提高农村公共医疗保障服务水平的政策建议

2023-08-15 理论教育版权反馈

【摘要】：而欠发达地区落后的经济水平决定了地方财政无力支撑疾病防治、基本卫生保健所需的卫生投入，无法满足当地居民的医疗卫生需求，迫切需要中央政府加大转移支付力度，对贫困人群进行医疗救助、对贫困地区基本医疗服务设施和乡村卫生人员的教育培训进行必要的财政支持，以保证农民获得最基本的健康保障。显然，由县乡两级基层财政负责的农村卫生服务，根本不能保障资金投入，即使中央政府出台相应的政策规定，也难保落实。

（一）加大政府对农村公共卫生的干预力度

1.加强基本妇幼保健的公共卫生服务

农村地区的孕产妇、婴儿死亡率之所以高于城市，是与农村妇幼保健工作的落后联系在一起的。在城市，基本的妇幼保健已经列入社会保障范围之内，妇幼保健制度比较完善，孕妇建有专门的档案，定期进行产前检查，在婴儿出生后又建立专门的婴儿保健卡，定期注射疫苗；而在农村这一方面非常薄弱，农村居民很少享有基本的妇幼保健服务。因此，应该把基本的妇幼保健纳入农村卫生医疗保障体系之中，由政府来提供的主要包括如下内容：①中央财政安排卫生专项计划，计划免疫全部免费；②中央财政安排卫生和新农村建设专项计划，向集中指向农村穷人的肺结核、血吸虫病、疟疾等传染病和地方一病提供免费治疗和净化环境的综合预防；③中央财政安排卫生专项计划，中西部农村产妇住院分娩全部免费；④各级政府安排卫生专项计划，向缺乏规模效应的偏远地区村卫生室提供人员补助。

2.大规模治理农村公共卫生环境

（1）改善干旱缺水地区农村居民饮水设施

目前，我国还有将近3 000万人口存在饮水困难问题，其中西部贫困地区农村有1 000万人口存在饮水极度困难。一些地区的饮用水氟含量严重超标，大部分居民患上氟骨症而丧失劳动能力，甚至过早死亡；一些地区严重干旱，要跑几十里路去取水。在许多发达地区饮用水开始向矿泉水、管道直饮水方向发展的同时，饮水问题仍在威胁着许多西部严重十旱地区乡镇农民的生存，一直以来这都引起政府的高度重视。干旱地区饮用水改善问题是一项投资巨大的工程，是单个社区或村庄，甚至地方政府都无法解决的问题。要使这些地区农民彻底摆脱水危机，中央政府及各级地方政府的共同努力非常必要。

（2）防止和减少环境污染给农村居民带来的危害

在城市污染问题日益受到关注的同时，农村的环境污染问题日益遭到冷落。一方面，农业生产中过度施用化肥和农药以及禽畜粪便的直接排放导致乡村水质、土壤恶化；另一方面，一些污染严重的乡镇企业在缺乏有关部门有效监管的情况下，污染物排放严重超标，“五小”企业屡禁不止。农村污染的结果是农业生产受到严重破坏，产品质量和产量大幅下降；农村疑难病症增多，严重危害着农民的身体健康。

因此，需要政府采取措施来切实改善农村的环境问题：一是对企业废物排放制定严格的控制标准和惩罚机制；二是消除长期以来歧视农村的行为，把农村的环保放到和城市一样重要的地位；三是对单纯追求经济利益，置农民身体健康不顾的地方政府官员加以严厉惩处；四是政府通过制定产业政策，推广先进技术来引导农民进行清洁生产

（二）充分发挥政府的卫生资源再分配功能

1.改变政府卫生经费城乡分配不合理现状

农村医疗卫生事业大大落后于城市，公共卫生服务提供严重不足，主要原因是长期以来城乡卫生经费分配严重失衡，农村卫生经费极其不足造成的。要彻底扭转城乡卫生事业发展不平衡的局面，提高整个社会医疗卫生事业绩效，采取政府卫生投入向农村倾斜的政策是非常必要的。2003年全国农村卫生工作会议明确指出：各级人民政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度；从2003—2010年，中央及省、市（地）、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费、农村卫生服务网络建设资金等；中央和省级财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置给予补助，所有这些卫生经费向农村倾斜的举措都有助于提高农村公共卫生服务水平，促进农村医疗卫生事业的发展。

