结缔组织的特点及分类-正常人体结构与功能

考点提示

结缔组织的特点及分类。

结缔组织由细胞和大量细胞间质构成。与上皮组织相比，结缔组织的主要特点有：①细胞数量少，种类多，细胞无极性，分散于细胞间质中。②细胞间质多，由纤维、基质和组织液构成。③不与外界环境接触。④由胚胎时期的间充质分化形成。

结缔组织是人体内分布最广泛、形式最多样的一种组织，起连接、支持、营养和保护等多种作用。结缔组织的分类如下（表2-2）：

表2-2　结缔组织的分类

（一）固有结缔组织

1.疏松结缔组织　又称蜂窝组织，其结构特点是细胞种类多，纤维少，结构疏松，基质含量较多。疏松结缔组织在体内分布广泛，常见于各组织和器官之间，起到连接、支持、营养、防御、保护和创伤修复等功能。

（1）细胞：疏松结缔组织的细胞种类较多，包括成纤维细胞、巨噬细胞、浆细胞、肥大细胞、脂肪细胞、未分化的间充质细胞和白细胞。

①成纤维细胞：数量最多，体积较大，形态不规则，细胞扁平、多突起，常紧贴于胶原纤维上；细胞核较大，为椭圆形，着色浅，核仁明显；胞质弱嗜碱性，HE染色下细胞轮廓不清。电镜下，胞质内有丰富的粗面内质网、游离核糖体及发达的高尔基体，表明细胞蛋白质合成功能旺盛。成纤维细胞能合成纤维和基质，在创伤愈合过程中，发挥重要作用。

②巨噬细胞：数量多，分布广，形态多样，有圆形、椭圆形、不规则形等。功能活跃者在细胞表面伸出短而粗的突起，称伪足；细胞核较小而圆，染色较深；胞质丰富，多为嗜酸性。电镜下，胞质内可见大量溶酶体、吞噬体、吞饮小泡、微丝、微管等结构，表明细胞的运动、吞噬功能旺盛。

巨噬细胞是血液中的单核细胞穿出血管，具有活跃的变形运动能力和趋化性，具有吞噬体内异物、衰老死亡的细胞、癌细胞及参与免疫应答等功能。

③浆细胞：呈圆形或卵圆形；核圆形，多偏于细胞一侧，染色质呈粗块状，呈辐射状排列；胞质丰富，嗜碱性，核旁有一浅染区。电镜下，胞质内可见大量平行排列的粗面内质网和游离核糖体，浅染区内有发达的高尔基复合体，表明细胞有旺盛的蛋白质合成功能。

浆细胞多分布于淋巴器官、消化道、呼吸道的结缔组织内，慢性炎症病灶周围浆细胞明显增多。它是由B淋巴细胞分化而来，主要功能是合成及分泌免疫球蛋白，即抗体，参与机体的体液免疫。

④肥大细胞：较大，呈圆形或卵圆形；核小而圆，多位于中央；胞质内充满粗大的嗜碱性异染颗粒；因颗粒易溶于水，HE染色的标本上不易看到。电镜下，胞质内含有粗面内质网、高尔基复合体和大量的膜包颗粒（异染颗粒）。颗粒内含肝素、组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子等物质。肥大细胞与过敏反应有密切关系。

⑤脂肪细胞：单个或成群存在，呈球形或相互挤压呈多边形；细胞核呈扁圆形，染色深；胞质内充满脂滴，将细胞核挤到一侧。在HE染色标本上，脂滴被溶解，细胞呈空泡状。脂肪细胞的功能是合成及储存脂肪，参与脂类代谢。

⑥未分化的间充质细胞：是保留在结缔组织中的一种较原始的干细胞，保持着一定的分化潜能，在机体需要时可分化为成纤维细胞、平滑肌细胞、脂肪细胞等。

⑦白细胞：血液内的白细胞常以变形运动形式穿出毛细血管和微静脉，进入疏松结缔组织内，执行防御功能。疏松结缔组织中以中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞多见。

