国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后,应当立即报告国务院。第十三条 事故报告后出现新情况的,应当及时补报。第十四条 事故发生单位负责人接到事故报告后,应当立即启动事故相应应急预案,或者采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失。......
2023-11-22
事故调查是事故管理中的重要工作环节,应当坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失,查明事故性质。通过客观、科学、全面的事故调查,不仅可以找出事故原因,分清责任,还可以通过分析事故的发生、发展过程,有针对性地探讨事故防范措施。
根据事故的具体情况,事故调查组由相关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长,并与所调查的事故没有直接利害关系。
1)事故调查程序
事故调查的一般程序是:在事故发生以后,首先要保护好事故现场,同时及时向上级和有关部门报告。在保护好事故现场的同时要积极抢救受伤者。发生事故的单位和有关上级主管单位要及时组成并派出事故调查组赴事故现场调查。在现场收集有关事故各方面的情况与人证、物证,召开有关人员座谈会、分析会。在掌握全部情况的基础上,明确原因,分清责任,提出事故处理意见,最后填写事故调查报告书,将事故的全部资料汇总、归档、结案、上报。
事故调查组应按照管理权限组织,及时认真地调查处理事故。事故发生单位,在调查组调查之前,应尽可能保持事故现场原貌,为调查事故原因提供第一手的资料。对于重大事故,现场进行抢修前,应留有音像等资料,为事故调查提供依据。
进行事故调查时,发生事故的单位要积极配合调查组进行事故原因调查,提供事故发生地点的地理位置、发生时间、当时的生产工艺参数、运行记录、维检修情况等资料;事故涉及的当事人、维检修人员应写出书面汇报材料,就当时的信息来源、情况确认、事发现场情况、应急处置措施等进行详细说明。
事故调查时,事故调查人员必须坚持实事求是的工作原则,根据事故现场的实际情况进行调查,依据物证,辅以人证得出结论。调查人员除了必须掌握事故调查技术,还要懂得原料产品、生产系统的性能、工艺条件、设备结构、操作技术等专业知识。事故不论大小,都应该按照事故的调查程序进行。
事故调查工作程序一般不得省略或跨越。只有在确定了事故原点之后,才能确定发生事故的原因和事故扩大的原因;只有在查清了事故原因的基础上,才能做事故性质和责任的分析(图0-3)。
图0-3 事故调查程序
2)事故现场勘查方法和步骤
(1)保护事故现场
事故现场是保持着事故发生后原始状态的地点,包括事故所涉及的范围和与事故有关联的场所。只有现场保持了原始状态,现场勘查工作才有实际意义。在事故原点和事故初步原因未完全确定以及拍摄、记录、取证工作未结束之前,事故现场不能破坏,也不准开放。
(2)勘查事故现场的目的
查明事故造成的破坏情况(包括物资损失、设备和建筑物的破坏、防范措施的功能作用和破坏、人员伤亡等);发现或确定事故原点和事故原因的物证,确定事故的发生和发展过程;收集各种技术资料,为研究新的防范措施提供依据。
(3)勘查工作的准备
安全部门平时要做好事故现场勘查的准备工作,最好备有事故勘查箱,箱内存放摄影、录像设备、照明及测绘用的工具仪器,备好有关图纸、记录和资料。事故调查人员应事先接受相关培训,配备必要的防护用品和勘查仪器,以便在发生事故时能保证自身安全的同时迅速进行勘查工作。
(4)勘查工作步骤
根据现场的实际情况,划定事故现场范围,制订勘查计划,并对现场的全貌和重点部位进行摄影、录像和测绘记录。然后按调查程序,从现场中找出可供证明事故发生和发展过程的各种物证。首先要查证事故原点的位置,在初步确定事故原点之后,再查证事故原点处事故隐患转化为事故的原因(即第一次激发)和造成事故扩大的原因(即第二次激发)。必要时要对事故原点和事故原因进行模拟试验,加以验证。
(5)勘查记录
为了保存现场记忆,在勘查现场时应妥善做好记录和摄录工作。
3)事故调查对象和方式
(1)调查对象和内容
应根据事故场所的地点、性质及关联人员确定调查对象和内容。凡是与形成事故隐患有关和发生事故时在场的人员以及目击者、报警者都在调查范围之内。(www.chuimin.cn)
①关联人员的活动情况,设备设施运行及使用操作情况。
②生产的进行状态,原材料、成品的储存状态;工艺及运行条件;技术要求及管理规定,调度指挥情况等。
③区域环境和自然条件,如雷电、晴雨、风向、温湿度、地震、洪水以及其他有关的外界因素。
④生产运行或设备使用中出现的异常现象和判断、处理情况。
⑤有关人员的身体及工作状态、情绪变化及境遇变故等。
(2)调查方式和时机
①事故调查应在事故发生后尽早开始,以防止证据灭失。
②事故前情况的调查取证工作应比现场勘查工作早一步或同时进行。
③调查可以采取问询、调阅资料、勘查取证、物证送检等多种形式开展。
④向相关医疗机构和法医鉴定部门调查并核实伤亡人员的伤痕部位、状态及致死原因。生产经营单位和个人应依法配合调查,提供事故线索及相关资料。现场勘查和事故前情况调查应互相配合,互为依据;在调查中要注意用物证证实人证,用物证来揭示事故的事实真相。
4)人证材料的可靠性
调查结论必须以物证为基础,不能仅凭某些人的证言或推理判断做出结论性意见,但人证材料仍不可缺少,有时一句话就能说明事故发生的关键,特别是在事故刚发生或刚结束时,相关人员的证言往往较为真实,应充分注意最初的问询或谈话材料的可靠性和有效性。
5)模拟试验
在事故调查中,模拟试验是检验事故原点、事故原因及发生发展情况的科学依据。在判定事故原点和事故原因之后,根据需要,可以对事故的发生经过情况进行实物模拟或软件模拟试验,以印证事故调查结论。若物证充分、事故原点和原因明显、调查人员认识一致,可以直接得出事故结论,可以不做模拟试验。
6)事故调查报告的内容
事故调查报告应当包括以下内容:
①事故发生单位概况。
②事故发生经过和事故救援情况。
③事故造成的人员伤亡和直接经济损失。
④事故发生的原因和事故性质。
⑤事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议。
⑥事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附上有关的证据材料,事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
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