公立医院信用评价体系建立及局限性研究

第七章　延伸研究

第一节　公立医院信用评价体系子系统的建立

公立医院信用评价结果是公立医院各利益相关者进行关联决策的重要依据，也是公立医院自我评价与逐步改进的重要参考。我们已研究确定的公立医院信用评价体系仅局限于统一的指标体系，未明确界定利益相关者类别，也未根据各利益相关者的侧重需要建立评价子系统。我们认为应就公立医院信用评价子系统的建立及应用作进一步深入的研究。

一、公立医院信用评价体系的不足

信用是整个市场经济的基石，良好的社会信用是建立规范的社会主义市场经济秩序的保证。信用评价由来已久，目前我国的信用评价体系仅局限于局部的、不完整的分行业信用评价体系，公立医院信用评价尚处于起步阶段，一套相对规范的评价指标体系正初步建成。公立医院信用评价结果是公立医院各利益相关者进行关联决策的重要依据，但是不同的利益相关者出于不同的利益目的，评价公立医院信用状况的角度也不同，这就要求建立一套适合于不同使用者的公立医院信用评价子系统。

二、公立医院各利益相关者的确定

根据米切尔评分原则，从层次性（即某一群体与组织的地位层次关系）、合法性（即某一群体是否被赋有法律上的、道义上的或者特定的对于组织的索取权）、紧急性（即某群体的要求能否立即引起组织管理层的关注）3个维度，在信用相关度计算的基础上，将公立医院的利益相关者分上级利益相关者、横向利益相关者和内在利益相关者。其中：上级利益相关者主要包括财政局、社保局，横向利益相关者主要包括银行、供应商，内在利益相关者主要包括公立医院本身与职工。

图7－1　公立医院利益相关者三维图

三、公立医院信用评价子系统的建立

信用的评价程序、评价方法、评价指标、信用等级以及等级评价结果应用构成了信用评价体系的主要框架。我们就这5方面，结合公立医院的特色，对公立医院信用评价子系统的建立进行探讨。

（一）建立原则

公立医院关注当前利益，更关注长远的发展前途与潜质，因此更应注重公立医院长远发展能力方面的评价；公立医院解决当前急救工作，更关注人类康健的深远探索，因此更应注重公立医院科研成果的两个效益以及新技术、新方法投入产出的效益评价；公立医院关注卫生资源的投入，更关注有限资源的合理利用，因此更应注重公立医院资源投资效益的评价；公立医院关注数量的覆盖面，更关注医疗质量的改进，因此更应注重公立医院医疗安全风险的评价；公立医院关注经济效益，更关注社会效益，因此更应注重公立医院发挥社会效益、体现社会主义优越性方面的评价；公立医院发挥两个效益，也关注内部经营管理，因此更应注重公立医院内部经营方式与成果方面的评价。

（二）评价程序

参照公立医院信用评价体系的研究成果，子系统的评价程序可分为确定评价对象、选择评价人员、初步评价、搜集资料、正式评价、评价审查、发布结论和跟踪评价8个阶段。

（三）评价方法

参照公立医院信用评价体系的研究成果，子系统的评价方法可采用定性与定量相结合的综合评分法，研究过程中注重借鉴与发展相结合、理论研究与实例研究相结合、规范研究和实证研究相结合。

（四）信用等级

参照公立医院信用评价体系的研究成果，子系统的评价级别可分为6级，具体如下：评价得分在90分以上的为AAA级，表明信用状况极好；评价得分在80分以上的为AA级，表明信用状况很好；评价得分在70分以上的为A级，表明信用状况良好；评价得分在60分以上的为BBB级，表明信用状况较好；评价得分在50分以上的为BB级，表明信用状况一般；评价得分在50分及以下的为B级，表明信用状况欠佳。

（五）结果应用

根据公立医院进行信用评价利益相关者的分类，子系统评价结果主要可应用于3类利益相关者的信用决策。

1．上级利益相关者

上级利益相关者根据子系统评价结果，可以决定是否给予扶持以及扶持的力度，主要有：财政局将公立医院补助经费执行信用评价结果，作为补助政策制定与力度的重要依据；社保局将公立医院医保政策执行信用评价结果，作为经费是否拨付及拨付比例的重要依据。

2．横向利益相关者

横向利益相关者根据子系统评价结果，可以决定是否给予经济信誉及信誉程度，主要有：商业银行根据公立医院信贷信用评价结果，决定授信与否、授信额度、授信结构及利率标准；供应商根据公立医院付款信用评价结果，决定赊销与否、赊销期限及赊销结构。

3．内在利益相关者

内在利益相关者根据子系统评价结果，可以决定事项决策及执行程度，主要有：公立医院根据本身重大事项决策信用评价结果，决定是否决策、是否执行及执行力度；职工根据公立医院人事政策信用评价结果，决定是否去留、是否投入及投入程度。

（六）评价指标

通过中外文献比较、分析和综合，结合公立医院利益相关者的信用评价需求，我们进一步归纳出公立医院信用评价子系统建立及应用研究的基本思路，经与实践工作者的座谈咨询、问卷调查，构建出公立医院信用评价子系统指标体系。其中：

