新医改下公立医院信用评价研究的特殊性

第二章　公立医院信用评价的特殊性

第一节　现行信用评价体系的局限性

目前，我国已建立了一些分行业的信用评价体系，但信用评价行业细分尚不完整、不彻底，信用评价指标体系本身还存在许多有待于完善的地方。现有的客户信用评价报告一般是由商业银行自己收集信息后评价，评价体系往往适用于所有的服务对象，尤其是企业其总体上是根据商业银行所熟悉的传统行业中的成熟企业设计的，并不适合于对所有分行业的评价。我国对于信用评价起步较晚，1987年3月，国务院颁布了《企业债券管理暂行条例》，之后才开始组建信用评级机构。十余年来，我国的信用评价发展迅速，但许多工作还处于摸索阶段，现有的信用评价体系尚不完善，其不足主要表现在以下几方面。

一、偏重历史数据，忽视发展能力

（一）目前国内各信用评价体系都偏重于历史数据

目前国内各信用评价体系都偏重于对历史数据尤其是历史财务数据的定量分析，普遍忽视对基本素质和发展潜力的定性甚至定量分析。历史数据只能代表过去的业绩，并不符合现代财务管理理念，当今国外已经普遍将评价重点放到了对管理水平、竞争能力、发展前景等代表评价对象基本素质和发展能力的评价上，历史数据的定量评价已不再占评价指标中的主导位置。

以我国某商业银行的信用评价体系为例：市场竞争力、流动性、管理水平和其他因素共4个方面的16个指标中，有13个指标是反映评价对象现有的、既成的状况，所有的经济指标均反映评价对象同一个层面、即根据现有的数据反映评价对象现有的经济运行状况。余下的3个指标中，“经营环境”“市场拓展”和“销售渠道”仅是间接反映评价对象的发展能力，只有“行业的稳定性和前景分析”这一个指标反映了评价对象真正的发展能力，但这项指标所占的分值仅仅是总分值的1／16。

（二）持续创新能力才是评估评价对象综合实力最关键的指标之一

创新是一个企业的生命，没有创新就没有发展，一个有持续创新能力的企业才是一个有持续生命力的企业。市场拓展能力强，拥有很好的销售网络和经营渠道，行业稳定且前景较好均能体现评价对象的市场竞争能力，但这些只能体现评价对象现有的市场竞争能力，只有一个拥有持续创新能力的评价对象才能在市场经济中处于持续领先的地位。所以持续创新能力才是评估评价对象综合实力最关键的指标之一。现有的企业信用评价体系，缺少持续创新能力方面的评价指标，很难对企业尤其是技术含量高的行业竞争能力有一个客观的评价。

二、容易出现追求利润最大化的短期行为

传统的信用评价多依据财务经济指标，往往会出现为追求利润最大化而发生短期行为的现象。事实上，评价对象的长期目标和短期目标是一种相辅相成的平衡，评价指标体系也需要这种平衡，也就是既要注重评价对象的客观实际，又要看重评价对象的发展后劲。同时，评价对象在追求经济效益的同时，更需要注重社会效益，企业才有长远的发展基础。目前国内各信用评价体系在信用等级评价时，主要考察评价对象的市场竞争力、资产的流动性及资产管理水平等方面内容。

以我国某商业银行信用评价体系为例：在其信用等级评分中，市场竞争力、流动性、管理水平和其他因素分值相同，各占25%的比例。其中，管理水平当中的“资产报酬率”“贷款本息按期偿还率”以及其他项目当中的“资产负债率”和“销售收入”均属于财务经济指标，加上流动性当中的“财务比率”，财务经济指标评分达到40分，占50%。过多的财务经济指标会引导评价对象盲目地追求短期的经济效益，使评价对象只重视眼前利益而忽视长远发展利益。况且，信用评价体系的评价对象不只是追求经济效益为主的一般企业，也包括追求社会效益为主的机关单位、事业单位。现有的以经济效益为评价中心的信用评价体系并不适用于对这些评价对象的评估。