（2）细胞间质：疏松结缔组织中细胞间质含量较多，其主要成分包括纤维、基质及组织液。

考点提示

纤维的分类及特点、基质的作用。

①纤维：分为三类，胶原纤维、弹性纤维和网状纤维。①胶原纤维：数量最多，新鲜时呈乳白色，故又称白纤维。HE染色标本中呈粉红色，粗细不等，呈波浪状，其分支相互交织成网。胶原纤维的特点是韧性强，弹性较差。②弹性纤维：新鲜时呈黄色，故又称黄纤维。HE染色标本中呈浅红色，不易与胶原纤维区分，但可用特殊染色法（如被醛复红染成蓝紫色）予以显示，较细，有分支并相互交织成网。弹性纤维的特点是弹性强，韧性差。③网状纤维：短细，分支较多，互相交织成网。HE染色不易着色，可用银染法染成黑褐色，故又称嗜银纤维。网状纤维主要分布在网状组织，也分布在结缔组织与其他组织的交界处。

②基质：是一种无定型胶状物质，其化学成分主要为蛋白多糖和水。蛋白多糖又称黏多糖，是由蛋白质和多糖分子结合而成的大分子复合物；蛋白多糖的多糖分子数量多，其中以透明质酸为主。蛋白多糖复合物的立体构型形成有许多微孔隙的分子筛，小于孔隙的物质可以通过，而大于孔隙的物质（如细菌等）不能通过，使基质成为限制细菌扩散的防御屏障。某些病原菌和癌细胞能分泌透明质酸酶，分解透明质酸，从而破坏分子筛的屏障作用，使感染或肿瘤扩散。此外，由于透明质酸含许多亲水基团，易与水结合，起到储水作用。

③组织液：是由毛细血管动脉端血浆中的小分子物质和水渗入基质中形成的，再经毛细血管静脉端和毛细淋巴管回流。组织液循环更新，有利于细胞进行物质交换。当组织液的渗出或回流发生障碍时，基质中的组织液含量可减少或增多，形成脱水或水肿。

2.致密结缔组织　结构致密，以纤维为主要成分，纤维粗大，排列紧密，细胞和基质成分很少，细胞以成纤维细胞为主。根据纤维排列规则与否，将致密结缔组织分为规则致密结缔组织和不规则致密结缔组织两类。肌腱及大部分韧带的纤维沿受力方向平行排列，属于规则致密结缔组织；真皮、巩膜、硬脑膜、器官被膜等处的纤维纵横交织成致密的板层结构，属于不规则致密结缔组织。

3.脂肪组织　由大量脂肪细胞聚集而成，并由疏松结缔组织分隔成许多脂肪小叶。脂肪组织主要分布于皮下、网膜、系膜等处，具有贮存脂肪、支持、缓冲、保持体温、参与脂类代谢及产生能量等作用。

4.网状组织　主要由网状细胞和网状纤维构成。网状细胞是有突起的星形细胞，相邻的细胞突起互相连接成网。网状组织主要分布于造血器官、淋巴组织及两种组织的交界处。

（二）软骨组织与软骨

软骨组织由软骨细胞及细胞间质构成。软骨组织与其周围的软骨膜又构成了软骨。软骨是一种器官。

1.软骨组织的一般结构

考点提示

软骨的分类及分布。

（1）软骨细胞：是软骨组织中唯一的细胞类型，包埋于软骨基质中，其所在的腔隙称软骨陷窝。

（2）细胞间质：由基质和纤维两部分构成。基质呈半固体凝胶状，主要成分为蛋白多糖和水分。纤维包埋于基质中，主要有胶原纤维和弹性纤维，不同类型的软骨其纤维的数量和种类都有较大差异。

2.软骨膜　是包绕软骨表面的结缔组织膜，可分为两层。外层为致密结缔组织，主要起保护作用；内层较疏松，含有较多的血管和细胞。靠近软骨组织表面的梭形小细胞，称骨原细胞，可增殖分化为成软骨细胞。成软骨细胞有形成纤维和基质的功能，对软骨的生长和修复有重要作用。软骨组织内没有血管，其营养供应全部来自软骨膜内的血管。

3.软骨的分类与分布 根据软骨基质中所含纤维成分的不同，通常把软骨分为三类：透明软骨、弹性软骨及纤维软骨。

（1）透明软骨：新鲜时呈半透明状。细胞间质由胶原纤维和基质构成，因纤维和基质折光率近似，在HE染色上不易显示。透明软骨的特点是既有弹性又有韧性，分布广泛，主要分布于鼻、喉、气管、支气管的软骨、肋软骨及关节软骨等处。

