相关场所位置图显示爆燃与现场情况吻合

•氮气瓶间的氮气连接管末端设置放散阀，以备系统超压时放散，保证系统安全，这是氮气系统设计的安全要求，但该放散口没有引至室外，而是设置在了放置氮气瓶的房间室内，造成燃气回流、超过氮气系统放散压力后放散在了氮气瓶间内，形成聚集。

•氮气瓶间与增压机MCC控制间虽为实体墙，但墙体在设计时未考虑隔绝气体，当燃气在氮气瓶间聚集浓度增加后，通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间。

•经模拟分析，此次事故MCC控制间内部参与爆燃的天然气量约为42 m3，与现场情况最为吻合。

•天然气通过氮气瓶间内安全阀后端放散口泄漏量约为480 m3/h。

•泄漏天然气在MCC控制间形成聚集，当保洁人员打开房门后，室内天然气受到扰动与空气混合，在配电柜处达到爆炸极限（浓度约为9.5%），被点火源点燃，最终导致爆燃。

•在两个房间内燃气泄漏至爆燃的过程中均未出现报警，是因为在正常生产运行过程中，氮气瓶间与MCC控制间一般没有燃气进入，因此，在这两个房间内没有设置燃气泄漏报警与切断装置。

思考与建议

与传统火力发电相比，燃气发电具有高效低耗、启动快、能源利用率高、投资省、建设期短、省水及占地少等优点。

各电厂的环评主要是对其环境影响进行评价，安全性并不是环评重点。北京市环保局《关于太阳宫燃气热电冷联供工程环境影响报告书的批复》显示，该热电厂的排气、噪声、排水标准均全部达标。

目前，燃气发电企业开展安全性评价时，缺乏权威的评价体系和评价标准，基本上参照火力发电企业的评价内容进行，但是，已有火力发电安全性评价标准、体系并不完全适用于对燃气发电企业进行评价。

燃气热电厂在安全管理方面缺乏统一、标准的安全管理模式。

制订安全评价标准时，对人的安全管理应作为评价重点之一；对操作人员的技能培训、操作标准化检查，应常态化，以便随时发现问题。

安全设备设施应具备有效性的检查和保障措施，防止失效，用技术手段控制系统的可靠性是最有效的。

在燃气泄漏现场，即使没有故意点火，也可能引起着火、爆炸。

当燃气浓度达到爆炸极限时，某一波段的微波、电磁波、静电、电器与设备开关等均能提供燃气着火的点火能量，引燃燃气。

附：

北京太阳宫燃气热电有限公司“6·6”燃气爆燃一般事故调查报告

（部分摘录）

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

北京太阳宫燃气热电有限公司隶属于北京能源投资（集团）有限公司，由北京能源投资（集团）有限公司和国电电力发展股份有限公司共同出资组建。建设规模为2台350兆瓦级燃气蒸汽联合循环发电机组，年发电量34亿kW·h，供热面积1 000万m2，供热区域40 km2，占地9 hm2，承担奥运场馆及其周边地区供热任务，同时为北京电网提供重要的支撑电源。2005年10月8日，太阳宫燃气热电有限公司厂区整体工程经北京市发改委核准，2006年7月13日正式开工建设，2007年12月29日1号燃机首次并网发电，2008年5月20日发电转入商业运营。

2010年7月，该单位将780 MW燃气联合循环机组检修维护工作外包给北京京丰热电有限责任公司，双方签订了《外委服务合同》。同月，北京京丰热电有限责任公司将服务项下的保洁服务项目分包给北京路路通保洁服务有限公司，双方签订了《保洁服务分包合同》。

（二）爆燃区域建筑及相关管线情况

爆燃事故现场位于太阳宫燃气热电有限公司厂区西北角的启动锅炉房建筑楼房。该楼建设于2007年4月，2008年5月竣工，建筑面积308 m2，房屋整体采用钢筋混凝土框架结构，部分为斜坡屋顶。该建筑共分为四个区域，自东向西依次为增压站MCC控制间、氮气瓶间、启动锅炉房以及启动锅炉MCC控制间（图2-5）。各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充，内外墙与房屋立柱之间连接有钢筋，房间窗户为双层玻璃塑钢材质，门为铁质防盗门（门边有橡胶条密封）。

