职工基本医疗保险覆盖范围包括城镇所有用人单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。”②关于基本医疗保险的缴费对象及缴费比例。《决定》规定：“基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费可作相应调整。”③关于建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。《决定》规定：“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定，个人账户的本金和利息归个人所有，并可结转使用和依法继承。”④关于统筹基金和个人账户各自的支付范围。《决定》规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。”《决定》同时指出，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。《决定》中，还就健全基本医疗保险基金的管理和监督机制、加强医疗服务管理等有关问题予以明确。

在全国范围内实施的城镇职工基本医疗保险工作，是我国医疗保险制度的重大改革措施。原来由企业全部或大部承担的职工医疗费用，实行基本医疗保险后，改变为由用人单位和个人共同缴纳，实行地区统筹，劳动和社会保障部门进行管理的运作方式。住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。医保制度改革的根本目的是为了提高医疗保障能力，提高职工的健康水平，贯彻预防为主的方针，做到有病早治。通过提高卫生经济效益的方法，降低医疗费用的支出是一条基本的原则。通过合理的政策引导，调整职工对医疗服务的需求，同时，也调节医疗服务机构的服务供给，合理利用现有卫生资源，避免过度服务和资源浪费。

为加快医疗保险制度改革步伐，进一步完善多层次的医疗保障体系，2002年财政部、劳动保障部联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（以下简称《通知》）。《通知》规定，参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行适当补助，减轻参保职工的医药费负担。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起在有条件的省份选择2至3个城市启动试点城镇居民基本医疗保险，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开。实施城镇居民基本医疗保险制度的主要目的是为了解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体的医疗保险问题。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。城镇居民基本医疗保险的保费一年缴纳一次，不设个人账户，保费全部计入统筹基金。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

目前，在我国城市已经形成了城镇社会医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险）、工伤保险、生育保险和社会医疗救助的医疗保障体系。表4-1为1994—2008年我国城镇职工基本医疗保险发展情况。

表4-1　1994—2009年我国城镇职工基本医疗保险发展概况

数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料整理汇总。(www.chuimin.cn)

4.2.2　我国新型农村合作医疗发展情况

为加快农村医疗保障体系的发展，2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，要建立由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，即新型农村合作医疗制度。其目的是减轻农民由医疗支出所带来的经济负担，解决农民因病致贫和因病返贫问题，以提高农民的整体健康水平，促进农村经济发展和社会的和谐稳定。新型农村合作医疗的筹资标准由试点启动阶段（2003—2004年）的每人每年不低于30元，提高到扩大试点阶段（2005—2007年）的每人每年50元，再到全面实施阶段（2008年起）的每人每年不低于100元。2010年开始，筹资标准进一步提高为每人每年不低于150元。到2010年底，我国新型农村合作医疗参合农民达8.36亿人，参合率为96%。表4-2为我国新型农村合作医疗发展情况。

目前，在我国农村已经形成以新型农村合作医疗为主体、农村医疗救助和商业健康保险为补充的医疗保障体系。

表4-2　我国新型农村合作医疗发展情况

数据来源：中国卫生统计提要（2011）.

4.2.3　我国商业健康保险发展情况

为适应我国医疗卫生体制改革，满足人们对健康保险的需求，也同时出现了商业性健康保险。健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。商业性健康保险包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险。以1996年城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国商业医疗保险业务在全国全面展开。为推动商业健康保险的快速发展，新《保险法》规定，从2003年1月1日起，财产保险公司也可以经营短期健康保险。2006年，《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）正式出台，旨在为健康保险的经营创造更好的监管环境。《办法》为了促进健康保险的专业化经营，对经营健康保险的公司提出了专业化经营的基本条件。同时，《办法》也对健康保险的经营行为加以规范，对经营行为提出了多项要求。《办法》的实施，促进了健康保险的产品创新，满足了广大消费者的需求，突出了健康保险的风险保障功能，也更好地保护了被保险人的利益。《健康保险管理办法》为健康保险的发展提供了政策支持，促进健康保险市场有序运行。到目前为止，国内有资格经营商业健康保险的主体达100余家，已经有29家寿险公司和8家产险公司经营健康保险，提供的健康保险产品种类已经超过300余种。除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，在经营管理方面积累了一定的经验，取得了一定的成就，作为对社会医疗保障体系不可或缺的商业健康保险，逐渐成为保险市场的新热点和公众关注的焦点。商业健康保险覆盖人群逐步扩大，保费收入不断增长。2008年我国商业健康保险公司保费收入达到548. 7亿元，赔款与给付支出146.6亿元。商业健康保险覆盖面不断扩大，业务领域不断拓宽，地位与作用不断提升，商业健康保险已成为我国商业保险的一个新的“增长亮点”。

我国医疗保险发展情况及医疗费用增长因素研究

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