（2）弹性软骨：弹性软骨的细胞间质由交织成网的弹性纤维和基质构成，其特点为弹性较大。主要分布于耳郭、会厌等处。

（3）纤维软骨：纤维软骨的细胞间质由大量交叉或平行排列的胶原纤维束构成，基质较少，其特点是韧性较大。主要分布于椎间盘、关节盘及耻骨联合等处。

（三）骨组织与骨

骨组织是一种坚硬的结缔组织，由骨细胞和坚硬的细胞间质构成。骨组织和骨膜、骨髓构成骨。

1.骨组织的一般结构

（1）细胞间质：骨组织的细胞间质是一种钙化的细胞间质，又称骨质，包括有机质和无机质两种成分。有机质包括大量的胶原纤维和少量的基质，基质呈凝胶状，具有黏合作用；无机质又称骨盐，主要成分为磷酸钙和碳酸钙，其存在形式主要为羟基磷灰石结晶。

（2）骨细胞：位于骨陷窝内，其表面有很多突起伸入骨小管内，相邻骨细胞突起彼此相互接触形成缝隙连接，以沟通细胞间的代谢活动。

2.骨的结构特点　以长骨为例，骨主要由骨组织构成，其表面覆盖有骨膜和关节软骨，内部为骨髓腔，骨髓充填其中。骨组织形成的骨板构成了骨密质和骨松质。

（1）骨密质：位于长骨的骨干及骨骺的表面，结构致密，由规则排列的骨板及分布于骨板内、骨板间的骨细胞构成。根据骨板排列方式的不同，可分为三种：环骨板、间骨板及哈弗斯系统。

①环骨板：环形排列于骨干的外周面及骨髓腔面，分别称外环骨板和内环骨板。外环骨板较厚而整齐，内环骨板较薄且不整齐，由几层到十几层环绕骨干平行排列的骨板构成。内外环骨板均有横向穿行的管道，称穿通管，内含血管、神经等。

②哈弗斯系统：又称骨单位，位于内、外环骨板之间，由10～20层呈同心圆排列的筒状骨板构成，是骨密质的主要结构单位，其中央有一条中央管，内有血管、神经穿行。

③间骨板：是充填在骨单位间或骨单位与环骨板之间的一些不规则骨板，是骨改建过程中旧骨单位残留的遗迹。

（2）骨松质：主要分布于长骨两端的骨骺内，是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔隙网架结构，孔隙中充满红骨髓、血管和神经等。

（3）骨膜：由致密结缔组织构成。包绕在骨的外表面称骨外膜，覆盖在骨髓腔、骨小梁及中央管内表面的称骨内膜。骨膜内含有血管、神经和骨原细胞，它能增殖分化为成骨细胞。骨膜对骨的生长、骨折后的修复有很重要的作用，故临床处理骨折时，应尽可能保留骨膜，以利于骨的修复。

3.骨的发生　骨起源于间充质，胚胎时期骨的发生有两种形式，即膜内成骨和软骨内成骨。

（四）血液

考点提示

血液的组成，血细胞的分类、正常值及功能。

血液是流动在心血管中的液态结缔组织，由血浆和血细胞构成。血细胞又分为红细胞、白细胞和血小板。取一定量的血液加入涂有抗凝剂的试管中，在离心机中离心后，发现血液出现分层：上部淡黄色的液体是血浆，下部大部分不透明深红色的是红细胞，中间一薄层灰白色的是白细胞和血小板。血细胞所占全血容积的百分比称为血细胞比容。正常男性为40％～50％，女性为37％～48％，新生儿为55％。测量血细胞比容可反映血液中血细胞的相对浓度。

