公立医院信用评价研究实践检验与改进

第六章　实践检验

第一节　公立医院信用评价体系地区实践检验与改进

信用评价就是对各类市场参与主体履行相应的经济契约的能力及其可信程度所进行的一种综合分析和测定，以此作为信息使用者的决策依据，是市场经济不可缺少的一种管理活动。目前，我国信用评价体系仅局限于企业领域，尚未对公立医院信用评价理论实践进行深入检验。

公立医院信用评价，就是以我国境内三级九等等级范围以内的独立核算与经营的各级公立医院为评价对象，依照按我国公立医院现有实情科学建立的信用等级评价指标体系，遵循规范的评价程序，采用定性与定量相结合的评价方法，确定公立医院相应信用等级的过程。现行公立医院信用评价体系的构建对于打造诚信医院有着其非凡的积极意义。

一、现行公立医院信用评价体系的积极意义

利用现有的信用评价理论体系与实践经验，结合公立医院的特殊情况，综合性地、全方位地、有特色地对公立医院进行信用评价，对促进我国医疗卫生事业的进步、推进我国市场经济的快速发展有着非常重要的意义。科学合理地对公立医院进行信用评价是政府对卫生部门科学管理和宏观调控的重要依据，是银行借贷的信用风险评价依据，是银行业内部管理和外部监管发展的需要，有助于各级公立医院塑造自身形象，提高公立医院的美誉度，增强核心竞争力，有助于医疗设备、材料和药品供应商等经济交往者防范商业风险。

二、实践检验的必要性

之前，对于公立医院信用评价研究尚停留在理论阶段，需要对既成理论体系进行实践验证，检验其可操作性；需要运用既成理论指导实践，提高实际信用衡量与控制效果；同时，找寻存在的不足并改进，进一步完善理论。

三、实践检验总体思路

（一）具体实践检验框架

1．确定检验目标。

2．前期准备：学习公立医院信用评价既成理论及软、硬件准备。

3．实践应用：确定应用对象，实践并记录存在的问题。

4．完善推广：提出修改建议，完善理论体系，推广应用。

5．归纳总结：理论升华，归档成文。

（二）其中需具体说明的情况

1．应用方法。实践应用中，注重定性分析与定量分析、借鉴与发展、理论研究与实例研究、规范研究和实证研究相结合。在建立新的评价体系时，继续沿用Delphi法（德尔菲法）确定各指标的相对重要程度，用AHP法（层次分析法）计算出指标相对重要程度对应的权重，用“功效计分”方法对定量指标评价。

2．应用对象。选取有代表性的地市级公立医院，作为应用对象。

3．发现问题。实践应用中发现存在的不足，包括：评价体系针对性尚需提高；个别评价指标不甚适用；信用等级划分实用性不强；评价后续工作不理想。

4．逐步改进。针对实践中发现的不足，我们从层次性、合法性、紧急性3个维度，确定医院各级利益相关者；并以此出发，将现行评价体系分为两部分，一部分是发展潜力、风险评价、社会效益、内部经营、财务状况与经营成果等共性评价，另一部分是有一定侧重点的个性化评价子系统；我们还对个别评价指标进行适当调整，缩略信用等级到6级，建立历史数据库、发展评价机构、促进信息共享、健全监督机制、加强硬件建设、倡导信用文化。

5．推广应用。将研究成果应用到财政、卫生等政府机关，农行、中信等金融机构，药品、器械等医院供应商，本市及其他地市级公立医院，将评价结果作为决策重要依据，实用价值将非常明显。

四、实践检验对象选取

为便于比较分析，我们选取某地市所有公立医院作为研究对象。其中：地市级公立医院分别是3家综合性医院和5家专科医院，其中5家专科医院分别为妇保、中医、传染病、精神病和五官科专业医院，包括一家三级甲等综合性医院、一家二级甲等综合性医院、两家三级甲等专科医院、两家三级乙等专科医院、两家二级乙等专科医院。城区（含市直镇、街道）范围内的所有镇（街道）卫生院也同时实施实践检验。

五、现行公立医院信用评价体系存在的不足

经过一年的实践检验，我们发现先前设计的公立医院信用评价理论体系在该地市实践运用后，暴露出一些尚待进一步完善的地方。

（一）评价体系针对性尚需提高

公立医院信用评价体系的建立，为与医院相关的社会、经济往来者衡量该院信用提供了一个有力的测评依据，是政府、银行、供应商、患者以及应聘者等相关部门与人员的重要信用保障。但现行公立医院信用评价体系采用的是统一的体系与指标，没有考虑各服务对象的需要而设置不同的考察侧重点。

（二）个别评价指标需适当调整

首先，现有的评价指标多为时点值，没有时段值，尤其是缺乏评价信用发展趋势的指标，降低了评价结论的参考价值。其次，某些指标相关性过高，如流动比率与速动比率同时评估，相当于同一项目重复评分，影响最后评价结果的准确性。再次，缺乏反映既往不良记录的指标，从而降低了现有评价体系的制约力。

（三）信用等级划分可有所缩略

现有公立医院信用评价体系的评价级别分为10级，但实际上信用状况到第6级时，该公立医院已无信用可言，因此对更次级别的信用进行评定、划分已无实用意义。

（四）评价后续工作有待于加强

目前，学术界、各级公立医院以及与公立医院往来者往往更注重公立医院信用评价的方法、改进与结果参考，而相对忽视评价结果的应用、推广与制约措施，较多地停留在为评价而评价的步骤，没有及时配套相应的制约措施，长此以往，失去了“建立信用评价体系、促进信用水平提高”的初衷。

六、对现行公立医院信用评价体系的改进

针对上述存在的不足，我们对已设计的公立医院信用评价体系提出了一些改进：

（一）进一步细化现行公立医院信用评价体系，建立针对性的子评价体系

将之前评价体系中反映“发展潜力”“风险评价”“社会效益”方面的指标以及“内部经营”“财务状况与经营成果”方面反映全局的指标作为共性评价指标，占评价分值的50%；针对现行公立医院信用评价体系服务对象的需要，设立一定侧重点的个性化子评价体系，占评价分值的50%。其中，个性化评价中可以根据服务对象的特色需要设计，如服务于政府财政或医保中心评价的，可从专款目标设定情况、目标完成程度、组织管理水平、资金落实情况、实际支出情况、会计信息质量、财务资金资产管理状况等方面加以评价；又如服务于银行评价的，可从资金来源结构、主营收入现金率、到期贷款还款能力、已获授信额度与期限、资产转换率等方面加以评价；再如服务于供应商评价的，可从政策支持力度、采供程序规范度、存货周转率、应付账款时效性、净资产收益率等方面加以评价。

（二）增设“年结余率变化率”指标，舍去“流动比率”指标，增设“违信记录”指标

首先，事物是随着实际情况的发展而动态变化的，公立医院的信用状况也会随着内外环境、自身发展的变化而变化，但现有的5个一级评价指标、25个二级评价指标多为时点值，没有时段值，尤其是评价信用发展趋势指标的缺失，使评价结论很快就失去了参考价值，为此我们在原有基础上增设“年结余率变化率”指标。其次，流动比率与速动比率均为反映医院短期偿债能力的指标，速动比率是在流动比率的基础上剔除流动性相对较差的“存货”后计算的比率，因此两者有类似之处，但速动比率反映的短期偿债能力更为可信，为避免重复评价，可舍去“流动比率”这一评价指标。再次，如缺乏对既往不良记录的水平，则评价对象会不顾既往而仅追求当前与今后的诚信，而今天的不良记录就是今后的既往历史，如不追究既往诚信则会大大削弱对其的信用约束。

（三）缩略信用等级到6级

现有公立医院信用评价体系按常规习惯将分值等分为10级，参照国际惯例，以信用状况由好到差排列的顺序，将评价级别分为AAA、AA、A、BBB、BB、B、CCC、CC、C、D级共10级。其中：AAA级是评价得分在90分以上的，表明信用状况极好；AA级是评价得分在80分以上的，表明信用状况很好；A级是评价得分在70分以上的，表明信用状况良好；BBB级是评价得分在60分以上的，表明信用状况较好；BB级是评价得分在50分以上的，表明信用状况一般；B级是评价得分在40分以上的，表明信用状况欠佳；CCC级是评价得分在30分以上的，表明信用状况较差；CC级是评价得分在20分以上的，表明信用状况很差；C级是评价得分在10分以上的，表明信用状况极差；D级是评价得分在10分以下的，表明毫无信用可言。但实际上信用状况到第6级即B级时，该公立医院信用状况已经欠佳，因此对更次级别的信用进行评定、划分已无实用意义，只需要设置AAA至B级6个评价级别就可。

（四）进一步完善公立医院信用评价体系

之前的公立医院信用评价体系研究，对寻求合理的信用评价方法、提高信用评价准确性方面研究较多，但对于评价结果的应用与改进研究较少；公立医院信用评价体系的应用者往往仅在需要时运用评价体系一评了之，缺乏连贯性，也就降低了评价体系的约束力；公立医院信用评价体系的评价对象往往注重自身信用水平的提高，却忽视了其信用环境的改善，使其为提高自身信用力而面临重重困难。我们认为，公立医院信用评价体系应是一个系统和完整的体系，既应注重理论探索，也应注重实践运用；既应注重参考利用，也应注重长期发展；既应注重自身提高，也应注重外围创建。为此，我们认为，应进一步建立记录我国公立医院信用信息的历史数据库；大力发展我国的信用评价机构，提高该类机构的自主性和独立性；促进与公立医院各社会、经济往来者之间的网络互联，实现信息共享；建立健全法律体系和监督机制，以规范和惩戒信贷市场中的逆向选择和道德风险行为；加强内部的硬件建设，有利于现代公立医院信用评价模型的推广实施；提高公立医院的信用意识、倡导信用文化。

七、新设计的公立医院信用评价体系包括的具体研究内容

（一）评价指标的确定

经过实践检验，结合中外文献比较、分析和综合，归纳出公立医院信用等级评价及其应用研究的基本思路，通过与实践工作者的座谈咨询、问卷调查，在对公立医院与传统企业之间异同点进行比较分析的基础上，重新修订新的公立医院信用等级评价指标体系。新建立的公立医院信用评价指标体系包含5个一级指标，每个一级指标下又有若干二级指标，共计26个二级指标。

（二）指标权重、评分标准与计分方法的确定

1．指标权重的确定

新的公立医院信用等级评价指标体系中各指标权重的确定，仍然采用Delphi法（德尔菲法）与AHP法（层次分析法）相结合的方法，即用Delphi法（德尔菲法）来确定各指标的相对重要程度，用AHP法（层次分析法）计算出这些指标相对重要程度对应的权重。

根据Delphi法和AHP法，指标权重确定的具体步骤如下：

（1）明确递阶层次结构。本书设计的公立医院信用评价指标体系中指标可分为三层：第一层A为总目标，第二层B为一级指标，第三层C为二级指标。

（2）构造两两比较判断矩阵。对单一准则下同一层次各因素之间的重要性进行两两比较，得出两两比较矩阵。在比较中，两个因素何者重要以及相对重要程度赋予一定的数值，一般采用1—9的标度。相对于公立医院信用评价指标体系这个总目标来说，其一级指标层内各个指标分别进行两两比较，得到相对重要性矩阵A －B。

（3）计算单一准则下的相对权重。先分步骤计算:即为判断矩阵的特征向量，也就是对应指标的权重。而判断矩阵的特征根，其中公式中B－W是指判断矩阵AB＝（Bij）与向量－W的积。

（4）一致性检验。通过计算一致性指标BI＝（λmax－n）／（n－1）、查表找出随机一致性指标RI的值，计算检验系数BR（＝BI／RI）。当BR＜0．10时，可认为判断矩阵具有满意的一致性。

（5）计算各层次元素的总排序（组合权重）。每个总目标单一准则下一级指标相对权重的计算可采用上述步骤，同样每个一级指标单一准则下二级指标相对权重的计算也可采用上述步骤。而n个二级指标Cjt（j＝1，2，3，…，n）相对于总目标A的权重的计算公式为：Tj＝Kj×Wi（i＝1，2，3，…，n）。

（6）层次总排序一致性检验。先得出：，而后计算CR（＝CI／RI），当CR＜0．10，表明该层次总排序的结果具有满意的一致性。综上所述，可得出各级指标在新公立医院信用评价指标体系中的指标权重。

由于各个指标的权重是小于1的小数，不便于信用评价人员对被评公立医院各个指标进行打分，因此，我们仍然把权重转换为权数。具体操作是把总目标公立医院的信用等级满分定为100分，这样百分比权重乘以100转换成了百分制权数。

2．指标评分标准的确定

标准的确定对于科学构建公立医院信用等级评价指标体系是非常关键的：标准定得过高，就有可能把实际信用好的公立医院排挤在外；标准定得过低，就有可能把实际信用差的公立医院包括在内。因此标准的制定必须紧紧围绕公立医院自身的特点，基于上述，在结合公立医院新财务会计制度、医院等级评定标准以及相关卫生政策等综合考虑下，重新确定公立医院信用评价指标体系中的指标标准。

3．计分方法的确定

对于定量指标的评价可继续参照现有商业银行普遍采用的“功效计分”方法。功效计分是在选定的指标体系的基础上，对每一个指标都确定一个满意值和不允许值，然后以不允许值为下限，计算各指标实际值实现满意值的程度，并转化为相应的功效分数：指标的功效分数＝（指标的实际值－指标的不允许值）／（指标的满意值－指标的不允许值）。