三、注重历史业绩，忽视综合素质

传统的信用评价，在管理水平方面更注重管理人员的历史业绩，对管理人员的综合素质关注不够。以我国某商业银行信用评价体系为例，管理水平方面包含“主要管理人员的素质和经验”“管理结构的合理性”“资产报酬率”“贷款本息按期偿还率”4个指标，这4个指标只反映评价对象现有企业领导人的管理经验、管理能力、经营历史业绩、个人过去的社会声誉，评价对象班子成员的素质、班子团结程度、班子稳定程度、现有资产的投入产出情况以及现有本息偿还情况。这些指标仅仅反映了评价对象的历史业绩。而对于反映管理人员的综合素质方面的内容，如战略方案的制订与实施情况、人事分配制度改革的力度与效果、内部控制组织制度完善情况以及员工在有效管理下素质提升状况等方面均未能反映。

四、销售业绩方面的评价并不适用于所有行业

一般的信用等级评价体系，往往以常规企业的常规经营活动为模板建立评价体系，在反映评价对象市场竞争力时，往往涉及市场拓展和销售渠道方面内容，采用销售网络和经营渠道规模这方面的指标，但这方面指标考核并不适用于所有行业。有些行业由于受客观因素的影响，市场占有率的地域扩展并不快，一些地域性极强的服务行业并不适合采用市场拓展和销售渠道这方面的指标来进行评价；有些行业以服务量增长速度减缓为己任，如服务于人类健康事业的卫生系统，更注重于健康教育宣传、加强事前控制、尽力减少发病率的增长，若以服务量的增长为其评价指标并不恰当。

第二节　公立医院这一群体的特殊性

一、公立医院在注重当前利益的同时，更应注重长远的发展前途与潜质

（一）公立医院面临着不同于其他企业的众多非市场调节因素

加入WTO后，对公立医疗机构现行管理体制与经营模式是一个巨大的冲击，也将引发医疗卫生技术队伍的重组、加大政府对医疗市场监管难度，公立医院不再是经营风险较低的群体了。老百姓对医疗质量要求日益增强，公立医院的医疗风险日益提高。多种所有制和多种经营方式并存的医疗服务供给体系建立，尤其是非公立医疗机构作为整个卫生领域商业化的先行者，深深触动了整个卫生领域的资源再分配。“药品零差价”改革的试行、均次费用“零增长”的要求，使公立医院面临着不同于其他企业的众多非市场调节因素。

（二）医药卫生体制改革是一项长期艰巨复杂的系统工程

当前医药卫生体制改革中还存在一些较为突出的矛盾和问题，特别是随着改革向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾集中暴露，改革的难度明显加大，具体表现在5个方面。

1．医疗服务供需矛盾突出

“十一五”期间，全国医院门诊量同比增长50%，住院量增长100%，但全国医院医生数量仅增长23‰、病床数增长32%，各级医院患者爆满，排队等候时间加长，医疗卫生事业发展远不能满足经济社会发展和国民医疗服务需求的增长。

2．体制机制改革推进困难

新一轮医药卫生体制改革自启动以来，新增投入改革内容进展迅速、成效显著；但体制机制方面的改革，如药物生产流通、公立医院、人才培养等领域进度缓慢、发展不平衡。

3．药品生产流通矛盾突出

医药卫生体制改革关键是制度的创新和完善，缺乏制度的创新，破除“以药养医”、实施基本药物、控制医药费用就不能成为医院和医生的自觉行为，积极性也难以发挥。

4．公立医院缺乏顶层设计

我国公立医院存在政府职责不明确、激励机制扭曲、监管不力、医疗资源配置失衡等方面的核心问题，公立医院改革必须加强体制机制创新，确保回归公益性、调动积极性的实施策略、路径和政策选择。

5．人才建设有待系统规划

目前，我国各级各类医学院校毕业生进入医疗机构从业人数比例较低，医学院校毕业生转化为住院医生的培训不够严格，基层医疗卫生服务能力和水平提高受到一定限制。医药卫生体制改革是一个宏大的系统工程，也是重大的制度创新。

