个案调查和暴发调查技巧—传染病流行病学

1　个案调查

1.1　定义

个案调查（case investigation）是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境所进行的流行病学调查。

1.2　调查目的

（1）调查患者发病的“来龙去脉”。查明患者或疑似患者的基本信息、发病原因和条件，明确传染源和传播途径，追踪传染源的密切接触者，搜索疑似病例，判断疫点及可能蔓延的范围，从而采取紧急措施，防止或减少类似病例的发生。

（2）总结传染病的分布特征。通过多次的传染病个案调查，可总结该疾病在人群中的分布特征。

（3）核实诊断并进行护理指导。

（4）掌握当地疫情，为疾病监测提供资料。

1.3　调查内容

个案调查涉及的主要内容包括：

（1）病例的基本特征信息：姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、工作单位等。

（2）流行病学资料：预防接种史、接触史、可能受感染的日期和地点、可能的传染源与传播途径等。

（3）临床特征：发病日期、症状、体征、实验室检查结果等。

（4）防疫措施：对传染源、传播途径及易感者的预防和控制措施等。

1.4　实施步骤

（1）核实诊断

不同传染病的传播途径、传染期不同，采取的预防措施也不相同。没有正确的诊断，就会贻误预防控制疾病的时机，造成疾病继续蔓延。当传染病患者处于病程早期，典型症状尚未出现，或者与其他疾病相混淆时，可能会误诊。因此，调查时首先要查阅病例和化验记录，询问病史，并结合流行病学资料和实验室检查结果进行全面分析，核实原有诊断。进行个案调查时，尽可能由患者自己回答调查者提出的问题。同时，应争取收治患者的医疗机构和医护人员以及知情者的积极配合，以获取患者的相关诊疗资料。如果因患者病情较重或已死亡而无法对患者直接进行调查，应通过其亲友、同事或其他知情者了解情况，完成调查。

（2）查明可能的传染源和传播途径

追查传染源的主要目的在于发现新的疫源地，以便采取适当的措施遏制传染病的蔓延。首先了解患者的发病日期，根据潜伏期判断受感染的日期，然后调查患者在这段时间内的活动情况。调查的具体内容要根据可能的病种及其流行特点而定，一般包括以下几个方面：①外出史：外出的时间、地点、场所，及乘坐交通工具的日期、种类、车（班）次、始发站和到达站等，以确定患者可能感染的地点；②与确诊患者或疑似患者的密切接触史：接触的地点、方式、时间长短、最初和最后一次接触的具体日期；③外出就餐史：就餐时间、地点、环境、食物、停留时间，以及共同就餐者的人数和健康状况、其他特殊的饮食情况；④可疑动物接触史：饲养宠物的种类、健康状况，以及与动物接触的时间；⑤其他：是否去过医院等特殊场所，去医院的目的、停留的场所与时间长短等。在查明传染源以后，传播途径也就容易查清。

（3）划定疫区范围

根据传染病患者的发病日期，一般可以确定其排出病原体的时间，即传染病的传染期。应查明传染期内患者的活动范围、可能被患者排泄物污染的物品和污染范围，进而在可能的污染范围内开展病例搜索，主动发现可疑患者，尽快确定疫点和疫区范围，并提出相应的处理措施。

（4）调查并登记密切接触者

当怀疑传染病患者的密切接触者（尤其是传染期内的密切接触者）有可能已经被感染，具有较高的发病可能性时，应及时对他们进行调查，并做好登记和管理工作。根据特定传染病的流行特点，确定哪些人应该接受医学观察、留验，或者预防接种、被动免疫，或者药物预防；询问每个密切接触者的健康状况、活动范围和主要接触人员；如果发现患者在传染期内有外出史，应按有关规定通知相关交通部门和当地疾病控制部门，及时对其密切接触者进行追踪调查，做好登记和管理工作，防止传染病疫情蔓延。

