水利工程建设质量控制：质量事故原因及解析

2023-11-19 理论教育版权反馈

【摘要】：间接原因是指质量事故发生场所外的环境因素，如施工管理混乱，质量检查监督工作失责，规章制度缺乏等等。从质量事故的调查中发现，单纯的集中型或单纯的连锁型均较少，常见的往往是某些因果连锁，又有一些原因集中，最终导致事故的发生，称为“复合型”。因此对一些重大的质量事故，应采用逻辑推理法，通过事故链的分析，追寻事故的本质原因。

（一）质量事故原因要素

质量事故的发生往往是由多种因素构成的，其中最基本的因素有：人、材料、机械、工艺和环境。人的最基本的问题是知识、技能、经验和行为特点等；材料和机械的因素更为复杂和繁多，例如建筑材料、施工机械等存在千差万别；事故的发生也总和工艺及环境紧密相关，如自然环境、施工工艺、施工条件、各级管理机构状况等。由于工程建设往往涉及到设计、施工、监理和使用管理等许多单位或部门，因此分析质量事故时，必须对这些基本因素以及它们之间的关系，进行具体的分析深讨，找出引起事故的一个或几个具体原因。

（二）引起事故的直接与间接原因

引发质量事故的原因，常可分为直接原因和间接原因两类。

直接原因主要有人的行为不规范和材料、机械的不符合规定状态。例如，设计人员不遵照国家规范设计，施工人员违反规程作业等，都属人的行为不规范，又如水泥的一些指标不符合要求等，属材料不符合规定状态。

间接原因是指质量事故发生场所外的环境因素，如施工管理混乱，质量检查监督工作失责，规章制度缺乏等等。事故的间接原因，将会导致直接原因的发生。

（三）质量事故链及其分析(www.chuimin.cn)

工程质量事故，特别是重大质量事故，原因往往是多方面的，由单纯一种原因造成的事故很少。如果把各种原因与结果连起来，就形成一条链条，通常称之为事故链。由于原因与结果、原因与原因之间逻辑关系不同，则形成的事故链的形状也不同，主要有下列三种：

（1）多因致果集中型。各自独立的几个原因，共同导致事故发生，称为“集中型”。

（2）因果连锁型。某一原因促成下一要素的发生，这一要素又引发另一要素的出现，这些因果连锁发生而造成的事故，称为“连锁型”事故。

（3）复合型。从质量事故的调查中发现，单纯的集中型或单纯的连锁型均较少，常见的往往是某些因果连锁，又有一些原因集中，最终导致事故的发生，称为“复合型”。

在质量事故的调查与分析中，都涉及到人（设计者、操作者等）和物（建筑物、材料、机具等），开始接触到的大多数是直接原因，如果不深入分析和进一步调查，就很难发现间接和更深层的原因，不能找出事故发生的本质原因，就难以避免同类事故的再次发生。因此对一些重大的质量事故，应采用逻辑推理法，通过事故链的分析，追寻事故的本质原因。

水利工程建设质量控制：质量事故原因及解析

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