为确保改革深入发展，需要各级各部门的通力合作、全力配合，尤其是公立医院，应积极主动开展内部管理服务创新；主动促进体制机制改革，加强公立医院内部管理、履行公立医院应尽职责，自发形成本地区医疗机构间的松散型集团化模式，加强上下级医疗机构间的纵向、横向沟通；加强药物使用内部监控；加强公立医院内部运营管理，完善内部分配机制，加强精细化管理；加强卫技人才队伍建设。

（三）要求公立医院必须用战略的眼光去考虑自身的长远发展

以上每一项因素影响的都不仅仅是公立医院当前的现状，它们对于公立医院都有着深远的影响；以上的每一项改革也都不是一蹴而就的，需要公立医院持续地改进与不断地完善。要求公立医院不能仅仅考虑当前利益，而必须用战略的眼光去考虑自身的长远发展，以提高自身在当地的市场占有量、提高自身的科研开发能力，使公立医院持久、稳定地发展，在市场竞争中长期立于不败之地。

二、公立医院在解决当前急救工作的同时，更应注重人类康健的深远探索

“科学技术是第一生产力”，是推动经济发展的重要力量。许多科研成果的应用都在很大程度上提高了全民的物质生活水平和精神生活水平。公立医院对科学的探索是无止境的，它不能仅仅满足于现有的医疗水平而停滞不前。公立医院面对新的市场竞争形势，要在激烈的竞争中求生存、谋发展，很大程度上取决于是否有较高的医疗技术水准，公立医院提出的“科教兴院”是各级公立医院正确的战略选择，紧紧抓住医疗科研这个环节，势必带动公立医院的长远发展以及人民医疗水平享受程度的提高。因此，公立医院应十分注重医疗新技术的研究与医疗科研成果的临床运用，它关系着某家公立医院的兴旺与持续发展潜力、关系着整个医疗行业科技发展水平、关系着整个人类的生存能力与战胜、利用大自然的能力。

三、公立医院在注重卫生资源投入的同时，更应注重有限资源的合理利用

国家计委、财政部、卫生部联合制定的《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》中明确指出：“新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国卫生事业取得了举世瞩目的成绩，覆盖城乡的卫生服务网络已经初步形成，人民的健康水平显著提高。但是，长期以来我国实行的是与计划经济相适应的卫生管理体制和服务体系，卫生机构主要按部门、地方的行政隶属关系设置，实行多部门管理。随着社会主义市场经济体制的建立和医学模式的转变，特别是职工医疗保障制度改革的发展，原有体制下形成的卫生资源条块分割、结构不合理、效率不高等问题越来越突出，卫生资源短缺与浪费并存，已不适应经济社会发展和人民群众医疗保障的需求。”财政部、国家发展和改革委员会、人力资源和社会保障部、民政部、卫生部《关于完善政府卫生投入政策的意见》中，也明确要求：“统筹规划，优化资源配置。科学制定并严格执行具有可行性、客观性、前瞻性和相对稳定的区域卫生规划，在医疗卫生机构设置、基本建设投资、大型检查治疗设备购置、人力资源配置等方面统筹考虑区域内医疗卫生资源的存量和增量，对医疗卫生资源从地理、功能和学科布局上进行整合，合理规划，避免重复浪费。”其中尤其是在医疗设备配置上，应避免忽视常规设备投入、重复购置大型设备，造成有限卫生资源的闲置浪费。(www.chuimin.cn)

四、公立医院在注重数量上的覆盖面的同时，更应注重医疗质量的改进

质量是企业的生命；同样，医疗质量是公立医院的生命，也是与广大患者生命息息相关的关键因素。因此，公立医院必须始终如一地致力于其医疗质量的持续改进，树立“100－1＝0”的完全质量观，把重视医疗质量、提高医疗质量作为全院工作人员的思想导向和自觉行为。