将指标的功效分数乘以该指标的权数，得到该指标的评价得分。比满意值好得满分，比不允许值差得零分。

（三）具体的新公立医院信用评价体系

新公立医院信用评价指标体系中评价指标、评价指标的权重、评分标准与计分方法列示如下（见表6－1）：

表6－1　新公立医院信用评价指标体系中评价指标、指标权重与评分标准列示表

续　表

（四）新公立医院信用等级的划分

参照国际惯例，以信用状况由好到差排列的顺序，将评价级别分为AAA、AA、A、BBB、BB、B、CCC、CC、C、D级共10级，但实际应用时发现，信用状况到B级时，公立医院信用状况已经欠佳，仅从再投资、改善内部管理、提高服务等措施上彻底扭转医院经营状况的可能性已不大。为此采取6个评价级别，具体如下。

AAA级：评价得分在90分以上，表明信用状况极好；AA级：评价得分在80分以上，表明信用状况很好；A级：评价得分在70分以上，表明信用状况良好；BBB级：评价得分在60分以上，表明信用状况较好；BB级：评价得分在50分以上，表明信用状况一般；B级：评价得分在50分及以下，表明信用状况欠佳。

（五）新公立医院信用等级评价结果的应用

公立医院信用信息使用者涉及政府、银行、供应商及自身，将理论实践应用到财政、卫生等政府机关，各级各类金融机构，药品、器械等供应商，推广应用到各级医疗结构，将评价结果作为决策重要依据，实用价值将非常明显。

1．公立医院信用等级评价结果在商业银行贷款以及贷款期限决策中的应用

在发放贷款的资质上，只有当被评公立医院信用等级达到BB级以上（含BB级）才能对其进行信贷，对于BB级以下的公立医院原则上不得给予信贷；在择优信贷决策中，在商业银行信贷资金总量不变的情况下，把所有申请信贷的BB级（含BB级）以上公立医院信用等级从高到低排列，然后从高到低对所有申请信贷的公立医院进行择优发放信贷资金，以通过信用等级的评价来降低商业银行的信贷风险；在贷款期限决策中，信用等级越高的公立医院其贷款期限越长，信用等级越低的公立医院其贷款期限越短，信用等级低于一定程度时将不能获得贷款资格。

2．公立医院信用等级评价结果在公立医院内部管理中的应用

通过对公立医院信用等级评价，公立医院可借此判断自身的信用状况，估计自身利用信贷资金与赊购物资的能力，从而在投资建设规模与赊购程度上作科学合理的判断，防止因盲目估计造成过度投资与赊购，最终产生巨大资金缺口而导致整个公立医院的倒闭；同时，通过不同时期公立医院的信用评价等级比较，公立医院可借此判断自身信用状况的变化趋势。如信用级别呈下降趋势，可警示该公立医院迅速改善内部管理，提高自身的信誉度、提高核心竞争力；如信用级别呈上升趋势，表示该公立医院内部管理卓有成效、竞争实力明显增强，可进一步扩大经营规模。

3．公立医院信用等级评价结果在其他相关部门决策中的应用

政府部门在对公立医院实施财政贴息贷款决策与期限决策时也可应用本书设计的评价体系作为决策的重要依据；医疗设备、材料和药品供应商在做出赊销决策与赊销期限决策时也可应用本书设计的评价体系作为决策的重要依据；医务人才在做出就业单位抉择时也可应用本书设计的评价体系作为选择的重要依据。

（六）展望

我们应在现有研究的基础上，作进一步的改进。

1．进一步细化现行公立医院信用评价体系，建立针对性的子评价体系

将现行评价体系中反映“发展潜力”“风险评价”“社会效益”方面的指标以及“内部经营”“财务状况与经营成果”方面反映全局的指标作为共性评价指标，占评价分值的50%；针对现行公立医院信用评价体系服务对象的需要，设立一定侧重点的个性化子评价体系，占评价分值的50%。其中个性化评价可以根据服务对象的特色需要设计。

2．进一步完善公立医院信用评价体系

建议进一步建立记录公立医院信用信息的历史数据库；大力发展信用评价机构，提高该类机构的自主性和独立性；促进与公立医院各社会、经济往来者之间的网络互联，实现信息共享；建立健全法律体系和监督机制，以规范和惩戒信贷市场中的逆向选择和道德风险行为；加强内部的硬件建设，有利于现代公立医院信用评价模型的推广实施；提高公立医院的信用意识，倡导信用文化。

第二节　公立医院信用评价体系实践改进成效与应用

一、改进后的公立医院信用评价体系在原有基础上实现了新的创新点

（一）选题上有所创新

通过对国内文献资料的检索，尚未发现有同样的研究内容。虽然国内对企业信用等级评价的理论和应用有较多的研究，但尚未发现专门研究公立医院信用评价理论实践检验的。

（二）研究内容上有所创新

新设计的公立医院信用评价体系，不仅对既成评价理论进行实践检验，总结成果、推广应用，逐步改进、完善理论。还可区分不同的评价信息使用者，进一步研究建立评价子系统、调整评价指标、缩略信用等级、建立历史数据库、发展评估机构、促进信息共享、健全监督机制、加强硬件建设、倡导信用文化等。对评价理论有较为深入的研究，进一步丰富和完善了信用评价理论。

（三）研究成果有所创新

1．填补专业空白

本书针对公立医院这一特殊群体，进行信用评价的深入研究，填补了信用评价实践应用的专业空白，其针对性较强。

2．扩大使用范围

拟从层次性、合法性、紧急性3个维度，确定医院上级、横向和内在利益相关者，以不同的利益相关者需求出发，设计评价子系统，扩大评价信息利用范围。

3．完善评价理论

拟建立评价子系统、调整评价指标、缩略信用等级、建立历史数据库、发展评估机构、促进信息共享、健全监督机制、加强硬件建设、倡导信用文化等，进一步丰富和完善了评价理论内容。

4．抛砖引玉

本书研究为我国公立医院信用评价理论做出了有益的探索和尝试。

二、改进后的公立医院信用评价体系国内外同类研究对比分析

（一）针对性强

当前，国内外对信用评价研究多限于企业领域及其分行业的评价研究。而公立医院有着明显区别于企业、一般行政事业单位的诸多特点，并不适用于企业信用评价体系。本书针对公立医院这一特殊群体，进行信用评价的深入研究，填补了信用评价研究的专业空白，其针对性较强。

（二）研究深入

本书不仅对既成评价理论进行实践检验，总结成果、推广应用，逐步改进、完善理论。还区分不同的评价信息使用者，进一步建立评价子系统、调整评价指标、缩略信用等级、建立历史数据库、发展评估机构、促进信息共享、健全监督机制、加强硬件建设、倡导信用文化等。对评价理论有较为深入的研究。

（三）对象较广

常规的信用评价多是对企业所负债务能否如约还本付息能力的评价，往往仅适用于银行信贷决策。本书研究的对象涉及医院所有利益相关者，从层次性、合法性、紧急性3个维度，确定医院上级利益相关者、横向利益相关者和内在利益相关者，包括财政、社保、银行、供应商、医院自身及职工等，以不同的利益相关者需求出发，设计评价子系统。

（四）推广效果好

本书研究内容已在部分地市进行实践应用，被当地财政局借鉴，政府资金绩效评价覆盖率已达到100%；被当地银行借鉴并开发软件，作为信贷决策的最主要依据；被供应商应用并延长信用期限，实现双赢；被公立医院自主应用，综合改革走在全国前列；被其他地市公立医院借鉴，管理效益明显。

三、改进后的公立医院信用评价体系产生的社会效益

（一）财政绩效

借鉴本书研究成果，实验城市财政局成立绩效评价处，加强政府资金监督；借鉴本理论进行绩效评价，促使评价结果优秀率从2007年的33%提高到2011年的80%；2013年，政府资金绩效评价覆盖率已达到100%。政府决策更趋科学、合理。财政绩效评价实践应用举例如下。

例6－1　该地市设备购置财政支出项目绩效评价指标及标准

表6－2　该地市设备购置财政支出项目绩效评价指标及标准

续　表

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例6－2　该地市某财政支出项目绩效评价报告

xx市财政支出项目绩效评价报告

续　表

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××市人民医院主院迁建工程

绩效评价报告（摘录）

为进一步加强××市人民医院主院迁建工程项目（以下简称“主院迁建工程项目”）的管理，提高财政资金的使用效益，××市财政局印发了《关于开展2012年度财政支出项目绩效评价工作的通知》（×市财绩效〔2012〕××号），要求各部门充分认识绩效评价工作的重要性和必要性，加强领导，落实职责，积极配合财政部门完成项目评价，并对提供的评价资料的真实性、合法性、完整性和准确性负责。××市财政局绩效评价处成立了专门的绩效评价小组，对××市人民医院实施此项评价工作，在收集、汇总、整理的基础上，对相关评价资料进行汇总分析，并对照评价指标和标准进行评议与打分，形成了××市人民医院主院迁建项目绩效综合评价报告。现将该项目的绩效评价情况总结如下：

（一）项目基本概况

项目名称：××市人民医院主院迁建工程项目

项目单位：××市人民医院

项目内容：补贴项目资金

项目资金：40000万元

资金来源：××市财政局迁建工程基建拨款

项目期限：2007年10月30日—2012年7月27日

（二）项目绩效及评价结论

1．项目投资及资金来源

财政资金用于主院迁建工程，财政资金40000万元全部来源于××市财政局迁建工程基建拨款。

2．项目绩效目标

资金用于主院迁建工程，以体现市政府对这一重点工程的支持和重视。

3．项目工程完成情况

新院由主院迁建工程和后勤配套用房工程组成，工程主院迁建工程已于2012 年7月27日进行竣工验收。

4．项目执行情况

2012年5月28日××市人民政府〔2012〕××号专题会议纪要“关于加快市人民医院新院建设的协调会议纪要”要求市人民医院新院在2012年11月底前建成并投入使用，2012年9月11日××市人民医院新院搬迁工作协调小组办公室文件“市人民医院迁建工程现场协调会议纪要”要求市人民医院10月28日正式启用。2012年10月28日××市人民医院如期搬迁入新院并正式启用。

项目固定资产投资完成情况：截至2013年06月30日总投资××元，其中：建筑安装工程投资××元，设备投资××元，待摊投资××元。

项目效益情况：2013年1月至2013年6月医疗收入（不含药品）××元，人民医院搬迁入新院后2013年上半年医疗收入（不含药品）较2012年上半年增加××元，增长比例为××%，新院的经济效益明显。

2013年上半年每职工平均业务收入合计××元，人民医院搬迁入新院后2013年上半年每职工平均业务收入较2012年上半年增加××元，增长比例为××%，新院的人均经济效益增长显著。

项目组织管理情况：××市人民医院关于新院建设专门制定了一批制度，其中有《工程领导小组职责》《基建科工作职责》《基建科各岗位责任》《工程施工现场工作例会制度》《工程廉政建设的规定》《工程安全管理制度》《工程档案管理制度》等。人民医院为新院建设专设基建科，由院长担任责任人，分管院长负责；设置现场主管，下设土建、安装、档案、安全、财务等，项目实施组织机构单设，人员职责明确。

项目资金落实情况：截至2013年6月30日，资金来源主要为财政性资金××万元，单位自筹××万元。

项目资金实际支出情况：项目资金实际使用金额40000万元／实际拨付金额40000万元×100%＝100%。2013年上半年人民医院收到的40000万元财政资金全部用于归还主院迁建及后勤配套用房工程贷款，未用于其他方面。

项目社会效益情况：××市人民医院新院位于市区×××路×××号，占地155797．80平方米，绿化面积82亩，建设面积19．2万平方米，建筑面积176790平方米，新院由二十层主楼、五层附楼和六层后勤楼组成，停车位1000个，按照国际一流医学中心标准建设。新院共设置临床、医技科室39个，病区42个，床位1530张。现实际开放病区30个（不含非典病区），床位1243张（不含非典病区）。新院住院部设置手术室21间，其中百级3间，千级6间，万级12间。新院健康管理（体检）中心位于附楼，为独立运行区域，与非健康人群严格分离，总建设面积9000平方米，按四星级宾馆标准装修，设有体检客房32间，还附设休闲中心自助餐厅等生活娱乐设施。

2013年上半年，病人床位实际使用累计××张，人民医院2012年10月25日搬迁入新院后，2013年上半年病人床位实际使用累计数较2012年上半年增加××张，增加比例为××%。

2013年上半年，门诊人次合计××，人民医院2012年10月25日搬迁入新院后，2013年上半年门诊人次较2012年上半年增加××，增加比例为××%，新院建筑面积是老院的3．6倍，但门诊人次只增长××%，新院医疗规模增长尚不够。

2013年上半年，出院人数合计××人次，人民医院2012年10月25日搬迁入新院后，2013年上半年出院人数较2012年上半年增加××人次，增加比例为××%。

人民医院迁入新院后在公共职能方面的软硬件投入有明显提高，其中主要有：非典医院大力筹建完成，发热门诊功能发挥更健全，肠道门诊防治工作更投入，院感等专职防保工作力量更加强，逐步健全了职业病诊断，院前急救能力加强。康复中心从原来的32张床位增加到120张，占建筑面积8000平方米，近3年新添专业设备××万元，2012年被省劳动保障厅确定为“省康复定点医疗单位”。

2013年上半年，由于人民医院新院投入使用，病人床位的增加，业务量快速增加，同时为符合卫生行政部门的综合性大型医院人员配置要求，2013年，人民医院计划录用临床类、护理类、医技类新职工44人。这不仅满足了医院发展的需要，同时也为社会解决了部分大中专生就业问题。

新院地址××市××路××号，位于全市三大区块的中心，地理位置优越，并可延伸至下属各县市。新院设专用公交站牌，有37条公交线路通过新院门口。其中市内公交线路有25条，包含学生专线2条、快速公交线1条；汽运公交线路有12条。新院现有停车位1000个，且免费使用，能有效满足病人及家属停车需要。