（5）提出预防控制措施

初步明确了上述情况后，应尽快提出相应的预防和控制措施，科学、合理地组织当地医务人员和卫生防疫人员开展防制工作，督促检查实施情况，并在当地居民中开展健康教育。

（6）评价控制措施的实施效果

防疫措施实施后，应对其效果做出评价，并对初步调查分析进行验证。防制措施评价中最重要的内容是有无续发病例和新疫区的出现。如果出现续发病例，说明控制措施的实施效果不佳或执行不力，或者也可能是因为初步调查分析不正确，在此情况下需要对疫情趋势进行重新估计，拟订须继续调查的内容和采取的防制措施，以彻底控制疫情。

1.5　调查方法

（1）询问

详细询问是个案调查的重要调查方法。询问对象最好是患者本人，也可以是其他了解情况的人，如家庭成员、邻居、单位负责人、临床医生等可以提供情况的人。询问的方式可以是个别谈话或开调查会。询问时，首先要说明来意和调查的意义，以取得对方的合作，而且要关心患者及其周围的人。

个案调查表的设计应注意在保证收集基本信息的前提下，力求简便、明确、可操作性强，切忌面面俱到。调查表还应根据疾病的种类和特点制定。在做食源性疾病的调查时，除一般的调查内容外，还应重点进行饮食情况调查，包括详细询问患者的就餐地点、食品种类、患者最喜欢或吃得最多的食品、可疑食品及可疑食品的食用情况。同样，针对水源性疾病，应重点对饮用水进行调查，包括患者家庭饮用水的类型（井水、河水、自来水等）和疫水的接触情况（饮用生水、漱口、刷牙、洗澡、游泳、洗衣等）。

（2）现场观察

现场观察也是重要的现场调查方法之一。应该仔细察看现场情况，以便针对实际情况采取相应的控制措施。一般应根据不同病种确定不同的调查重点。对肠道传染病应该着重调查饮食与饮水卫生、粪便管理、苍蝇滋生等方面的情况；对呼吸道传染病应了解居住密度、患者与健康人的接触情况、有无集会等；对虫媒传染病应调查可疑媒介昆虫的密度及其叮咬人的情况。由于现场情况复杂、易变，现场观察往往需要多次进行。

（3）实验室检验

实验室检验是传染病流行病学工作中十分关键的一环。通过实验室检验可最终明确传染病的病原体和传染源，同时还可以了解周围的环境或物品（水、食物、日常生活用品等）被污染的情况，掌握当地人群免疫水平及易感者人数等。采用的检验方法视情况而定，一般包括血清学、化学、微生物学、寄生虫学、卫生学等方法。

2　暴发调查

2.1　定义

暴发（outbreak）是指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然出现许多临床症状相似的病人。暴发往往是通过共同的传播途径感染或由共同的传染源引起的。大多数病人出现在该病的最长潜伏期内。暴发常见于水痘、流行性感冒等呼吸道传染病以及诺如病毒性胃肠炎、霍乱、痢疾等消化道传染病。暴发的形式包括集中暴发（如呼吸道传染病和食物中毒）和连续传播引起的暴发（如痢疾、甲型病毒性肝炎等）。

2.2　调查目的

暴发调查主要是为了确认暴发的存在，阐明暴发的原因，针对可能的原因积极采取控制措施并评价其效果，以防止疫情蔓延，最终达到控制疫情的目的。同时，还应认真总结经验教训，避免同类事件的再次发生。

2.3　实施步骤

传染病暴发的现场调查应贯彻快速行动的主题，确立正确的实施方案，尽快完成调查。在某些情况下，调查开始后不久，即可根据经验或常规知识先提出简单的疾病预防控制措施，即实现调查与控制同步进行。

具体实施步骤如下：

（1）准备及组织

虽然时间很紧，但周密的准备和组织将使现场工作事半功倍。组织现场调查可以从以下几个方面入手：

①确定和划分区域。首先是明确调查范围，将调查范围划分成多个区域，并确定重点调查区，每区安排一个合适的调查队。

②选择专业人员参与调查。现场调查队需要哪些专家和人员取决于资深防疫工作者对暴发做出的最为可靠的初步假设。调查队成员一般包括流行病学家、临床医师、微生物学家、环境卫生工作者、行政官员、毒理学家、昆虫学家、护士、专家助理、秘书／翻译和驾驶员等。