血液具有很多理化性质：①血液的颜色：血液的颜色取决于红细胞内血红蛋白的颜色。动脉血含氧合血红蛋白多，呈鲜红色；静脉血含去氧血红蛋白较多，呈暗红色。血浆因含微量胆色素而呈淡黄色。②血液的比重：正常人全血比重为1.050～1.060，血液中红细胞数量越多，全血比重越大；血浆的比重为1.025～1.030，其大小主要取决于血浆蛋白的含量；红细胞比重为1.090～1.092，其大小与红细胞内血红蛋白的含量呈正相关。③血液的黏滞性：液体的黏滞性来源于液体内部分子之间或颗粒间的摩擦。如果以水的黏滞性为1，则正常人全血的相对黏滞性为4～5，血浆的黏滞性为1.6～2.4。全血的黏滞性主要取决于红细胞数量，血浆的黏滞性主要取决于血浆蛋白的含量。④血液酸碱度：正常人血液pH为7.35～7.45，其相对稳定依赖于血浆中缓冲对以及肺和肾的正常功能。血液中最主要的缓冲对是NaHCO3/H2 CO3。当pH低于7.35时，称为酸中毒；高于7.45时，称为碱中毒。酸中毒或碱中毒都会影响机体的正常生理活动。

1.血浆

（1）血浆的成分：血浆相当于一般结缔组织中的细胞间质，约占血液容积的55％，其中90％是水，其余为血浆蛋白（包括白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原）（其主要生理作用见表2-3）、酶、营养物质（糖、脂类、维生素）、代谢产物、激素及无机盐等。血液离开心血管后，溶解状态的纤维蛋白原会转变为不溶解状态的纤维蛋白，凝固成血块，同时析出淡黄色透明的液体，称血清。(www.chuimin.cn)

表2-3　正常成人血浆蛋白含量及主要生理作用

（2）血浆渗透压：是指溶液中溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目：溶质微粒数目越多，即溶液浓度越高，溶液渗透压越高，对水的吸引力越大；反之，溶液的渗透压越低，对水的吸引力越小。

血浆渗透压（约为5 790 mmHg）由两部分组成，一是血浆晶体渗透压，约为5 765 mmHg，主要由溶解于血浆的无机盐、葡萄糖、尿素等小分子晶体物质形成，其中80％来自Na+和Cl-；二是血浆胶体渗透压，约为25 mmHg，主要由血浆蛋白等大分子物质形成。在血浆蛋白中，白蛋白的分子量小，含量多，故血浆胶体渗透压主要来自白蛋白。

临床上使用的各种溶液，渗透压与血浆渗透压相等或相近的，称为等渗溶液，例如0.9％的NaCl溶液和5％的葡萄糖溶液。高于血浆渗透压的溶液称为高渗溶液，例如10％的葡萄糖溶液和20％的甘露醇溶液。低于血浆渗透压的溶液称为低渗溶液，例如0.6％的NaCl溶液。

①血浆晶体渗透压的生理作用：水和晶体物质可自由通过毛细血管壁，血浆与组织液中的晶体物质的浓度几乎相等，他们的晶体渗透压也基本相等，所以血浆晶体渗透压不会影响血管内外水分交换。但晶体物质不易通过细胞膜，而水分子可自由通过，故血浆晶体渗透压能调节细胞内外的水平衡。血浆晶体渗透压降低，水分进入红细胞内，导致红细胞逐渐膨大、破裂，血红蛋白逸出，产生溶血。相反，血浆晶体渗透压升高，可引起红细胞皱缩。因此，血浆晶体渗透压的主要生理作用是维持细胞内外水平衡和保持红细胞正常形态和功能。

②血浆胶体渗透压的生理作用：因血浆蛋白不易透过毛细血管壁，可吸引组织液中的水分子进入血管，维持血容量。因此，血浆胶体渗透压的主要生理作用是调节毛细血管内外水平衡和维持正常血容量。

2.血细胞　包括红细胞、白细胞和血小板。血细胞的形态结构，通常采用Wright染色的血液涂片标本进行光镜观察。在正常生理情况下，血细胞的形态、数量、所占比例都相对恒定，当机体发生某些疾病时，它们可发生明显变化，因此血液检查成为临床上了解机体状况和诊断疾病的重要依据之一。

（1）红细胞

①红细胞的数量和功能：红细胞（RBC）是数量最多的一种血细胞。成熟的红细胞呈双凹圆盘状，表面光滑，直径约7.5 μm，中央较薄，周缘较厚，故血涂片中红细胞中央染色较浅。红细胞无细胞核及细胞器，胞质中充满血红蛋白（Hb）。健康成年男性红细胞总数为（4.0～5.5）×1012/L，血红蛋白为120～150 g/L；女性红细胞数值数为（3.5～5.0）×1012/L，血红蛋白为110～140 g/L。一般将外周血中红细胞数或Hb浓度低于正常视为贫血。