图2-5　事故相关场所位置图

爆燃区域为增压站MCC控制间，该房间为一层，建筑面积84 m2，与氮气瓶间有墙体隔离。增压站MCC控制间为无人值守远程控制机房，主要控制启动锅炉房建筑楼房东侧天然气调压、增压站内的设备运转。

增压站MCC控制间东侧（距外墙1 m）地下有一条南北走向混凝土浇筑电缆沟。电缆沟呈“凹”字形，上盖水泥盖板，宽0.9 m，深0.8 m，由增压站MCC控制间东侧地下进入增压站MCC控制间，在室内地下南北向呈“U”字形布局，上盖有水泥盖板，东侧电缆沟上摆放有两组控制柜，西侧电缆沟上摆放有五组控制柜。增压站MCC控制间南侧（距外墙0.6 m、地下1.6 m深处）有一条东西走向DN100的天然气管线，通往启动锅炉。

氮气瓶间室内西南角部位有一条DN180氮气主管线入地，主阀门内侧有一安全阀，连接有氮气放散口，放散口设置于室内，设计排放压力为0.99 MPa。该管线由氮气瓶间外南侧地下向东进入调压站和主厂区，用于燃气管线的吹扫，管线设计工作压力为0.6 MPa。

增压站MCC控制间外北侧约12 m处地下有一条由调压站至厂前区食堂的DN80天然气管线，压力为0.3 MPa。

调压站位于增压站MCC控制间东侧增压机房内，调压系统天然气流向依次为天然气市政管线（管线压力为2.2 MPa）、天然气粗精一体过滤器、流量计、电加热器、调压站、至启动锅炉和厂前区食堂。

（三）事故发生前爆炸区域周边作业情况(www.chuimin.cn)

2012年4月底，北京市燃气集团有限责任公司按照《中华人民共和国计量法》中“贸易结算用流量计须定期标定”规定，对安装在太阳宫燃气热电有限公司增压调压站内用于贸易结算的启动锅炉DN50流量计进行拆卸标定，5月底完成标定后，定于6月6日对流量计进行回装。

经调查，由于流量计安装在太阳宫燃气热电有限公司增压机房，回装流量计工作应当由太阳宫燃气热电有限公司人员配合完成。按照太阳宫燃气热电有限公司生产作业要求，市燃气集团安排运营调度中心、燃气集团高压分公司、天环公司、佳华公司等7名人员在太阳宫燃气热电有限公司发电部3名工人配合下，于6日09：00开始回装作业。

6月5日17：00，太阳宫燃气热电有限公司生产保障部樊某在厂内计算机系统内提交热工工作票（工作票编号：WT201206050023），工作内容为“启动锅炉管线流量计回装”。该工作票的工作许可人为发电部运行丙值主值班员李某（其主要职责是核实安全措施是否符合要求，工作完成后到现场确认工作终结）。发电部工作人员黄某、刘某负责现场安全措施的执行，吹扫天然气管线。

6月6日08：30，主值班员李某到流量计回装现场下达了工作票。09：00，黄某依次关闭天然气流量计入口阀门、启动炉ESD阀门和厂前区阀门，然后打开电加热器放散阀门，待电加热器压力下降后，关闭电加热器出口阀门，将流量计入口阀门至电加热器出口阀门这段管线与其他管线隔离，打开电加热器放空阀门，把这段管线内部的天然气排空。随后通过对讲机通知位于氮气瓶间的刘某打开氮气汇流排阀门，然后黄某关闭电加热器放散阀门，打开两个电加热器下方用于天然气置换的氮气一次阀（截止阀）和二次阀（手动球阀），待这段管线内氮气充满并达到一定压力后，打开流量计后的天然气管线放散阀门。在吹扫过程中，发电部副主任吴某来到作业现场，要求黄某在流量计回装前，关闭流量计出口阀门，将氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线中，关闭电加热器下两个氮气阀门保压。在流量计回装后，利用电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线内部的剩余氮气，吹扫置换流量计入口阀门至出口阀门这段管线因更换流量计进入的空气。黄某三次吹扫该段管线后，打开电加热器放散阀门和取样阀门，用天然气检漏仪检查天然气浓度为0.5%，关闭电加热器放散阀门和取样阀门。随后，按照吴某要求关闭了流量计出口阀门，把氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线，但并未关闭电加热器下方一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀）。此时，黄某通知位于氮气瓶间的刘某关闭氮气汇流排阀门。此后，北京燃气集团有限责任公司高压管网分公司王某、苗某对作业现场环境燃气浓度进行检测，经检测符合要求后，北京天环燃气有限公司管道维护分公司徐某、李某对流量计进行拆装，北京嘉华鑫业设备控制公司王某、刘某对流量计二次仪表线进行拆接。09：42，流量计回装工作完成，黄某打开流量计出口阀门，反复开关了几次流量计后的放散阀门，将流量计入口阀门至出口阀门这段管线内空气置换成氮气。置换结束后，黄某关闭流量计放散阀门，并打开流量计入口阀门和电加热器放散阀门将该段管线内氮气恢复为天然气。09：47，黄某打开电加热器旁取样阀门，用检漏仪检测天然气浓度为满值后，关闭取样阀门和电加热器放散阀门，依次打开启动炉ESD阀门、电加热器出口阀门和厂前区一次阀门后，离开作业现场。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