1．我们阐述的公立医院信用评价系统指标体系包含共性指标与个性指标两个类别

共性指标为各利益相关者均需要整体评价公立医院的指标，占70%的分值，具体指标已有相关文献研究；个性指标为各利益相关者需要针对性评价公立医院局部信用的指标，占30%的分值。利益相关者所需的个性指标由3个一级指标和6个二级指标组成，二级指标具体评价项目因具体利益相关者的不同而不同。例如，财政局对应“财政补助”、社保局对应“社保经费”、银行对应“银行贷款”、供应商对应“赊销款项”、公立医院本身对应“项目决策”、职工对应“人事政策”。

2．我们继续采用Delphi法（德尔菲法）与AHP法（层次分析法）相结合的方法确定子系统评价指标的权重

即用Delphi法（德尔菲法）确定指标的相对重要程度，用AHP法（层次分析法）计算出指标相对重要程度对应的权重。

3．以百分比权重乘以100换算成百分制权数

4．结合公立医院财务制度、公立医院等级医院评定标准以及相关卫生政策，确定指标的标准

5．采用“功效计分”法对定量指标进行评价

指标评价得分＝指标权数×（指标的实际值－指标的不允许值）／（指标的满意值－指标的不允许值）。由此得出公立医院信用评价子系统的个性指标、指标权数、评分标准与计分方法。个性指标、指标权数、评分标准列示如表7－1。

表7－1　公立医院信用评价子系统个性指标、指标权数、评分标准列示表

四、公立医院信用评价子系统的思考

公立医院信用评价子系统的建立，可以为不同的利益相关者提供针对性的评价工具，以多角度、更全面的评价公立医院信用状况，为利益相关者正确决策提供重要依据。但是子系统的建立与应用尚处于起步阶段，还存在大量需要进一步探索与商榷的问题，为此，我们提出下一步研究与完善的方向。

进一步罗列与归并边缘利益相关者，建立适用于该类群体的公立医院信用评价子系统；进一步实践检验与提高改进公立医院信用评价子系统，逐步完善本研究理论；进一步建立健全法律体系和监督机制，规范和惩戒逆向选择和道德风险行为；进步发展信用评价机构，解决信用决策时信息不对称的矛盾；进一步加强内部硬件建设，促进公立医院信用评价子系统的推广实施；进一步建立记录公立医院信用信息的历史数据库，为子系统评价打好坚实的基础；进一步促进各利益相关者之间的网络互联与信息共享，降低评价成本；提高公立医院的信用意识，倡导信用文化，逐步规范公立医院的信用行为。

第二节　地市级公立医院信用评价研究

一、地市级公立医院信用评价研究的迫切性

为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。2009年中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，2012年3月国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，进一步要求：“积极推进公立医院改革，破除‘以药补医’机制，全面推进县级公立医院改革，拓展深化城市公立医院改革。”为此，卫生部等有关部门已进一步明确了公立医院改革的具体政策要求和实施路径。

据不完全统计，目前全国已经有19个省（区、市）600多家县（市）级医院启动了综合改革试点，个别地市在总结县级公立医院综合改革初步经验的基础上，开始探索地市级公立医院综合改革的破冰之旅，地市级公立医院改革已然成为新一轮医药卫生体制改革的核心。

作为改革焦点的地市级公立医院，也必然成为我国所有医疗机构中的核心层，对其信用评价不仅仅是当前其综合改革的需要，也是我国医疗机构信用评价理论与实践研究的核心。我们有必要、也迫切需要对地市级公立医院的信用进行评价研究。

二、地市级公立医院的特有属性

（一）医疗服务量大

当前，我国医疗服务体系呈“倒三角”状，医院级别越高，患者也越集中。以综合医院为例，从县级市属、地级市属、省属到部属综合医院，医师日均负担诊疗人次和住院床日随着医院级别的递增而大幅递增。因此，相对于县级公立医院而言，地市级公立医院患者较多，对医院的服务管理要求也越高。

（二）运营管理复杂

地市级公立医院运营规模明显大于县级公立医院，根据《2012年中国卫生统计年鉴》，地市级公立医院院均业务收入、业务支出一般为县级公立医院的3倍，门诊、住院均次费用与药费也明显高于县级公立医院，运营规模与内部管理复杂程度相对较高，尤其应加强对其国有资产的管理，注重其社会效益的发挥。

（三）专业特色明显

地市级公立医院医疗技术发展相对着重于高、精、尖的方向，专业分工较为细化。除综合性医院外，各专科医院专业特色明显，主攻方向突出，本地区地市级专科医院间专科特色差异较大、收入结构大相径庭，运营结果也参差不齐。

（四）区域级层明晰

按照管辖级别的不同，我国的医疗机构可分为五级，分别为中央属（卫生部属）、省属、地级市属、县级市属和县属，地级市属医院处于最中间层，肩负着承上启下、双向联系的重任，地市级医院联动作用的发挥，很大程度上决定着我国医疗卫生体系的整体发展。

三、地市级公立医院的信用评价

针对上述提及的地市级公立医院的特有属性，对其的信用评价更应侧重于体现其人均服务量、内部管理效率、医疗技术水准、双向转诊方面的指标。这有待于我们在今后的实践工作中不断地加以探索与完善。

（一）遵循“以评促建”的初衷

通过对地市级公立医院的信用评价，可以发现其自身存在的短板，从而针对性地增强职工凝聚力、调动职工工作积极性，提升地市级公立医院服务水准，充分发挥“以评促建”的积极作用。