红细胞的主要生理功能是运输氧和二氧化碳，该功能是由红细胞内的血红蛋白完成的。

②红细胞的生理特性：a.可塑变形性：可塑变形性是指正常红细胞在外力作用下具有变形，外力撤销后又可恢复其正常形状的能力。红细胞的变形能力主要依赖于正常红细胞的双凹圆盘状，使其表面积与体积之比较大，有利于红细胞的可塑性变形。衰老的红细胞和遗传性球形红细胞增多症患者，细胞的变形能力减弱。b.渗透脆性：红细胞在低渗溶液中发生膨大、破裂的特性，称为红细胞的渗透脆性。红细胞在等渗盐溶液中可保持其正常形态和大小，若将红细胞置于一系列浓度递减的低渗NaCl溶液中，水在渗透压差的作用下进入细胞，细胞发生膨大，一般红细胞在0.42％的NaCl溶液中部分开始破裂溶血，在0.35％及以下的NaCl溶液中完全溶血，表明红细胞对低渗盐溶液具有一定的抵抗力，这种抵抗力的大小用红细胞的渗透脆性表示。红细胞的渗透脆性越大，对低渗溶液的抵抗力越小；反之，抵抗力大。c.悬浮稳定性：红细胞在血浆中保持悬浮不易下沉的特性称为悬浮稳定性。通常以红细胞在第1小时末下沉的距离表示红细胞沉降的速度，称为红细胞沉降率（ESR，简称血沉）。用魏氏法测定，正常成年男性为0～15 mm/h，女性为0～20 mm/h。血沉愈大，表示红细胞的悬浮稳定性愈小。

③红细胞的生成：a.红细胞生成部位：人出生后，红骨髓是主要的造血器官。骨髓造血功能正常是红细胞生成的前提条件。当骨髓受到某些药物（如抗癌药、氯霉素）、理化因素（如放射线、放射性核素）等的作用时，其造血功能受到抑制，全血细胞减少，称为再生障碍性贫血，简称再障。b.生成原料：红细胞的主要成分是血红蛋白，铁和蛋白质是合成血红蛋白必需的原料。机体对铁的需要量增加、铁摄入不足或吸收利用障碍以及长期慢性失血等，都会导致机体缺铁，使血红蛋白合成减少，即缺铁性贫血，又称小细胞低色素性贫血。c.成熟因子：叶酸和维生素B12是红细胞分裂成熟过程中不可缺少的辅酶，叶酸是合成DNA所需的重要辅酶，维生素B12可促进叶酸的活化和利用。一旦缺乏，DNA合成障碍可引起红细胞核发育异常，导致巨幼红细胞性贫血。

④红细胞生成的调节：a.促红细胞生成素：促红细胞生成素（EPO）是由肾产生的一种糖蛋白，能刺激红系祖细胞增殖并向前体细胞分化，加速前体细胞的增殖分化并促进网织红细胞的成熟和释放。b.雄激素：可直接刺激骨髓造血，也可作用于肾脏促进EPO的分泌而间接促进红细胞的生成。c.红细胞的破坏：红细胞的平均寿命为120天。当红细胞衰老时，细胞变形能力减退且脆性增大，难以通过微小的空隙，容易滞留于脾和骨髓中被巨噬细胞所吞噬。脾脏是衰老红细胞破坏的重要场所。脾功能亢进时，可使红细胞破坏增加，引起脾性贫血。

正常成人的外周血液中还有少量未完全成熟的红细胞，称网织红细胞。外周血中网织红细胞的数量，可作为了解红骨髓造血功能及某些血液病的诊断指标之一。

（2）白细胞：白细胞（WBC）是一种无色、有核的血细胞，呈球形，体积比红细胞大，具有防御和免疫功能。健康成年人白细胞总数为（4.0～10.0）×109/L。白细胞虽然数量少，但种类很多。根据光镜下白细胞胞质中有无特殊颗粒，可将其分为有粒白细胞和无粒白细胞两种。有粒白细胞又根据特殊颗粒的嗜色性，分为中性粒血细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。无粒白细胞有单核细胞和淋巴细胞两种。

