循证医学原则：符合可靠证据，选择健康

2023-11-03 理论教育版权反馈

【摘要】：依据循证医学原则。循证，就是遵循证据。如果证据可靠而充分，才决定应用，这就是循证医学。人类社会进入信息时代，“信息爆炸、知识爆炸”，也给循证医学带来了新的问题。有一类临床实验研究，其特点是大规模、多中心、随机双盲临床对照，常常被作为循证医学的重要证据。可见，循证医学也有“善”与“恶”的两面，它仍然是“平均的”医学知识。

芸芸众生，千差万别，在医学实践中怎样处理好普遍性与特殊性的关系，随时考验着医生的智慧。医学知识不断地积累，不断地更新。每一项医学方法在应用于具体患者时，医生常常会举棋不定，需要论证。怎样论证呢？依据循证医学原则。

循证，就是遵循证据。从各种渠道（书本、文献、会议等）收集和了解别人的研究结果，寻找相关证据。针对类似的问题，应用相同的方法，看看别人的研究结果怎样？成功的可能性有多大？风险有多高？如果证据可靠而充分，才决定应用，这就是循证医学。

在过去，医学信息不够发达，医生寻找证据的渠道不多，主要靠师徒传授、阅读医学书籍、个人经验积累等途径。

计算机技术和通信技术的发展，极大地方便了医学信息交流。现在，医生可以通过因特网随时查询国内和国际医学文献，了解医学研究动态，还可以定期参加专业学术会议，与同行交流医学信息。这也为循证医学的发展和应用奠定了基础。

人类社会进入信息时代，“信息爆炸、知识爆炸”，也给循证医学带来了新的问题。你必须从海量的研究课题、海量的医学文献中去寻找和筛选有用的证据。面对一篇医学文献，你必须鉴别它的真实性、科学性，试验设计是否合理，结论是否可靠。只有那些设计合理、方法严谨、实施过程受到严格质量控制的研究成果，才可以作为循证医学的证据。

医生每天忙于临床实践，并非每作出一个决定都要亲自去查找证据。除了检索文献之外，还可以参考“临床指南”和“专家共识”。现代医学门类繁多，专业分工很细，几乎每个专业都有全国的乃至国际的学术组织。专业学术组织通常定期举行学术会议，交流研究成果，针对重要的医学课题制订临床指南或专家共识。这些指南或共识是建立在最新研究成果的基础之上，并且客观地评价了这些研究成果的证据水平，对临床医生有重要参考价值。

有一类临床实验研究，其特点是大规模、多中心、随机双盲临床对照，常常被作为循证医学的重要证据。大规模，就是研究样本大，需要纳入几千、几万个病例；多中心，就是由分布在不同区域的多家医疗中心，根据统一的研究计划共同实施；随机，就是研究对象的筛选、分组等组织过程排除一切人为因素；双盲，一是研究对象要“盲”，他们并不知道自己被分配在实验组还是对照组，他们所接受的治疗干预（比如药物）在外观性状上是完全相同的。二是实施研究的工作人员要“盲”，他们严格依照实验计划实施治疗干预，但是他们也不知道每一个具体的研究对象是属于实验组还是属于对照组。整个实施过程处于严密的质量控制之下，防止任何作弊的可能。这样的研究设计旨在最大限度地保证研究结果的可靠性和代表性，排除心理暗示、先入为主、商业利益等各种干扰因素的影响。

让我们来看一个研究实例。我国于2014年完成一项“中国卒中一级预防试验”（CSPPT，霍勇教授牵头），在国际上产生较大影响。该研究证明，针对我国高血压患者，在降压治疗的同时补充叶酸可显著降低新发卒中的风险。(www.chuimin.cn)

CSPPT试验的研究背景是这样的：在我国人群中，脑血管病（脑卒中或中风）是首位死亡原因，而在欧美人群中，冠心病、心肌梗死的患病率比卒中的患病率更高。有一种假说，认为我国人群之所以卒中患病率高，与我国人群中叶酸缺乏的比例较高有关。据2008年国内调查，我国人群叶酸缺乏比例高达20%～60%，而美国人群叶酸缺乏比例仅为0.06%。这与不同种族的基因多态性有关（我国人群中MTHFR-TT基因型的比例为25%，美国人群为12%）。叶酸缺乏导致血液中的“同型半胱氨酸”水平较高，已知后者是心脑血管病的危险因素之一。因此，有学者提出针对高血压患者，在降压治疗的同时补充叶酸可能有助于降低卒中风险。但是这需要证据。

CSPPT试验是一项大规模、多中心、随机双盲临床试验，纳入我国20 702例研究对象，全部为成年高血压患者，无心肌梗死和卒中病史。随机分为2组：①依那普利每日10毫克；②依那普利每日10毫克+叶酸每日0.8毫克。主要观察终点为首次发生卒中。结果，试验进行到4.5年后，首次发生卒中的风险在加用叶酸组降低了21%，心血管复合事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）在加用叶酸组降低了20%。

这一试验结果令人鼓舞。我们都知道，脑卒中在高血压人群中发生率很高。高血压患者是一个庞大的人群，在降压治疗的同时补充叶酸可以降低卒中风险21%，无疑具有重要的临床应用价值。为慢性病患者制定治疗方案，要求他长期服用某种药物，这是一个十分慎重的决定。每天额外吃一种药，比如补充叶酸，尽管价格便宜，如果没有确切的证据，医生和患者都会十分纠结——究竟有没有益处？益处有多大？会不会有不良反应？有了这样的临床实验证据，医生更容易下决心，患者也更容易接受。

话又说回来，尽管实验证据是可靠的，应用在具体患者身上，其结果仍然是不确定的。在2万多个实验对象中，每天补充叶酸的高血压患者新发卒中风险降低了21%，并不意味着所有补充叶酸的患者都不发生卒中，只是发生率较对照组显著降低。作为一个医生，要求你的患者每天补充叶酸，你只能对他说：这样做有助于减少卒中发生的可能性，但是卒中发生的因素是多方面的，你必须有效控制血压，改善生活方式，全面实施保健计划，才能最大限度地降低卒中风险。

哈哈！你可能会认为这个医生耍滑头吧，实际上他是一个负责任的医生，他懂得基因多态性，他知道芸芸众生千差万别，他懂得矛盾的普遍性与特殊性。

可见，循证医学也有“善”与“恶”的两面，它仍然是“平均的”医学知识。任何医学指南或专家共识，应用于每一个具体患者时仍需谨慎。

循证医学原则：符合可靠证据，选择健康

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