带司机室车辆位于列车前端部,前端设有紧急疏散梯等设施。消防设施每个客室必须设置灭火器、安全锤等消防设施,并放置在规定的地方。上海地铁直流车每个客室设置有两个灭火器,放置在两端控制柜下部;每个客室设置两个安全锤放置在两侧顶内,并有明显标志,以便紧急时使用。......
2023-09-20
设备安全事故轨道交通运营安全中经常出现的事故,通过典型事例的分析,对提高安全管理人员掌握和控制事故隐患的能力具有重要意义。
1.设备安全案例一:列车紧急制动不缓解故障导致救援
(1)事件概况
某日,11008次(0209车)运行至甲站后,因列车越标0.70 m,TOD屏上无定位,司机将一车主控手柄回零后,将方向手柄从前位改为后位,此时列车发生紧急制动,司机来回转换RM、iATP、NRM模式均无法缓解和打开车门,12时47分,司机向行调报告列车紧急制动无法缓解,车门无法打开,经行调、检调、司机三方通话后,仍无法缓解,12时56分,司机手动解锁客室门开始清客。13时00分行调通知乙站11208次司机清客,准备救援。13时06分故障经司机应急处理后,仍无法排除,值班主任决定组织救援,同时安排人员发布PIS晚点信息,司机切除故障列车后三辆J06。13时06分至13时24分,行调组织后继11208次连挂11008次进行救援。13时24分,救援连挂列车602次司机报救援车已经连挂完毕,司机切除前三车的J06。13时29分,行调命令602次推进故障车运行至丙站下行站台。13时31分行调再次通知602次凭地面信号显示动车经丙站渡线折返至下行线回段,救援结束。故障造成甲站至丁站上行区间中断行车44 min,造成上下行列车晚点15列次。
(2)原因分析
①车辆故障是此次事件的根本原因。根据在正线试车和模拟故障发现的问题,车辆部门在列车入库后查找出其故障的主要原因是5车厢的BECU制动电子控制单元发生故障,在车辆静止状态时误发出5 km以上的信号,导致5SDR中5 km继电器不能正常动作,从而引起紧急制动无法缓解。查阅最近一个月0209电客车故障信息,某日,在终点站折返过程中曾经发生过紧急制动,但可以进行正常缓解,其余未发现类似故障。据此推断,该故障应为新发生的,属某公司BECU制动电子控制单元发生故障。
次日运营管理部门主管副总经理组织某公司、车辆部门、技术安全部门召开了该故障的专题分析会。电子制动控制单元(EBCU)厂家某公司确认,“10·19”车辆紧急制动不能缓解的故障原因是02095车EBCU(电子制动控制单元)内部故障导致。对于紧急制动无法缓解的故障如何进行应急处理某公司前期未提供任何相关的资料。某公司认为,当发生紧急制动不能缓解的故障时,通过操作司机室电器柜内的ESS开关、切除ATP及2SK04旁路开关(5 km继电器旁路开关)来缓解紧急制动。某公司抱歉地承认对于操作2SK04(5 km继电器旁路开关)来缓解紧急制动的方法未告知地铁公司,同时未向地铁公司提供过相关故障处理指南的资料。
②司机操纵不当。司机在进站对标停车时没有控制好列车速度,使列车冲标超过0.70 m,在TOD显示屏上没有列车停稳标识,进行退行操作时诱发故障发生;监督司机在司机对标停车时也没有及时提醒操纵司机控制好列车速度,导致列车冲标。
③换端闭合紧急制动短路开关(ESS)时机较晚。一是司机故障处理程序错误。发生故障后,未严格按照故障处理指南程序操作,而是将方向手柄先放在后退挡,然后切换到RM模式,而且尝试开门达7次。二是司机没有及时尝试闭合尾端的ESS。司机没有在规定时间内尝试到尾端将ESS闭合,只是在13时04分(故障发生17 min后)向指导司机提出闭合尾端ESS,但已错过时机;在13时21分,救援车已等待连挂时,司机到达后端司机室激活后端司机室后,紧急制动可以缓解,方向行调汇报,延误了故障的处理时间。三是司机乘客至上的服务意识不足。在列车无法缓解紧急制动、车门无法打开时,没有第一时间建议行调先人工打开车门让乘客下车,而是处理故障,9 min后行调通知清客,司机才人工打开车门,导致乘客在车厢内等候长达9 min。