表2-4　白细胞分类计数及主要生理功能

①中性粒细胞：是白细胞中数量最多的一种。电镜下，颗粒分为两类：a.嗜天青颗粒，内含酸性磷酸酶和过氧化物酶等，是一种溶酶体，能消化分解吞噬的异物。b.特殊颗粒，内含溶菌酶和吞噬素等物质，具有杀菌作用。中性粒细胞具有较强的趋化作用和较强的吞噬和杀菌能力。中性粒细胞吞噬了数十个细菌后，其本身会解体，释出各种溶酶体酶溶解周围组织而形成脓液。因此急性化脓性感染时，血液中的中性粒细胞数量明显增多。而当血液中的中性粒细胞数量减少到1.0×109/L时，机体抵抗力降低，容易发生感染。

②嗜酸性粒细胞：呈球形，细胞核常分2叶，胞质内充满粗大、分布均匀的橘红色嗜酸性颗粒。电镜下，颗粒多成椭圆形，有膜包被，内含结晶体，结晶体周围的基质中含有酸性磷酸酶、过氧化物酶和组胺酶等。

嗜酸性粒细胞有吞噬能力，但因缺乏溶菌酶而无杀菌作用。嗜酸性粒细胞可限制肥大细胞和嗜碱性粒细胞引起的过敏反应，还参与对蠕虫感染时的免疫反应，当机体发过敏反应或生寄生虫感染时，常伴有嗜酸性粒细胞数量增加。

③嗜碱性粒细胞：是白细胞中数量最少的一种。细胞呈球形，直径为10～11 μm，细胞核分叶呈“S”形或不规则形，着色较浅，常被胞质颗粒掩盖。胞质内充满大小不等、分布不均匀、染成紫蓝色的嗜碱性颗粒。电镜下，颗粒有膜包被，内含更小的微粒。颗粒中含有肝素、组胺和嗜酸性粒细胞趋化因子等。

嗜碱性粒细胞的功能与肥大细胞相似，肝素是抗凝物质；组胺和过敏性慢反应物质可使毛细血管壁通透性增加，支气管平滑肌收缩而引起荨麻疹、哮喘等过敏反应症状；嗜酸性粒细胞趋化因子能吸引嗜酸性粒细胞，聚集于过敏反应局部发挥作用。

④单核细胞：是血细胞中体积最大的一种细胞，直径为14～20 μm，细胞呈圆形或卵圆形。单核细胞具有活跃的变形运动能力，在血液中停留1～2天后，单核细胞从血管内渗出到周围组织，转变成为吞噬能力很强的巨噬细胞，组成单核-巨噬细胞系统。该系统功能有：吞噬杀灭病原微生物；清除衰老或受损的细胞；参与激活淋巴细胞的特异性免疫功能；识别和杀伤肿瘤细胞等。

⑤淋巴细胞：大小不等，直径为6～16 μm，细胞呈圆形或椭圆形，细胞核大而深染，胞质少，染成天蓝色。淋巴细胞在机体特异性免疫过程中起核心作用。根据其生长发育过程、细胞表面标志和功能的不同分成T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞（NK细胞）三大类。T淋巴细胞，参与细胞免疫；B淋巴细胞，参与体液免疫；NK细胞具有抗肿瘤、抗感染和免疫调节等作用。

（3）血小板：是骨髓中巨核细胞胞质脱落下来的小块。血小板呈双凸小盘状，直径2～4 μm，无细胞核，有一些细胞器，表面有完整细胞膜。正常成年人血小板数量为（100～300）×109/L，当血小板数量低于100×109/L时，就会引起皮下出血，临床上称为血小板减少性紫癜。

3.血液凝固　血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程，称为血液凝固。它是一系列循序发生的酶促反应过程。只要始动因子被激活，凝血过程将依次发生，最终使血浆中可溶性的纤维蛋白原转变为不溶性的纤维蛋白多聚体。纤维蛋白交织成网，将血细胞及血液的其他成分网罗在内形成血凝块。

（1）凝血因子：血液或组织中直接参与凝血的物质，称为凝血因子。根据国际命名法，依照各因子被发现的顺序，用罗马数字编号的有12种（表2-5）。此外，还有前激肽释放酶、高分子激肽原以及来自血小板的磷脂等也直接参与凝血。