2012年6月6日14：00，由京丰热电厂聘用的北京路路通保洁服务有限公司保洁工人田某、郑某、董某和桂某4人，到增压站MCC控制间进行保洁作业。14：00，田某打开增压站MCC控制间门进入房间，郑某、董某在门外做准备工作，桂某在增压站MCC控制间东侧路旁休息。14：02，增压站MCC控制间发生爆燃，爆燃冲击波将在门外做准备工作的郑某、董某抛至增压站MCC控制间20余米外路面死亡，室内人员田某受重伤。

爆燃产生的冲击波造成增压站MCC控制间屋顶隆起，四面墙体被炸毁。北侧厂区铁制栅栏墙、东侧18 m处调压增压站外墙、南侧14 m处循环水PC间外墙、东南侧约60 m处的1号发电机组外墙均不同程度被破坏。启动锅炉房与氮气瓶间隔墙最南端氮气放散口及上部墙体位置有过火燃烧痕迹。

事故发生后，太阳宫燃气热电有限公司立即开展抢险和灭火工作。市、区公安、消防、医疗卫生、安全监管、城管、质监等部门和属地政府以及市燃气集团接到报警后迅速赶赴现场投入抢险救援工作。北京市公安局迅速抽调警力，布置警戒，封锁现场、疏散周边群众。市消防局组织9辆消防车63名消防员对事故现场开展搜救和灭火工作。市燃气集团和太阳宫燃气热电有限公司紧急关闭了相关燃气阀门，启动锅炉房内的火势得到控制。

全力搜救，14：30，事故现场共发现2名死亡人员和1名重伤人员，重伤人员被立即送往积水潭医院医治。现场搜救工作于19：10结束。本次事故共造成2人死亡，1人受伤。

三、事故原因与性质认定

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，查阅了有关资料，对事故目击者和涉及的相关人员进行了询问，同时结合专家分析及技术鉴定结论，查明了以下情况：

第一，事故现场氮气瓶间内氮气安全阀放散口及其上部墙体有燃烧过火现象存在，确认事故发生后，此放散口仍有天然气泄漏，并存在喷射状火焰。

第二，通过调阅调压站流量计（以下简称“流量计”）运行记录证实，流量计从6月6日09：47—14：02存在约2 500 m3（标准大气压下体积）的天然气流过。经过此表的天然气一路供厂前区食堂，一路供启动锅炉，其下游再无其他用气设备。根据调取食堂日常用气量分析，每天食堂用气量在100 m3左右。当天启动锅炉没有工作。通过对流量计的远传数据与流量计回装作业起始及结束时间比对，流量计回装工作结束时间与当天流量计读数变化起始时间一致，同时，流量计读数结束时间与事故发生时间吻合。由此认定从此流量计流出的2 500 m3天然气是此次爆燃事故的气体来源。

