我国商业医疗保险模式发展预测

2023-10-21 理论教育版权反馈

【摘要】：参考国外典型先进模式，我们认为，在商业医疗保险模式优化和变革的过程中，商业保险公司与医疗机构之间更深层次的合作，双方关于商业模式的重新构建、业务流程的整合和顺畅衔接是大势所趋。

3.2.1　商业医疗保险模式优化和变革是大势所趋

目前，国内传统商业医疗保险理赔模式弊端凸显，较之美国等发达国家已非常落后，以致针对现有模式的优化和变革势在必行。为了解决传统模式下理赔手续烦琐、流程冗长、用户满意度低下等问题，传统保险公司和新兴保险机构都在尝试创新解决方案，旨在通过提高自身服务水平吸引更多客户。

“大特保”的在线申请快速理赔与“医保通”的住院直赔是其中较为成功的典型代表，前者通过将传统的线下理赔材料递交和审核流程转移到线上，提高了理赔效率，而后者通过限定就医场景的方式在现有的信息化条件下实现了与国外直赔基本一致的模式，进而为患者带来了切身的便利和更好的体验。

上述模式的成功标志着商业医疗保险公司对传统模式的优化和改进取得了初步成效，其示范效应也让更多商业医疗保险公司有意愿尝试探索更加便捷、友好的新型理赔模式，进而推动整体模式的优化和变革。

3.2.2　与全流程就诊平台融合开展深度合作

为了解决患者在医院就诊过程需要反复排队进行预约挂号、候诊、缴费、取报告等问题，融合“互联网+”理念的全流程就诊产品应运而生，包括银联“医程通”、阿里“未来医院”、东软“大象就医”、腾讯“智慧医疗”等，以及大型医院自行构建的全流程就诊产品。通过线下操作向线上操作的转换，全流程就诊产品面向患者提供一站式的预约挂号、候诊提醒、诊间支付、报告查阅等服务，减少了患者排队等待时间，提高了患者满意度。

为了解决传统保险理赔模式的弊端，新型保险模式优化的重点同样在于简化患者操作，提高理赔效率，运用“互联网+”的理念，线下转线上操作的优化和变革与全流程就诊产品非常类似。此外，通过吸收国外先进模式经验，保险和医疗深度合作、就医和理赔环节打通能够更进一步提升服务水平，扩展服务内容。

因此我们认为，在商业医疗保险优化和变革的阶段，与全流程就诊产品融合开展深度合作有助于商业医疗保险快速撬动市场，吸纳更多用户，两者相互补充和促进，实现互惠共赢。

3.2.3　与医疗机构进行更深层次的合作

当前，国内商业保险公司与医疗机构之间相对独立运作，即使有合作也尚处于初级阶段，合作模式主要是在有限的医疗场景下（高端、住院、部分病种等），医疗机构面向商业保险公司提供理赔依据，弊端在于：一是医院在合作中相对被动，对其的好处在于商业保险公司带来的潜在患者资源，但对于国内大型医院通常是门庭若市不缺患者资源，以致医院与保险公司的合作没有直接动力；二是商业保险公司并未真正介入患者就医流程，医院向商业保险公司流转的信息是单向的，以致商业保险公司无法干预或控制患者就医环节产生的费用，过度医疗、过度用药现象时有发生，进而增加了商业保险公司的成本负担。

参考国外典型先进模式，我们认为，在商业医疗保险模式优化和变革的过程中，商业保险公司与医疗机构之间更深层次的合作，双方关于商业模式的重新构建、业务流程的整合和顺畅衔接是大势所趋。(www.chuimin.cn)

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我国商业医疗保险模式发展预测

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