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2023-07-26
美国模式与PCMH模式的就医流程及理赔流程对比
【摘要】：新型的PCMH模式在就医流程方面并未对HMO模式进行大幅度改动，患者单次的就医及理赔流程与HMO模式一致。
美国是世界上典型的以商业医疗保险为主的国家，其最早的商业医疗保险可以追溯到20世纪30年代大萧条时期，由医院和医生联合分别建立的蓝十字和蓝盾医疗保险（俗称“双蓝保险”）。当时的政府重视大萧条带来的医疗保障缺失的问题，但出于保护商业医疗保险市场自由发展的考虑并没有选择推行国家层面的全民医保而是退而求其次，通过Medicare、Medicaid等医保计划建立对老人、赤贫人士等特殊群体的医疗保障托底机制。同时通过修改《国内收入法》，以税收优惠等手段刺激公司为其雇员购买保险，起到促进就业和医疗保障覆盖的双重作用。直到目前为止，通过工作获得医保的美国人仍占到美国人口的60%以上[5]。
此后，美国进入快速发展时期，面对随经济发展水涨船高的医保费用以及随之带来的社会压力，政府选择通过政策杠杆推动商业医保体系向管理式医疗模式进行改革。例如，在1973年通过的《健康维持组织法案》就鼓励公司购买HMO模式的医疗保险产品。管理式医疗模式以HMO为代表，还包括PPO或POS等，能够帮助商业医疗保险公司对患者就医报销的流程进行全面管理以及主动控制，从而降低商业医保体系的运行成本，减轻社会压力。目前，美国99%以上的商业医疗保险产品采用管理式医疗模式。
尽管管理式医疗模式在成本控制方面成效显著，但实际运作过程中为了控制就医过程各个环节成本，机械化地分割了患者的就医流程，忽视了患者的就医质量。随着这一弊端的凸显以及患者对就医质量要求的不断提高，传统管理式医疗模式下的保险产品销售额不断下滑，迫使保险公司对现有管理式医疗模式进行改良，推出以PCMH为代表的新型管理式医疗模式，在传统家庭医生基础上，配备一支专业医务人员团队，共享患者健康档案，并为患者提供及时的、全方位的健康、疾病咨询、诊疗服务，以此提高患者就医体验。此外，PCMH改变了HMO模式中按照患者得病的种类或医生的服务人数的计费方式，而将诊疗费用与患者的治疗效果挂钩，从源头上刺激医疗机构为患者提供更全面、更完善的服务。(www.chuimin.cn)
1.2.2 美国商业医疗保险的就医及理赔模式
目前，美国商业医疗保险体系中各种传统管理式医疗模式依然占有统治地位。以HMO模式为例，商业保险公司会通过签订协议或自建等方式组建一张医疗网络并限制投保人在该医疗网络内就医以享受医疗保险报销的权利。患者在前往专科医生处就诊之前需要先接受家庭医生的预检并代为预约；专科医生在接诊之前会先收集患者的投保信息并向对应的商业保险公司确认患者的保额和折扣比例，并在诊疗完成之后直接将患者的就医账单和医疗数据发送给商业保险公司；商业保险公司对患者医疗数据进行审核，计算出保险理赔额度后将保险理赔金直接支付给医院，同时向患者寄送理赔分割确认单；医院在收到保险理赔金之后会向患者寄送账单索要患者的自付费用；患者收到医院寄来的账单之后，将账单明细与理赔分割确认单上的对应条目进行对比，确认自付金额无误后向医院支付自付费用。对于患者在医疗网络外发生的就医行为，大部分医疗保险产品完全拒绝赔付，即使是可以赔付部分费用的医疗保险产品也不提供直付理赔服务，而是延续了传统的买单式理赔模式，即患者先行支付所有医疗费用，之后填写理赔申请表并附上账单、医疗明细等信息一并寄送给保险公司进行漫长的理赔流程。
新型的PCMH模式在就医流程方面并未对HMO模式进行大幅度改动，患者单次的就医及理赔流程与HMO模式一致。只是在传统的单次就医流程之外，PCMH模式新增了长期医疗计划这一需要患者多次就诊的新型就医流程。在患者接受长期医疗计划的过程中，PCMH模式会按照长期医疗计划上规定的时间节点自动为患者进行就医预约，方便患者可以在规定的时间直接前往医生处就医，除此之外，每一次就医和理赔所需环节与患者单次就医及理赔流程一致[6]。
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