单位2013年上半年已新购、更新医疗设备××万元。从硬件设施上极大地保障了医疗水平，为患者提供更好的服务。

人民医院新设健康管理（体检）中心于2012年11月5日正式投入使用，完成了由传统的体验服务模式向健康管理模式的转变。健康管理（体检）中心位于医院附楼，为独立运行区域，与非健康人群严格分离，总建筑面积9000平方米，按四星级宾馆装修。设有体检客房32间，每天最多可接待300人的体检。人民医院康复中心随医院迁入新址后同时启用，康复中心位于医院附楼，为独立运行区域，总建筑面积9000余平方米，环境一流、设置规范、功能齐全。

康复中心设置床位160张，分四个病区，除××本地及下属县市外，还吸引了周边地市级地区的患者。2013年，人民医院被省劳动保障厅确定为“省康复定点医疗单位”。

截至2013年6月30日，健康管理（体检）中心2013年上半年已累计完成体检××人次，比上年增加××%，体检收入金额××万元，同比增加××%，到体检单位作健康讲座××次，取得了社会效益和经济效益双丰收。

针对新院情况，我们进行了问卷调查，发放问卷300份，实际收回296份，其中有效问卷296份。统计结果显示，搬迁后影响不大及以上占80．1%，对新院各项目服务的满意情况一般及以上占98．6%。

5．评价结论

根据开展绩效评价工作的有关要求和人民医院主院迁建工程的特点，设计了绩效评价考核指标体系和绩效评价考核工作底稿，主院迁建工程项目进行了业务及财务两方面评价，从评价情况看，项目给医院增加了收入、给社会增添了功能；项目新增了就业岗位，增加了市民医疗便利；项目组织管理明确，资金落实到位，支出符合规定，财务管理完善；项目不仅为××市民的就医提供了方便，也给周边县市市民提供了医疗保障。从评价结果看，业务指标得分66分，财务指标得分29分，综合得分95分，我们认为该项目评价等次为“优秀”。

（三）评价发现的问题

通过绩效评价，我们还是发现了一些在项目实施过程中存在的问题：

1．项目在前期实施招标时资料不够完整；

2．项目投入后，门诊人数增长不明显；

3．项目投入后，住院及出院人数未能达到设计预期；

4．项目尚余大量后续手续待履行；

5．新院有部分楼层尚处闲置状态。

（四）相关意见及建议

通过绩效评价，我们建议：

1．项目前期招标资料尽快补充完整；

2．新院搬迁后，医疗硬件大大改善，但门诊人数、实际使用床位、出院人数增长不多，应加大医疗软件的提升，留住本地患者，吸引周边地市患者；

3．医院应尽快完成对新院后续手续的办理工作；

4．新院由于设计的超前性，有部分楼层尚处闲置状态，随着新院启用，病房的使用会处于饱和。

（五）附件

1．主院迁建工程项目工作底稿。

2．主院迁建工程项目相关的文件、资料。

例6－3　该地市某年公立医院卫生科教经费项目绩效评价报告

××市财政支出项目绩效评价报告

项目名称：××××年××市卫生局科教经费项目

项目单位：××市卫生局

主管部门：××市卫生局

评价类型：事前评价□　　事中评价□　　事后评价√

评价方式：部门（单位）绩效自评√　　财政部门组织评价□

评价机构：中介机构□　　部门（单位）评价组√　　财政评价组□

××××年××月××日
××市财政局（制）

续　表

续　表

五、评价报告文字部分（报告综述）

（一）项目基本情况

1．项目概况

根据省卫生厅、市科技局科技项目经费管理办法要求及××市市直公立医院引进和培养人才的若干意见，我局根据年度部门预算对市本级直属公立医院进行××××年科技教育及人才培养项目经费资助与配套，共计××万元。资金由两部分组成，市级财政拨款××万元，部门自筹××万元。

资金主要用于：①省、市级临床医学重点学科资助，列入省级医学重点学科创建期内每年资助经费××万元；②列入市级医学科技创新平台建设资助××万元。③科技计划项目配套，列入省、市级各类计划的科技项目按1∶1的比例给予资金配套，推广项目按1∶1给予资金配套。④科技进步奖奖励，对获得省、市科技进步奖的成果市直部分按1∶1给予配套奖励。⑤人才培养项目资助奖励，出国攻读博士学位资助单位××万元；在职取得硕士、博士学位的，奖励个人××万元、××万元，乡镇卫生院取得学士学位奖励个人××万元；出省进修一年以上的资助个人××万元，半年的奖励个人××万元；⑥对申请国家专利（发明专利、实用新型专利、外包装专利）分别奖××—××万元；医学科技著作奖××万元／每10万字；对于收录SCI的学术论文，每篇给予奖励××万元；主办高层次国际、国家级学术会议、主办国家级继教项目培训班奖××万元。⑦各质控中心工作经费。

××××年年度科教经费使用分布为省、市级重点学科资助××万；科技计划项目配套资助××万；科技进步奖配套奖励××（其中省科技厅、市科技局科学技术奖奖励文件下发时间在××××年，故××××年配套经费由××××年补发）；人才培养××万元；专利、论文著作、学术活动奖励××万元；各质控中心工作经费××万元，共计使用资金××万元，其中不包括××××年省科技厅、市科技局科学技术奖奖励配套部分。

2．项目绩效目标

希望通过对××××年市本级卫生科技教育、人才培养经费资助配套使我市的医疗临床技术水平和科研水平上一个台阶，加强医学重点学科建设，发展××— ××个优势学科（扶持学科），使其保持省内领先地位；加强医学科技创新平台建设，创建医学动物实验室、医学分子实验室，提高我市医学科技基础研究水平；加强科研投入，积极开展新技术、新项目，争取××—××项省、部级科研立项；加强高层次人才培养支持力度，进一步提高高学历、高层次人才的拥有量，建设一支国内、省内一流的学科带头人队伍。通过科教经费投入，引导我市卫生系统优势学科、技术做大做强，力争使我市卫生科技教育主要指标位居全省前列。

（二）项目绩效报告情况

××××年卫生科技教育经费按照原定政策执行，对我市医疗卫生技术水平发展起到推动作用。各项工作规范有序、经费到位、下拨及时合理，下面将一年来的执行情况汇总如下：

1．项目实施情况（经费使用情况）

××××年卫生科教经费使用情况为：①省市共建医学重点学科资助××个项目，共计××万元，分别为××市人民医院的心血管病学、普通外科学（肝胆胰脾）、医学分子生物学、病理学。②科技计划项目共资助××项，共计××万元。其中省科技厅公益性计划项目××项，省自然科学基金项目××项，省卫生厅计划项目××项，市级重点计划项目××项，一般项目××项，其他横向项目××项。③科技进步奖奖励项目××项，共计××万元（不包括省、市科学技术奖奖励配套经费）。其中获省科学技术二等奖××项；获省医学科技创新二等奖××项，三等奖××项；获市科学技术一等奖××项，二等奖××项，三等奖××项。④人才培养项目资助奖励××万，其中，在职取得硕士学位××人，乡镇卫生院取得学士学位××人，出省进修××人，中医师、中药师承担资助××人。⑤专利、论文著作、学术活动奖，××万，其中申请国家发明专利××项；出版医学科技著作××部；发表国际SCI期刊学术论文××篇；主办国家级继教项目培训班××期。⑥各质控中心工作经费××万。

2．项目结果及效益情况

××××年科教经费项目结果及效益主要表现在科技项目成果推广应用、获得的科技进步奖、发表论文、专利、列入上级科技计划项目的数量上。被资助科技项目均被列为市级以上科技计划项目，其中《××》等××项成果列入省、市重点推广项目，《××》《××》等××个项目列入省科技厅公益性计划和省自然科学基金计划，从侧面反映出了我市科技项目档次得到提升，部分学科科研水平达到省级医疗单位领先水平。在科技获奖方面，《××》《××》获省科学技术二等奖；获省医学科技创新二等奖××项，三等奖××项，位居全省××个地市第一。在职取得硕士学位××人，申请国家发明专利××项；出版医学科技著作××部；发表国际SCI期刊学术论文××篇，主办国家级继教项目培训班××期。在重点学科建设方面，我市有××个学科被命名为省级医学重点（扶持）学科，省级中医重点专科××个，在建省市共建重点学科××个，优势学科技术水平达到省内领先地位，患者可以在市内享受类似于省级医疗单位的医疗技术服务，反映出学科的技术辐射效应，产生了良好的社会效益和经济效益。全省××个地市中率先开展市级医学科技创新平台建设项目××个，并与省级医疗单位接轨，大大提高了我市医学科技基础研究水平。

3．项目资金落实及使用情况

从总体来看，科技项目资金到位情况良好，科技项目资助资金列入部门预算，并全额配套下拨，单位也按项目要求进行配套，极高的项目资金到位率保障了项目的顺利实施和完成。各单位配套资金的落实，大大降低了财政投入成本，也使科技投入机制日趋完善，财政科技投入的导向作用日趋明显。各项目实行项目负责人法人制，确保项目经费用于科研。

（三）综合评价情况及评价结论

从项目执行情况看，我们认为科教经费项目执行情况良好，主要表现在：①在科教经费奖励政策支持下，各项目单位参与科技教育活动的人员每年递增，科技创新水平不断提高，说明我市的科教经费奖励政策是科学合理的，也体现了财政科技投入的导向作用。②从××××年我市取得的科技立项、获奖及重点学科成绩看，我市公立医院卫生技术水平在快速提高，以满足我市人民群众较高的卫生服务需求，发挥最大的社会效益。③科技项目经费管理规范，科技项目资金到位情况良好，科技项目资助资金列入部门预算，并全额配套下拨，每个项目都实行项目负责人法人制，确保科教经费专款专用。自评工作从项目基本概况、项目预期绩效目标、绩效目标的实施情况、项目结果及效益情况、项目资金落实及使用情况等方面进行了综合评价，评价结果显示：我局××××年卫生科教经费项目绩效自评工作符合要求。

（四）评价发现的问题

①科技经费投入的强度和增长不够理想，尤其是开展重大卫生科技项目（如医学科技创新平台）资助力度不足。②部分科技项目存在达不到合同目标或项目无法完成现象，约束机制不够。③相关科研项目的负责人与财会人员之间的信息沟通不够及时，个别项目承担单位经费开支范围不规范。④科技成果推广应用率有待进一步提高。

（五）相关意见与建议

①建立科学的政府科技投入机制，采取多种形式的政府科技投入。②引入成熟的第三方科技经费审计制度。③进一步完善科技投入绩效评价体系，建立和完善项目管理监督机制。

（二）银行信贷

实验城市农业、中信等银行充分运用本书研究成果进行信贷决策，根据本书研究成果开发信用评价信息软件应用实际，依据软件提示，近5年，对该市各公立医院安全放贷5．2个亿，拒绝贷款1300万元。

（三）经济往来

各类供应商运用本研究成果确定销售信用政策。2008年，对该城市某大型综合性公立医院信用期限由原来的2个月延长到4个月；2010年，该信用政策在该市市直公立医院中全面铺开，大大缓解了各公立医院资金压力，促进公立医院快速发展，实现公立医院与供应商的双赢。

（四）自身管理

借鉴本书研究成果，实验城市公立医院对自身的信用情况进行了评价，从中发现当地公立医院在整体医疗市场环境中的劣势，在内部管理及改革制度、病人满意度、战略实施情况以及结余率方面完成得不够理想，需要采取相应的措施，进一步提高其信用等级。为此，该地市公立医院针对性地采取一些改革措施，并取得了较好的改善效果。

1．通过评价，该地市各公立医院发现自身在整体医疗市场环境中所处的劣势

尤其是医疗质量、服务质量、运营管理、职工激励等方面存在不足，围绕当前短板，于2012年在该省率先试行了地市级公立医院综合改革，改革后“以药养医”机制彻底破除，老百姓“看病难、看病贵”问题缓解，病人满意度提高。该成果已推广应用到该省其他地区。公立医院信用评价结果对实验城市地市级公立医院综合改革指导进程与效果介绍如下。

为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，2009年中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》；2012年3月，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，进一步要求：“积极推进公立医院改革，拓展深化城市公立医院改革。”《该市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》也明确要求：“积极探索公立医院改革，努力缓解看病难、看病贵等问题。”根据该市《十二五规划纲要》要求，借助本书提供的信用评价体系工具，针对所发现的改革短板，该市配套出台了《××市卫生事业发展“十二五”规划》，同步提出了“稳步推进公立医院改革，积极探索医院建设和发展新机制”的任务要求。

据不完全统计，目前全国已经有19个省（区、市）600多家县级医院启动了综合改革试点。针对评价发现的当地公立医院改革短板，2012年9月该市率先在全省乃至全国开始了地市级公立医院改革的破冰之旅，实行以“药品零差价”为核心的地市级公立医院改革。

总体来说，当下国内公立医院改革主要分为以下3种典型模式：陕西的“子长模式”；河南省宜阳县等地为代表的支付方式改革；以实验所在市为代表的取消“以药养医”机制改革，该地改革颇具代表性。

在利用信用评价结果，提出针对性改革意见后，该地市公立医院已经配套先行了以取消“以药养医”机制为核心的综合改革，具体改革内容如下。

例6－4　实验地市公立医院综合改革内容介绍一、总体设计（一）指导思想

以改革促发展，按照“一平二增三提高”（即：调降总量基本平衡，适当增加医疗服务价格和医保基金支付水平，提高市级公立医院活力、辐射力和群众满意度）的总体改革思路，创新体制机制，完善政策措施，取消“以药补医”机制，建立科学有效的市级公立医院运行新机制；破除逐利性行为，维护公立医院公益性；激发运行活力，切实提高市级公立医院服务能力，有效解决城乡居民看病就医的突出问题。

