钩端螺旋体病|传染病流行病学

钩端螺旋体病是由钩端螺旋体所引起的一种人畜共患病。该病历史悠久，分布极为广泛，感染方式及临床表现多种多样。钩端螺旋体病在我国大部分地区都有散发或流行，人通过接触带菌动物或受污染的疫水而感染发病。1955年，我国将钩端螺旋体病列入法定传染病报告病种，全国累计报告240多万例，死亡2万多例，其中以长江流域及其以南各省（市）区最为常见。进入20世纪90年代后，钩端螺旋体病的流行呈下降趋势，但每年仍会在不同地区出现暴发疫点，并给畜牧业造成了极大危害。

1　病原体

1913、1915、1917—1926年，日本人稻田、野口、小岛等分别从鼠类和患者体内分离出病原体（钩端螺旋体）；同时期，德国人（Hubner，Reider）自德国士兵体内也分离出钩端螺旋体。根据1984年《细菌学鉴定手册》（第8版），可将螺旋体目螺旋体科分为两个属：钩端螺旋体属（Leptospira）和细丝体属（Leptonema）。钩端螺旋体属又分为问号钩端螺旋体（Leptospira interrogans）和双曲钩端螺旋体（Leptospira biflexa）两种。前者是致病性钩端螺旋体，可使人和动物引起钩端螺旋体病（简称钩体病）；后者为腐生性钩端螺旋体，通常对人和动物不具有致病性。

钩端螺旋体的菌体呈规则而又紧密的螺旋盘绕成细丝状的圆柱形。一端或两端弯曲如钩，一般长4～20μm，中央有一根轴丝。致病性钩端螺旋体为细长丝状，圆柱形，并呈螺旋盘绕，能做活跃的旋转式运动，具有较强的穿透力。钩端螺旋体革兰染色阴性；用吉姆萨染色法在暗视野中观察，可见呈细小的珠链状，不易着染；用Fontana镀银染色呈棕褐色。目前，全世界已发现的钩端螺旋体共有23个血清群200多个血清型。我国已知的有19群161型，是世界上发现血清型最多的国家。

钩端螺旋体对于干燥、热、日光直射的抵抗力较弱，45℃下30分钟、50℃下10分钟、60℃下10秒钟、70℃下只需几秒钟即可将其杀死；直射日光下照射2小时、紫外线在33 cm远处照射1分钟，即可使其死亡。钩端螺旋体对多种消毒剂和化学药品均无抵抗力，0.5%的来苏、0.1%的苯酚、1%的漂白粉、0.1%的各种酸类（盐酸、硫酸、醋酸等）作用10～15分钟即可将其杀死，超过0.3～0.5 ppm的氯1～3分钟便可使其死亡，甘油、乙醚、氯仿和0.1%的甲醛也可迅速使其死亡。但是钩端螺旋体对低温的抵抗力较强，在4℃冰箱中可生存14天。此外，钩端螺旋体在水田、池塘、沼泽及淤泥中可存活数周至数月。

2　临床表现

根据疾病的进程，钩端螺旋体病可分为潜伏期、早期、中期和后期四个阶段。该病潜伏期最短1天，最长约20天，平均为7～14天。早期又称菌血症期，本期患者血液中的钩端螺旋体大量繁殖，表现为全身感染中毒症状，主要体征为“三症三征”，即寒热、酸痛、一身乏、眼红、腿痛、淋巴结肿大，次要体征包括胃肠道、呼吸道、神经系统受累表现。中期又称器官损伤期，患者在早期感染中毒败血症的基础上，出现器官损伤，依损伤的器官不同而表现为肺出血型、肾型、黄疸出血型、脑膜炎型等体征。后期又称恢复期或后发症期，大多数患者此期表现为迅速康复，也有些患者如黄疸出血型重症患者恢复缓慢，可超过3个月。

此外，根据疾病的临床表现，可将钩端螺旋体病分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾型和脑膜炎型五种类型。临床上可根据患者流行病学资料和临床表现做出临床诊断，但是确诊需要钩端螺旋体病原分离结果或其特异性抗体的检测结果。

3　流行过程

3.1　疫源地

钩端螺旋体病曾是野生啮齿动物的一种传染病，其病原体在野生动物间广泛传播，在这些储存宿主动物的世代交替过程中，钩端螺旋体进化过程特征均能被保存下来，而不取决于人类的存在与否。钩端螺旋体病与一般的虫媒性疾病不同的地方是不需要特异媒介动物，病原体可以直接侵入宿主体内生长繁殖，并不断地通过尿液向外排出，进入水源或潮湿土壤中暂时生存，条件适宜时还能继续繁殖。当新的宿主动物到达这种场所活动时，又被感染。如此反复，保证种族不断延续，始终在自然界循环着，形成自然疫源地，但这个过程也会受到人类活动、洪水等各种因素的影响。钩端螺旋体从鼠类扩散到家畜，在家畜中相互适应，结果变成了以家畜为主要储存宿主，家畜感染钩端螺旋体后，大多数为无症状感染，并能长期带菌、排菌，而且容易相互传染，因此就具备了保持疫源地的条件，形成了家畜型疫源地。许多事实已经证明，家畜作为钩端螺旋体主要储存宿主的疫源地可以独立存在，形成了续发疫源地，即所谓的经济疫源地。由此可见，钩端螺旋体病的疫源地不仅可存在于未开发区，而且在城镇及其周围的经济开发区均有可能存在钩端螺旋体病。