③技术支持。携带相关的传染病流行病学调查专业书籍、应急预案、应急处置技术方案、监测方案和调查表等。如无相关资料或遇到本地区罕见疾病暴发，可及时查阅国内外有关文献。

④进行物资筹备，保障后勤供应。调查队必须在最短的时间内获得一切必需物资和持续稳定的后勤供应。所需物资主要有交通工具、通信工具、冷链系统、救护装备、生活用品、防护设备（如防护服、手套、口罩和呼吸器等）、消毒器械、标本采集装置、各种药物和充足的现金等。

⑤获取实验室支持。事先应通知权威或专业的实验室（已获得认证），求得实验室支持，安排好标本的采集和检测工作。

准备工作完成后，调查队员应立即奔赴现场。

（2）核实诊断

调查人员到达现场后，通常先到收治病人的医疗机构了解情况，获取病人的基本信息，如年龄、性别、地址、职业以及发病日期，对流行过程做简单描述。同时，收集病人的症状、体征和实验室资料。根据病人的临床表现、流行病学资料以及实验室检查结果进行综合分析，做出判断。核实诊断的方法包括检查病例、查阅病史和进行实验室检测。如果大多数病人的体征、症状与诊断相符或者15%～20%由实验室确诊，则不需要再对更多的病例进行实验室检测。

（3）确认暴发的存在

疾病暴发的信息最初可能来自基层医疗单位、流行病学监测点、疾病预防控制机构等的常规和紧急报告，或来源于实验室、药房、兽医站，还有可能首先被学校、居委会等单位人员发现。卫生工作者接到暴发信息后，必须仔细核查信息的真实性，以免疫情被人为地夸大或缩小。此时，核查者要特别注重以下三个方面的问题：第一，尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较，判断是否有人为的原因导致上报病例数增多或减少，如居民或政府对某种疾病兴趣的增加，诊断方法的变化等；第二，病例增加的趋势以及病例数的增加是否具有统计学意义；第三，派遣经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场询问，根据临床特征，结合实验室检查结果判断暴发信息的确凿性，也可通过与临床医生进行交流来了解病例发生的特点及其临床症状和体征，从而对暴发进行判定。另外，调查者还可以从学校及工厂的缺席记录、医院的门诊和住院病人记录、实验室检查记录、死亡记录中获得信息。卫生工作者在掌握了病例发生的第一手资料后，即可对暴发是否存在予以确认。

如果经核查确认暴发信息不真实，应立即通过各种有效渠道（如电视、报刊、各主流媒体网站等）向公众澄清事实，以避免引起不必要的恐慌。一旦认定暴发属实，接下来就要初步分析暴发的总体形势，分析疾病的性质和严重程度，分析暴发影响的范围、发病人数、受暴发威胁的人数。根据对形势的初步推断，紧急做好暴发控制准备和组织工作。

（4）制定病例的定义

确认疫情暴发之后，应尽快确立病例的定义，从而明确诊断标准，尽可能搜索和发现所有病人，确定发病规模及其波及范围，评估疾病的危害程度，并为查找病因提供线索。暴发调查中，病例的定义必须满足两个条件，即必须精确，同时又不过于严格，否则会夸大疫情或遗漏病例。对于病因明确且已有诊断标准的疾病，可以采用国内外公认的诊断标准；对于病因不明的疾病，其诊断标准的制定较为复杂，应与临床、预防和实验室检验人员共同协商制定。初步制定的病例定义将基于最早发现的病例的检查结果，而一旦获得更精确的临床和流行病学资料，则应及时对其进行修改。最终的病例定义应包括如下内容：①疾病的名称：在确诊之前，可描述为“类……疾病”；②轻度和重度病例中最常见的和偶然出现的症状和体征；③病例发生有关的流行病学环境；④某项确切的实验室检查结果；⑤确定“确诊病例”“可能病例”“疑似病例”的诊断标准，以及传播链中“原发”或“二代”病例的诊断标准。