（二）基本原则

本着“政府主导，惠民利民；创新机制，综合推进；积极探索，稳步发展”的原则，强化政府在规划、投入和监管等方面的责任，取消“以药补医”机制，通过采用减少药品费用、调整医疗服务价格、调整医保政策、实施财政补助的“一减两调一补”综合措施，结合实际制订财政投入、价格调整、医保支付、绩效分配、运行机制等具体配套方案，探索改革的有效形式和办法。

（三）实施范围

全市8家市级公立医院均列入综合改革试点，包括一家三级甲等综合性医院、一家二级甲等综合性医院、两家三级甲等专科医院、两家三级乙等专科医院、两家二级乙等专科医院。××县在市区的两家医院按照××县公立医院综合改革试点工作方案同时实施。××区（含市直镇、街道）范围内的所有镇（街道）卫生院同时实施一般诊疗费项目和收费政策。

二、具体内容

（一）取消“以药补医”机制，实行药品零差率销售

除中药饮片外，市级公立医院西药、中成药均按实际进价实行零差率销售。坚持合理用药，严格控制药品收入在医疗收入中的比例、基本药品使用比例和抗菌药物占药品使用比例。

（二）调整医疗服务价格，优化医疗服务的收费结构

按照“总量控制、结构调整”原则，适当提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗服务价格，原则上医疗服务价格补偿率控制在90%左右。其中：⑴取消挂号费，普通门诊诊查费调整为：三甲综合性医院14元／次，三甲专科医院12元／次，三乙、二级医院10元／次。专家门诊诊查费也相应调整。⑵等级护理费原则上上调100%。⑶治疗费原则上上调10%。⑷手术费原则上上调25%，其中技术高端手术上调35%—45%。

（三）发挥医保政策调节作用，引导患者合理就医

调整后的服务价格，原则上通过调整基本医疗保险标准来消化，不实际增加患者的个人负担。其中：普通门诊诊查费由医保全额报销；考虑分级医疗的报销比例，基层医疗机构一般诊疗费也纳入基本医疗保险报销范围；对按规定调整后的诊查费、护理费、床位费、治疗费、手术费等医疗服务价格，纳入基本医疗保险支付范围，按基本医疗保险政策规定报销。同时，改革医疗保险结算制度，实行基本医疗保险费用总额预算管理。

（四）加大财政保障力度，体现政府职责和公立医院的公益性

为提高各家医院的改革积极性，增强其发展后劲，××市政府适当加大对改革医院的投入力度，新增鼓励性补助资金，补助资金每年不少于2000万元，将不再采用直接补助的方法，而是与医院的经营业务指标相挂钩，与医院门诊和住院均次费用、平均住院日、药品比例、基药比例、抗生素消耗比、人均业务量、百元耗材、群众满意度等挂钩，医院内部管理水平及费用控制情况将直接影响可补助金额及效益工资发放总额。

（五）深化运行机制改革，提高医院活力、辐射力和满意度

努力通过现代医院法人治理结构的探索、优化内部运行管理、加强编制和岗位管理、完善绩效考核等途径深化试点医院运行机制改革；通过加大“三名”建设力度、加强卫技人才队伍建设、加强中医药服务能力建设等途径提升试点医院的服务能力；通过严格医疗费用管理、加大医学合作与交流、推进卫生信息化建设、深化支援基层卫生工作等途径加强试点医院的综合管理；通过实施惠民便民措施、加强医德医风建设、优化医疗执业环境等途径全面改善试点医院医疗服务。

三、试行成效

（一）“以药养医”机制彻底破除

医院结余来源由原来的三项缩减为医疗服务与财政补助两项，药品比例明显下降，费用结构明显优化。以2012年9月12日—10月11日一个月的数据统计分析，8家市级医院药品比例明显下降，其中门诊药品比例环比下降2．65个百分点，住院药品比例环比下降4．72个百分点，药品收入占医疗总收入比例环比下降4．17%。8家医院在医疗总收入环比下降4．88%的基础上，医疗服务类收入环比增长2．24%，其中住院医疗服务类收入环比增长4．56%，既保证了医院正常经济运行，也体现了医务人员技术和劳务价值的回归。

（二）老百姓“看病难、看病贵”问题有所缓解

首先，改革前后病人负担基本持平，以2012年9月12日—10月11日一个月的数据统计分析，8家市级医院平均处方值环比下降8．03%。门诊均次费用环比下降0．37%，住院均次费用环比增长0．28%，病人医药费用负担未有增长，基本实现持平。其次，各家医院通过优化服务流程，探索推进“先诊疗，后结算”模式，推进预约挂号诊疗及双向转诊服务，加强便民门诊和双休日及节假日门诊，全面开展优质护理服务，深化完善志工服务、基本医疗保障费用即时结算等制度，切实缓解病人“看病难”问题。

（三）病人满意度有所提高

改革实施后，病人普遍反映良好。由于受满意度测评表回收周期的限制，病人满意度尚无法全面统计，但从已回收的××医院看，该院满意度同比增长了1．4个百分点，从短期内、局部来看，此次医改还是受当地老百姓欢迎的。

四、改革体会

（一）医院执行力决定改革的成效

为确保改革顺利实施，试点医院应紧紧围绕“深化医药卫生体制改革”的目标，坚持以改革促发展，吃透医改精神，积极贯彻落实改革措施，做到改革前充分准备、未雨绸缪，改革中积极实施、稳重有序，改革后总结提高、循序渐进。

（二）“度”的把握决定改革的方向

试点医院应通过医疗与服务质量的改进，进一步提高服务对象对此次改革的满意度；及时调整内部分配方案，进一步提高医务人员对此次改革的认可度；加强内部运营管理，进一步提高医院自身对此次改革的适应度；以明确把握好改革的大方向。

（三）服务品质提升是改革的重点

试点医院还应通过解放护士，实现“被动—主动—感动”的服务方式转变，进行门诊革命，实现“病变—疾病—病人”的服务对象转变，改进便民措施，实现“治愈—帮助—满意”的服务目的转变，以大幅提升医院的服务品质。

（四）财务管理是改革的攻坚力量

财务管理是此次改革的攻坚力量，试点医院财务部门应积极做好相关数据的收集、统计工作，用于明确衡量改革成效；应加强对财务数据的分析、建议，实现改革质量的持续提升；应加强财务管理方面的人、财、物配合，确保改革顺利、有效进展。

（五）协同变革是改革的重要保障

地市级公立医院与县级公立医院、社区卫生院往往空间距离较近、服务半径交叉，不同的补偿机制政策会引来诸多非议，有必要实现当地地市级公立医院与各级医疗机构的同步改革，在医疗服务价格机制、医疗保障政策上实现统一体制、同步推进。

在利用信用评价结果提出针对性改革意见后，该地市公立医院还计划在现有的“药品零差价”改革的基础上，结合地方实际与公立医院特性，探索落实政府办医责任，推进补偿机制改革，控制医疗费用增长，推进政事分开、管办分开，建立现代公立医院管理制度，开展公立医院管理服务创新等方面的改革。进一步丰富与完善该市公立医院综合改革，研究解决本市人民看病难、住院难、看病贵问题，也为该省其他地市公立医院综合改革提供参考。

下一步的改革方向是：在运行机制方面探索建立“药品零差价”后价格、医保、财政等部门的协调联动机制，探索建立现代医院法人治理结构，实行精细化管理，建立与之相适应的绩效考核体系；在服务能力方面探索“三名”建设、加强卫技人员培养；在资源配置方面探索社会资本办医方式；在综合管理方面探索费用控制、技术合作交流、卫生信息化等方面建设；在服务改善方面探索惠民便民措施、优化医疗执业环境等措施。执行过程中注重思想统一、协作落实、舆情支持。

下一步的改革能进一步丰富当前公立医院改革理论与实践，既缓解当前地市级公立医院改革全面性不够的问题，也缓解局部改革适用性不够的问题。

2．通过评价，该地市公立医院发现自身在内部管理及改革制度方面有待提高

尤其是主诊医生负责制这一核心运行模式存在一定的弊端，针对存在的不足，提出一系列修整弥补的措施，具有一定的实践指导意义。根据公立医院信用评价结果对实验城市公立医院核心运行模式——主诊医师负责制的完善与推进成效介绍如下。

例6－5　实验地市公立医院主诊医师负责制改革内容介绍

当前，医疗技术的突飞猛进，医疗服务的产业化，医疗需求的个性化、多变化，以及医疗机构的多元化和特色化，使医疗服务市场的竞争日趋激烈，医院全球性竞争进程加快，外部环境的不确定性程度加深，给医院带来了巨大的冲击。如何寻求一条自强自立、持续发展之路是各级医院不断为之探求的。目前，我国的许多医院均陆续实施了主诊医师负责制这项改革措施，取得了阶段性的巨大成效。但同时，在主诊医师负责制改革的进程中也逐渐暴露出了一些不足之处。这就有必要提出来并寻找修整弥补的措施。

一、主诊医师负责制实施以来取得了阶段性的成效

（一）体现“以病人为中心”的宗旨

主诊医师负责制充分强调“病人选择医生”这一前提，以满足病人的自主权与就医的心理需求为出发点，赋予病人自主择医的权利，提高了病人的就医安全感以及对医务人员的信任感和对医疗服务的满意程度。诊疗组往往全面负责并实施患者的接诊、住院、诊疗操作（包括手术等）及出院随访等工作，这样医生与患者之间能更加直接地一对一地开展诊治活动，有利于病人与医务人员的心理沟通，有利于改善医患关系。

（二）医院闯出了一条自我发展的道路

诊疗小组的设立，使医院内部引入了市场竞争机制，医院的综合实力在短时间内明显增强，医院逐步向更大、更强、更壮的方向快速发展。以国内最早实施这项措施的浙江省邵逸夫医院为例：该医院已获得了连续若干年的持续高速发展，建院10年后，年业务收入是建院3年时的3．5倍、年门诊人次是建院3年时的2．7倍、出院病人数是建院3年时的2．6倍、平均住院日仅11天、药品比例仅38%，主诊医师负责制给该医院带来了勃勃生机。

（三）充分调动了医务人员的工作积极性

实施主诊医师负责制改革与之相配套的分配制度体现了多劳多得、优劳优酬的原则，最大限度地挖掘出了个人的工作潜能，使医务人员以最大的工作热情投入到诊疗活动当中，从根本上改进了服务质量和服务作风，病人满意度普遍提高。以浙江省某地区十大医院病人满意度测评为例，改革后的病人满意度平均值比改革前提高了12个百分点，“红包”“回扣”等行业不正之风也在病人的监督与比较中逐渐消失。

二、主诊医师负责制实施过程中也存在着一些弊端

（一）不利于卫生人力资源的合理利用

组间忙闲不均，不利于卫生人力资源的合理利用。经过一段时间的运行后，组与组之间的忙闲差距逐渐拉大，而且随着病人从众心理的推移，组间的差距会有加大的趋势。忙的组无暇顾及医疗质量细节，出现医疗缺陷；空的组却白白浪费了一套人力资源，同时组内人员也得不到进一步的实践锻炼与提高，在诊疗水平上拉开了档次。

（二）医疗缺陷隐患相对加大

诊疗思维往往局限于某个主诊医师或小组内若干成员，医疗缺陷隐患相对加大。过度的运用Attending制，使组间界限划分过于明晰，而中国传统的知识分子有一个致命的心理缺陷就是不愿向竞争对手请教。久而久之，形成各自为政、画地为牢的局面，同行之间得不到交流与互补，整个医院在无形之中被划分成一个个小诊所的简单集合体，殊不知这是以主诊医师必须是“全才”为出发点的。但人无完人啊，全面掌握所有医疗知识的医生是没有的。所以各个组往往仅局限于自己的专业范围、局限于自己狭隘的诊疗思维来考虑病情，较难放眼患者整体来考虑问题，那么医疗缺陷隐患中的“煮青蛙现象”也就在不知不觉中产生了。

（三）人际关系易出现紧张局面

引入竞争机制的同时也会产生一些副作用，比如说人际关系的紧张。主诊医师负责制改革创造了一种能者上、庸者下的健康向上的竞争气氛，但同时也会使个别医务人员生怕对方超过自己而放弃互助合作，甚至贬低他人、抬高自己，只在乎自己的利益而忽略集体的整体利益。医务人员之间、组间、科间协作存在一些阻力。

（四）医院长远发展会受影响

医院的长远发展会受到一些影响。主诊医师负责制改革在短期内给医院带来了巨大的经济效益与社会效益，同时配套的分配制度也使医务人员过度抓住现有机遇努力从事临床工作，却没有更多的精力去搞科研、谈发展；年轻的医生们留恋现有的优惠待遇而不出去学习更新的知识；激烈的竞争与医患之间的矛盾使医生不敢大胆地运用新技术。科研进步的速度有所减缓，长此以往，会严重影响到医院的长远发展乃至生存。

三、对策

对于改革以后产生的新弊端，人们的习惯性思维往往是用一系列制度、一些规定等强制性手段去约束，但强烈的纠正措施往往会导致另一种弊端的产生。由此主张采用引导的方式，通过一段时间的自主吸收后，实现原有改革措施机制内的自然消化与完善。

（一）充分运用资本经营手段，尤其是人力资源资本

把诊疗组的人力资源看成是可以增值的活化资本，通过优化配置和动态调整等多种形式进行有效运作，以最大限度地实现资本增值。

1．允许各诊疗组之间兼并与被兼并，实现横向一体化。效益好的诊疗组允许扩大生产，实现规模经济，甚至允许兼并到科内就剩一个诊疗组，只要该组能达到一个新的平衡，就实现了一个从诊疗组平稳过渡到“类科室诊疗组”的过程，而这种“类科室诊疗组”可以集诊疗组与科室两种管理模式的优点于一身。