我国钩端螺旋体病的疫源地包括自然疫源地和经济疫源地两种，前者主要位于四川、云南、贵州、浙江、广西、湖北、湖南、江西等地区，根据不同的生物群落和地理景观，又可分为田鼠型、峡谷山隆型、山林沼泽型三类；后者以家畜特别是猪感染为主，我国大部分地区均存在这种疫源地。此外，在长江流域及其以南广大地区，两种疫源地常常同时存在，也称为混合型疫源地。

3.2　传染源

钩端螺旋体的动物宿主相当广泛，在我国证实的就有80多种动物，鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源。其中，鼠类中的黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠和黄毛鼠是我国南方稻田型钩端螺旋体病的主要传染源。鼠类所带菌群主要为黄疸出血群，其次为波摩那群、犬群和流感伤寒群。猪是我国北方钩端螺旋体病的主要传染源。猪带菌率高，排菌时间长，排菌量大，与人接触密切，引起洪水型或雨水型流行为主。犬所带菌群主要是犬群，其毒力较低，所致钩端螺旋体病较轻。牛、羊、马等亦能长期带菌，但其传染源作用远不如猪和犬重要。人带菌时间短，排菌量小。因人的尿液呈酸性，不适宜钩端螺旋体生存，故一般认为人作为传染源的意义不大。

3.3　传播途径

钩端螺旋体病的传播方式为直接接触传播。各种携带钩端螺旋体的动物可以通过尿液、乳汁、唾液和精液等向体外排出病菌，其中以尿液为主，排菌量大、时间长。农民赤足下田劳作时，钩端螺旋体即可侵入手足皮肤细微破损处引起感染。此外，在雨季和洪水季节，因猪粪便外溢而污染环境，人类接触疫水后，常引起感染流行。其他传播途径包括渔民捕鱼时接触疫水、涉水、游泳、矿工及下水道工人作业时与污水接触等。人类感染除极个别来自实验室感染外，均因接触受感染动物排到环境中的钩端螺旋体所致。

尽管感染钩端螺旋体的途径和方式多种多样，但是侵入机体的部位主要是皮肤。如果皮肤有损伤，病菌可在数秒钟内侵入并进入血液。其次是黏膜。钩端螺旋体可通过消化道、呼吸道、生殖道黏膜进行传播。在动物中，性接触传播是钩端螺旋体传播的重要途径之一，在人类也有过相关的研究报道。

3.4　人群易感性

人类对钩端螺旋体缺乏先天的免疫保护，因此，人对钩端螺旋体普遍易感，感染发病后患者可产生对同群病菌的免疫保护能力，并对某些其他群病菌有一定的交叉保护作用。但是也有报道发现，有些患者可有二次感染发病。通常来说，在钩端螺旋体流行的疫区，农民大多经常反复接触疫水，都会具有一定的免疫保护能力，表现为新入疫区人口的发病率往往高于疫区居民，病情也较重。

4　流行特征

4.1　流行形式

我国钩端螺旋体病的发生形式通常以散发和流行两种形式为主。流行方式主要有稻田型、雨水型、洪水型：①稻田型。稻田型的钩端螺旋体病发病年龄偏高，主要是指由于参加劳动（如开荒、积肥）过程中受到钩端螺旋体感染所致。该型在我国南方常见，多呈散发或小规模流行，传染源以田野鼠类为主，流行菌群亦比较复杂，病情一般较重，病死率也高。②雨水型。该型主要发生于平原低洼区，由于雨水过后地面水增加，扩大了疫区范围，容易引起人群成批感染发病，流行持续时间较长，青壮年患者居多，流行菌群以波摩那型为主，病情较稻田型轻。③洪水型。该型是指因洪水泛滥造成的钩端螺旋体病流行，多发生在6—9月份的洪水季节，表现为疫情上升快、流行时间短。洪水型主要影响青壮年，流行菌群与雨水型相同，也以波摩那型为主。此外，也有因犬群引起的，临床症状轻，以流感伤寒性为主，病死率低。

4.2　地区分布

钩端螺旋体病几乎遍及世界各地，在热带、亚热带地区尤为严重，在北极圈附近甚至永久冻土带也发现了该病。无论什么地带，不管是在草原和平原丘陵地带，还是在森林高山，只要有各种水面，包括湖泊、沼泽、河流、溪泉等，往往就会有可能存在钩端螺旋体病。我国不同地区的流行分布有差异，主要是由各疫源地特征不同造成的。除新疆、甘肃、宁夏、青海外，已有28个省、市、自治区发现该病，并以盛产水稻的中南、西南、华东等地区流行较重。