定义病例时，最好运用简单、容易应用和客观的方法，例如发热、肺炎的X射线诊断、血常规白细胞计数、血便或皮疹等。在定义病例时，有或没有实验室检查结果均可接受。现场调查早期建议使用较为宽松的病例定义，以便发现更多可能的病例。发现病人和疑似病人后，应积极进行救治和隔离，并保护和密切观察与病人有密切接触的人。

（5）病例的发现与核实

在确定病例的定义后，现场调查即统一按该定义进行诊断。大多数暴发或流行均有一些容易识别的高危人群。为了发现病例，有时还须采用多种手段，例如询问医师、查阅门诊日志和住院病历、电话调查、走访村民、入户调查、血清学调查等。但在现场调查中，并不要求所有病例都经过实验室确诊，一般有15%～20%的病例经过实验室确诊就够了。还可以利用现有的疾病监测系统搜索病例，或者建立主动监测系统，提高发现病例的能力。在开展主动监测搜索病例时，可以先用搜索一览表对有关病例进行登记，再根据病例的定义进行分类。搜索一览表的项目包括姓名、性别、年龄、住址、电话、发病时间、病例定义中所需的项目、备注等。根据疾病本身特点和发生地区情况，查找病例的方法也应该相应地有所变化。发现病人后，应积极进行救治和隔离，并保护和密切观察与病人有密切接触的人。

发现病例后应立即开展对病例的个案调查，目的是调查暴发的来龙去脉，了解病例是怎样被传染的，是否为输入性病例。调查内容包括病人的活动、饮水、饮食、动物接触和各种危险因素暴露情况等，从而寻找可疑线索。个案调查时还要采集相关标本进行实验室检测，以便明确诊断。

（6）描述疾病的“三间”分布

许多疾病都有其独特的流行病学特征，不同类型的疾病可表现出不同的分布特点。在暴发调查中，描述疾病“三间”分布的特征是最基本和最重要的任务之一。理论上，要完整、准确地对疾病的“三间”分布进行描述与分析，需要等到流行终止以后，然而暴发调查需要尽快提出假设及相应的预防控制措施，因此，应根据已收集到的资料及时进行分析。

①时间分布。时间分布是指对疾病按照时间的变化进行描述。在分析所收集到的流行病学调查资料时，必须始终考虑时间因素，可将特定时间的观察例数与同期的预期病例数进行比较，以判断是否存在暴发或流行。以适当的时间间隔为横坐标，以发生的病例数为纵坐标，可将病例发生的时间分布绘成直方图或线图，即流行图或流行曲线（epidemic curve）。横轴上最合适的间隔时间单位应根据疾病的潜伏期、疾病分布的时间长度等决定，经验表明，间隔时间单位应该是可疑疾病潜伏期的1／8～1／3长度。流行曲线是最常用的描述传染病时间分布的方法。该曲线能提供大量的有关流行的信息，包括疾病的潜伏期、可疑暴露日期、暴发类型及流行发展趋势等。另外，应用统计学方法，流行曲线可用来预测流行发展的趋势，预测还有多少病例发生、流行将何时终止，还可以用来评价控制措施的实施效果。

②地区分布。描述疾病的地区分布特征可阐明暴发所波及的范围，并有利于建立有关暴露地点的假设。分析相继发生病例的地点分布及其关系，有时可获得关于病原体来源、传播途径及可能传播媒介的重要线索。