2.政府由补贴医疗机构逐渐向补贴患者转变

长期以来，政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方（医疗卫生机构），而对卫生服务的需求方（患者）补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医少药的现实情况而建立起来的。而目前，大部分农村地区缺医少药问题已经解决，困扰农民的主要是没钱看病，因病致贫、因病返贫问题，政府原有的补贴模式也就失去了现实意义因此，除对少数医疗机构缺乏的偏远地区，政府加大对医疗服务机构的资金支持之外，其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节，通过市场竞争提高服务质量、降低服务价格。政府转而补贴服务需求方，支持医疗卫生保障体系建设，增强农民购买医疗服务和抵抗疾病风险的能力。

3.政府卫生补助向基层医疗机构转移

基层医疗机构是农、民主要的就诊机构。然而现阶段，政府却把大量卫生经费用于补贴城市二级医院，导致更多卫生资源通过医疗机构又流人相对富裕的城市居民当中。因此，政府要改变卫生资源分配不公平现状，除了直接加大对农村卫生的投入，还应加大对农村基层医疗机构的补贴，这在一定程度上可以校正卫生资源过度流向城市的倾向，保证农民获得最基本的卫生保健服务和临床服务，更多地享受到政府卫生投入带来的好处。

4.加大对欠发达农村地区转移支付力度

大多数欠发达地区是我国流行性、传染性、地方性疾病高发区。而欠发达地区落后的经济水平决定了地方财政无力支撑疾病防治、基本卫生保健所需的卫生投入，无法满足当地居民的医疗卫生需求，迫切需要中央政府加大转移支付力度，对贫困人群进行医疗救助、对贫困地区基本医疗服务设施和乡村卫生人员的教育培训进行必要的财政支持，以保证农民获得最基本的健康保障。

（三）完善公共财政体制，规范政府间卫生投入的事权分担体制与机制

政府间卫生事权的合理分担需要以公共财政体制完善为基础，建立不同层级政府间规范的卫生责任分担与筹资机制。我国农村人口众多、各地经济社会条件差异大，加上长期以来实行“统一领导、分级管理”的行政管理体制，农村医疗卫生事业不大可能由中央大包大揽，关键是如何合理划分各级政府之间的事权。显然，由县乡两级基层财政负责的农村卫生服务，根本不能保障资金投入，即使中央政府出台相应的政策规定，也难保落实。因此，明确中央和地方政府之间在医疗卫生领域的支出责任，统筹考虑总体事权划分以及相应的财政收入体制调整，根据卫生产品和服务效用外溢边界，以社会整体公平为原则，合理划分政府间的卫生事权。在近期，则需要适当调整中央和省级政府的收入和卫生支出比例，调整中央财政支出结构，增加医疗卫生支出，重点支持农村公共卫生防疫体系建设、农村大病合作医疗体系建设。在当前财政收入占GDP比重和中央财政收入占全国财政收入比重得到大幅提高的前提下，各级财政特别是中央和省级财政承担更多的卫生支出责任是可行的，这样可以大大减轻基层财政的卫生支出负担，基层政府能结合当地实际情况，负责管理和协调好本地区的卫生服务，承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责，从而保证农民享有最基本的初级医疗卫生保障，并使尽可能多的农民受益。

（四）完善新型农村合作医疗制度，发展多层次医疗保障体系

1.进一步完善新型农村合作医疗制度

2003年1月23日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部联合制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、区、市至少要选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。目前，全国已有30个省份在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点工作，其中中西部22个省份启动了233个试点县（市）。据统计，310个试点县（市）共覆盖9 504万人口，其中6 899万人参加，全国试点县农民参合率平均为72.6%。全国共筹集合作医疗资金30.21亿元，其中农民个人缴费10.88亿元。政府对中西部地区的支持力度更为明显，中央财政投入为3.93亿元，地方财政投入为5.04亿元，其他渠道支持6 188万元，政府拨付经费占筹资总额的60.98%。2015年1月29日，国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。2017年，各级财政对新农合的人均补助标准在2016年的基础上提高30元，达到450元，其中中央财政对新增部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2016年的基础上提高30元，原则上全国平均达到180元左右。探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。