4.3　时间分布

钩端螺旋体病全年均可发生，但有明显的流行季节，主要流行于夏秋季，冬春季发病较少。钩端螺旋体病以7—10月份发病最多，可占总病例数的90%以上。其中，通常又以9月份发病最多，可占全部病例的50%左右。但是，不同年代的发病高峰也会发生演变。例如，我国在20世纪50年代的发病高峰为8月份；到20世纪70年代，发病高峰提前至7月份。据推测，这可能与环境、气候等的改变有关。

从历史上来看，我国20世纪50年代钩端螺旋体病发病率低，为0.03／10万～2.21／10万；60—70年代发病率有所升高，为10.74／10万～11.31／10万；80年代后疫情相对平稳，发病率在5.04／10万左右，但是在1987年曾经出现过一次大流行；20世纪90年代以来，我国钩端螺旋体病发病率呈稳中有降的趋势，在0.05／10万至2.59／10万之间波动，尤其是近年来，全国每年的报告病例不超过1 000例。

4.4　人群分布

钩端螺旋体在不同年龄组人群中均可引起感染，以15～34岁青壮年为主，约占全部病例的70%。在流行的疫区，儿童亦可感染。年龄分布在不同地区有一定的差异，南方以15～19岁为主，北方以10～14岁居多。男性发病率显著高于女性，男、女病例数之比约为2∶1。其主要原因是，农村地区男性是主要劳动力，接触疫水的机会多于女性。职业分布方面，钩端螺旋体感染多发生于农民、渔民、屠宰工人、野外工作者及矿工等。其中，以农民的感染率最高，可占全部病例的80%以上。

5　预防和控制

钩端螺旋体病的预防和控制应采取综合控制的措施，开展水利建设、家畜管理、灭鼠保粮和爱国卫生运动，提高菌苗预防接种率，加强疾病的监测。目前，我国钩端螺旋体病的防治效果良好，已经基本控制了该病的大流行。

5.1　控制传染源

钩端螺旋体的动物宿主很多，控制传染源的措施主要包括以下两个方面：①灭鼠是消灭钩端螺旋体自然疫源地的根本措施。其中，田鼠类与钩端螺旋体病的关系最为密切，应作为重点消灭对象。②加强家畜的管理工作，主要是猪的管理，包括病猪的隔离、治疗和火化以及猪的免疫接种。猪感染钩端螺旋体后终身带菌，成为重要的传染源，如果将猪管理好，可达到事半功倍的效果。

5.2　切断传播途径

钩端螺旋体病是人畜共患病，因此，阻断钩端螺旋体传播的首要措施是减少和消灭疫源地内的储存宿主，从而减少人群的接触风险。具体的方法有：开沟排水、变死水为活水，清除田旁的杂草灌木，减少鼠类的生存场所，改善土质和水质，使之不适合病菌的生长和繁殖；在经常发生洪水和内涝的地区，要积极兴修水利，防止洪水型钩端螺旋体病的发生；注意对稻田等田地进行消毒，防止稻田型钩端螺旋体病的流行。此外，采用乌桕叶、桉树叶等植物处理田间的疫水，也可降低钩端螺旋体病的流行。

5.3　保护易感人群

疫苗接种可以有效控制钩端螺旋体病的传播。然而，由于各地流行的钩端螺旋体血清型别各不相同，因此，应该以各地的流行病学调查结果为依据，在不同地区选择不同的流行菌株用于疫苗研制，以提高免疫效果。我国从1958年开始研制并生产钩端螺旋体全菌体疫苗，应用结果显示该疫苗对同型钩端螺旋体感染有一定的免疫保护作用，但对其他血清型无交叉免疫，同时还会有发热和接种部位红肿等不良反应，因此限制了其应用。1980年，国内开始研制外膜疫苗。上海生物制品研究所研制成功的疫苗应用结果显示，该产品接种反应较全菌体疫苗轻微，对同型钩端螺旋体保护率较高，但是其免疫力不够持久，因此，每年都须在钩端螺旋体病流行地区重复注射疫苗，而且仍然没有解决交叉保护的问题。

良好的生产工作规范和个人卫生习惯在钩端螺旋体病的预防中同样重要。为避免钩端螺旋体感染，建议有高感染风险的人群（如田间劳动工作者、动物饲养工作者、屠宰场工作人员、兽医工作人员、下水道和污物处理工）在工作中要采取保护性措施，穿戴好防护工作服、手套、靴子等，避免与疫水、污染物直接接触。

5.4　疾病监测

疾病监测的目的是：①及时发现钩端螺旋体病病例，进行治疗和处理；②及时发现疫情并防止其蔓延；③及时掌握钩端螺旋体病的流行特征，掌握钩端螺旋体病流行的主要血清型分布及其变迁情况，并了解不同地区疾病疫情的动态变化。监测的主要内容包括疫情报告、重点人群监测、病原学监测、血清学监测等。我国大部分钩端螺旋体病流行地区都在当地卫生行政部门的领导下，由疾病预防控制中心、医疗机构等单位共同合作，根据疾病的流行情况设立了一定数量的监测点，开展疫情和危险因素的综合监测。这些卓有成效的监测措施的开展，为我国更好地预防和控制钩端螺旋体病的传播和流行奠定了坚实的基础。