2．允许科间在自愿的前提下，相关诊疗组之间强强联合，建立联营诊疗组，实现纵向一体化。更便于互相输送专科病人，病人也可以享受内外科结合或中、西医结合一条龙服务。以打造出一艘艘院内的“小航母”，提高专业整体效应；充分发挥各人的长处，扬长避短、优势互补，提高人力资源的有效配置；简化病人就医流程，提高医院整体竞争实力；同时跨科之间的科研合作也就相对较易了。

（二）设立首席主诊医师制

通过资格审查、面试、笔试聘任一定数量的首席主诊医师，赋予相应的人员使用权、医疗管理权，技术决策权、经营管理权、肩负起教学及科研、学科建设和人才培养、经营管理目标、医疗质量和医疗安全等责任，通过月度、年度考核，切实弥补现有主诊医师负责制的不足。充分调动和发挥首席主诊医师的特长与积极性，使其能综合地考虑学科发展，结合科室整体经济效益、把握医疗市场需求命脉来确定本科室的发展方向，发挥好“领头羊”的作用；充分体现首席主诊医师的奉献精神，通过言传身教不断培养年轻医护人员，鼓励外出进修学习与参加学术交流，要求他们在专业领域内不断突破，养成良好的学术氛围，从而提高科室的整体业务水平；抓住中国知识分子仅折服于技术远高于本人水准者的这种心理，使各级医务人员紧紧围绕在德高望重的首席主诊医师周围，孜孜不倦地学习与工作，使整个科室产生强大的合力，最大限度地发挥出科室的整体潜能；首席主诊医师对医疗质量全面把关，充分保障了医疗安全，也真正体现了医院的整体实力。

（三）继续做足“分配”这篇文章

分配是最简捷最有效的刺激手段之一，可以继续做足“分配”这篇文章。(www.chuimin.cn)

1．对科研成果要重奖，但更注重于奖励的“艺术性”。可将年终的科技成果奖部分分解到科研过程中发放，不断地刺激所在诊疗组与周边诊疗组。那么同样效益的情况下，搞科研的诊疗组每月薪金就明显高于另一个组，以此对两个组均有刺激作用。

2．实行协作病例的有偿提供。对于开展课题缺少案例的，可报医院相关职能科室核实后向全院甚至兄弟医院公布，寻求协作，采用所需试验的新技术新方法或提供合适病例，有偿费用由医院与接受案例诊疗组共同承担，支付给提供协作案例的诊疗组。实现课题协作范围的极大扩展。

3．鼓励带高薪进修，但不是泛指，仅指学成后能立即动手开展新技术新方法的。一般进修人员仅享受较低的进修补贴标准，但如果外出进修回来后能立即运用到临床开展新技术新方法的，可补足高额薪金，以解决进修期间收入较低的后顾之忧，同时能促进其学以致用，迅速推动新技术的产业化进程。

4．继续鼓励大胆创新。对因实施科研、开展新技术新方法导致的医疗风险由医院全额承担，以极大地推动理论成果的实际运用。

（四）设立专职科研诊疗组

设立专职科研诊疗组，配套相应的特殊分配方式。经竞聘后设立业务诊疗组与科研诊疗组（或科研员），业务诊疗组即为原有从事临床诊疗活动的诊疗组，科研诊疗组（科研员）以科研为主，年初必须有较高水准的科研成果目标。科研组（科研员）按月获得同级人员平均薪金的1／2，年底科研获得预期成果后获得余下的1／2，成果较大的再奖励。科研组允许收治病人，为科研成果提供所需案例，如根据实际效益计算所得的薪金高于平均薪金的，按实发放。科研进度接受相关职能部门的定期检查，如科研项目成果无望，可在科研进程的1／2以前申请放弃，转为业务诊疗组，但不再补发余下进程的薪金。这样，才能保证科研力量的充足与有效，才能拿出高质量的成果来。

（五）大力倡导医院文化

医院一年的发展靠领导，三年的发展靠制度，十年的发展靠文化。医院的发展有赖于文化生生不息的延续。

1．建设学习型医院。随着知识经济的到来，个人的力量越来越小，更多的成果是依靠“集体大脑”，人才将以一种集合体的方式体现出来，这就要求在个人学习和团体学习的基础上，采用互动、相互咨询、反馈等方法形成组织学习的方式，其效果将大大超过个人学习的总和，同时积极把握学习型组织的五项修炼：追求自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、参与团队精神、推动系统思考。

2．“以人为本”是关键，我们要强调尊重职工，给每个人以实现自身价值和展示才能的舞台，做到人尽其才，而且注重贡献决定分配，激励先进、鞭策落后，形成奋发向上的氛围；医院要有自己的发展目标和发展战略，让职工对医院的前途有一个明确和良好的预期，努力培养职工与医院同呼吸、共命运的价值观，增强职工的主人翁意识，在集体智慧中实现个人价值，体现医院文化的系统性，全员参与、全员收益，从而促进医院健康快速地向前发展。

3．通过评价，该地市公立医院发现自身在病人满意度这一指标上分值不够高

从而提示该医院必须从改善服务流程、体现患者需求的角度出发，进一步提高医疗服务质量。

通过对实验地市公立医院信用评价，我们认为该地市公立医院的窗口服务尚有待于进一步提高，其中出院服务流程改造是突破口。根据公立医院信用评价结果对实验地市公立医院完善窗口服务——试行床边结账探索及初步成效介绍如下。

例6－6　实验地市公立医院床边结账制改革成效对比介绍

简化服务流程、方便患者就诊、切实缓解“看病难”的问题，是当前各级医疗管理者致力解决的重大问题。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》中也明确指出：“应以病人为中心大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，方便群众就医。”为此，该地市某公立医院推出了出院患者床边结账服务，在个别科室进行试点运行，探索优化服务流程的途径。在试行实践的基础上，通过探讨床边结账与传统结账方式的结算复杂程度，运用定性与定量分析方法，比较两者在流程改造中的成效，为相关管理者在优化流程中的决策提供参考依据。

一、资料与方法（一）资料来源

本研究抽取了2011年12月—2012年5月地市某公立医院肝胆外科（一）、（二）病区所有出院患者共1725例进行跟踪调查。其中剔除因欠款逃逸、医疗纠纷、信任不足、资料不全、中途取消、事先完成等原因而无须办理出院手续的患者，同时为便于统计对比，今日出院患者也未列入本次调查对比范围，实际参与本次调查研究的患者共1359例。

（二）研究方法

所有出院患者以属地原则分为两组：一组为肝胆外科（一）区患者，共663例接受调查，试行床边结账流程；另一组为肝胆外科（二）区患者，共696例接受调查，仍沿用传统的出院结账流程。两组出院患者结算复杂程度，即结算方式、总量大小、费用结构间差异均无统计学意义（P＞0．05，见表6－3）。

表6－3　两组出院患者结算复杂程度对比

实行床边结账的做法是：办理今日出院（明日出院）的，病区护士于当天12：00 （17：00）前，将出院患者名单通报收费结算中心；收费结算中心及时审核费用；于16：00（次日8：00）左右电话通知患者或其家属，请准备好预交款收据和补缴钱款；16：30（次日8：30）左右收费员随带正式发票、费用清单、保险箱、验钞机、刷卡机等必要工具，在巡回保安的陪同下到床边办理出院手续。具体操作流程见图6－1。

图6－1　床边结账流程图

（三）研究指标

本研究的关键性指标包括：

1．服务满意度。以该地市某公立医院现有的出院患者满意度调查表为载体，对两组出院患者进行出院随访，分别回收有效调查表237份和273份，有效回收率分别为35．7%和39．2%，达到调查工具要求的30%。

2．总等候时间。明日出院患者以次日8：00开始到出院手续办理完毕为统计时间段，包括患者或其家属因窗口办理人员较多在病房等候的时间，时间计算单位为分钟。

3．人力资源需求。以每日的人力资源配备需求为研究对象，记录每天为接受调查的出院患者办理出院手续的工时数，时间计算单位为分钟，计算平均数。

4．漏费人次。以出院患者中出现出院后费用漏记现象的患者数为分析对象。

5．综合安全系数。不同的结账流程，收费结算中心与患者及其家属的资金安全风险不同、事件发生概率也不同。结合文献比较、问卷调查等方式，采用Delphi法与层次分析法（AHP）相结合的方法确定指标权重，构建综合安全系数评价指标体系，以评价两组出院患者综合安全系数。

（四）统计学方法

采用SPSS　13．0软件包进行统计学分析，计量资料采用（－x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准取P＜0．05。

二、结果

（一）两组出院患者的三项指标比较结果

服务满意度方面，床边结账组明显高于传统结账组；患者总等候时间方面，床边结账组明显低于传统结账组；人力资源需求方面，床边结账组略高于传统结账组。三项指标比较，差异均有统计学意义（P＜0．05，见表6－4）。

表6－4　两组出院患者三项指标比较

（二）漏费人次

床边结账组有1例漏费现象，原因是病区护士站将1例明日出院患者信息错发成今日出院，导致费用提前结算。随着操作熟练程度的进一步提高，此类现象会逐渐减少。传统结账组出现2例漏费患者。

（三）综合安全系数

通过综合评价，床边结账组为89分，传统结账组为81分，床边结账组综合安全系数明显高于传统结账组。

（四）结果

在人力资源需求略有增长的前提下，流程改造总体成效床边结账组明显优于传统结账组。

三、讨论

（一）优势与不足

实行床边结账模式，打破了传统结算模式，实现服务窗口的“前移”，创新了医疗服务流程，实现了流程的简化并缩短等候时间。提高了患者满意度，以医务人员的“小麻烦”换来患者及其家属的“大方便”。体现了工作的条理化与系统化，还降低了安全管理成本，医院漏费情况明显减少，资金管理安全性提高。但是，床边结账模式毕竟是一项新兴事物，尚有许多有待于提高的地方，如认知度的进一步引导、保障工作的进一步加强、由点到面的进一步推进等，需要我们在今后的实践过程中不断摸索改进。

（二）体会与建议

通过床边结账模式的实际试行与成效对比分析，我们认为：

1．支持有力、管理合理是基础。首先，医院管理者需要高度重视，成立改革领导小组，对此项流程改造给予充分的责、权、利；其次，加强资源配置，高峰期人员相对紧缺时，及时推出错时服务或由楼层秘书分担部分前台工作；最后，由于改革是一个不断探索、发现与改进的过程，实行者应注重把握循序渐进、由点到面的原则。

2．知情同意、尊重意愿是前提。知情同意是患者及其家属的权利，无论是试行还是推广阶段，均应注重医患沟通，充分告知此项流程改造的目的、意义、程序、结果、优点与不足等。尤其是入院前应履行告知义务，入院时应在《病人入院须知》中明确服务流程与意义，实施时应告知各环节的用途，实施后做好流程释疑工作。同时，应充分尊重服务对象及其家属的选择权，赋予自主选择出院方式的权利，但是对无家属陪同或行动不便的患者则予以重点关注、优先实施。

3．注重细节、以小见大是关键。细节决定成败，改革成功的关键是细节。试行之初，我们发现配合实行床边结账的患者及其家属并不多，相当一部分的原因是担心费用被冒领、个人信息保密度下降、财务工作人员私吞钱财等问题。为此，我们及时推出了亮证服务、密码设置与监督机制，即在各楼层公示收费人员照片与工号，收费人员在服务过程中亮证上岗、支付过程中凭密码结算、出院发票递交前经护士站签章，使此项服务的信任度逐渐上升，参与试行的患者及其家属逐渐增多。

4．默契配合、功能整合是保证。实行床边结账，不仅仅是收费结算中心的工作，更需要高层管理者、宣传部门、住院注册处、临床医生、病区护士、信息中心等各环节的默契配合，实现各部门的无缝连接，才能充分保障此项改革发挥成效。因此，我们建议应进一步加强组织功能整合工作，优化管理流程，提高改革效率与效果。

5．广为宣传、转变意识是手段。患者及其家属来源于社会，其文化背景、观念层次参差不齐，对医院流程改革的接受程度也不同，因此配合程度也会存在一定的差异，转变服务对象观念曾一度成为推广此项改革的瓶颈。医院尤其应注重宣传，使服务对象及其家属对这一新生事物，实现从初步了解到逐渐接受、到尝试使用、到主动欢迎、到最后基本习惯的转变过程，推进改革向纵深发展。

6．积累经验、逐步完善是方向。针对床边结账组人力资源需求略高的问题，我们认为，出院前费用审核工作可以提前进行，集中在中班（夜班）工作强度相对较低的时间段完成，以利于人力资源利用效率的提高，这样床边结账方式的人力资源需求甚至会低于传统结账方式。

4．通过评价，该地市公立医院发现自身在战略实施情况方面有待提高

尤其是战略设计方案规划中，有关医院目的和使命、战略环境分析、总体战略、战略规划战略实施等方面有待于系统完善与提高。根据公立医院信用评价结果对实验地市某公立医院战略实施情况的完善——战略设计方案完善版介绍如下。

例6－7　实验地市公立医院战略设计方案完善介绍

××市人民医院战略设计方案（完善稿）

一、医院背景

××市人民医院于1942年创建于浙江××，一九四五年十一月移址××后，很快成为当时颇有影响力的“浙江省立××医院”。经过70年的发展建设，现在已经是××市规模最大、设备最齐、技术力量最强的综合性三级甲等医院。经过几代人、几千名职工的共同奋斗，解除了数以千计患者的病魔之苦，挽救了成千上万名危在旦夕的患者生命；同时承担了大量的临床教学、科研及抢险救灾、出国下乡、爱国卫生、计划生育等社会医疗任务，做出了其应有的巨大贡献。尤其是近几年来，医院大量引进先进技术与设备，扩大服务范围，开展新技术新项目，大大提高了医疗服务质量，直接造福于当地百姓，赢得了广大人民群众的信赖。

目前，××市人民医院已是一家拥有1500张床位、近一千多名职工的三级甲等综合性医院，无论是业务量还是工作人数均占当地卫生界的一半左右，作为当地最大的事业单位，特别是近几年，经过了各方面的改革，管理上实现了前所未有的大的突破。