从全国的试点情况来看，新型农村合作医疗与以往的合作医疗相比具有新的特点和成效，主要体现在以下六个方面。第一，加大了中央和各级政府的支持力度。过去，政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动；新型合作医疗则明确规定，中央和地方政府对参合农民各按年人均10元补助，此后又提高到各20元，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。第二，突出以大病统筹为主。以往的合作医疗多是统筹规模小，筹资水平低，大多把保障的重点放在门诊或小病上，保障程度不高，无法帮助农民抵御大病风险。为避免此类情况出现，新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而致贫、返贫的问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。第三，明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情、监管的权利，提高了制度的公开、公平和公正性。第四，提高了统筹层次。新型合作医疗制度要求以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力。第五，由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督，克服了以往管理松散、粗放的不足。第六，建立医疗救助制度，通过民政、扶贫部门资助贫困农民参加新型合作医疗，照顾到了贫困人口的特殊情况。

新型农村合作医疗以县为单位统筹资金，要求县市政府承担更大的公共服务责任。试点县市在实际运作中，往往实行了县乡村一体化的模式。这对县市政府的能力提出了很高的要求。在现今分税制的财税体制中，县市政府需要有很强的政治意愿，才胜任新型农村合作医疗这项工作。也正如此，要求进入合作医疗试点的县市并不很多。与此同时，由于新型农村合作医疗能够带来更多的转移支付，贫困地区政府甚至有更大动力推行合作医疗。因此，新型农村合作医疗在经济发展水平不同地区的覆盖率，呈两头高、中间低的特点。经济发达地区因民众有更高的保障需求和经济实力，而有动力和能力推进；经济不发达地区因民众基本卫生需求不能满足，也因可靠的中央和省地专项资金拨付，而有动力推进。

从当前新型农村合作医疗的实践来看，还存在以下问题：以病为主的新型合作医疗政策不利于农民健康水平的提升；政策支持不到位，合作医疗制度不规范，监管乏力；政府财政投入不足，医疗经费筹措缺口过大等。这说明新型农村合作医疗的完善还有很长一段路要走。

2.根据不同地区的实际情况，发展多层次医疗保障体系

不同的“世界”自然不能选择相同的医保模式，而应该从各自的实际出发考虑问题。东部地区由于经济发达，农民对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，由此形成了“第一世界”农村医保制度的特征：依托强有力的集体和政府支持，医疗保障多层次，有合作医疗、大病保险和商业保险，最终可与城市医疗保险制度并轨。而中等收入地区由于缺少新的经济增长点，形成“第二世界”农村医保制度的特征，即推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病而出现的因病致贫、因病返贫问题。至于低收入的西部地区，由于资金和组织资源有限，农民参与合作医疗筹资的能力很低，因此在贫困地区合作医疗制度很难运行。同时，由于农民对医疗保障的初始期望值相对较低，因此政府用有限的资金支持这些地区的医保建设比其他地区收到的边际效应要大，于是形成“第三世界”农村医保制度的特征：通过实施贫困人口的医疗救助，建立起经济上可以负担且具有可持续性的卫生服务提供和筹资方案，以减少贫困人口获得基本卫生服务的筹资障碍。具体而言，政府应设立专门的保障制度，即针对贫困人口的医疗救助制度，以缓解因病致贫、因病返贫现象。在筹资机制上，以政府投资为主，同时充分利用民间力量多方筹集医疗救助资金，借助非政府组织（如慈善机构）参与和社会捐赠，以及其他资金来源（如福利彩票的收益），大力开展民间救助事业

提高农村公共医疗保障服务水平的政策建议

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