在暴发或流行现场调查中，收集的地区分布资料应包括居住地、工作场所、学校、公园、商场等公共场所和旅行地等资料。同时还需要收集一些更深入描述在这些地区活动的特殊资料，例如在建筑物内部或办公室活动的详细情况，并需了解有关人员在这些地方停留的时间。有时疾病发生在社区中一个独特的地方，如果能观察到这点，对病原体和暴露特性则可获得大量的线索和证据。供水系统、牛奶供应、垃圾处理排出口、风向、建筑物间的气流以及传播媒介的生态习惯在传播微生物或病原体和确定疾病的危险人群中扮演着重要角色。如果把病例按地理特征描绘成图（统计地图），则可能说明其潜在暴露因素的来源和途径，可以估计病例在地理位置上的变化趋势，如疫情可能沿着河流、交通线蔓延。

③人群分布。人群分布是指在暴发调查中将人群按照不同的特征（如按年龄、性别、职业、文化程度、经济状况、生活习惯等）分组，分别计算各组的罹患率并比较其是否具有统计学差异。通过分析不同人群疾病罹患率的差异，可以明确高危人群，为寻找特异的暴露因素提供线索，例如有些疾病主要累及某个年龄组或种族，有些疾病的暴发与职业明显相关。如果某职业人群的罹患率高，则危险因素暴露可能与该职业有关；如果在某食堂就餐者的罹患率高，则提示该食堂某种食品可能被污染等。

按人群特征进行流行病学分析的目的在于全面描述病例特征，并发现病例与普通人群的不同。这将有助于提出与危险因素有关的宿主特征、其他潜在危险因素以及传染源传播方式和传播速度的假设。当然，想收集所有与人群有关的潜在危险因素和暴露因素是不可能的。不过，对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，调查者将获得更特异和准确的信息，以决定如何防制疾病。

（7）建立并验证假设

通过对调查获得的数据和信息进行分析，提出初步的病因假设，然后采用一定的流行病学研究方法检验和验证假设。暴发调查的成功与否取决于假设质量的高低。

形成假设的方法除了从典型事例中找线索、回顾以往文献以外，最重要的是在初步描述性研究（即上述对病例的“三间”分布描述）的基础上，结合分析临床、实验室资料，建立有关可能致病的暴露因素的假设。有关暴发原因的假设应能解释本次发现的大部分流行特征，比如应从病人的既往暴露史中找出假设的致病因子的暴露。一个暴发调查的假设应包括传染来源、传播方式和危险因素、高危人群、剂量反应关系等。假设应该具备以下特征：①合理性；②被调查所获取的数据支持（包括流行病学特征、临床特征和实验室检查结果）；③能够解释大多数病例。

经初步调查后提出的假设需要借助进一步的流行病学研究方法来验证。可采用分析性流行病学研究方法，如回顾性队列研究和病例对照研究的方法。假设要符合病因推断的几条标准，如关联的强度、暴露与疾病发生的时间先后顺序、剂量反应关系、可重复性、符合现代生物医学知识的合理解释。例如，以在当地没有生病的人作为对照组，以病人作为病例组，开展病例对照研究，比较两组人群接触可疑暴露因素的情况是否具有统计学差异。亦可通过干预试验的方法来验证假设，可以是标准的流行病学实验，也可以是类实验，如针对病原学病因假设进行临床试验性治疗效果评价、根据流行病学病因假设提出初步控制措施的干预效果评价。例如，在一次细菌性食物中毒暴发事件中，在对可疑食物采取措施后，经过一个疾病的潜伏期，流行即告终止，这就是验证假设的一个很好的事例，但也应注意流行是否自然终止。在暴发调查中，由于伦理等方面的要求，标准的流行病学实验一般难以进行。比如，设立一个对可疑危险因素不采取措施的对照组是不允许的，而将在假设提出之前已暴露于危险因素的个体设为对照组是可以的。