二、医院的目标和使命

以“病人满意”作为医院的目标，利用有限的卫生资源，最大限度地满足病人的需求，不断提高医疗质量以及医院的知名度和信誉度，提高自身医疗水平，以开发新的医疗市场、提高医疗质量，最终实现社会与经济效益的双赢。

三、战略环境分析

医院在正确地制定战略目标和达成这些目标的战略之前，必须对医院的外部环境和内部环境进行分析，做到“知己知彼”。以下将从外部环境和内部环境两个方面进行分析：

（一）医院外部环境分析：

1．医疗行业竞争主要力量

在竞争对手、新加入者的威胁、供应商和患者的讨价还价能力以及替代者的威胁之中，这些控制医疗行业竞争的主要力量在于争取有利位置。

（1）在竞争对手中争取有利位置。下列几家医院构成了当地医疗行业的主要竞争对手：××市人民医院、××市妇幼保健医院、××市中医院、××市第五人民医院、××市第二人民医院、××市口腔医院、××市第六人民医院。

××市妇幼保健医院经过近几年的改革，全面改善了就医与办公场所等硬件，以更优质、高效的服务吸引了广大妇女儿童患者，具有的专科专治特点几乎垄断了市区的孕妇分娩及大部分妇科病源，目前儿童医院的建设已列入了当地“十二五”规划，发展前景广阔。

××市中医院因为国人信赖中医，受广大患者、特别是老年患者的青睐与信任。

××市第五人民医院是一家以专业为特点的相对综合性医院，因为规模相对较小，转位比较灵活，曾一度搞活体制，取得了不可低估的成绩，目前已完成了股份制的改造，在新医药卫生体制改革形势下，具有相当的潜质。

××市口腔医院因为专病专治的特点，分流了相当一部分的口腔科病人，该院将计划新建并增设住院床位，其口腔市场分割能力将进一步加强。

以××市第六人民医院为母体，市区城南将新建一所规模较大的三级综合性医院，由××市人民政府投资建设，基本建设投资规模6亿元，占地120亩，建筑面积占地11万平方米，住院大楼18－22层，将成为××市第二家三级甲等综合性医院，是绍兴市重点工程，届时将截流大量病源，同时筑巢引凤，挖走市区相当一批医疗及管理人才。各医院之间的竞争，关键是人才的竞争，将对××市人民医院有较大的冲击。

（2）新加入者的威胁。已有的竞争格局将极力排斥新加入者。先期项目成本以及高精尖技术人才的投资将是巨大的，风险较高。在患者的买方市场中，风险日益加大，来自各方的压力较重。

（3）供应商的讨价还价能力。我国加入WTO后，大量高质量非国产的器材、设备、药品将冲入国门，会大大影响以仿制为主的国产器材、设备、药品市场，同时波及所在医院的收入与成本。

（4）患者的讨价还价能力。为了吸引患者，提高满意度，各家医院竞相改善服务。相当一部分患者家属抓住医疗缺陷不放，医院将承担一部分医药费免单与医疗赔偿损失。“看病难、看病贵”呼声持续不落，使部分患者害怕看病。患者自我保健意识加强，普通小病能自己买药解决。

2．环境监测与预测

（1）经济环境。下岗人员增多，带动医疗消费意愿有所下降。我国加入WTO后药品市场波动、医改下“药品零差价”改革，将较大程度上影响所在医院的经济状况。

（2）政治环境。医保政策的出台与完善，将影响到市场分割与就诊需求。“总量控制、结构调整”继续发挥它的巨大作用。医改下“药品零差价”改革，将直接改变所在医院的收入结构，“以药养医”机制彻底破除。

3．××人民医院的SWOT分析

（1）医院在外部环境分析的基础上，可以得出以下的SWOT分析。

优势：××市人民医院是当地规模最大的医院。医院收益连年刷新，医院推行绩效工资制改革、公立医院综合改革，工作效率提高、技术服务提升，业务组合较好，具有较强的综合性，在各学科中均有长足发展。医院尝试实施纵向一体化，与上市公司××股份有限公司有着长期的业务往来并达成关联方交易。××市人民医院成功地与有关方合作，使服务日趋多样化，引进先进技术，更新技术并提高产品质量。在科研方面有着迅猛进展，获得累累硕果，并充分运用到实践中去，收到较好的社会与经济效益。

劣势：由于树大根深，××市人民医院存在许多历史遗留问题，各方面转变存在一定的迟钝性。因体制原因，无法过多地对人员进行“瘦身”，使医院将过多的经费花费在人员以及所带来的消耗上。由于曾一度追求“大而全”，使许多无明显效益的部门长期存在。医疗缺陷代价日益增高，风险日益加大。

机遇：××市人民医院在持续不断地摸索成本控制并日益完善，与社会医疗点建立网络裙带，与上级医院建立纵向合作联系，有助于共同发展。后勤社会化服务的改革减轻了医院的负担，有利于医院轻装上阵。医药卫生体制尤其是公立医院综合改革既是机遇也是挑战。

威胁：社会资本进入医疗行业，各兄弟医院之间的激烈竞争，使所在医院面临着严峻的挑战。营利性与非营利性医院的划分，可能使所在医院产生一定的惰性。

（2）医院内部环境分析。

财务状况：近几年，××市人民医院已还清了所有基建债务，银行存款日益增长。10年来，医疗收入增长5倍，结余保持稳步提升，职工收入“芝麻开花节节高”。业务状况良好，医院信用状况较好，信用等级较高。

技术水平及竞争地位：××市人民医院各方面技术水平均处于××地区领先地位，市场占有率高，并且分散。各部门通力合作，积极发挥团队协作精神。医院花大力鼓励科技创新，科研成果丰硕。

资产状况：目前，××市人民医院医疗用房充分利用，床位利用率基本保持在100%左右，充分利用了现有的卫生资源。医院承担并利用着全市最主要的医疗急救及急诊资源。医院现有设备囊括了全市最先进的设备，并且利用率极高。

营销能力：××市人民医院日患者流量极高，门庭若市，医院最大限度地满足患者需求，设立导医、志工、医患关系促进处，开创床边结账、就诊“一卡通”服务，及时解决问题，并建立一系列出院回访及病人满意度测评工作。

研究与开发能力：××市人民医院花大力鼓励科研创新，设立科教基金，建立快捷绿色通道，鼓励创新。

管理人员的数量及素质：××市人民医院定期进行中层干部招聘，实行干部“能者上、庸者下”的管理机制，确实让一部分有学历、有能力的年轻干部脱颖而出，并不断进行考核，激励管理人员不断提高自身素质。

员工的数量及素质：用严格的奖惩制度衡量与监督每一位员工，充分考核与激励，与晋升、绩效工资全面挂钩。

根据医院内部分析确定优势和劣势。①优势。财务状况：营利性、收益性、市场份额；技术水平：心脏、肿瘤、普外；医疗设施及设备：较高的医疗技术。②劣势。财务状况：医疗收入及成本；营销：竞争者日益增多；医疗活动状况：广大医务人员的劳务技术有待于进一步体现。

四、总体战略

转变观念，进行管理创新、制度创新、科技创新，进一步完善和深化已进行的人事分配制度改革、公立医院综合改革，遵循“以病人为中心、以质量为核心”的医院工作宗旨，以满足患者的健康需求为准则，以质量改进、科技创新为立院、兴院之本，强化科学管理，提高医院可持续发展能力。做到：“突出一个主题，抓住两个重点，实现三个目标，坚持四个到位。”

突出一个主题——以满足患者的健康需求为准则。

抓住两个重点——科技创新与质量改进。

实现三个目标——投诉、缺陷率下降，实际满意率提高、综合满意率达标，全院无医疗事故及责任性严重差错。

坚持四个到位——制度到位、执行行为规范到位、素质教育到位、医疗服务到位。

五、战略规划

1．稳定发展战略

由于采用稳定发展战略能够保持战略的连续性，不会由于战略的突然改变而引起医院在资源分配、组织机构、管理技能等方面有较大的变动，保持所在医院的平稳发展，根据所在医院目前的状况，应采取稳定发展战略为主，以求稳定、茁壮地发展。着重于改善医院内部的经营管理，走内涵性发展的道路。

稳定发展战略有：

（1）医疗服务平衡战略。医院医疗服务平衡战略，就是将医院经营的全部医疗服务，按其对医院发展的战略地位不同，划分为4类：第一类为拳头项目。拳头项目在医院当前收入中占有主要部分，并且可以为医院带来较大的影响，对于拳头项目，医院应采取集中资金、人力、物力，努力扩大经营。例如：心脏科、肿瘤科、普外科。第二类为发展中项目，发展中项目的特点是目前服务量不大，但收入具有很大潜力，这类项目，医院应通过适当扩大宣传，给予扶植。例如：心脏介入手术等。第三类项目为战略项目，战略项目是医院寄托希望而赋予特殊地位的项目，这种项目有很大的发展前景，但目前收入并不高，医院为了与其他医院竞争，而特急配置的项目。第四类为相关项目，相关项目是为配合拳头项目和发展项目而准备的辅助项目，对该类项目，医院应采取维持战略。例如：小儿内科、小儿外科。

（2）医院经营机会战略。医院经营机会战略是根据医院环境的变化趋势，寻找医院经营机会。并通过经营机会的利用，促进医院发展战略。医院经营环境的变化，会给医院经营活动带来威胁，但同时，也会为医院提供机会，适时利用经营机会，求得医院发展，是一条主要的经营战略。例如：公立医院综合改革、床边结账、收费“一卡通”服务等。

2．医院在采取稳定发展战略的同时，应不时地注重采用适当的发展战略

（1）综合经营战略。根据××市人民医院现有环境和实力的分析，在原有经营的基础上，实行多元化、多功能、多种经营、多种服务方式的开放式经营战略。

可实行同心多元化。以主营医疗项目为轴心，利用主营医疗项目的优势和特长，向外扩散与主营医疗项目相关联的其他医疗项目。例如：美容整形。

可实行水平多元化。即为稳定现有的患者，发展同现有业务无关的新业务，为患者增加新服务，可以利用医院的知名度和信誉度为新业务打开市场。例如：保健、康复服务。

可实行垂直多元化。以医疗经营为主，兼做教育、研究。例如：卫生系统医学教育中心、住院医师规范化培训基地等。

（2）重点服务战略。医院集中力量为某些特定的患者服务，或是重点经营特殊医疗服务，或是提供特殊的劳务性服务。例如：开设外宾病房。可以使医院在竞争中处于有利地位，以优质服务赢得患者，增强竞争力。

（3）联合经营战略。这是一种为实现医院经营战略目标，与有关医院和单位就某些经营活动进行统一协调和谋划的战略，是医院在经济联合的基础上，与某些医院本着自愿互利的原则，实行联合的经营战略，可分为紧密型联合战略、半紧密型联合战略和松散型联合战略。可以使双方医院之间取长补短，发挥优势，扩大经营能力，满足患者需求。

3．××市人民医院的工作思路是“突出一个主题，抓住两个重点，实现三个目标，坚持四个到位”

（1）突出一个主题——以满足患者的健康需求为准则。

以病人为中心，质量为核心，是医院全部工作的出发点和归宿，是医院管理行为的思想准则和价值取向。医院应紧紧扣住以病人为中心，“一切为病人，为一切病人，为病人一切”，以此来推动所在医院的各项工作。

简化医疗流程，坚持协调、高效、安全的基本原则，改革不符合患者需求的医疗工作流程，从患者到医院就医的每一个细小步骤开始，使医疗运行的各个环节形成紧密的管理链，让他们感到安全、方便、舒适、温馨。

实行病人选医生，通过市场机制来强化医疗队伍的竞争，以达到优胜劣汰的目的，并与实行岗位目标责任制、人事分配制度改革、后备人才培养三者相结合，从门诊试行逐步推广到全院。

病人服务无小事。根据广大群众对医疗服务多层次、多样性的需求，树立“满足病人的需求就是我们的追求”的服务理念。尊重病人从小事做起，设身处地为病人着想，及时沟通并争取相互理解和配合。

（2）抓住两个重点——科技创新与质量改进。

科技创新。科技发展战略要围绕一根主轴（课题、成果、应用）、三大要素（人才、学科、基础设施）展开。实行课题法人管理制，进一步明确责、权、利，鼓励早出成果，建立快捷通道，尽力提供条件。各科积极开展临床医学科研和新技术新项目，加快前沿技术跟踪的步伐，保证科研项目的高水平和高效能。在建立有关协作关系的基础上，继续构筑不同形式的横向合作关系，加强重点学科的目标管理，实行优胜劣汰的竞争机制。加快专业细化的进程，中青年卫技人员要成为科技创新的主力军。

加快人才培养。医院的竞争归根到底是人才的竞争。人才是兴院之本，要把人才培养作为科技发展的第一要素，贯彻以内部培养为主、引进为辅的原则。到× ×××年为止，35周岁以下的临床医师必须达到××以上学历，30周岁以下的医技、护理人员必须达到××以上学历。人才培养规范化。对住院医师不同时期进行不同内容的培训，并进行严格考核，提高“三基”水平、临床思维和动手能力，中级以上医师必须有明确的主攻方向，人人都有自己的专业特长。对35周岁以下副高级医务人员进行规范化培训，发挥三级质量管理的中坚把关作用。制订定向培养计划，选送人才到国内外大医院定向进修，逐步形成和推出自己的拳头产品。

