英美成功经验总结：软件工程论文专集

2023-10-21 理论教育版权反馈

【摘要】：总结其成功经验可以归纳为以下几点：医院积极参与商业医疗保险市场。

3.1.1　英国商业医疗保险的成功经验

英国商业医疗保险体系的优势在于患者仅仅需要在就医后向商业保险公司支付超出保险额度或保险范围的自付费用，而无须提供医疗发票、检查报告等信息，基本实现了“零干预、零预付”的保险赔付体验。总结其成功经验可以归纳为以下几点：

(1) 定位准确，并与医疗机构深度合作。在英国应用全民医保体制的大环境下，商业医疗保险选择从高端私立医疗入手，将自身定位于为全民医保体系之外的高端补充，以此吸引客户成功打开市场。基于提升自己价值和成本控制的双重考虑，商业保险机构会选择与医疗机构深度合作甚至注资收购。在此基础之上，自然能够关于患者就诊信息、患者保险信息交互共享等达成协议，进而实现所需赔付材料的快速收集与审核[8]。

(2) 介入患者就医流程，便于风险控制。商业保险机构通过替患者预约私立医院就诊时间的方式提前介入到患者的诊疗流程中，转诊单上的信息可以为保险公司提供患者病情相关的基础数据，从而在就医之前就可以完成患者理赔信息的预录入，同时能根据这些病情数据对患者的就医费用进行预算和评估，便于对整个就医流程进行成本约束和风险控制。

3.1.2　美国商业医疗保险的成功经验

针对患者在指定医疗网络内就医的情况下，美国商业医疗保险也基本实现了“零干预、零预付”的保险赔付体验，用户只需要负责支付经过保险公司与医院结算之后的自付费用即可。总结其成功经验可以归纳为以下几点：

(1) 医院积极参与商业医疗保险市场。美国最早的商业医疗保险——“双蓝保险”就是由医院和医生组织建立的，在医疗保险市场进行管理式医疗模式的改革过程中医院也选择积极参与，主动加入各家保险公司组建的医疗网络中。医院对商业医疗保险市场的积极参与使得保险公司能以更低的成本构建商业医疗保险所需的医疗网络，从而为患者提供更优质的服务。(www.chuimin.cn)

(2) 保险公司介入患者就医流程。这点同英国类似，美国商业保险公司通过运用管理式医疗模式将自有医疗资源和合作医疗机构医疗资源整合形成医疗网络，通过该网络，保险公司不仅能够获取患者在整个就医流程中生成的各种诊断报告、医疗处方和账单，而且能主动对医生开具的处方预先加以一定的限制，在控制医疗成本的同时为客户提供更加高效和便捷的理赔服务[9]。

(3) 政策环境有利于商业医疗保险发展。这点与英国推行以政府主导的全民医保体制不同，美国政府对医疗保险发展一直秉承市场化原则，准许医疗保险市场由商业力量主导。即使是如Medicare、Medicaid等政府主导的针对特殊人群的医疗保险，其医疗服务的提供方也是商业医疗保险公司旗下的医疗资源网络，部分地方政府甚至将Medicare、Medicaid项目整体交给商业医疗保险公司进行运营。相对宽松的政策环境使得保险公司能更加顺畅地对整个医疗体系进行改革，实现更高效的管理式医疗体系。

3.1.3　分析与总结

尽管英美两国在商业医疗保险领域的发展背景不同，但最终都走向了商业医疗保险的直付理赔模式。两国的商业保险公司在构建医疗理赔体系的过程中凭借与医疗机构的深度合作，都成功介入了患者从预约、就诊再到费用结算的全流程中，以此实现对患者就医过程的控制和就诊信息的全方位掌握，进而缩短理赔所需时间，为客户提供了更优的服务和更好的体验。一方面通过商业保险公司和医院系统交互直接获取商业保险所需理赔资料，无须用户干预；一方面在商业保险理赔范围或理赔支付额度内的资金直接由保险公司和医院结算，无须用户垫付。

然而，英美两国在医疗保险政策方面的差异给各自的商业医疗保险模式带来了差异化的发展。由于美国几乎不存在国家政策层面上的掣肘，因此保险公司可以毫无阻碍地将患者从就医预检到完成结算的全部流程都纳入自己的生态体系中，形成完整的管理式医疗体系。而对于英国的保险公司来说，它们在建设自己的医疗体系过程中不可能完全绕开国家的NHS体系，因此只能选择通过转诊环节将自己的医疗体系与NHS体系结合。尽管英国的商业医疗保险的就医和理赔流程与美国的HMO模式类似，但由于为患者提供预检服务，社区全科医生仍属于NHS体系，使得英国的商业医疗保险公司很难建设完整的管理式医疗体系，更谈不上建设与患者更紧密互动的PCMH模式了。

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