表2-5　凝血因子及其同义名

凝血因子中除因子IV是Ca2+外，其余因子均为蛋白质；多以无活性的酶原形式存在，激活后的凝血因子在右下角加一个“a”，表示其活化型；除因子Ⅲ是组织释放的，其他因子都存在新鲜的血浆中；多数凝血因子在肝脏合成，有些因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成还需要维生素K，故肝脏病变或维生素K缺乏时，可出现凝血功能障碍。

（2）血液凝固的过程：血液凝固是一系列凝血因子相继激活的过程，每一步反应均有放大效应，最终结果是纤维蛋白凝块形成。整个过程可分为三个步骤：①凝血酶原激活物的形成；②凝血酶的形成；③纤维蛋白的形成。

①凝血酶原激活物的形成：凝血酶原酶激活物可通过内源性和外源性两条途径生成，二者主要的区别在于启动因子和参与因子的不同。

②凝血酶的形成：在凝血酶原激活物的作用下，血浆中的凝血酶原迅速被激活成有活性的凝血酶。凝血酶是一种多功能凝血因子，主要作用是分解纤维蛋白原，并可激活多种凝血因子，如因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ，使凝血过程不断加强。

③纤维蛋白的形成：凝血酶的主要作用是催化血浆中可溶性纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体。凝血酶也能激活因子ⅩⅢ生成ⅩⅢa。ⅩⅢa在Ca2+的作用下，使纤维蛋白单体相互聚合形成稳定的纤维蛋白多聚体，即纤维蛋白。纤维蛋白交织成网将血细胞网罗在一起形成血凝块，完成凝血过程。

（3）抗凝系统：血液中主要的抗凝物质包括丝氨酸蛋白酶抑制物、肝素、蛋白质C和组织因子途径抑制剂等。

①丝氨酸蛋白酶抑制：血浆中含有的最重要的丝氨酸蛋白酶抑制物之一就是抗凝血酶。正常情况下，抗凝血酶的直接抗凝作用缓慢且微弱，与肝素结合可使其抗凝作用增强2000倍。

②肝素：主要由嗜碱性粒细胞和肥大细胞产生，与抗凝血酶结合后，两者的抗凝作用都得以增强。此外，肝素还能阻止血小板黏附、聚集和释放反应。

③蛋白质C：是由肝脏合成的维生素K依赖因子，是以酶原形式存在并具有抗凝作用的血浆蛋白。

④组织因子途径抑制物：组织因子途径抑制物是一种糖蛋白，主要有血管内皮产生，是外源性凝血途径的特异性抑制物。

（4）影响凝血的因素：在临床工作中，因对疾病的诊断和治疗的需要，常需采用一些措施，以加速、延缓或防止血液凝固。阻断或延缓血液凝固过程的措施称为抗凝；加速凝血过程的措施称为促凝。

①促凝：血液与异物表面接触、增温提高酶的活性、补充维生素K促进凝血因子合成等都能加速凝血过程。故外科手术前常注射维生素K，术中或术后常用温热的纱布或吸收性明胶海绵都可以促进止血。

②抗凝：低温可降低酶的活性，延缓凝血过程；去除血中Ca2+可产生抗凝血作用；临床上常用枸橼酸钠作为体外抗凝剂，去除血浆中的Ca2+，从而起到抗凝的作用。

4.血量、血型和输血原则

（1）血量：是指人体内血液的总量。正常成人血量占体重的7％～8％，即每千克体重有70～80 ml血液。安静状态下，大约90％的血液在心血管内循环流动，称为循环血量；另有10％的血液滞留于肝、脾、肺、腹腔静脉、皮下静脉丛等处，称为贮存血量，相关部位，称为贮血库。

生理情况下，人体内的血量总是相对恒定的。一般认为机体一次失血量不超过总血量的10％时，机体会迅速调节代偿并加速造血，使循环血量和血细胞恢复正常，而不出现明显症状。因此，一次献血200～300 ml对健康不会带来损害。若一次失血达总血量的20％，将会出现血压下降等一系列症状。若急性失血达总血量的30％，如不及时抢救，将危及生命。