（8）完善现场调查

由于暴发调查时间的紧迫性，在前述资料分析及调查研究中总有不够严密、不够细致、不够完善的地方。为此，须进行更加详细的调查，用多种方法调查高危人群，以期发现更多的病例，并力求发现准确、真实的受累人群。完善现场调查应着重注意下列三点：①提高病例诊断的敏感性和特异性。特别是对于病因不明的暴发调查，最初制定的病例诊断标准往往是不严格的，容易导致误诊和漏诊，影响流行病学调查的质量。因此，在病因明确之后，应重新制定严格的、客观的病例诊断标准，并根据此标准重新核实病例，以提高病例诊断的敏感性和特异性。②注意收集实验证据。不管现场调查资料的询问如何细致，往往仍需要实验证据支持。如果前一阶段疏忽了实验室证据的收集，后期调查中应尽可能补救，包括环境可疑物、病人血液及排泄物的检测等。③应注意对隐性感染者的调查及亚临床病人的发现，根据疾病种类确定调查对象与调查方法。

（9）采取预防和控制措施

现场调查最终是为了采取预防控制措施，防止疾病的发生与流行，终止暴发。根据调查结果，明确疾病的传染源、传播途径以及疾病的特征，确定应采取的预防控制措施，包括消除传染源、减少或切断与暴露因素的接触，防止进一步暴露，保护易感和高危人群，达到控制、终止暴发的最终目的。

需要强调的是，在暴发调查中，为了尽快平息疫情，制定与采取控制暴发的措施应与假设的建立同步进行，不必等待假设的验证，以免延误时机。一旦提出假设，就应针对假设立即采取措施，在完成初步预防控制措施的基础上，针对与疾病暴发的有关因素，制定更科学、有效的预防控制措施，并尽快落实，避免疫情进一步恶化。在实施具有针对性的预防控制措施后，如果在一个最长潜伏期后，再无新病例发生，即可认为所采取的预防控制措施是正确的；如果仍有新病例出现，则说明采取措施有误，应继续深入调查分析，重新修订和实施预防控制措施，并继续观察和评价。在整个调查工作中，调查与控制措施应紧密配合进行，不能忽视任何一个方面，更不能只管治疗病人，既不调查暴发原因，又不实施预防控制措施。

（10）确认暴发终止

不同类型疾病的暴发终止判断方法有所不同：①人与人直接传播疾病暴发终止是指在传染源停止向外排放病原体后，经过一个最长潜伏期，没有新病例发生；②共同来源疾病的暴发终止是指污染源得到有效控制后，病例不再增多；③节肢动物传播疾病的暴发终止是指经过昆虫媒介的最长潜伏期加上人类最长潜伏期之后，无病例发生。

（11）撰写总结报告

总结报告是暴发调查工作的重要一环。调查结束后，不应忘了总结经验，吸取教训。调查者应尽快将调查过程整理成书面材料，记录好暴发经过、调查步骤和所采取的控制措施及效果，并总结经验教训。最后将材料报上级机关存档备案，或著文发表以推广工作经验，使所有公共卫生人员都能受益。此外，暴发调查报告还可供卫生行政当局决策时参考，有时还具有法律效力。因此，总结报告要客观、全面、准确、实事求是，有时还须得到官方的允许方能公布。暴发调查报告一般包括下列内容：

①背景材料：地理位置、气候条件、人口统计资料（人群构成）、社会经济状况、卫生服务组织、疾病监测系统、针对疾病流行的准备及平时的疾病患病率等。

②历史资料：此前当地或其他地区同种疾病的流行情况，本次暴发首例病人的发现经过等。

③调查方法：病例诊断标准、现场调查中所用的调查表、调查人员组成、调查方法（个案调查、描述性调查、回顾性调查等）、实验标本的采集及所用的实验室技术。

④资料分析：（a）临床资料：包括症状和体征的发生频率、病程、诊断与鉴别诊断、预后等；（b）流行病学资料：包括疾病发生的方式、“三间”分布、显性感染人数与隐性感染人数的比例、传染源、传播途径及影响传播的因素等；（c）实验室资料：包括可疑病原因子的分离、血清学实验结果及实验结果的意义，并且应对资料进行合理的解释，包括暴发的综合描述、病因假设的形成与检验。以上资料在总结报告中须详细记录。