（二）持续“PDCA”的循环

本书关于对公立医院尤其是地市级公立医院信用评价研究尚处于起步阶段，还存在大量需要进一步探索与商榷的问题。我们应持续运用“PDCA”循环程序，实现从建立→实践→检验→改进的过程，进一步实践、检验与提高地市级公立医院信用评价体系，完善本研究理论。

（三）符合“与时俱进”的要求

事物是不断发展变化的，地市级公立医院的发展，其改革的目的、要求、特点与着重点均会根据实际需要的变化而变化。我们应本着开放的眼界，随着外部环境的变化、评价职能的调整、管理要求的提高以及评价技术的改进，不断地充实、修正和完善现有评价体系。

第三节　个人医疗消费信用评价研究

医疗机构始终本着“以病人为中心”的宗旨治病救人。但是作为购买“医疗商品”的患者一方，却也有部分患方医疗消费失信，长期无限制地拖欠医疗费用，甚至恶意逃款、拒付。目前，医疗消费失信产生的概率增大，医疗消费失信的金额日益增多，医疗消费失信对医院造成的损失极大。医疗机构有必要采取有效的措施，减少这种现象重复发生。目前，个人医疗消费信用缺少系统化、科学化的管理。有必要打造个人医疗消费信用平台，加强医疗机构内部管理。我们从个人医疗消费诚信构建的博弈分析中得出，医疗消费市场诚信构建的关键是建立个人医疗消费信用制度，设定个人信用评价指标及评分方法，按个人医疗消费信用评价的等级配合设置相应的信用政策。本章节论述的主题就是：建立个人医疗消费信用评价制度，保障医院合法权益。

随着人们生活水平的日益提高，人们在珍爱生命的同时越来越注重生活质量的提高，对“医疗”这一特殊意义上的消费商品的需求日益增大。医疗机构始终本着“以病人为中心”的宗旨治病救人，开通“绿色通道”，实行住院预交金制度，允许病人赊账。但是，作为购买“医疗商品”的患者一方，却是如何接受的呢？当然，大部分患者是尊重白衣天使的劳动的，但也有部分患方出现医疗消费失信现象，拖欠医疗费用，甚至恶意逃款、拒付。医院在无私地发挥社会效益的同时，却失去了较多的经济效益。当前，国家对卫生资源的投入有限，在财政补偿相对不足的情况下，医院唯有在继续发挥社会职能的同时，加强对医疗欠款的控制，才能最大限度地减少损失，保证医院健康、长足发展。

一、个人医疗消费信用缺失控制的必要性

目前，患者医保报销后仍存在一定的自负比例、流动人口呈逐年增长趋势、公众媒体舆论对医疗机构负面报道使医院的社会公众形象下降等，这些因素均导致医疗消费失信产生的概率明显提升。全国医疗机构无论是住院病人欠款，还是绿色通道欠款每年都呈快速增长的趋势，医疗消费失信的金额日益增多。而医疗消费失信对医院造成的损失极大，一例病人欠款不付，损失的不仅仅是一定金额的收入，而是100%的净结余。以5%的结余率计算，这例病人的逃款需收治同样的20例病人创造的结余才能弥补，何况大量医务人员所投入的人员成本、卫生材料、水电等直接成本，占用病床失去收治其他病人的机会成本，医务人员花费大量时间精力的隐性成本。同时，催讨欠款与资金占用的成本有时甚至会大于欠款本身的金额。所以，医疗消费失信给医院带来的损失是巨大的，医院有必要采取有效的措施，减少这种现象重复发生。

二、个人医疗消费信用缺失控制的现状

在社会主义制度下，医疗机构往往是以社会效益为主，必然会失去一部分经济利益。但同时也必须认识到医疗机构自身对信用管理上存在不足。

（一）医疗机构自身对信用管理上的不足

医疗机构之间存在一定的竞争，为追求规模、成效，不顾自身信用实力和风险控制能力，对患者预交金设置标准随意性较大。管理上，缺少对患者信用风险的有效控制，患方拖欠风险巨大。缺少对患方资源（信息）的集中统一管理，为片面提高患者满意度而少催款甚至不催款，这无疑是饮鸩止渴。个人医疗消费信用缺少系统化、科学化的管理，忙于应付已发生的长期拖欠款，忽视了对医疗消费信用的“事前”和“事中”控制。

医疗机构的医疗消费信用失控问题与其内部的经营管理机制不合理有直接的关系。其中主要是医疗机构内部的信用决策授权不合理以及缺少独立的信用管理职能。这种滞后的管理机制主要体现在医疗机构的临床医疗活动管理和财务管理上。

（二）医疗机构对医疗欠款和信用风险控制管理模式

目前，各级医疗机构对医疗欠款和信用风险控制方面存在着3种不合理的管理模式。

1．医疗欠款的“滞后管理”的管理模式

这种模式的主要特点是在医疗活动过程中，临床与财务部门各行其是，没有人真正对医疗欠款负责。在传统的医疗机构管理模式中，医疗欠款即使发生了，与医务人员也没有多大的关系，往往听之任之，而财务部门仅仅是作为一笔数据进行简单的记账式管理。

