社区营养：城乡差异、营养疾病与解决方法

1.社区营养工作的内容

社区营养管理工作涉及所有的人群，其中孕妇、乳母、婴幼儿、学龄前儿童、青少年、老年人等人群为主要工作对象。

由于经济发展不平衡，城市区域的主要营养问题，如膳食结构不合理，营养过剩导致的高血压、冠心病、糖尿病等慢性病的发病率一般高于农村；农村区域人口相对分散，在经济不发达地区，营养摄入不足导致的缺铁性贫血、维生素A缺乏、佝偻病等营养缺乏病的发病率高于城市区域。社区营养管理的主要工作内容有三个方面：

（1）营养和健康状况的调查 开展社区人群营养和健康调查是社区营养工作的重要内容，目的是为了全面了解该社区群的食物消费水平、营养素摄入量的情况、膳食结构是否合理等；了解与营养相关的疾病，如缺铁性贫血、夜盲症、糖尿病、肥胖、肿瘤、骨质疏松等常见慢性疾病的发生情况；要应用营养流行病学调查和统计学方法，了解各种因素，如年龄、职业、教育程度、食物生产、家庭收入、饮食行为、生活习惯、社会心理、生态环境等，对社区人群营养状况以及疾病发生率的影响，为有针对性地采取防治对策提供科学依据。

（2）社区营养监测、干预和评价 通过对有关营养状况指标的定期监测、分析和评价，掌握人群营养状况的动态变化趋势，及时发现人群中存在的营养问题及其产生的原因，认识营养与疾病的联系，对营养状况变化的可能性做出预警，以便尽早采取营养干预措施，改善和解决营养及有关健康问题。营养与健康档案的建立和管理是社区营养监测和干预工作中非常必要的实质性内容。

（3）社区营养改善 改善社区居民的营养与健康状况，需要采取多种措施，如普及营养知识，改善卫生条件，推行食品强化，防治营养缺乏病，推广家庭养殖业，调整膳食结构预防慢性疾病等。开展营养教育和咨询服务是一项主要而经常性的工作，通过长期地宣传营养知识及国家的相关政策，使社区群众提高营养知识水平，达到科学饮食、合理营养、增强体质、促进健康的目标。

2.社区营养工作者的素质要求

（1）社区营养工作需要面向不同社会阶层、不同文化层次解决不同的营养问题，因此，社区营养工作者应具备医学、营养学、经济学、社会学、统计学等方面的知识。

（2）还应具有较强的组织协调和现场工作能力，要善于交流、沟通，争取各部门领导的支持，做到与各部门的良好合作及争取广大群众的配合，以确保各项任务的顺利完成。

（3）社区营养工作范围广，工作量大，艰苦细致，因此，社区营养工作者需要具备吃苦耐劳的敬业精神和奉献精神。

社区动员是将满足社区居民营养需要和增进健康的目标转化成为社区居民广泛参与的社会行动的过程。只有营养工作人员和社区的领导及居民在社区营养管理工作中相互理解、支持、配合，才能圆满地完成改善社区居民营养健康状况的艰巨任务。因此，社区动员对实现营养问题这一工作目标将起到关键性的作用。社区动员的目的在于发动社区居民、有关政府部门及社会团体积极参与社区营养工作，争取社会各界在人力、财力、物力（如社区卫生服务人员、经费、宣传材料、物品、知识技能等）等方面的支持，保障顺利解决社区的营养问题。社区动员主要涉及以下5个方面的工作。

1.动员各级领导部门积极参与

社区是开展社区营养工作的基本场所，社区的基层组织（居委会或村委会）是社区动员的主要对象。领导部门是否积极参与，直接影响到社区营养工作的开展效果。要通过各种方式和途径向有关领导宣传社区营养工作的目的、意义、预期效果及其对社区人群的贡献等，使各级政府领导、部门领导及时了解有关营养工作的计划方案和执行效果，争取他们对社区营养工作的支持。各级政府部门同时负责很多重要的职能，如社区保健、计划生育、预防接种、社区营养等，每项工作都要分配人力、物力和财力。因此，社区营养工作也面临竞争，必须争取各级政府领导将社区营养与改善人民生活质量及促进社会经济发展联系起来，将社区营养工作列入政府部门的议事日程，制定相关的政策、统筹规划、增加投入、协调配合、保证社区营养工作的顺利开展。

2.调动社区卫生人员的积极性

基层社区卫生人员是社区营养工作计划、实施和评价的技术力量，也是社区营养方案的具体执行者。因此，社区卫生专业人员的积极参与，对保证社区营养工作的顺利开展发挥着关键作用。首先应对社区卫生专业人员进行经常性的专业培训，使他们不仅能够认识社区营养工作的意义、职责和权利，而且不断提高社区营养工作的专业水平和实践技能。