卫生部印发的《关于2012年医疗卫生系统纠风工作的实施意见》和陈竺同志在卫生部纠风领导小组2012年第一次会议上的讲话的通知中也明确要求：“要严格落实各项医疗质量和医疗安全制度，加强医院内部管理和基础医疗质量管理，保障医疗质量和安全。”这是深入推进医疗卫生体制改革、促进卫生事业又好又快发展的主要任务之一。

医疗质量管理的原则有：树立病人至上、质量第一、费用合理的原则；预防为主、不断提高质量的原则；系统管理的原则，强调过程管理，全部门和全员的质量管理；标准化和数据化的原则；科学性与实用性相统一的原则等。医疗质量的构成要素包括：服务过程的有效性与舒适性，即技术质量；资源的利用效率，即经济效益；危险管理，即发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病；病人的满意程度等。

五、公立医院在注重经济效益的同时，更应注重社会效益

国务院1994年发布的《医疗机构管理条例》明确指出：“医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。”医疗卫生服务业是带有一定福利性质的公益事业，担负着治病救人、维护人民健康的重要责任，与群众的利益密切相关，它直接关系着国际民生、国民健康、社会稳定和经济发展的全局。

公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱开办的医院，也可以理解成国立医院。通常是指由各级政府出资举办的，政府对其承担无限清偿责任，并且不以营利为目的，向全民提供普遍医疗服务的非营利性医院，公立医院的本质属性是公益性。

在第51届世界卫生大会上，世界卫生组织提出了“21世纪人人享有卫生保健”的全球卫生战略。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》明确指出：“按照保基本、强基层、建机制的要求，增加财政投入，深化医药卫生体制改革，建立健全基本医疗卫生制度，加快医疗卫生事业发展，优先满足群众基本医疗卫生需求。”当前的医药卫生体制改革已步入“深水区”，改革的目的主要有3个方面：一是积极维护公立医院的公益性；二是解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题；三是提高公立医院服务水平，以期逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

因此，公立医院在追求一定的经济效益的同时，更追求的是“救死扶伤的人道主义”的社会效益。在当今大多企业追求“利润最大化”的社会中，公立医院追求更多的则是“医院整体价值最大化”，为实现“以病人为中心”的宗旨而可以不考虑局部的经济利益，创建“绿色通道”、开展医院管理服务创新、注重多发病和常见病的研究、探求医疗科研的新高峰。

六、公立医院在发挥两个效益的同时，也应注重内部的经营管理

长期以来，我国实行的是与计划经济相适应的卫生管理体制和服务体系，卫生机构主要按部门、地方的行政隶属关系设置，实行多部门管理，并且实行管办结合，公立医院运行的资金来源是全额拨款或差额拨款，公立医院不存在生存危机的可能。但近年来，随着社会主义市场经济的不断发展以及公立医院改革的不断前进、医院产权制度改革的不断深化，各种产权制度形式如集体所有制、股份制、合伙制、私有制的医疗机构层出不穷。尤其是入世后我国医疗服务业面临着很大挑战，医疗服务业的市场化趋势将更明显，特别是非公立医疗机构的市场竞争机制进一步加强；当前的医药卫生体制改革也鼓励社会资本进入医疗行业，大力发展非公立医疗机构，加快推进多元化办医格局，主动引入竞争机制，形成一种“国内竞争国际化，国际竞争国内化”的局面，零距离的竞争将使我国医疗行业发生巨大变化。

公立医院要适应经济全球化下的医疗市场竞争，把握好公立医院的定位和发展方向，就必须引进内部经营管理理念与模式，用新型的管理方式来提高公立医院的整体效益。首先，完善内部分配机制。彻底取消以药品提成和利润奖励为基础的分配方案，建立以服务质量、服务数量、费用控制、技术难度、成本控制和满意度为核心的绩效考核机制，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干等人员倾斜，充分调动医务人员工作积极性。其次，加强精细化管理。建立以成本和质量控制为核心的管理模式，提高工作效率、降低服务成本，加强资产管理、提高使用效率，完善财会管理、加强运行监督，提升医院核心竞争力。最后，积极探索临床路径与单病种收费管理，开展项目成本与作业成本核算，引进疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，进一步深入探索公立医院改革。