2．临床医务人员承担欠款收账职责的管理模式

目前，许多医疗机构均采用这种方式，把医疗欠款与医务人员的分配激励机制挂钩。然而，这种模式虽然改变了医疗欠款无人管理的状况，但实际上却给医疗机构带来了巨大的管理风险。医疗欠款与医务人员的分配激励机制挂钩，但本着发挥社会职能的主要权重，对经济利益的刺激不应过于激烈，因此不应将责任全部落实到医务人员个人头上；同时，这种方式促使临床拥有更大的催收自主权，可能会产生因私人利益损害医疗机构整体利益的行为，形成更为严重的拖欠。

实践证明，这种管理模式，无论从临床各责任中心目标与医院整体的经营管理目标差异上看，还是从职能设计的合理性以及实施的专业化角度看，临床医务人员都不能很好地承担医疗欠款催收管理的职责。从管理目标上看，各责任中心的目标与医院整体目标确有差异，医务人员不可能站在医院整体战略目标角度考虑问题；从职能上看，医务人员的主要任务是医治病人；从专业性看，医疗欠款管理又是一项技术性很强的工作，例如，患者信用分析、信用信息管理、收账等工作，这一般都不是医务人员所能够胜任的。

3．由财务部门控制医疗欠款的管理模式

虽然从管理目标上看，财务部门的确更加重视医院的现金流量和经营利润。然而在实践上财务部门却难以起到所期望的作用，甚至造成临床与财务部门发生激烈冲突，要么影响正常的医疗活动，要么对医疗欠款失去控制，拖欠仍然会大量发生。

实践证明，仅靠财务部门并不能有效地控制信用风险，这是因为财务部门并不了解患者背景和病情进展，无法对患者信用风险做出准确的判断，也无力承担收账工作。同时，一般财务人员日常工作以会计核算为主，在信用管理和风险控制上同样缺乏专业知识和经验。

因此，医疗机构首先必须增加信用管理职能，使医疗欠款管理科学化和系统化，建立一套科学、规范的信用风险管理制度，深化医院改革，将注意力更多地放在如何使医疗机构建立现代化的微观经营管理机制上。

三、解决个人医疗消费信用缺失问题的基本思路

（一）打造个人医疗消费信用平台

在医疗消费失信的患方当中，有些是确实没有钱或是一时没有钱来承担高额的医疗费用，银行应开通医疗贷款业务，解决千万患者家庭的燃眉之急。各类保险机构应关注并加入到医疗行业中，为医患双方提供医疗费用保障后盾，为医疗机构开通医疗欠款、医疗风险保险制度，以建立债权保障；为老百姓提供更便捷、更有效的人身保险。同时，社会媒体也应进一步支持各级医疗机构，树立医疗机构在公众心目中的良好形象。

（二）医疗机构本身需加强内部管理

首先，应建立一个在院长直接领导下的信用管理部门，从而有效地协调医疗机构临床和财务目标，同时在医疗机构内部形成一个科学的风险制约机制，防止任何部门或各层管理人员盲目决策所产生的信用风险。将信用管理的各项职责在各相关部门之间重新进行合理的分工，信用部门、临床、财务、供应等各部门承担不同的信用管理工作，按照不同的管理目标和特点进行科学的设计。注重事前、事中、事后的控制。

事前，进行患者的资信管理。包括：对患者信用信息进行搜集；患者信用档案的建立与管理；患者信用分析管理；患者信用评级管理；对患者的经常监督与检查。

事中，对授信进行管理。包括建立科学的内部授信制度，对患者的赊销额度和期限进行个性化控制；同时，对疑似逃款病人注重适时监控。

事后，完善能适应当前市场环境和现代医疗机构管理要求的医疗欠款管理制度。包括：建立医疗欠款总量控制制度；建立医疗活动分类账管理制度；建立账龄监控与医疗欠款回收管理制度；建立债权管理制度。

其次，医院关键还是要提高技术含量，增强自身的核心竞争力，提高医疗质量，树立良好的社会公众形象；同时加强医院内部文化建设，提高服务质量，感化病人，挖掘患者的伦理道德责任与诚信意识。

最后，医院还应注重内部挖潜，通过科学的经营管理来缩短患者的平均住院日、床日费用，降低药品比例，切切实实减轻患者的经济负担。

（三）提高个人医疗消费信用关键还是要建立合理的信用评价体系

1．个人医疗消费诚信构建的博弈分析

假定医疗机构与患者的“医疗商品”交易是一次性的，这时医疗机构提供医疗服务时患者有两种选择：一种是守信，一种是失信；而医疗机构也有两种选择：一种是医疗机构提供优质医疗服务，另一种是医疗机构仅提供维持医疗服务。在不同的市场环境约束中，患者会有不同的市场行为。

（1）假定患者失信时不会受到惩罚。

①第一种情况：患者失信时，不会受到惩罚，医疗机构利益受到损害，但收益仍为正。

假定患者守信时，其收益是100，而医疗机构获得了合理的医疗服务报酬，其收益也是100；当患者不守信时，由于其欺骗医疗机构又不受到惩罚，其收益会增加到150，而医疗机构由于收到部分医疗款，收益为50。