3.发动全体居民热情参与

家庭是组成社区的基本细胞，利用家庭内的血缘关系和家庭与家庭间的邻里关系，使社区内更多的个人和家庭有意识地关注营养问题，主动参与讨论计划、项目实施及效果评价等过程中来，也使社区营养工作真正落到实处。推动家庭参与是社区营养工作的社会基础。在这个工作中，要强调那些在社区内重要的关键人物的参与对整体社区营养工作的影响，如成功人士、公众人物、任职领导等有“名人效应”的人，他们的参与对其他个体会起到积极的促进作用。

4.联合非政府组织共同参与

非政府组织主要包括各类社会团体，如营养学会、食品协会、学生营养与健康促进会、保健协会、老年协会、妇联、青联等。随着我国市场经济的深入，这些非政府组织在社会发展中所发挥的作用日趋重要。联合这些社会团体共同参与，可在营养工作计划的制订、实施和营养的宣传教育以及信息服务或财力等方面获得一定的支持。在开展社区营养工作中，应及时向他们通报信息，提高这些组织中关键人物对社区营养工作的认识，鼓励他们提出意见，邀请他们积极参与社区营养工作的决策，促进社区营养工作的全面开展。

5.加强部门之间的沟通、协调及合作

社区营养工作不是一个部门的独立的工作，需要卫生、教育、工商、新闻媒介等各类部门协同配合。要加强上述各种机构、各类人员之间的协调管理，建立起具有良好执行力的行政管理体系和专业技术体系，使各个部门和所有人员目标明确、资源配置合理、发挥各自的专长、工作有条不紊，共同完成好社区营养管理这一重要使命。

总之，应通过社区动员，将社区营养工作融入社区整体工作中去，促进社区营养工作的健康发展，改善社区人群的营养知识水平和营养状况，提高社区居民的生活质量。

在社区开展营养工作，首先要尽可能周密细致地收集与社区居民营养健康有关的各种资料，以便分析现状，确定存在的营养问题，研究造成这些营养问题的可能原因及影响因素，明确需要优先解决的营养问题和进行干预的重点人群。

1.需要收集的资料

（1）人口自然情况 了解该社区的人口组成，如居民的年龄、性别、职业等，有助于估计当地的食物需要量和营养不良的发生状况。

（2）膳食营养状况 了解该社区居民的食物摄入种类和数量，通过体检了解人体营养状况。对农村居民还需要了解当地不同季节的食物生产、储存和食用情况。这些资料是衡量营养状况的重要指标。

（3）健康状况 包括不同年龄人群的身高、体重和其他体格测量资料，与营养有关的疾病发生率、死亡率及死亡原因等资料，以便研究营养与生长发育或疾病之间的关系。

（4）经济状况 通过人们的职业、收入情况，辅助了解当地居民是否有足够的购买力。

（5）文化教育程度 为制定有针对性的、适合群众水平的宣传教育材料提供依据。

（6）宗教信仰 了解不同宗教信仰人群所消耗的食物品种及差别。

（7）生活方式 包括个人卫生状况、饮食行为、吸烟、饮酒及个人嗜好等。

（8）供水情况 有助于鉴别可能传播疾病的水源或有无清洁卫生饮用水供给，是否有足够的水源供农作物的生长等情况。

（9）食物生产和储存 了解当地有哪些可供食用的食物，以及这些食物在不同季节的供应及储藏情况。该资料可反映当地粮食及其他食物的购销情况。

（10）可能的资金来源 帮助估计营养计划的经费预算。

2.获得资料的途径

（1）收集、利用现有的资料 可从政府行政机构（如卫生、财政、统计、环境、交通等部门）、卫生服务机构（如医院、疾病控制中心、健康教育所、妇幼保健院）、科研学术部门（如院校、研究所等部门）现有的统计报表、体检资料、学术研究报告或调查数据中获得所需的信息。需要注意的是，在利用这些资料时应对资料进行质量评价，核实发表的时间是否符合客观实际，在确定资料可靠后再进一步分析数据。同时要注明各项资料的来源，尊重原著作者或调查者的知识产权。

（2）专题讨论 专题讨论是调查对象在一定时间内围绕主题进行讨论的活动形式。参加专题讨论的人员可以是本社区的居民代表、社区领导和卫生人员。会议之前应通知与会者会议的内容，以便大家做好发言准备。会议主持人应具备营养专业基础和主持会议的经验，会前要了解当地的基本情况，以便在讨论中鼓励和启发大家积极发表意见，调整和控制讨论的内容与进度。此种方法通过比较充分的信息交流，可以得到相互启发的沟通效果，从而获得丰富的信息资料。