第三，国家特种泵阀工程技术研究中心对止回阀检测证实，止回阀不能密封，反端无法建压。止回阀流道基本处于畅通状态，不能达到阻止天然气逆流氮气管线的目的。经计算，电加热器下手动球阀和止回阀在2.2 MPa压力下流通能力为801.40 kg/h空气，相应压力下的体积流量为30.07 m3/h，约合标准大气压下（P=0.101 MPa（a），T=0℃）体积流量619.80 m3/h。在事故发生前4小时的气体泄漏量与调压站前流量计显示的约2 400 m3天然气（不包含厂前区食堂燃气用量）基本一致。由此认定天然气由增压机房调压站电加热器下的二次阀（手动球阀）、止回阀和一次阀（截止阀）逆流进入氮气系统，从氮气瓶间内安全阀放散口泄漏至氮气瓶间内，与实际泄漏量基本一致。

第四，太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄某违章操作，未按照太阳宫燃气热电有限公司《S209FA联合循环机组运行规程》管路天然气置换氮气的要求关闭电加热器下一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），便离开现场；发电部运行丙值主值班员李某，作为工作票许可人，在工作结束后也未亲自到现场检查验收。

第五，天然气在氮气瓶间和增压站MCC控制间扩散模拟计算分析。由于氮气瓶间和增压站MCC控制间的隔断墙体完全损毁，无法找到氮气瓶间内泄漏的天然气扩散至增压站MCC控制间的直接证据。事故调查组委托劳动保护科学研究所对氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口处天然气流量进行计算，并委托北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室结合现场爆燃后情况对增压站MCC控制间内参与此次爆燃事故的天然气进行模拟分析，经模拟分析认定，氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口天然气泄漏量约为480 m3/h；在增压站MCC控制间内部参与爆燃的天然气量为42 m3时，爆燃破坏情况与现场情况最为吻合。

第六，事故发生前，聚集在氮气瓶间内的天然气具备扩散进入增压站MCC控制间并形成聚集的能力。事故调查组委托专家组结合上述计算和模拟结果进行综合论证得出以下结论：一是启动锅炉房整体采用混凝土框架结构，各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充。由于氮气瓶间与增压站MCC控制间之间墙体在设计时未考虑隔绝气体，采用的充气水泥砖、实体灰渣砖和混凝土梁各自膨胀系数不同，在填充墙体沉降和温度变化影响下，填充墙体顶部与混凝土梁的交接处出现通体裂缝。专家对太阳宫热电厂相同年代和结构建筑物进行验证，证实类似结构墙体均存在无法对气体形成有效隔绝的裂缝，氮气瓶间内安全阀放散口泄漏的天然气的泄漏量约为480 m3/h，在氮气瓶间扩散达到一定压力后，经墙体的裂缝向增压站MCC控制间渗透后形成天然气聚集；二是当保洁人员打开MCC控制间门后，室内天然气经约2分30秒扰动，达到爆炸极限（浓度约为9.5%），遇配电柜处点火源，发生爆燃。根据上述调查事实和分析结论，认定了事故的原因和性质。

（一）事故直接原因

防止天然气逆流的止回阀损坏失灵；太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄某违章操作，在实施管线燃气置换作业后，未按要求关闭一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），致使天然气逆流至氮气管线系统，在氮气瓶间放散，并通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间，遇配电柜处点火源发生爆燃，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

太阳宫燃气热电有限公司安全管理存在漏洞，对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员未能熟练掌握氮气置换的操作规程；对燃气设施的日常巡查不到位，未能及时发现用于防止天然气逆流的止回阀失灵的情况；工作票制度管理流于形式，未能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查验收。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全设施损坏和作业人员违章操作导致的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（略）

根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予相应处理。

五、事故防范和整改措施

该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，对北京太阳宫燃气热电有限公司提出以下整改建议措施。

（1）组织专业力量对厂区内的生产环节进行安全预评价，针对生产各环节制订有针对性的安全措施。

（2）依照国家标准GB 26164.1—2010对公司的工作票管理标准重新修订，同时，举一反三对公司内部其他相关标准进行完善，完善《检修管理制度》，加强厂区内设备的日常巡护保养工作，定期对天然气系统和与其连接管道上的阀门进行严密性试验。

（3）进一步完善监护制度和加强企业安全培训教育，提高对现场作业人员的管理。

（来源：北京市安全生产监督管理局，发布时间：2016年6月5日）