改进医疗质量，保障患者安全。质量是医院的生命，加强质量管理，只有硬的一手，没有软的一手，全面提高工作质量是医院吸引病人的关键所在。强化质量意识，提高自我保护能力。进一步明确院科两级岗位责任，相关责任人逐级负责，主任医师是医疗业务把关者，主治医师是医疗业务的主力军，住院医师是医疗业务最直接的实施者，实行质量责任制和追究制。以预防和降低医疗缺陷为中心，加大质量百分否决的广度和力度。加强以重点病人管理为龙头，抓好三级查房、医疗缺陷管理、专科收治等制度的落实，把科室自查自纠作为质量管理的重要环节。

开展质量成本核算，树立“100－1＝0”的现代质量观，讲究一次合格率。

继续加强整体化护理，实施责任护士竞聘上岗，进一步完善护理流程，提高整体护理质量，减少护理书写量，把护士还给病人。

（3）实现三个目标：投诉缺陷率下降，实际满意率和综合满意度提高，全年无医疗事故及责任性严重差错。

力争使每一位病人均能获得一个满意的结果，以病人的立场来审视各项工作是否到位，把病人对医院质量、服务、收费等满意不满意、高兴不高兴、欢迎不欢迎作为评价医院科学管理、运行机制等方面的标准。加大执行制度的力度，使各项工作有章可循，形成以法治院的环境。加强医患沟通，严防缺陷、差错的发生，并从中吸取教训。扩展外延，充实内涵，完善满意度测评体系，强调投诉不出科、纠纷不出院，杜绝生、冷、硬、推、拖现象，尊重病人的知情权、隐私权和选择权。对投诉、缺陷要坚持“四个不漏”和“四个不放过”原则。

（4）坚持四个到位。一是制度到位。抓制度落实要持之以恒，切实遵循PDCA循环管理，及时分析反馈，落实整改。二是执行行为规范到位。强化自我管理意识，使每位职工负有切实的责任感，行为规范要符合社会、服务对象、单位的需要。三是素质教育到位。进行全员礼仪教育和法制教育。四是服务到位。增加病人对医院的信任感、就医方便感、医疗安全感和服务舒适感。

提高可持续发展潜力。一是深化改革，强化激励，进一步完善绩效工资制度改革，体现多劳多得、优劳优酬的分配原则。正面引导、加强聘后管理，把三级动态竞争用工制度和末位淘汰制结合起来，优化人力资源，通过制度回头看，不断提高科学管理水平。二是根据医疗集团化、科室中心化发展趋势，对科室建制结构进行调整，对医疗集团化进行探索，在一定基础上进行实践。三是主动适应医药卫生体制改革，不折不扣地执行“药品零差价”，提升服务品质，实行优质、高效、低耗的运行机制，合理用药、合理检查，发展外延，争取更多的市场边缘来源。四是走出医院，加强社区和急救服务。积极开展健康检查、保健咨询、保健指导、家庭护理及康复等服务项目，建立有效的双向转诊制度，努力将“小病在社区”与“大病进医院”融为一体，加强急救医务力量。五是后勤系统实行市场化运作和企业化管理。六是继续实施“阳光工程”，抓好物资招标采购工作。七是加强硬件建设，分步分期实施医院总体规划，加强院内信息系统的开发。八是加强干部的自身建设。九是加强医院宣传，树立良好形象，提高医院在社会公众中的美誉度和信任度。

六、战略实施中的某些具体问题

战略实施中难免还会存在着有待于进一步解决的问题。例如：以病人为中心的服务尚须加强，尤其是窗口部门的服务质量需进一步提高；质量意识尚待加强，质量责任有待强化；学术氛围有待加强，正确处理好工作、学习和娱乐的关系；专业对口培养工作尚须加强，职工进修应避免近亲繁殖；干部有待进一步提高进取心和危机感；成本运营和经营过程有待进一步优化；对外宣传有待进一步的提高等。这些在战略实施过程中均有待于进一步完善和提高。

5．通过评价，该地市公立医院发现自身结余率相对偏低

其中主要原因是一些成本项目控制乏力，医院精细化管理程度不够。公立医院信用评价结果对促进实验地市公立医院加强成本控制、提高管理效益的方式与成效——医院成本核算体系的建立及应用介绍如下。

例6－8　实验地市公立医院成本核算体系及应用介绍

一、医院成本核算体系的建立

医院成本核算体系的建立需要明确医院成本的基本概念、核算程序、核算内容及结论分析4个方面的内容。

（一）医院成本的基本概念

医院成本是医院在医疗服务过程中发生的各种消耗或支出，按成本与业务量的依存关系，可将成本划分为变动成本与固定成本。成本核算方法分基本方法与辅助方法，在医院成本核算中均广泛地采用。

（二）医院成本核算的程序

医院成本的核算分为7个程序。

1．组织机构的建立

成立成本核算领导小组，设置常设机构与专、兼职核算员并明确职责。

2．成本中心的确定

将核算单位尽量细化，着重考核其所发生的成本和费用，以提高对成本控制的重视程度。

3．核算制度的建立

根据操作流程需要建立包括总则、医院成本核算的原则、核算机构、核算基础工作、成本开支范围、医院成本核算对象、成本项目、账表体系和核算程序，成本分析和考核等方面的制度。

4．各部门对成本的归集

对于固定成本，各个部门在成本核算体系建立初期，投入较多的精力建立核算基础数据；对于变动成本，各部门对每月实际发生的变动成本，需要按实统计，按时报核算部门。

5．各中心成本的汇总

专职核算员按时收集各职能部门报来的成本，以成本中心为单位汇总各项成本。

6．成本的核算

核算步骤依次是：设置和使用核算科目、划分核算单元，收集、汇总原始资料，设置和启用核算账簿，登记和更正错账，对账结账，建立凭证审核、传递、记录、保管制度，编制核算报表，发放核算清单，归集核算档案。

7．成本的分析

通过分析找出成本增长的原因与下降的经验，以采取合理措施控制。

（三）成本核算体系的内容

医院成本核算体系应经历7个环节：

1．成本预测

首先，医院需要根据历史成本资料及其他相关的资料，在市场调查、收入预测、支出预测等一系列预测的基础上，研究医院外部环境和内部因素与成本的依存关系，采取一定的方法，对一定时期的成本水平及其变化趋势作科学的推测，使成本管理工作更加符合社会主义市场经济发展的要求。

2．成本决策

根据成本预测的结果和其他相关的资料，在多个备选的成本方案中选择最优方案，确定目标成本。

3．成本计划

根据成本决策所确定的目标成本，具体规定医院经济活动过程中的各个环节和各个方面，在计划期内应达到的成本水平，并制定相应的管理措施。

4．成本控制

通过运用一系列的方法和手段，对成本的实际发生进行调控，以保证医疗活动的开展达到一个良好的成本效益关系。

5．成本核算

对服务过程中实际发生的成本进行计算，并进行相应的账务处理，计算总成本和单位成本，以确定一定时期内的成本水平。

6．成本分析

根据实际成本资料和其他相关资料，对实际发生的成本水平的高低及其产生原因进行分析。

7．成本考核

对成本计划的执行效果及成本责任者工作责任履行情况进行考核。

（四）医院成本核算分析

开展成本分析，可以改进成本管理工作、完善目标管理责任制、充分发挥设备的使用效率、减少资金占用、降低消耗、寻求降低成本途径、提高医院效益。成本分析方法有一般方法与专门方法，具体方法在医院成本分析中能够广泛地运用。

二、医院成本核算体系的应用

做好了成本核算，相当于为医院经营决策搭建了一个非常广阔的平台，可以用实实在在的数据科学、合理地评价，在医院经营管理多个方面发挥着充分并非常有效的作用，这里列举目前实际运用较多的若干方面。

（一）绩效工资的核算与指导

绩效工资核算是建立在成本核算基础上的分配制度，它不能完全脱离成本而单独考核。我们以该地市某家公立医院分配方案为例：该公立医院在行政后勤、门急诊、医技、临床四个部门中均采用不同的分配模式，但其中均充分结合了成本的考核。后勤实行经理负责制，当年创利、医院额定成本节约程度均为经理负责制考核中的一个重要组成部分；门急诊医技部门的分配方式有传统的收支结余乘以系数的计算方法，也有以工作量考核为基础结合创利考核的方式；临床的分配包括工作量考核、成本率考核、质量考核三部分，其中成本率＝成本／（直接收入＋间接收入）。通过以成本考核为基础的分配方案实施，1年后，该公立医院医疗收入增长了20%；医疗支出增长速度远低于医疗收入，使结余增长了1倍；职工年收入增长20%；患者均次费用却明显低于同等级医院水平。可见，成本控制的好坏很大程度上影响着职工薪金的高低，因此绩效工资的核算反过来也引导着职工主动节约成本。

（二）预算的制定与执行

科学的医院财务预算是医院财务控制的先导，是医院财务日常控制的重要准绳，合理的财务预算是一种使医院有限卫生资源获得最佳经济效益与社会效益的有效管理方法。医院本着“量入为出、收支平衡、留有结余、勤俭办事”的原则确定支出预算。为实现医院的总体目标，需要把收入、成本的目标一一分解落实到各核算单元、甚至到个人，使全体职工为实现医院的财务预算目标而共同努力。而成本目标的分解需要强有力的成本核算体系为基础，有了健全的成本核算、分析、控制体系，各个核算单元的成本才能被统计、核算、分析，才能实现日常发生数的过程控制，预算内、外成本才能被正确区分并区别控制，医院的总成本目标才能实现。

（三）设备采购可行性论证

当前，医院的资金均非常有限，如何把有限的资金用到最需要的设备中并获得最大的效益，对医院来说是不得不考虑的问题。设备采购可行性评价方法主要有：

1．利用“投资利润率＝年利润额／投资总额×100%”进行评价

2．采取静态投资回收期来衡量，回收期越短越好

3．采用净现值法，净现值＝原始投资额＋投产后各年的净现金流量×年金现值系数或NPV＝NCF＋∑NCF．（P／F，ic，t）

4．利用辅助指标，如日均业务量、检查阳性率、收入利润率、百元固定资产业务收入等指标

5．采用大型设备投入产出核算单进行核算

可据此计算出需购置设备生命周期内的投入产出率，分别根据投入产出率大于100%、小于100%但大于0%、小于0%做出经济效益角度的肯定意见、保留意见、否定意见，以此对医院是否最终购买该设备作重要的参考意见。该方法相对比较直观、可操作性较强，我们以该地市某家公立医院检验科购置一台微生物自动鉴定仪为例：设备估价80万元，预计使用年限6年，收费标准与项目参照当地标准；通过调查购买理由及作用确定评价前提；收集相关成本数据核算购入价值、相关人员经费、公务费、业务费、材料费、房产、业务招待费、资本化利息、相关税费等方面年投入合计为104万元，通过核算“单机年收入总额－支出－管理费用－其他部门协作的效益工资与消耗－本科室的效益工资”得出年产出74万元，最后计算得出年投入产出率为72%，累计可达432%＞100%；因此可判断购买该仪器有较高的经济价值，财务上建议可购买该仪器。医疗设备利用状况直接决定着医院业务状况的水准，合理的设备购置效率评价对医院资源流向的决策非常重要，设备采购的效益分析建立在发达的成本核算的基础上进行，可以作为医院采购决策的一个重要依据。

（四）定额消耗的管理

由于固定成本相对不变，在短期内固定成本控制的潜力相对较小，医院成本控制的巨大潜力在于变动成本，因此有必要建立定额消耗考核制度，对变动成本再次着重考核。其考核范围涉及电话、水、电、洗涤、文印、交通、药品、低耗、卫生材料、供应材料、氧气、维修、其他等项目；考核标准的设定是根据上年实际发生数上下浮动一定比例后作为上下限区间，同时充分考虑到各专业下一年度可能产生的新项目导致的消耗增减情况与额度，对于实际考核中出现难以预料的新情况，应及时实地核实其工作流程后追加或核减；临床考核指标单位可设为每床日发生数，医技考核指标单位可设为消耗占业务收入的比例，行政科室考核指标单位可设为绝对值；定额消耗的指标需要按月统计、按月通报到各核算单元，考虑到数据的相对不稳定性，可实行按季度考核；超过上限标准的则按比例扣罚，比下限标准节约的则按同比例奖励。通过对定额消耗的考核，可以有效地控制医院日常消耗品的增长，减少了医院浪费现象的发生。

（五）科研项目的投入产出分析

科技兴院是一般公立医院寻求发展的主要渠道，各级公立医院对于科研资金的投入都非常大，但实际效果并不是非常理想。因此，有必要对打算研究、正在研究的和已经研究成功的科研项目进行投入产出分析，从经济的角度评价该项目的研究与推广价值，以指引医疗机构的科研以应用型课题为主。效益的评价可以由医疗科研成果投入产出率来体现，投入产出率＝一定时期内（一般为5年）利润增长／为研制该成果的所有投入。投入，也就是说，成果未出之前均处于投入阶段，其中活劳动消耗应乘以创造性劳动的倍加系数，这里暂估为3。产出，科研项目可能产生各科投资效益，一般分为直接效益、间接效益、无形效益。直接效益包括直接人工成本减少、能源成本的节约、废料减少、存货减少等直接成本的节约，也有因项目的改进，运用次数不变的情况下单位项目的收费价格提高而导致的收入增长；间接效益包括减少占地面积、保障劳动安全、改善生产条件等间接成本方面的节约；无形效益包括改进产品质量、提高生产的弹性、提高顾客的满意程度、提高学习效果、提高企业整体的竞争优势，无形效益从财务量化的角度来看，最终导致吸引更多的病人，更多的收入增长，部分成本的发生和伴随而来的利润。建立了完善的成本核算体系，可以据以获得相关科研项目准确的投入成本以及应用期预计的单位成本，在此基础上科研项目的投入产出才可以分析，以引导医院进行有方向性的科研项目投入，提高科研成果的产出效益。