④故障处理指南不简捷。根据《车辆故障应急处理指南》中第二部分“制动、风源系统”车辆系统原因的处理建议:“第⑤条:b.若在头端仍无法缓解,换到尾端将‘紧急制动短路开关ESS’闭合后推进到站。”可能使乘务人员误解为该条指:在区间发生故障后的处理方法,在站内不用闭合尾端的ESS开关。
⑤检修调度指导不力。行调12时51分组织三方通话时,检调未将发生紧急制动故障后车辆处理建议向司机进行明确指出,只是向司机提出按《车辆故障应急处理指南》进行处理;12时54分再次与行调联系时,说“超过时间处理不了,退出服务,组织救援”;12时57分与司机联系时,要求“尝试用NRM模式开门缓解”;13时00分向行调报告“去尾端闭合ESS”,因指导不具体,且实际操作不恰当,失去了三方通话和指导司机处理故障的意义。
(3)定性定责
根据《运营事故(事件)处理规则》4.1.7条第(2)款“正线行车(上下行正线之一)中断30 min以上1 h以下”的规定,此次事件构成事件苗头。
(4)整改措施
①要求制动厂家某公司对故障的BECU作进一步的故障分析,查找出误发信号的根本原因。
②车辆维修部门要完善故障处理方法,提高检调应急指导能力。
③客运部门要加强对司机作业标准的控制。
④调度部门要认真研究车辆故障下的行车组织,把住故障导向安全、导向乘客的指导原则,进一步优化各种非正常情况下行车组织。
2.设备安全案例二:单车制动不缓解故障
(1)事件概况
某日,10406次(0213车)在甲站上行出站时发生5车制动不缓解故障,司机将主控手柄拉到FB位,然后再回N位,待5车压力回零后不缓解灯灭灯,恢复运行;9时47分该车在市乙站上行出站时故障再次发生,司机采用同样方法排除故障;为避免故障反复发生,后续各站司机均采用同样的方式处理后动车,行调组织该车运行至丙站下线。故障造成10406次到达终点站晚点4 min 56 s。
(2)故障原因
①次日上午,车辆部组织车辆电磁阀制造公司及车辆部技术人员在车辆段试车线对0213车进行多次故障模拟,未出现故障现象,车辆部在日常检修作业中虽然对电磁阀压力及功能均进行测试,但未出现过异常,说明本次故障为隐性故障,故障预防难度大。
②制动系统厂家在现场无法对常用制动电磁阀故障原因给出具体说明,需带回工厂进行分解测试,故障分析周期长。
③在前期02151车发生“单车制动不缓解”故障后,根据故障原因分析及整改措施没有杜绝故障的再次发生,车辆部作为设备维修部门负有管理责任。
④司机在故障处理过程中,未能严格按照《车辆故障应急处理指南》处理建议及时将主控手柄拉到FB位,然后再回N位,而是在牵引、制动位反复尝试后才将主控手柄拉到FB位,再回N位,ATI数据显示两次故障处理过程中司机在牵引、制动位反复操作共计用时62 s。
(3)定性定责
按运营分公司安全问责管理办法的规定,定性为列车晚点。
(4)防范措施
①在本次部件故障未查明、整改措施未落实的情况下,如再次发生同类故障,由电磁阀制造公司提供备件并更换处理,更换后的备件(含本次故障)质保期从更换之日起算。
②由车辆部门负责,加强中继阀质量跟踪,研究故障检测手段,并督促制造公司提交故障阀的检测项目、日期,最终故障分析报告日期以及日常检测预防措施。
③由车辆部门负责将电客车中继阀频发故障的情况报告以正式文件发总公司机电设备处,由机电设备处督促制造公司加大问题整改力度。
④由车辆部门负责对《车辆故障应急处理指南》中“单车制动不缓解”的处理方法进行完善,明确主控手柄在“N”位的处置方法。
⑤客运部门总结此次故障处理过程中的经验与不足,组织全体司机重新学习《车辆故障应急处理指南》,重点对“单车制动不缓解”部分进行强化培训,确保每名司机均能熟练掌握故障排除方法。
⑥调度部门组织全体行调学习《车辆故障应急处理指南》以及《控制中心应急处理程序》,不断提高突发事件时的应急指挥能力。
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