考点提示

输血原则。

（2）血型：通常是指红细胞膜表面特异抗原的类型。若将两种不同血型的血液混合，会出现红细胞彼此黏集成团，这种现象成为红细胞凝集反应。红细胞凝集的实质是红细胞膜上的特异性抗原和相应的抗体发生的抗原-抗体反应。在补体的参与下，凝集的红细胞会破裂溶血。

目前已知人类红细胞膜上同时存在有30个不同血型系统，其中在临床实践中有重大意义的是红细胞血型系统中的ABO血型系统和Rh血型系统。

①ABO血型系统：ABO血型系统的抗原有两种，即A抗原和B抗原。根据红细胞膜上A、B抗原的有无和种类将血液分为四种类型（表2-6）。

表2-6　ABO血型系统的分型

ABO血型系统的特点是在人类的血清中存在有天然的抗体，这些抗体在出生后2～8个月内开始产生，且不能与自身红细胞膜上存在的抗原发生抗原抗体反应。即A型人血清中含抗B抗体，B型人血清中含抗A抗体，AB型人血清中不含有抗A、抗B抗体，O型人血清中同时含有抗A、抗B抗体（表2-8）。

②Rh血型系统：在已发现的40多种Rh抗原中，与临床关系密切且抗原性最强的是D抗原。常将红细胞膜上含有D抗原、能够被上述血清凝集的血型称为Rh血型阳性；而将红细胞膜上缺乏D抗原、不被这种血清凝集的血型称为Rh血型阴性。Rh血型系统的特点是血清中不存在天然的抗体，只有当Rh阴性者在接受Rh阳性的血液后，才会产生抗D抗体。

Rh血型的分布具有明显的种族差异。我国汉族和大部分少数民族人口中，Rh阳性约占99％，Rh阴性仅占1％左右；但在某些少数民族地区，Rh阴性的人比例较高，如塔塔尔族为15.8％，苗族为12.3％，布依族和乌孜别克族为8.7％。因此，在Rh阴性较高的少数民族地区工作的医护人员对Rh血型应特别加以重视。

Rh阴性血清中不含天然Rh抗体。只有当Rh阴性者接受Rh阳性的血液后，D抗原刺激机体的免疫系统，才能产生Rh抗体。因此，Rh阴性者在第一次接受Rh阳性的血液时，因Rh阴性受血者体内无天然抗体，不会发生凝集反应；当第二次输入Rh阳性血液时，则会因抗原抗体结合而发生红细胞凝集反应。

Rh抗体为IgG，分子量小，能通过胎盘屏障，因此当Rh阴性的母亲怀有Rh阳性的胎儿（第一胎）时，因Rh阴性母亲体内无天然Rh抗体，胎儿一般不发生因Rh血型不合引起的新生儿溶血。但胎儿的红细胞或D抗原可进入母体，引起母体产生Rh抗体。当母亲再次孕育Rh阳性的胎儿（第二胎）时，母亲体内的抗体可通过胎盘屏障进入胎儿体内，引起凝集反应，导致溶血，严重时可导致胎儿死亡。因此，Rh阴性母亲在生育第一胎后，应及时常规注射特异性抗D免疫球蛋白，中和进入母体的D抗原，以防止Rh阴性母体致敏。

（3）输血原则：输血是临床上抢救大失血患者和保证手术顺利进行的重要手段。但若输血不当或发生差错，在血管内可发生红细胞凝集和溶血反应，甚至导致死亡。所以，输血的根本原则就是要避免发生凝集反应。为了保证输血的安全，必须遵守输血原则。

在输血前应首先进行ABO血型鉴定。在正常情况下，ABO血型系统中，只有相同血型的人才能互相输血。为避免由ABO血型系统中的亚型和ABO血型系统外的其他因素引起的凝集反应，临床工作中，即使是血型相同，输血前仍须做交叉配血试验。方法如下所示：

交叉配血分为主侧和次侧配血。主侧是将供血者的红细胞与受血者的血清进行混合；次侧是将受血者的红细胞与供血者的血清相混合。配血有3种结果：①只要主侧凝集，次侧是否有凝集，均属配血不合，绝对不能输血。②主侧、次侧均不凝集，为配血相合，可以输血，多见于同型输血。③主侧不凝集，次侧凝集，为配血基本相合，一般也不宜输血，只有在紧急情况下才考虑输血。且少量（不超过200 mL）、缓慢并在严密观察下进行输血。