（3）访谈 是收集社区人群健康资料的一个重要途径，做好访谈也是营养师应当具备的基本能力。访谈前要制定访谈内容和采访提纲，被访的对象包括领导者、社区居民、医务人员及专家等。访谈的优点是获得信息的准确性高，收集资料快捷。缺点是比较费时、费力和费经费。

（4）问卷调查 问卷式调查通常采用现场调查、信函调查、电话调查等方法，是调查研究中广泛应用的一种资料收集方法。问卷填写方法有调查者面对面访谈后填写和被调查者自填式两种方式。面对面调查形式比较灵活，对调查对象文化程度要求不高，问卷回收率较高，准确性也比较高。自填式调查比较节省时间、人力、物力，涉及个人隐私的调查可选用此方式，但自填式问卷回收率较低，准确性也比较差。信函调查覆盖面较广，但同样存在回收率较低的问题。

3.调查表的编制

（1）调查表编制的基本原则

①相关性。表格中所有的问题都应与调查研究的主题有关，以免产生大量无效信息，干扰对调查结果的分析。

②客观性。所有的问题都不允许带有调查者的主观倾向和暗示，使被调查者做出自己真实的回答。

③适宜性。表格中的问题、用语要通俗易懂，能为被调查者理解和接受，避免使用专业术语。(www.chuimin.cn)

④全面性。所有需要在调查中了解的信息都要在调查表中反映出来。

⑤合理性。表格中一个问题转到另一个问题时，应注意逻辑关系。询问的问题应从一般到个别、从容易到困难。

⑥可比性。如果想将本调查与其他调查结果相比较，应该考虑其他调查中提出的问题是否与表格中的问题相呼应。

⑦保密性。有的调查表还应用一些保密方法，如在调查表上使用被调查者的一个号码（如身份证号）来代替姓名，再将应答者的姓名与号码记录在另一特定纸上，并保存在一个安全的地方。

（2）调查表的内容 一般调查表均应包括如下几部分，调查表名称、封面信、指导语、被调查者基本情况、主体问题、答案、编码、作业证明记载（作业证明记载是指最后注明调查者姓名、访问日期、电话等内容）等。

营养与健康档案（以下简称健康档案）是记录个体和群体营养健康状况的系统化文件，与一般健康记录不同的是健康档案具有综合性、持续性、全面性的特征。健康档案可分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，其中个人健康档案是建立健康档案最基础的工作，建立科学、完整、系统的个人健康档案，可为居民享受到高质量的卫生保健服务提供重要的依据，建立健全社区居民健康档案，科学地管理和有效地使用健康档案，是社区营养与健康工作的一项重要内容。

1.个人健康档案的主要内容

个人健康档案的内容主要包括两部分内容。一是有关健康问题的“个人健康问题记录”，包括基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等；二是用以观察和预防疾病的“周期性健康检查记录”，该部分对居民个人所进行的周期性健康检查结果做全面、系统的记录。

（1）个人健康问题记录

①基本资料。基本资料一般包括以下方面。

a.个人一般情况 包括姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、文化程度、职业、婚姻状况、家庭关系、社会经济状况、宗教信仰、身份证号码及家庭住址等。

b.生活习惯及健康行为情况 包括饮食、运动锻炼、睡眠、吸烟、酗酒、滥用药物等内容。

c.人体生物学资料 指身高、体重、血压、血型、各种检查结果等指标。

d.既往健康状况 包括现病史、过去史、家族史、药物过敏史、手术史、月经史、生育史等。

e.心理健康状况 包括对健康和疾病的认知程度、平日的性格、患病期间的情绪变化等。

f.生活事件 比如失业、车祸、离异、家庭成员死亡等对生活产生严重影响的事件。

②问题目录。所谓问题是指过去影响过、现在正在影响或将来还可能影响病人健康的异常情况，包括症状、体征、实验室检查结果、疾病诊断，也包括不明确的诊断或者无法解释的症状，以及社会、经济、心理和行为问题。问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的时间顺序逐一编号记入表中，为了便于查询，可以把问题分成主要健康问题和暂时性健康问题两大类，前者多指长期的、慢性的健康问题，问题目录常置于健康档案之首，便于对其情况一目了然。

