药品为中心的PBM模式的2017软件工程论文专集

2023-10-21 理论教育版权反馈

【摘要】：PBM是一种以药品为中心的模式，它是介于医院、保险公司、制药商、药店及患者的协调管理机构，核心目的在于降低医疗费用的整体开支，并增加药品效益[2]。患者在医院拿到医生开具的处方后，将处方给至药店的药剂师，药剂师获得处方后将处方上传至PBM系统，PBM对处方进行快速审核，并将协议药品的用药建议反馈给药剂师。

随着处方药价格的不断上升，新药物的研制及快速加入市场，引起了药物的成本极速增长。据统计，在1986年之后的十年中，美国药品费用增加了近300亿美元，达到514亿美元。美国药品支付体系采用的是第三方付费的方式，即政府的医疗救助计划（Medicaid、Medicare等）、管理式医疗保健组织、个人健康保险计划及其他组织等承担绝大部分费用，但仅仅采用共同保险、分段共付费等方式已经很难控制医药费用的快速上升。因此，以控制医药费用为目的，形成了完全由市场行为驱使的作为一种利益协调中介的PBM模式。

PBM是一种以药品为中心的模式，它是介于医院、保险公司、制药商、药店及患者的协调管理机构，核心目的在于降低医疗费用的整体开支，并增加药品效益[2]。PBM通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以在保障医疗服务质量的前提下，影响医生的处方行为，以达到控制医疗费用增长的趋势[3]。目前，美国开展PBM业务的公司有美国快捷药方公司（Express Scripts Inc，ESI）、美国联合健康集团（United Health Group）、CVS Caremark等。ESI作为PBM的典型代表，成立于1986年，其服务对象包括保险公司、双蓝计划、自保的雇主等。最初提供的服务是处理处方赔付申请，并提供处方药品邮购。1992年，ESI率先推出员工福利计划，为客户提供更多的服务，其中包括控制成本费用、处方赔付申请、设计医药福利计划、制定处方集目录、建立合理的费用支付模式等。借助网络化的信息管理平台，ESI开始向全面健康管理发展，开始关注健康管理与慢性病管理等问题。现在，ESI已经拥有客户数约7500万，联网中的药房高达59200家，占整个美国零售药房总数的95%，每年审核的处方申请达9亿份。

PBM模式随着市场环境、健康福利结构和战略的变化而不断演进，主要经历四个阶段：增强药品服务，提高药品福利管理的有效性；通过关注每个处方的价格控制药品福利成本；通过关注处方有效性以获得更低的成本；管理疾病状态和患者的医疗成效。一般地，PBM通过审核处方来控制医疗行为，患者在PBM合作的医院、药店、网上药店购药的流程如下：

(1)患者在医院购药。患者在医院就医后，医生开具处方，然后将处方上传至PBM系统，PBM对处方进行快速审核，并将协议药品的用药建议反馈给医生。医生在完成配药后，一般只收取患者的自付费用，对于保险理赔费用的收取，医生会向PBM递交理赔申请，PBM根据已签订的协议向医院支付药品理赔费用，然后将自己垫付的理赔费用及管理费等向保险公司递交申请，保险公司审核后将理赔费用划付给PBM公司。如果期间医生按照自己的意愿随意卖药，PBM可以拒绝支付费用。(www.chuimin.cn)

(2)患者在零售药店购药。患者在医院拿到医生开具的处方后，将处方给至药店的药剂师，药剂师获得处方后将处方上传至PBM系统，PBM对处方进行快速审核，并将协议药品的用药建议反馈给药剂师。药剂师根据反馈建议进行配药，后续支付流程同医院购药。同样地，如果药剂师随意配药，PBM可以拒绝支付费用。

(3)患者在网上药店购药。患者在医院拿到医生开具的处方后，可将处方信息以及药店信息上传至网上药店，网上药店核实患者身份及处方信息后，将处方上传至PBM系统，PBM对处方进行快速审核，并将协议药品的用药建议反馈给网上药店，之后网上药店将审核后的处方药品邮寄给患者，后续支付流程同医院购药，只是患者通过在线支付费用而不是线下支付。同样地，如果网上药店随意售药，PBM可以拒绝支付费用。

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