⑤预防控制措施：包括控制暴发的策略与方法、干预试验的开展情况及结果、控制措施实施结果的评价。

⑥经验教训：从疫情暴发到暴发终止过程中应吸取的经验和教训，向有关单位提出今后工作中需要改进的方面。

⑦结论与建议：对疾病暴发的原因、传播途径、流行特点、防制措施的效果进行归纳总结，对存在的问题等进行分析，得出结论，并对有关问题提出有针对性的建议。

2.4　暴发调查的方法

暴发调查是指在紧急情况下发生的，需要相应的专业人员参与，同时应用多种方法的综合性调查研究。具体的调查方法包括临床研究、流行病学研究和实验室研究。

（1）临床研究

临床研究（clinical study）的主要目的是描述疾病的临床症状与体征，提出疾病诊断与鉴别诊断的标准，探索抢救危重病人、促进病人康复、减少病原污染的方法。

临床研究的具体内容包括：①症状与体征的记录与描述：至少调查30例病人，记录和描述各种症状和体征出现的频率，可以制成表或图。样本足够大时，可按可疑病例，确诊病例，轻、中、重型病例分开描述。这有助于对疾病迅速做出诊断并提出合适的诊断标准。②疾病过程的描述：检查病人时应注意发病日期，描述疾病的症状或体征时最好按不同病程进行描述，以研究不同病程的疾病特点，有利于诊断与估计预后。③诊断与鉴别诊断：对病因不明的疾病，应根据症状与体征描述的特点，探索可能的诊断。根据搜集到的症状和体征，推测所有可能的一个或多个临床综合征。列出每一个可疑临床综合征应该考虑到的各种鉴别诊断的疾病。根据所流行疾病的临床表现、已捕捉到的流行病学特征及已有的实验证据，一般可排除多数被怀疑的疾病，筛选出一种或少数几种可疑疾病，在此基础上做进一步的调查研究。

（2）流行病学研究

暴发调查是针对暴发的原因、结局及应采取的措施等方面的综合系统的流行病学研究（epidemiologic study）。根据具体情况不同，所应用的流行病学研究方法可分为描述性研究、分析性研究或实验性研究。暴发的流行病学研究一般先用描述性研究方法掌握疾病的“三间”分布、确定高危人群和提供病因线索，以建立病因假设，再用分析性研究方法（病例对照研究和队列研究）检验和验证病因假设、研究疾病自然史和评价干预措施的效果。有时需要用实验性研究方法来验证病因假设和评价干预措施的效果。

①描述性研究（descriptive study）。在暴发调查中常用的描述性研究方法包括个案调查、病例报告和现况调查。个案调查（case investigation）是指对单个疫源地或单个病家所进行的流行病学调查。对所有暴发病例的个案调查结果是暴发调查最重要的基本信息。病例报告（case report）是临床上详细介绍某种罕见病或常见病的罕见症状的一种形式。它是临床医学与流行病学的一个重要联结点，通常成为疾病暴发的第一个线索。现况调查（prevalence survey）是指在一个特定时点对特定范围内的人群的暴露和疾病状况所做的调查。它可提供疾病或健康状况在某个时间断面上的群体表现信息。在暴发调查中，现况调查可用来描述暴发疾病的分布，提供病因线索，以全面、早期发现病人。多次重复的现况调查亦可用于评价对疾病采取控制措施的防制效果。一般在个案调查和病例报告的基础上，为了了解流行的全貌（如隐性感染和轻型病例等）和可疑的病因线索，往往需要做全面的现况调查。

