分布式数据库技术在电子病历中的应用

2023-10-28 理论教育版权反馈

【摘要】：理想的电子病历应当具有以下两方面的功能。电子病历可以根据自身掌握的信息和知识进行判断，当个体健康状态需要调整时，会做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。值得一提的是，健康档案概念与电子病历概念之间有所交叠和模糊。也有人认为，电子病历除专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。

电子病历（electronic medical record，EMR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-based patient record，CPR）。

电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的医疗记录，用以取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。

病历是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含首页、病程记录、检查结果、医嘱、手术记录、护理记录等。电子病历（EMR）不仅包含静态病历信息，还包含提供的相关服务。电子病历以电子化方式管理着有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理等所有过程信息。美国国立医学研究所将EMR定义为：EMR是基于特定系统的电子化病人记录，该系统能给用户提供准确的数据、警示和临床决策支持等功能。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质（光盘和IC卡等）的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。

理想的电子病历应当具有以下两方面的功能。

（1）医生、患者或其他获得授权的人，当需要了解个体的任何健康资料或相关信息时，任何情况下都可以完整、及时地得到详细、准确、全面的相关知识。

（2）电子病历可以根据自身掌握的信息和知识进行判断，当个体健康状态需要调整时，会做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。

据原国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》的定义：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）进行临床诊疗和指导干预的数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整的、详细的临床信息资源。

值得一提的是，健康档案概念与电子病历概念之间有所交叠和模糊。电子病历在国际上也有不同的称谓，如EMR、CPR、EHR等。不同的称谓所反映的内涵及外延也有所不同。虽然人们对电子病历具备的基本特性有相同的或相近的认识，但由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，所发对电子病历尚没有形成一致的定义。代表性的定义有以下几种。

●美国医学研究所（IOM）对电子病历（CPR）的定义：CPR是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源而取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。

●美国HIMSS对电子病历（EHR）的定义：EHR是一个安全、实时、在诊疗现场以病人为中心的、服务于医生的信息资源。通过为医生提供所需的对病人健康记录随时随地的访问功能，并结合循证医学决策支持功能来辅助医生做出决策。EHR能自动化和优化医生的工作流程，弥合会导致医疗延误和医疗脱节的沟通和响应阻隔。EHR也支持非直接用于医疗的数据采集，如计费、质量管理、绩效报告、资源计划、公共卫生疾病监控和报告等。

●国际标准化组织（ISO）卫生信息标准技术委员会（C215）对电子病历（EHR）的定义：EHR是以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主体健康的信息仓库。

尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。

信息内容方面，EHR不仅包括个人的医疗记录，即门诊、住院诊疗的所有医疗信息，还包括个人的健康记录，如免疫接种、健康查体、健康状态等信息。也有人认为，电子病历除专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。

功能方面，电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。虽然准确、具体地罗列电子病历系统的功能还比较困难，但电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体上可归纳为三个方面：医疗信息的记录、存储和访问功能，利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能，为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。

现在大多数医院采用的病历组织形式并不纯粹以时间为序，也按照信息源的不同进行分类，同类信息按照时间进行排列。如化验结果、就诊记录、放射检查报告以及其他信息各自按种类分开排列，这样就可以方便获知各种指标的变化趋势。

我国目前普遍接受的“病历”定义为：病历是医务人员对病人检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归档、分析、整理的全面记录和总结，应完整地反映出诊疗工作的全过程。

我国现行的病历体系包括门（急）诊病历和住院病历。门诊病历相对简单，包括门诊病史记录、用药记录、处置记录、各种检查检验报告等。住院病历是病历的主要部分，内容也比较复杂，如表22.4所示。

表22.4　住院病历包含的内容

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续表

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随着医学技术的快速发展，医学的专业分支也越来越多，纸张病历暴露出了许多缺点。一方面，在一个涉及多学科的治疗中，一份物理记录的病历应该要在多个专科医生间共享，而纸质病历在某一时刻只能处于一个地方，有时还难以找到，书写笔迹可能潦草模糊；数据可能丢失或者记录含糊难以解释；比较、分析其中的信息很困难；另一方面，纸张记录需要重复录入许多信息（如病人基本信息、科室基本信息），随着临床对信息要求的逐步增加，纸张病历的记录会花费临床工作太多时间。1995年，英国审计委员会的报告显示，每家急救医院中15%的资源被用来收集和处理纸张信息，大约占据25%的医护工作时间。对记录到纸张中的大量临床数据的管理越来越复杂，据报道，德国海德堡大学医院是一家有1700张床位的医院，每年生成40万份新的病历，包含630万页，需要1.7公里的存储架，并且这个数量以每年1.5公里的速度增加。这些数据说明在大型的医疗机构中为什么及时地获得病历变得越来越困难。

计算机化的病历可以克服这些缺点：一次录入的数据可以被其他场合所利用，可以避免重复的数据录入；同样的数据可以以不同的形式呈现给不同的用户；在数据采集和通信中使用标准的数据集和模板可以提高临床正常工作效率，给数据处理带来方便；通过网络来共享信息，多个用户可以同时访问同一份病历；与医学知识相结合可以提供预警和决策支持；病人通过访问自己的健康记录，可以更加主动积极地参与管理自身的健康，降低慢性疾病的治疗成本等。

电子病历的概念在20世纪六七十年代就已经产生，但电子病历应该具有哪些功能、包含哪些数据，很长时间内并没有形成一个广泛接受的定义。

参考文献［6］中指出：1996年，Waegemann提出电子病历（EHR）包含五个发展级别的理论。

●第一个发展级别：自动化的病历（automated medical record，AMR）。

此时，依然依赖纸张病历，但是约50%的病人信息是通过计算机生成和保存的，并通过打印来完成纸张病历。

●第二个发展级别：计算机化的病历（computerized medical record system，CMRS）。

计算机化的病历通过扫描信息的形式实现与纸张病历一样的功能，同时支持访问之前的病历。但是不允许根据用户的意愿来组织数据，比如数据信息不能转成图表。

●第三个发展级别：电子病历（electronic medical records，EMR）。

与第二个发展级别具有同样的信息范围，但是信息可以被重新整理。EMR的目标是实现机构内系统的互操作。EMR具有如下特性：在机构内部实现所有病人信息的识别，为所有医疗服务提供者提供所有病人的信息，为多种应用和服务提供共同的工作站。

●第四个发展级别：电子病人记录系统（electronic patient record systems，EPRS）。

电子病人记录具有比病历更广的信息，它包含某个人与医疗卫生相关的所有信息，同时超出了某个特定机构的空间范围或停留期间的时间范围。

●第五个发展级别：电子健康记录（electronic health record，EHR）。

这是更广泛的电子病历术语，可提供不局限于传统医疗机构内信息的健康信息，包括生活习惯、行为信息的自我采集，或者可通过临床工作者、父母、照看者来提供信息。