表7－2　个人医疗消费诚信博弈分析之一

收益矩阵中的第一列数据是医疗机构的收益，第二列数据是患者的收益。在这种环境中，从患者的角度看，医疗机构提供优质的医疗服务，患者的最优选择是不守信用，医疗机构仅提供维持的医疗服务，患者的最优选择是不守信用或守信；从医疗机构的角度看，患者守信用，医院的最优选择是提供优质的医疗服务，患者不守信用，医疗机构的最优选择也只能是提供优质的医疗服务，因为救死扶伤是其必须发挥的社会效益，而患者毕竟也交了部分预交金。在这种一次性博弈情况下，均衡是：医疗机构提供优质的医疗服务，患者不守信用，“医疗商品”交易仍然能够发生，但是医疗机构的利益受到了侵害。

②第二种情况：患者失信时，不会受到惩罚；医疗机构利益受到较大损害，收益为负。(www.chuimin.cn)

假定患者守信时，其收益是100，而医疗机构获得了合理的医疗服务报酬，其收益也是100；当患者不守信时，由于其欺骗医疗机构又不受到惩罚，其收益会增加到150，而医疗机构由于得不到应有的报酬，还赔了本，收益为－50。见收益矩阵如下。

表7－3　个人医疗消费诚信博弈分析之二

在这种情况下，从患者的角度看，医疗机构提供优质的医疗服务，患者的最优选择是不守信用，医疗机构仅提供维持的医疗服务，患者的最优选择是不守信用或守信用；而从医疗机构的角度看，患者守信，最优选择是提供优质的医疗服务，患者不守信，最优选择是仅提供维持的医疗服务。在一个患者普遍都不讲信用的环境中，医疗机构预期到患者是不守信用的，医疗机构的最后选择是仅提供维持的医疗服务。均衡是：医疗机构仅提供维持的医疗服务，患者不守信。

（2）假定患者失信时会受到惩罚，但惩罚较轻。

①第一种情况：患者失信时，会受到惩罚，但惩罚较轻；医疗机构利益受到损害，但收益仍为正。

假定患者守信时，其收益是100，而医疗机构由于获得了合理的医疗服务报酬，其收益也是100；当患者不守信欺骗医疗机构时，收益会增加到150，假定欺骗的代价为－20，这时患者的收益就变为130，而医疗机构仅收到部分医疗款，收益为50。

表7－4　个人医疗消费诚信博弈分析之三

从表中可以看出，从患者的角度看，医疗机构提供优质的医疗服务，患者的最优选择是不守信用，医疗机构仅提供维持的医疗服务，患者的最优选择是不守信用或守信用；从医疗机构的角度看，患者守信用，医疗机构的最优选择是提供优质的医疗服务，患者不守信用，医疗机构的最优选择也是提供优质的医疗服务，在这种情况下，均衡是：医疗机构提供优质的医疗服务，患者不守信用。

②第二种情况：患者失信时，会受到惩罚，但惩罚较轻；医疗机构利益受到较大损害，收益为负。

假定患者守信时，其收益是100，而医疗机构获得了合理的医疗服务报酬，其收益也是100；当患者不守信欺骗医疗机构时收益会增加到150，假定欺骗的代价为－20，这时患者的收益就变为130，而医疗机构由于得不到应有的报酬，还赔了本，收益为－50。见收益矩阵如下。

表7－5　个人医疗消费诚信博弈分析之四

在这种情况下，从患者的角度看，医疗机构提供优质的医疗服务，患者的最优选择是不守信用，医疗机构仅提供维持医疗服务，患者的最优选择是不守信用或守信用；而从医疗机构角度看，患者守信，最优选择是提供优质的医疗服务；患者不守信用，最优选择是仅提供维持的医疗服务。在一个患者普遍都不讲信用的环境中，医疗机构预期到患者是不守信用的，医疗机构的最后选择是仅提供维持的医疗服务。均衡是：医疗机构仅提供维持的医疗服务，患者不守信。

（3）假定患者失信时会受到严厉惩罚。

①第一种情况：患者失信时，会受到严厉惩罚；医疗机构利益受到损害，但收益仍为正。

假定患者守信时，其收益是100，而医疗机构获得了合理的医疗服务报酬，其收益也是100；当患者不守信欺骗医疗机构时，收益会增加到150，假定欺骗的代价为－200（受到严厉惩罚），这时患者的收益就变为－50，而医疗机构由于收到部分医疗款，收益为50。见收益矩阵如下。

表7－6　个人医疗消费诚信博弈分析之五

从患者的角度看，医疗机构提供优质的医疗服务，患者的最优选择是守信用，医疗机构仅提供维持的医疗服务，患者的最优选择是守信用或不守信用；从医疗机构的角度看，患者守信用，最优选择是提供优质的医疗服务，患者不守信用，医疗机构的最优选择也是仅提供优质的医疗服务。假定医疗机构提供优质的医疗服务，患者的最优选择是守信。均衡是：医疗机构提供优质的医疗服务，患者守信用。

②第二种情况：患者失信时，会受到严厉惩罚；医疗机构利益受到较大损害，收益为负。

假定患者守信时，其收益是100，而医疗机构获得了合理的医疗服务报酬，其收益也是100；当患者不守信欺骗医疗机构时，收益会增加到150，假定欺骗的代价为－200，这时患者的收益就变为－50，而医疗机构由于得不到应有的报酬，还赔了本，收益为－50。见收益矩阵如下。