七、公立医院的会计要素、会计等式、核算内容及成本核算方法等均不同于一般企业单位

一般企业执行《企业会计制度》，从2005年1月1日起符合小企业条件的可执行《小企业会计制度》。但国家财政部规定：凡中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院，包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院以及企业事业单位、社会团体及其他社会组织举办的非营利性医院等均适用于执行《医院会计制度》。

2010年12月31日，财政部印发了新《医院会计制度》（财会〔2010〕27号），规定自2011年7月1日起，在公立医院改革国家联系试点城市施行，自2012年1月1日起在全国施行。新《医院会计制度》与原制度相比较，主要有十大方面的变化：调整了制度适用范围；增加了财政预算改革相关核算内容；将基建账数据并入会计“大账”；取消了固定基金和修购基金，计提固定资产折旧；合并了医疗药品收支核算；完善了医疗成本归集核算体系；明确了原制度“缺失”的重要规范要求；改进完善了会计科目体系；改进完善了财务报告体系；引入了注册会计师审计制度。

新《医院会计制度》核算模式更趋近于企业财务会计制度，但仍存在许多本质的区别：公立医院会计核算要素为资产、负债、净资产、收入和支出；会计平衡公式（会计等式）是“资产＝负债＋净资产”；公立医院的净资产包括事业基金、专用基金、待冲基金、财政补助结转（余）、科教项目结转（余）、本期结余、未弥补亏损；根据《事业单位财务规则》，非营利性的收支不进行成本核算，但公立医院必须进行成本核算。这些均不同于一般的企业，相应的核算也就大相径庭了。

八、结论

总之，医疗行业的特殊性使公立医院有着与其他群体完全不同的专业特色，它既需要提高医疗质量，也需要保证服务质量；既需要加强运营管理，也需要调动职工积极性；等等。公立医院迫切地需要有一套适时适用的信用评价体系来对它有一个公正合理的信用评价。

第三节　公立医院信用评价的特殊性

公立医院一般是国家实行一定福利政策的公益性事业单位，其经济的运行兼具商业、工业、服务业的一般特性，同时还具有其自身的特点。因此，应根据公立医院的特点制定更有针对性、切实可行的信用评价体系。

一、更应注重公立医院长远发展能力方面的评价

由于公立医院在注重当前利益的同时，更注重长远的发展前途与潜质，因此，在公立医院信用评价中，更应注重公立医院长远发展能力方面的评价。我们认为，公立医院信用评价体系必须拋开传统的评价现有效益为中心的评价思路，拓展评价范围，将公立医院信用评价集中到长远发展前途与潜质上来。这可以从市场占有量、公立医院内部经营效率、科技含量等方面着手来进行评价。

二、更应注重公立医院科研成果的两个效益以及新技术、新方法投入产出的效益评价

由于公立医院在解决当前急救工作的同时，更注重人类康健的深远探索，因此，在公立医院信用评价中，更应注重公立医院科研成果的两个效益以及新技术、新方法投入产出的效益评价。医院科研项目的研究是高风险的，同时也是高回报的。它的高风险不光体现在临床运用上的大量投资，从更深层的意义上说，一个成果往往是多个领域的基础理论和数项技术的综合体，并且在某些理论和技术在一个成果中成功体现的同时，也总是伴随着数量更加众多的失败或虽然成功却还没有得到应用的理论和技术。而公立医院的科研更应注重使用技术的研究与应用，如科研成果无法运用到临床实际，那么前期的大量投入换回来的只能是一张鉴定证书，对于公立医院本身来说，这将面临很大的投资风险。因此，有必要对科研项目的成本效益风险进行评估。

三、更应注重公立医院资源投资效益的评价

由于公立医院在注重卫生资源投入的同时，更注重有限资源的合理利用；因此，在公立医院信用评价中，更应注重公立医院资源投资效益的评价。医疗卫生资源包括：人力资源、无形资产、有形资产等。有形资产等主要的表现形式是房屋、医疗仪器等固定资产。由于公立医院机构技术含量较高，许多诊疗活动必须借助于一定的医疗设备才能完成，而目前，一方面卫生资源极度缺乏，另一方面卫生资源浪费现象又很明显，其中尤其是在医疗设备配置上，忽视常规设备投入，重复购置大型设备，造成有限资源的闲置浪费，使固定资产投资收益率极低，给公立医院带来较大的投资风险。因此，有必要对公立医院固定资产的投资风险进行评价。