③问题描述及问题进展记录。问题描述即将问题目录表中的每一问题依序号顺序逐一进行描述。

a.基本情况 如病人的主诉、症状、病史等。

b.客观资料 如病人的体征、实验室检查结果以及病人的态度、行为等。

c.问题评估 根据各种数据和检查结果综合分析，对病人的情况作出全面的评价，包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度以及预后等。

d.治疗计划 针对每一问题提出相应的治疗和康复计划，包括诊断计划、治疗计划、健康教育、营养指导和康复治疗等。

问题进展记录是根据上述问题顺序，对问题目录中的各种问题依照进展情况加以记录。若某一问题有更进一步的诊断名称时，则以新的名称替换旧的名称，如在跟踪中发现新的问题，则在进展记录中添加新的问题目录及编号。在进行问题进展记录的过程中，应始终贯穿生物、心理、社会、家庭这一主线，这样才能比较全面地获取资料，做出完整的评价和正确的处理方案。

④病情流程表。对于主要健康问题，尤其是需要长期监测的慢性疾病，应对其病情变化及治疗情况做连续性地记录。在社区营养和健康管理中，多采用病情流程表的方式描述病情或其他问题在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态观察，其目的是为了对主要健康问题实施动态地监测和连续性的管理。

（2）周期性健康检查记录 周期性健康检查是针对个人健康危险因素制定的综合性健康检查方案，其记录提供的信息不但可以起到早期发现疾病的作用，还可以为制定健康促进方案提供系统、全面的客观依据。

周期性健康检查首先需要为服务对象设计好健康检查计划，其内容应当包括两个方面：一是针对致病因素采取预防措施中的计划免疫、生长发育评估、健康教育等；二为了预防疾病和早期发现疾病而设置的定期体检项目。

而周期性健康检查记录是将检查的项目、时间、各项检查结果及所采取的应对措施等信息详细填入健康档案中，以便系统、全面地观察和分析问题。

2.个人健康档案的建立方法

（1）健康数据的收集 个人健康档案建立的原则是：数据真实可靠、不断更新、发现问题及时处理。档案形式应完整、统一，内容应简明、实用。其健康数据的收集可通过以下几种方式。

①利用现存资料 各个部门和系统都有常规性的报表，像保健卡、体检表之类，从中可以得到大量信息。

②经常性工作记录 比如医院的病例记录、卫生监测记录等，定期对这些资料进行分析，可以获得一些规律性的信息。

③社区调查 通过社区调查，可了解该社区人群的健康状况及社会因素、自然条件、遗传因素对人群健康的影响，大规模的人群调查可以得到较为全面和可靠的信息。

④健康筛查 通过体检确定受检者有无疾病和健康问题以及轻重程度。健康筛查涉及内科、外科、妇科、骨科、皮肤科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、实验室等多项内容，可以充分利用这些资料丰富个人健康档案的内容。

（2）资料的核查和录入 原始数据是数据汇总、分析的基础。首先要对其内容进行复查，其次对数据的完整性和准确性进行复核，检查有无漏项和编码错误等，核查后方可保存文本档案或将数据录入计算机。数据录入要建立文档，按栏目输入，可采用两人同时录入，然后比较两人的录入结果来保持准确性，必要时要进行核对。

3.个人健康档案的管理

（1）资料的管理

①统一编号、排列有序。健康档案应采取科学的管理方法，统一编号、脉络清楚、库藏有数、排架合理，便于核对检查和提供使用。对于数据档案，可按照社区分类，或者按疾病分类；卷内文案应按顺序排列，并将所有档案袋按顺序存放在档案柜内，档案在柜架上的排列次序，应先左后右、先上后下；起始卷号的档案在左上角，终止卷号的档案在右下角；在每一排柜架靠近主通道的一端，于适当高度位置统一贴上字体工整的醒目标签，写明该排柜架所存档案的名称和案卷起始号码。

②专人负责健康档案。要有专人负责，个人每次就诊时要凭就诊卡从档案室换取个人健康档案，就诊结束后及时将档案归还，换回就诊卡。

③数据资料应有备份。

（2）档案的保存

①保持适宜的温度和湿度。档案在存放过程中应注意对室内温湿度的调节，高温、高湿会加快纸张水解和字迹褪变的速度，增大有害气体和灰尘的吸附能力，招致害虫的滋生和霉菌的蔓延，这都会给档案造成严重的危害。档案室一般温度控制在14～24℃，相对湿度为45%～60%。为了掌握房间的温度和湿度，一般用仪表进行测量。采用自然通风的方法调节室内空气的温度和湿度，简便易行，比较经济。吸潮是调节房间湿度的重要方法，一般使用吸潮剂或机械设备来除去室内空气中的部分水蒸气。

②防范害虫。害虫可将档案蛀蚀成洞或毁为碎片，使其失去利用价值。要做好消灭档案害虫的防范措施，可采用杀虫剂涂刷法或者熏蒸法除治害虫。