表7－7　个人医疗消费诚信博弈分析之六

在这种情况下，从患者的角度看，医疗机构提供优质的医疗服务，患者的最优选择是守信用，医疗机构仅提供维持的医疗服务，患者的最优选择是守信或不守信；而从医疗机构的角度看，患者守信，最优选择是提供优质的医疗服务，患者不守信，最优选择是仅提供维持的医疗服务。在一个患者普遍都讲信用的环境中，医疗机构预期到患者是守信的，医疗机构的最后选择是提供优质的医院服务，患者会守信。均衡是：医疗机构提供优质医疗服务，患者守信用。

（4）结论。当医疗消费市场环境和制度环境失效，患者失信不会受到惩罚或只受到较轻惩罚时，患者选择不守信用。这时，市场会产生这种情况：一是医疗机构利益受到侵害，但“医疗商品”交易仍会发生；二是“医疗商品”交易勉强发生。第一种情况是患者经常仅交部分医疗款，患者诚信差，但医疗机构仍然提供优质的医疗服务。第二种情况产生的后果是医疗机构为防止亏本，但又得保证患者生命安全，只能采取维持的医疗服务，患者无法进一步提高生活质量。

当医疗消费市场环境和制度环境约束有效时，患者有动力选择守信用，“医疗商品”交易会发生，医疗机构得到了较大效用，患者得到较大收益。

医疗消费市场诚信构建的关键是制度环境。当一个患者失去信用时，它受到的最大惩罚既不是道德上的谴责，也不是走上法庭，而是来自于同行业所有医疗机构的排斥。建立一个良好的医疗消费信用体系，使守信用者得到利益，失信者必然付出代价，制约患者的信用行为，使重信用真正成为患者的一种自觉的理性选择。

2．建立个人医疗消费信用制度

把分散在各个医疗机构的个人医疗消费信用和信誉信息汇集起来，甚至结合商业银行和社会各方面信息，进行加工存储，形成个人医疗消费信用档案信息数据库，为各级医院了解患者的信用和信息状况提供服务。

（1）个人医疗消费信用评价指标体系的内容。信用评价的目的在于鉴别和确定个人医疗消费的风险，以便决定是否给予最优质的医疗服务。因此，评价内容力求全面。但由于个人医疗消费的信用评价不可能像企业信用评价那样账册齐全、报表完整，并要对报表进行全面分析，因此可以抓住要害、重点突出，根据信用的5C因素进行分析，包括：①患者的环境，指患者的基本条件，如户籍、居住稳定性等。②患者的品德，指患者的还款意愿，通过身份证核实其就业情况，审查其有无其他医疗失信记录等。③患者的资本金，指患者的财富，包括个人住房情况、银行存款及投资情况。④患者的能力，指患者获取收入的能力，包括月收入、抚养人口等，通过评价，可以测定患者的“支付能力”，从收入的稳定性分析其支付医药费的能力。⑤患者的担保，患者的担保人要有一定的支付能力，能够承担起担保责任。

在分析患者的信用状况时，要重点关注患者的偿债能力和偿债意愿：

偿债能力。指患者偿付全部医药费用的能力，主要决定于职业和收入、财产状况、债务及支出情况3个因素：首先，职业和收入。由于患者是医疗消费者个人，医药费用要由患者或其主要家属（如父母、配偶、子女）归还，因而患者及其家人的职业和收入是判断患者偿债能力的主要因素。如果没有职业，收入就不可靠，偿债能力就没有保证。从事某项职业的时间越长，经济状况就越稳定。如果工作频繁调动，说明经济状况不够稳定。同时，从事何种职业也有关系。关于收入，分析偿债能力，主要看固定收入，比较稳定；临时性收入时有时无，时高时低，不一定可靠。其次，财产状况。是个人经济实力的体现，例如存款、股票、汽车、房屋等，这些财产不仅是个人的财富，而且有的还是个人收入的源泉，能给个人带来利息、股息、租金等收入。如果患者暂时没有现金支付医药费，这些财产可以兑现或变卖以偿还欠款，因而也是偿债能力的一个重要指标。最后，债务及支出情况。判断患者的偿债能力，只看收入和财产是不够的，还要看他的债务情况和支出情况。有的财产可能是他借债购买的，有的财产可能已经抵押出去，这样就不能看成是患者的财富。又如收入多少，还要同支出结合起来，收入多、支出也大，偿债能力也就差。只有收入大、支出少，偿债能力才强。所以，分析偿债能力要把以上3个因素结合起来考虑。

偿债意愿。如果患者确有偿债能力，但不守信用，也难以相信其能如数还款。此外，也有人恶意逃款、诈骗，更要注意防范。所有这些就要从有关方面调查了解，获得有关患者过去信用方面的信息。

（2）个人医疗消费信用评价的指标。根据上述分析，个人医疗消费信用的具体评价指标可分为：①与环境有关的指标：户籍情况、性别、年龄、主要家属经济状况、居住本地时间等。②与品德有关的指标：信用记录、职业状况、工作稳定性等。③与资本金（即财富）有关的指标：住房情况、银行账户、投资情况等。④与能力有关的指标：年总收入、抚养人口、月还款占收入比率、文化程度等。⑤与担保有关的指标：第三人保证、无担保等。

（3）个人医疗消费信用等级的评分方法。个人医疗消费信用评价通常可以采用百分制计分方法，其中环境25分，品德和能力各30分，资本金（即财富）15分，担保不计分，也可在百分制外进行加分或减分。至于每一项目分值确定，下面根据实际情况确定一个参考分值，具体如下。