四、更应注重公立医院医疗安全风险的评价

由于公立医院在注重数量上的覆盖面的同时，更注重医疗质量的改进；因此，在公立医院信用评价中，更应注重公立医院医疗安全风险的评价。随着老百姓对医疗质量要求的日益增强，公立医院的医疗活动风险日益提高，一例医疗纠纷往往给公立医院带来巨大的经济损失与声誉等无形资产的损耗，某种程度上甚至会拖垮一家本身规模并不算大的公立医院。因此，医疗安全问题直接关系着公立医院的生存。因此，有必要对公立医院医疗活动安全进行风险评价。

五、更应注重公立医院公益性方面的评价

由于公立医院在注重经济效益的同时，更注重社会效益；因此，在公立医院信用评价中，更应注重公立医院发挥社会效益、体现社会主义优越性即公益性方面的评价。在我国社会主义市场经济环境中，公立医院经营应具有双重效益：一是在社会保障体系中，公立医院是公益性医疗福利保障体系的载体，具有社会属性。因此，公立医院经营效益首先是指公立医院投入一定的医疗资源，所取得的符合社会人群医疗保健需求的社会效益。二是公立医院提供医疗卫生服务的资源消耗，需要获得经济补偿和用于扩大再生产的经济收益，即公立医院的经济效益。因此，在公立医院经营中，首先要突出社会效益的一面，对公立医院信用的评价也首先要注重这方面的评价，可以从治愈好转率、危重病人抢救成功率、药品比例、均次费用、执行医疗收费标准等方面进行评价。

六、更应注重公立医院内部经营方式与成果方面的评价

由于公立医院在发挥两个基本效益的同时，也注重内部的经营管理；因此，在公立医院信用评价中，更应注重公立医院内部经营方式与成果方面的评价。随着营利性医疗机构的成立，在卫生系统中引进了有效的竞争机制，公立医院要适应这一竞争，并在竞争中占有一席之地，就必须引进先进的内部经营管理理念与模式，用新型的管理方式来提高公立医院的整体效益。对内部管理也必须进行制度化管理、战略性策划、改革化发展。因此，对公立医院的信用评价也须注重该公立医院内部的组织制度和内控制度、战略制定与实施、人事分配制度改革方向与效果等的评价。

七、更应根据公立医院会计核算的特点设计具有公立医院特色的指标进行评价

由于公立医院的会计要素、会计等式、核算内容及方法等方面均不同于一般企业单位；因此，在公立医院信用评价中，更应根据公立医院会计核算的特点设计具有公立医院特色的指标进行评价。应取消企业特有的资产报酬率、利息保障倍数等评价指标，配以与新《医院会计制度》相配套的、适合公立医院的评价指标，主要包括职工人均创收、结余率等指标。当然像资产负债率、流动比率等通用指标可继续沿用。

八、不宜采用市场拓展和销售渠道这类指标

由于公立医院地域性极强，不适合采用市场拓展和销售渠道方面的指标来对它评价，因此，对公立医院信用评价中，不宜采用市场拓展和销售渠道这类指标。公立医院往往受抢救时间、病人行动方便与否、家属照顾便利程度、医疗保险指定范围、地域限制等因素的影响，其市场占有率的地域扩展并不快。即使是可接受性比销售网络和经营渠道的规模更为重要的技术进步和新方法更新换代加快，也很难会吸引大量的外地患者前来就医。因此，对公立医院的信用评价需注重医疗市场环境与该公立医院在当地同行业竞争中所处的地位。

总之，必须根据医疗行业的特点，量身定制一套适合公立医院的信用评价体系。只有这样，才能科学地评价相关公立医院的信用状况。