（六）劣质成本的核算与警示

通过对每一项医疗缺陷的成本进行系统分析、计量，有利于明确某项医疗缺陷的成本总额以及各项费用构成，借以起到警示作用。使医务人员明白出错的代价有多大，从而树立一种“100减1等于0”的质量观，一次把事情做好；同时，管理层通过成本核算，可以找出问题的所在，从而在源头上提高医疗服务质量、降低医疗缺陷成本。总的来说，医疗缺陷有十大成本，分别为：赔偿费、抚恤金、鉴定费、人员经费、公务费、购置和修缮费、业务费、餐费、其他费用、商誉损耗。医院可以组织院内或外聘专家成立医院的医疗缺陷管理委员会，每月一次对上月所有医疗投诉进行鉴定、评审，根据评审结果，按照医疗事故、非事故性缺陷分完全、主要、次要、轻微责任；再按主要责任人、次要责任人确定医疗缺陷成本的承担比例，并一一落实到个人，必要时与岗位聘用、诊疗组的中途撤销相挂钩。

（七）新旧技术的评定与应用

当成本节约到一定程度后，从量上的节约潜力已经很小，我们应从成本发生条件上寻找新的成本压缩点，也就是寻找能发挥同等效力但成本明显较低的替代品；在设备采购时需综合考虑使用的消耗产品是否大众化、单位成本如何；对单项诊疗活动或检验项目进行成本率测算，由利润率较高的项目取代利润率相对较低的项目，这些均是建立在完善的成本核算体系基础上的。同时，目前诊疗活动中传统诊疗手段与新技术新方法并存，完全凭医生的个人喜好或工作习惯决定。而不同的诊疗手段产生的社会与经济效益均不同，为追求公立医院价值最大化，有必要对新技术新方法与传统方法进行比较评价，对相对有利的诊疗手段强行推广、对相对不利的诊疗手段强行取消。对于诊疗手段的评价，可建立评价模型，从社会效益与经济效益两个角度比较，着重考虑社会效益。具体评价模型如表6－5。

表6－5　诊疗手段比较评价模型

我们以该地市某家公立医院胆囊切除术为例，实行腹腔镜下胆囊切除术与传统胆囊切除术对比评价：评价指标的确定采用针对医务人员及专家的问卷调查法，确定两个一级评价指标分别为社会效益和经济效益、四个二级评价指标分别为平均住院日、减轻病人痛苦、毛利、每床日分配后利润；指标权重的确定采用Delphi法（德尔菲法）与AHP法（层次分析法）相结合的方法，即用Delphi法（德尔菲法）来确定各指标的相对重要程度，用AHP法（层次分析法）计算出这些指标相对重要程度对应的权重，而百分比权重乘以100转换成了百分制权数，以此确定四个二级评价指标的权重分别是25、35、20、20，并同时确定其计分标准；对于平均住院日等几个定量指标的评价采用“功效计分”方法，指标的功效分数＝（指标的实际值－指标的不允许值）／（指标的满意值－指标的不允许值），计算获得腹腔镜下胆囊切除术评价分值为90分、传统胆囊切除术评价分值为70分，则在该医院现有状况下评价，应优先大力推广腹腔镜下胆囊切除术。评价指标中部分二级指标均是直接或间接与成本相关的指标，通过健全的成本核算，可以为评价模型提供准确的基础数据，使具有同样诊疗目的的诊疗手段实现评级比较，分值高的大力推广应用，为科学确定新旧技术替代提供了有力的依据。

（八）专业或病种结构的调整

通过以成本核算为基础，可以计算各成本中心的成本，同时在成本中心的基础上核算其工作量、收入、利润，则成本中心就可以转化为利润中心。通过对各专业的每门诊人次分配后成本率、每床日分配后成本率、百元收入成本率的计算，可以对全院各专业进行排名，对于百元收入成本率高的专业，从整体上限制其门诊、住院工作量的盲目增长，压缩各方面的投入；对于百元收入成本率低的专业，从各方面鼓励其扩大再生产，逐步形成规模经济，进一步降低单位成本，其中门诊成本率高住院成本率低的，从政策上、分配上引导临床将管理精力转移到门诊，采取限制床位等手段抑制住院床日的盲目扩张，而住院成本率高门诊成本率低的则反之。通过对各利润中心的核算，可以作为医院领导宏观调控的一个重要依据，从而有效地分配利用有限的人员、设备、医疗用房等卫生投入，实现医院整体价值的最大化。

（九）项目决策

成本核算还可以运用到医院经营管理的各个方面。

1．一个专业整体搬迁的方案

可以通过搬迁前后该专业收入、成本、利润的影响，来决定该专业是否搬迁、搬迁的最大扶植政策程度以及时限。

2．体检中心的发展方向

通过成本核算，可以预计出每年体检的业务目标要达到何等程度才能保本，或能达到医院新的经济增长点的支柱性项目，或制定在若干年内占领多少市场份额的目标，或决定医院最低折扣率的底线。

3．跨院合作项目的取舍

跨院合作项目可以使医院的设备、人员等资源得到充分的利用，但同时医院需要向对方支付合作分成利润。如何在这两者之间权衡，达到医院最佳社会与经济收益点，也需要在成本核算的基础上进行测算，否则应继续谈判以降低分成；同时，可指导医院修改合作项目目录，对成本率较低的可大力协作，对成本率较高的应及时调整。

4．双向转诊博弈的运用

当前，在不同的行业领域，很多竞争者之间为争夺市场而激烈竞争，最终各自都产生了一定的竞争损失。而从博弈的角度看，只有竞争双方或多方共同协作，才会达到各自的利益最大化，才会实现竞争者之间的双赢或多赢。因此通过成本核算，可在各级医院之间建立合理的双向转诊制度，使各级医院均获得充分的适合自己的低成本的顾客群，建立医院合作的联合体，实现各级医院整体效益的提升。

（十）医院整体经济效益的综合评价

医院经济效益是医疗劳动耗费和占用与所取得的劳动成果之间的对比，是以成本核算为重要基础、从经济效果上衡量医疗活动的总指标。对于医院经济效益评价采用4类10项指标的评价指标体系，而当中的百元变动成本比率、百元固定成本比率、资产收益率等指标均需要健全的成本核算体系才能获得，评价方式采用指标自身纵向对比、权重指数化的方式确定，权重根据医院特点按指标重要程度确定，指数可分为正向和后向两种。我们以该地市某家公立医院实际数据为例评价2012年度整体经济效益，具体评价过程如下。

1．获得基期（2011年）与报告期（2012年）的经济效益单项指标数据

2．计算基期与报告期的指标比率

其中人均医疗收入比率＝1．04，百元变动成本比率＝0．98，百元固定成本比率＝1．06，医疗收支率比率＝1．02，每门诊人次费用比率＝1．07，每门诊人次药费比率＝1．11，每住院床日费用比率＝1．09，每住院床日药费比率＝1．07，资产收益率比率＝0．90，固定资产增值率比率＝0．84。

3．计算报告期单项经济效益指数值

4．计算加权后的单项经济效益指数值

具体如表6－6。

表6－6　××医院2012年经济效益评价指标计算表

5．比较基期与报告期的经济效益水平，提出评价分析意见，寻找提高经济效益的途径

计算结果表明，该院2012年与2011年比较经济效益加权评价指数正向、反向相抵后为－0．04，说明2012年经济效益有所下降，接下来可通过分析各个指标的增减寻找医院整体经济效益下降的原因，并可针对性地提出下一步改进的方向。因此，通过上述以成本核算为基础的医院经济效益的综合评价，可以总结医院以往经验，找出与其他医院的差距并对症下药，有利于医院经济效益的稳步提高。

四、改进后的公立医院信用评价体系产生的间接经济效益

运用本书研究成果，科学指导该地市公立医院重大经济事项决策，近3年产生7360万元间接经济效益：指导确定科学贷款方案，节约贷款成本1470万元；压缩不必要投资资金4460万元；节能降耗1070万元；挖掘发展潜力，创收360万元。举例如下。

例6－9　实验地市某公立医院重大经济事项决策制度介绍

××市××医院重大经济事项决策制度

为强化财务管理的职能作用，严格贯彻执行《会计法》《医院会计制度》《医院财务制度》等法律法规的规定，充分发挥财务的核算、监督、参与经济决策职能，建立科学和规范的经济活动决策机制，特制定本制度。

一、重大经济事项的定义和范围

纳入本制度规范管理的医院重大经济业务事项包括：

1．年度财务预算、决算

2．对外投资，包括现金投资、实物资产投资以及无形资产（医院的品牌、声誉等）投资

3．对外合作，包括利用医院的有形资产或无形资产进行的总价值10万元及以上的业务合作

4．资金筹集，包括贷款银行、金额的确定

5．投资在50万元及以上的基本建设项目

6．价值10万元及以上设备购置

7．经济分配方案，主要指医院的薪酬制度改革方案

8．总价值10万元以上的非正常经济（资产）损失的处置

9．万元以上的对外捐赠资金、资产

10．医院的长远规划

11．其他重大经济业务事项

二、重大经济事项决策原则

1．科学、依法、民主、集体决策的原则

重大事项必须集体讨论后按规定程序报批，坚决禁止领导独断专行决策行为。

2．专家咨询和评估的原则

对专业性、技术性较强的重大事项，必须进行专家论证、技术咨询、决策评估。

3．公示原则

坚持院务公开、透明，特别是涉及职工切身利益问题的决策，必须进行公示，广泛听取职工意见。

4．谁决策、谁负责的原则

实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人，建立事后审计评价和责任追究制度，形成决策失误的纠错改正机制，对违反决策程序、滥用职权造成损失的要追究责任。

5．财务部门充分论证的原则

医院财务科应根据国家有关法律法规，从单位预算资金的安排情况、自有资金状况、资金筹措能力、财务和预算制度等方面对有关重大经济事项的可行性提出意见和建议，对投入产出效益进行经济论证，对重大经济事项支出的合理性、合法性及预算安排进行审核。

三、重大经济事项的管理

（一）价值10万元及以上设备购置的管理

1．各科室根据科室发展需要，提出下一年度设备采购计划，及时上报设备科

2．财务科对价值10万元及以上的设备进行经济角度的可行性论证分析

3．医院成立仪器管理委员会，由仪器管理委员会讨论决定下一年度设备采购计划

仪器管理委员会组织财务科、临床科室相关人员、专家等召开可行性方案专题讨论会议，会后将讨论结果形成论证报告上报党政联席会议。

4．党政联席会议根据论证报告进行集体讨论会议，并将讨论结果上报卫生局

5．设备科根据卫生局批复、使用科室申请，合理安排时间进行采购

6．采购必须通过招、询、比、议价确定供货商，严格遵守招标的有关规定，属政府采购的，必须按照政府采购规定办理

7．所有采购合同副本或合同复印件应交财务科存档

8．财务科严格监控采购款项的支付，供货商必须提供与固定资产相匹配的发票、采购合同及固定资产验收交付使用单等凭据

对于未办理验收手续、无发票或未达到合同要求的采购，未经相关主管部门、医院法定代表人审批的一律不予付款。属政府采购的，必须按照政府采购规定办理付款手续。

（二）投资在50万元及以上的基本建设项目的管理

1．所有工程项目必须将可行性方案报院基建监控小组

由该小组负责组织召开基建专项会议，其中财务科负责人为基建专项会议参与成员，集体论证同意后方可开展立项工作，并在院周会给予宣布。

2．重大工程应报市有关部门办妥基建计划、规划、立项、报建等手续

3．重大工程应报卫生局、财政局招投标中心组织招标

4．财务科根据已批准的工程计划，设立专项工程账目核算

5．资金管理

（1）对于上级拨款的工程，财务科应根据批准的工程计划、资金来源，设立专项工程账务核算，专款专用。

（2）自筹资金的工程要纳入医院资金预算，财务科应设立明细分类工程账，根据计划掌握开支，合理使用资金。

（3）资金的划付必须附有合同、发票。

（4）工程总结算时除附有工程合同、协议和结算清单外，还需要经总务科、基建组等质监部门签字的验收报告书。

6．其他规定

（1）医院所有基建、修缮项目包括零散维修项目都必须签订合同。

（2）在工程计划经批准和资金来源有保证的基础上，与中标施工单位签订工程合同书，该合同对工程的范围内容应有明确记载，尽可能将主体工程以外的附属工程，如拆迁、场地清理、照明、动力安装等纳入，以便财务科完整地核算工程造价和编审工程决算。工程协议书、合同书及预算书报院领导审批后，须交财务科备案，以便掌握工程款项支付。

（3）施工途中，如有变更协议内容，须签署补充协议或变更联系单，同时以书面形式提出工程费用追加或减少项目，并阐述其理由。施工途中如变更协议内容，应签署补充协议或变更联系单。

（4）工程竣工后，属医院内部招标工程、零散工程的，甲乙双方须办理竣工验收，填报竣工验收报告，经财务科核实造价后，方可办理完工结算；属政府部门招标的工程按照政府招标的有关规定办理。

（三）医院的薪酬制度改革方案的管理

1．涉及分配方案的决策

需党政联席会议专项讨论，领导班子成员、人事科长、财务科长等参加会议，到会人员充分发表意见，会议结果由院办公室备案

2．讨论结果需广泛征求职工意见建议

3．根据职工意见再次召开讨论会，进行讨论、修改

4．形成方案下发

（四）银行及其他金融机构信贷的管理

1．财务科根据资金需要，合理安排信贷需求

2．院领导根据财务科建议提出意见与批复

3．财务科向市卫生局提出借款申请报告

4．借款必须专款专用，严禁挪为他用。财务科应监督借款的使用

（五）存货、固定资产等资产处置的管理

各物资管理部门必须规范存货、固定资产管理，资产分定期、不定期进行盘点。需将报损结果报财务科，由财务科根据报损结果进行汇总、核实，提出处理建议，最后将报损报告逐级上报卫生局、财政局。收到报损批复后，财务科通知各部门执行。