①环境（25分）。

户籍情况：本地（8分）、周边市（6分）、暂住（2分）。

性别：男（0．75分）、女（1分）。

年龄：60岁以上（0．25分）、40—60岁（0．75分）、30—40岁（1分）、30岁以下（0．5分）。

主要家属经济状况：优（10分）、一般（5分）、差（1分）。

居住本地时间：10年以上（5分），5—10年（3分）、1—5年（2分）、1年以下（1分）。

②品德（30分）。

信用记录：好（10分）、一般（5分）、无记录（3分）、差（0分）。

职业状况：公务员（10分）、事业单位（9分）、国有企业（8分）、其他企业（7分）、退休（6分）、下岗（5分）、失业有救济（4分）、其他（3分）。

工作稳定性：10年以上（10分）、5—10年（7分）、1—5年（4分）、1年以下（1分）。

③资本金（即财富）（15分）。

住房情况：无房（2分）、租房（3分）、购房（5分）。

银行账户：有储蓄账户（4分）、有信用卡（3分）、两者兼有（5分）、无（0分）。

投资情况：独资经营企业（5分）、合伙经营（4分）、炒股（3分）、无股份（2分）。

④能力（30分）。

年总收入：50000元以上（15分）、30000—50000元（12分）、10000—30000元（10分）、5000—10000元（5分）、5000元以下（3分）、无收入（0分）。

抚养人口：无（5分）、1人（4分）、2人（3分）、3人（2分）、3人以上（1分）。

月还款占收入比率：＞40%（1分）、30%—40%（1．5分）、20%—30%（2分）、10%—20%（2．5分）、＜10%（3分）。

文化程度：研究生（7分）、大学本科（6分）、大专（5分）、中专（4分）、高中以下（2分）。

⑤担保（加分或减分）：第三人保证（20分）、无担保（0分）。

（4）个人医疗消费信用评价的等级设置和信用政策。个人医疗消费信用评价的等级通常设置4级，不同级别采用不同的信用政策：信用等级评分25分或更低的，采用紧急救助后，如欠款治疗的，仅提供维持医疗服务；信用等级评分在25—50分之间的，采用紧急救助后，允许500元医疗欠款24小时后，仅提供维持医疗服务；信用等级评分在51—75分之间的，采用紧急救助后，允许1000元医疗欠款24小时后，仅提供维持医疗服务；信用等级评分在76—100分之间的，采用紧急救助后，允许2000元医疗欠款24小时后，仅提供维持医疗服务。

（5）个人医疗消费信用评级应注意以下几个问题：

要客观真实、个人信用评级必须客观真实，能如实反映借款人的信用情况。有些资料由个人提供，必须予以证实；有些资料来自网络，需与本人进行核对，防止误传。

要抓住主要矛盾。患者的支付能力及信用记录是个人医疗消费信用评价的核心。个人医疗消费信用评价要根据个人收入、财产和支出综合考虑。收入高但支出大，支付能力不一定好；财产多但债务重，会影响偿债能力。有的虽然财产多、收入高，但不守信用，信用状况更差。所以，必须综合分析，抓住重点。

要简化手续。个人医疗消费信用评价的手续要简化，有必要借助高效管理的信息系统，方便医疗消费，通过信用评价分为不同档次，据以决定允许欠款金额、期限等。

要有跟踪关注。为了保证医疗欠款及时收回，要做好患者的跟踪关注。保安人员要加强院内管理，防止病人逃款；医务人员要结合患者及其家属的经济承受能力进行诊治；财务人员要关注患者的费用情况，以控制可能发生的风险。

（6）建全全省统一，甚至全国统一的个人医疗消费信用制度与网络，是发展卫生经济的迫切要求，这是一项巨大的社会工程，对提高全民的医疗信用意识、保证医疗消费的正当权益，将会起到很大的推动作用。

四、个人医疗消费信用评价结果的实践应用

在这个提倡社会诚信的时代，个人医疗消费信用缺失却成为一个长期困扰医院的严重问题，有的公立医院医疗欠款总额甚至达到了当年结余的20%甚至30%，已经严重阻碍了公立医院的持续发展。通过对个人医疗消费信用的评价，我们认为应该利用评价结论，采取针对性的控制措施，切实有效地控制医疗欠款总额的增长。

（一）医疗欠款控制具体措施

1．建立欠款病人诚信档案

在办理住院手续时，医院根据患者身份证号码，逐步建立个人医疗消费信用基本信息数据库，对于当天没有携带身份证的，由经管医生负责在三天内录入相关信息。当患者再次入院时，将自动核对原有信息，如有既往欠款则预交金将自动先予补足原有欠款。

2．调整住院病人预交金标准

根据往年各专业病种，计算平均发生费用，按一定的比例确定预交金标准。对不同的专业根据实际需要个性化调整预交金额度，使预交金制度更趋于合理。同时，对于急危重病人可直接进入“绿色通道”；对于当时确需住院的，由诊疗组人员担保并签字后先予办理欠款入院手续，入院后一并进入欠款控制程序，使预交金制度更趋于人性化。