②分析性研究（analytical study）。这是检验病因假设的一类研究方法，即在选择的人群中，对所假设的病因或流行因素做进一步检验。主要的分析性研究方法有病例对照研究、队列研究及其衍生类型。病例对照研究（case-control study）是指选择一组患有某种病的人（病例）和一组没有患该种病的人（对照）为研究对象，调查两组过去对某个或某些危险因素的暴露情况，通过比较两组对象的暴露史，推断可疑危险因素作为病因的可能性。病例对照研究是从果推因的回顾性研究方法。在暴发调查中，病例对照研究是验证暴发原因假设最常用的方法。例如，在某次食物中毒的暴发调查中，通过病例对照研究发现，病例组均有某食物的暴露史，而对照组多数（或全部）没有该食物的暴露史，通过比较，差异具有统计学意义，则该食物很可能是该次暴发的原因。队列研究（cohort study）是指选定暴露及未暴露于某因素的两组人群，随访观察一段时间，比较两组人群某种疾病或某些疾病的发生情况（一般是指发病率或病死率），从而判断该因素与发病或死亡有无关联及关联程度的一种观察性研究方法。如果暴露组的发病率或病死率明显高于对照组，则可疑病因得到了基本验证。如果可疑病因复杂，流行持续时间较长，则队列研究可成为很重要的检验病因假设的方法。

③实验性研究（experimental study）。这也是验证病因假设的一类研究方法，是指选择未患所研究疾病的一群人，将其随机分为两组：一组为实验组，人为给予某种措施或暴露；另一组为对照组，不给予相应措施或暴露，随访观察其效果。在暴发调查中，实验性研究可用来验证暴发的原因和评价干预措施的效果。基于伦理学的考虑，暴发调查中标准的实验性研究往往难以开展，一般为类实验研究。例如，在干预措施效果评价的实验研究中，一般不能设计一个不给予干预措施的对照组，而只能对同一人群采取干预措施前后的发病情况进行比较。

④疾病监测（surveillance of disease）。疾病监测是指长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。疾病监测是预防和控制疾病工作的重要手段，在疾病暴发调查中尤为重要。从暴发调查一开始，直至暴发调查结束，都要认真做好疾病监测，以便及时、全面地发现病例，搜索可疑因子。

（3）实验室研究

应用实验室研究的方法获得有关暴发原因的实验证据是非常重要的。因此，应及时采集合适的标本（如可疑食品、水，以及患者的排泄物、血液等），用合适的方法进行检测，一般在调查开始时就应根据初步假设进行。采集患者标本时要做到先采样后治疗，采集环境标本应在消毒前完成。

对实验室检查结果应进行科学分析，阳性结果并不一定总是有意义的，应考虑假阳性结果（即实验误差）、非特异性反应、条件致病菌、污染的病原体、偶合并存的病原菌等多种可能性。同样，阴性结果也不总是意味着病因假设能够被排除，因为有很多原因可能造成假阴性结果，比如抽样不当、实验技术不佳、实验方法不正确、标本的贮存和运输不当等。因此，应对实验室检查结果与临床结果和流行病学研究结果综合考虑，这样才有利于对暴发原因做出解释。

2.5　暴发调查应注意的几个问题

（1）暴发调查与暴发控制必须同步进行。暴发控制才是现场行动的真正目的。随着调查的进展，不断获得新的发现后，应及时调整控制措施，直至疫情平息。只顾调查暴发原因而不采取措施，等同于置群众于危难而不顾，必会招致公众误解、工作失败，甚至是法律诉讼。

（2）暴发调查既受法律支持，又受法律的制约和限制。法律赋予了流行病学研究工作者调查疾病暴发的权利和公众合作的义务，对于不配合调查者，可依法采取措施，强制其接受调查并提供必要的资料。被调查者也享有司法保护权，病人的病案记录未经授权不得披露，被调查者有隐私权，可拒绝提供个人隐私信息资料。另外，我国对重大疾病和传染病疫情资料的公布有严格规定，不得随意提供给媒体。

（3）暴发调查要讲究工作方法，争取各个部门的密切协作，获得群众的支持，消除有关人员的顾虑，稳定公众的情绪，这样才能保证调查工作的顺利开展。

（4）在暴发调查进行过程中，还应不断向上级卫生行政和业务部门汇报疫情，以便集思广益，统一指挥或调整调查策略和控制措施。