3．建立欠款锁定程序

对于预交金余额达到一定金额时，电脑及时预警，提醒及时补足预交款，预交金余额根据不同的专业设置不同的标准，使预警额度更加科学。欠款达到一定金额时，电脑自动锁定，由科主任、医务处分级视情况考虑解锁，解锁有效期为24小时，但经“绿色通道”收治入院的欠费病人可办理欠款入院手续，有效期为72小时，待病情稳定后一并进入欠款锁定程序；医保、农保、惠民、保健干部、公费病人、记账病人、特约单位病人开通“长期绿色通道”。

4．取消办理“今日出院”

为防止费用漏记，一律仅办理“明日出院”，使医务人员养成计划出院的习惯，减少因时间较短而造成的漏记现象。但遇特殊情况可报医务处审批后办理“今日出院”。病区护士对出院病人所有应收费用均核对无误后，方可确认出院；同时，应根据住院结账处的出院证明或出院发票将外带药发给患者。

5．建立严格的责任追究制度

对于不合理检查与治疗的、因未及时确认费用导致漏账的、欠款出院仍办理出院带药的，全额追究当事人经济责任；因投诉缺陷引起的欠款，按相关规定严肃处理；科室主动追回出院欠款的，经书面申请、各级审核与审批后追回相应的经济处罚。

6．加强事中与事后的催款力度

医院每日安排专人发放费用日清单及催欠通知书，并对在院欠款病人进行床前催欠，对“疑似逃款病人”重点监控。由专人隔月对出院欠款病人进行电话催款，追回可能性较大的再实行上门催讨；医保、农保、救助对象、交通事故、恶意拖欠等方面的欠款，由专人与对口机关单位、法律部门联系解决。

7．不断地总结分析

医院按月、按季、按年对欠款分类汇总并分析结构与原因，找出造成欠款的主要原因与构成变化趋势，提出下一步改进建议，不断完善控制措施，逐步减少欠款总额。

（二）医疗欠款控制预期效果

1．维护医务人员的劳动尊严

通过对个人医疗消费信用的评价，具体实施医疗欠款控制措施，使本该收回的欠款得到了收回，医务人员辛勤劳动得到了承认，充分捍卫了医务人员作为劳动者的尊严，医务人员的劳动投入有了放心保障，工作积极性大幅提高。

2．欠款额度将得到有效控制

实行医疗欠款控制措施后，医疗欠款总额将会明显下降，欠款组成结构也会发生较大变化，一些因管理上、主观上造成的欠款大幅减少。如恶意欠款、对治疗结果不满意造成的欠款、工伤病人等类型的欠款所占的比例会明显下降。

3．诊疗秩序将进一步理顺

对于急危重病人、普通病人、医保病人、农保病人、惠民病人、保健干部、公费病人、记账病人、特约单位病人均实行不同的医疗欠款控制措施，进一步规范了医疗欠款管理程序，使诊治过程中的欠款管理有章可循，尤其是大大缩短了急危重病人的救治时间。

4．患者对欠款控制心服口服

对于不同原因造成的欠款，采用不同的控制措施与力度，使本应收回的欠款得到收回、确因医院过失造成的欠款适当赔偿、对弱势群体造成的欠款适当减免。既体现了医院按理办事的原则，又体现了医院救死扶伤的高风亮节。

（三）医疗欠款控制注意事项

1．应抓住重点，注重细节

医疗欠款问题是一个复杂的社会问题，不可能一蹴而就地解决，需要抓大放小，本着先主后次、兼顾成本的原则，将欠款比例较高的几类欠款先加以控制。在控制措施出台时，应注重对现有工作流程的影响，根据实际情况作局部的修改，理顺流程。

2．应做好充分的前期工作准备

在医疗欠款控制措施出台前，只有充分地利用历史数据分析原因，找到突破口，才能对症下药，取得明显疗效。必须借助个人医疗消费信用的评价这一工具，制定具体控制措施。对于各种涉及患者切身利益的，如提高预交金标准、预交金自动补足既往欠款、欠款电脑锁定、催欠借助法律手段等方式进行大规模、大范围的公告与解释工作后，可以大大减少老百姓对医院的误解。对急危重病人认定建立严格的标准体系，这一标准的建立可以使实际控制更加科学、公正。

3．注重事前控制将事半功倍

在患者入院前，需要保障其基本信息的真实性以及一定额度的预交金。患者基本信息的真实性可以帮助随时与患者联系，一旦发生欠款可及时催讨，即使是恶意欠款出院的也可以借助法律手段追讨；一定额度的预交金至少已保证一半的医疗应收款。事前工作的充分，将使事后欠款催讨工作非常轻松。

4．各部门通力合作是关键

管理成效的好坏，执行力是关键。医疗控制措施的有效实施，需要相关各个职能部门的共同合作、责任落实到人，才能取得良好效果。

5．不断深入发展将提高效果

通过建立欠款病人信息数据库，获得患者诚信档案，借以针对性地采取不同的信用额度，最大限度地保障医院应得利益少受损。在现有数据库不断完善的前提下，甚至可以联系银行、保险各业的诚信数据库，建立个人消费信用评价体系，实现社会各部门信息共享与管理，提高医院信用管理水准。

6．借助信息化技术的支持

任何的改革都离不开电子信息技术的大力支持，它是医院内外部管理的技术基础。无论是诚信档案的建立、预交金标准的个性化设置、欠款锁定程序的设计还是欠款信息的定期统计分析，均需要强有力的信息技术支持，才能使医院的管理驶入快车道。